添加时间：2008-04-29 09:00:43 文章来源：曲靖市第一人民医院 点击：次
一、医疗质量管理制度
1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。
5、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。
7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。
二、医疗安全管理制度
1、各病房要严格执行三级医师负责制：主任或副主任医师每周查房二次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。
2、对疑难重危病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。
3、对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。
4、对住院病人的一切技术性操作，要按照各级各类专业技术人员职责范围进行；对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允许进修或实习医生擅自处理。
5、严格手术分级制度，坚决杜绝越级、越格手术，对一些重大破坏性手术（如脏器部分或全部切除、肢体切除等）及新开展的手术应报医务处及分管院长审批。
6、坚决杜绝做非专业性手术。
7、手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位领导说清楚、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术协议书签字盖章（手印）后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。
8、对当日手术病人，手术室人员和手术医师要陪同病人一同进入手术室直至结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许他人随意解释或答复。
9、麻醉科接到急诊手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。
10、各种手术标本（含冰冻标本）科室要及时送病理科，病理科要及时写出书面报告。
11、凡住院病人，未经科主任批准不准擅自转科、转院或到院外做任何检查或处理，不准擅自外出或回家，未经科主任同意不准出具住院病人的病情材料或证明。
12、对死亡或有争议病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经医务处或分管院长批准。
13、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
15、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
16、凡手术病人，出院前应做复查，尤其是大型手术的患者。
三、处方制度
(一)处方权限
1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填写表格，报医务处，医务处对其资格确认后登记、备案，由院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样于药剂科。
2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。
3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。
4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。
(二)处方书写
1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开一张处方。
(三)处方限量
1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经药剂科主任或医务处领导批准。
2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂不得超过2日常用量。片剂、酊剂、糖浆等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。下次再用至少须间隔10天。如住院重危病人或癌症晚期病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。
(四)处方保管
1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。
2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。
四、医嘱制度
1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，主任医师（或副主任医师）业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中下达的口头医嘱时，护士须复诵一遍，并经医师核对药物无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。
3、护士每班要查对上一班的医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。
4、手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在护理值班记录上注明。
6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。
五、手术制度
1、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。
2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。
3、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。
4、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。
5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。
6、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。
7、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。
8、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。
9、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。
10、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。
11、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。
12、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务处、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。
13、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。
14、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。
15、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查（夜间及节假日可待次日上班后送检）。
六、临床用血管理制度
1、本制度所称临床用血包括使用全血和成分血，不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。
2、我院的临床用血由市中心血库及其平级以上血库或血站提供。临床用血计划由院输血管理委员会申报。用血应当遵照合理、科学的原则，不得浪费和滥用。
3、各科室必须认真履行输血告之义务，认真签署《输血治疗同意书》；认真填写《临床输血申请单》。
4、我院各科护理人员为临床用血的，血库工作人员为发血人员。领、用血人员应认真核查血袋包装和合血报告单，核查内容：
①血袋包装：血站名称及许可证号；献血者姓名或条形码、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号及条形码；储存条件。
凡血液包装不符合国家卫生标准和要求的应拒领拒收。
②合血报告单:病人姓名、床号、科别是否与合血标本瓶一致；病人血型与献血员血型是否一致；病人用血品种；合血结果；合血报告与用血申请单上的内容是否一致。
5、临床医务人员应严格执行《临床输血技术规范》。
6、临床医务人员应严格掌握输血适应症，输血指征为Hb低于80g／L，血细胞压积低于24％，ICU病人可在90-100g／L以下，血细胞压积在30％以下，但严重冠心病和其他严重疾患病，如出现氧供不足的体征，血细胞压积可突破30％。
7、临床用血申请审查制度
①临床用血申请单由经治医师填写、主治医师或科主任核准签字。除用血申请单上的内容要填写清楚外，尚应写明病人户籍所在地。临床用血、备血量超过2000ml时，需经输血科医师会诊，由用血科主任签名，报医务处备案，急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。
②特殊用血如稀有血型、鲜血、成分血，由各科主任签字，由院领导审批，并与血库预约。
③血库必须对输血申请严格审查，并根据患者和库存情况调配供血。
8、经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经输血传播疾病的可能性，由医患双方共同签署《输血同意书》。
9、输血科必须认真填写《输血记录单》，发血时应认真核查合血瓶签，按采血时间先后次序发血，未按第五条、第六条规定办理手续的不得发血。用血科室必须认真填写《患者输血反应回报单》，送输血科保存，并将血袋送回输血科保存。
10、各临床科室的医务人员给患者输血前，应由2人共同核查血袋标签记录、合血报告、经核对血型、品种、规格及有效期无误后，方可进行输血治疗，并将输血情况详细记入病历，有输血反应的应及时告知血库。临床用血的相应资料应随病历保存。
11、 对急诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血、由中心血库采集储存血液，患者亲友献血，由血库安排献血，并负责调配血液给病人使用。
12、各临床科室应根据实际需要积极推行成分输血，以达到卫生部规定的要求。
13、各级医务人员要解放思想、更新观念，执行血液保护，尽可能少输血或不输血，禁止输保险血、营养血、人情血。
七、血库原始记录管理制度
为保证原始记录的完整、准确，便于归档和应用，特制定本制度：
1、中心血库的原始记录，应包括对本库各种产品质量检验记录，及对关键设备、仪器、环境等进行质量监督的记录。
2、原始记录用纸应用统一规格的实验记录纸，以备今后分类存档。
3、实验记录应完整，内容至少应包括实验目的、材料与方法、实验步骤、原始数据、计算方法、结果分析及实验日期。文字叙述能如实准确地反映实验的全过程。实验记录应及时，不得写“回记录”。
4、原始记录统一使用法定计量单位。
5、实验者应用钢笔填写原始记录，字迹应工整、清晰、不得使用非规范的简化字或代号，不得随意涂改。若需改正，应在改正处签名或加盖校正章。
6、实验记录应由实验的主要承担者填写，参加实验的其他人员在认真核对并更正差错后，应在实验者项下亲笔签名。
7、原始记录由实验人员负责保管，不污损和丢失。原始记录及结论未经血库主任同意，不得向外透露。
八、医患沟通制度
（一）医患沟通的时间
1、院前沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。
2、入院时沟通
病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。急诊患者的首次病程记录，应于患者入院后1小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在患者入院后15—30分钟内与患者或患者家属进行正式沟通。
3、入院3天内沟通
医护人员在患者入院3天内必须与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。
4、住院期间沟通
内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及医保目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通等。
对于术前的沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症等情况，并明确告之手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症及必要性以及可能发生的并发症。
5、出院时沟通
患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
（二）医患沟通的内容
1、诊疗方案的沟通
①既往史、现病史；②体格检查；③辅助检查；④初步诊断、确定诊断；⑤诊断依据；⑥鉴别诊断；⑦拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；⑧初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通
医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。
3、机体状态综合评估
根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。
（三）沟通方式及地点
患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
1、床旁沟通
首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。护士在患者入院12小时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。
2、分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。
对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医疗行政人员组织有关人员与患者或家属进行沟通。
3、集中沟通
对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。
（四）医患沟通的方法
1、沟通方法
①预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
②变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
③书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。
④集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
⑤协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。
⑥实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。
2、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
①一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
②二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
③三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
④四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
（五）沟通记录格式及要求
每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。
九、差错、事故登记报告处理制度
1、医务处、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。
2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医教部或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务处、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。
4、差错、事故发生后，医务处、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
5、医务处、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务处、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。
7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
十、病人转院转科制度
1、医院因限于技术和设备条件，对诊断或治疗有困难的病员，由科内讨论或科主任提出，经医务处同意报院长或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、病员病情较重，如估计途中可能加重病情或死亡者、应留院处置、待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院或途中需治疗时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。
3、病员转科须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医生下达转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。
4、转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处备案。
十一、病人出入院制度
1、入院管理
①病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证办理入院手续，一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置，由接诊室护士送入病房，并向病房护士做好交班工作。
②接到住院病人通知后，病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的一切准备工作。
③病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
④护送危重病人入院时应保证安全、注意保暖、输液病人或用氧者要防止途中中断，对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人的痛苦。
⑤病人入院后应及时通知负责医师检查病人，及时执行医嘱，制定责任制护理计划。
2、出院管理
①病人出院，须由经治医师提出，经上级医师或科主任同意，并做好思想工作。
②病人出院，经治医师应于出院前一日下医嘱，填写“出院通知单”，护士办好出院手续，提前送交住院处。
③病人出院时，应交清公物，办理医疗费用结算手续后方能出院，其用过的物品，要进行终末处理。
④对病情不宜出院而病人本人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应由病员或其家属出具手续后，方能办理出院。
⑤对诊断明确而又无须在本院继续治疗的一般慢性病患，应作出院处理。
十二、医疗过失行为和医疗事故报告制度
1、医务人员发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或医疗事故争议的，立即报告科主任，科主任应及时向医院医疗质量管理委员会或医务处报告，有关人员在接到报告后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。
2、发生医疗事故或争议时，医务处应积极组织力量维护医院工作秩序，封存有关病历资料及相关物品，并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作。
3、医院在做好解释疏导工作，妥善处理的同时，要按规定向卫生局报告，对可能因医疗事故争议引发的恶性事件，要及时向公安机关报告。
4、经医疗事故鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生局调解解决的，医院要在解决后7日内向卫生局书面报告。
5、经人民法院调解或判决解决的，医院应在自收到生效的法院调解书或判决书之日起7日内向卫生局报告。
6、导致病人死亡或可能为二级以上的医疗事故，要在12小时内向卫生局报告。
7、重大医疗过失行为导致3人以上病人死亡，10人以上人身损害的，要立即向卫生局报告。
8、以上报告的内容按《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》办理。
十三、医疗事故责任追究制度
1、因医疗事故或医疗事故争议，造成医院对病人或其家属进行了经济赔偿的，应根据事故等级、责任大小、情节轻重、本人态度和一贯工作表现，由直接责任人和有关责任人承担部分或全部赔偿（补偿）费。
2、由于脱岗、严重不负责任、违法、严重违规违章造成的医疗事故或争议，赔偿费在5000元以下的，由直接责任人全部承担赔偿费；5000元至20000元的，直接责任人承担赔偿费的50%，间接责任人承担20%；20000元至50000元的，直接责任人承担赔偿费的40%，间接责任人承担10%；50000元至100000元的，直接责任人承担赔偿费的25%，间接责任人承担5%；100000元以上的直接责任人承担赔偿费的20%，间接责任人承担3%。
3、私自购置仪器和收费，私自外出诊病，故意使处方外流或私自向病人卖药等造成医疗事故或争议的，除直接责任人承担全部赔偿费外，并报请卫生局按有关规定处理，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4、除以上原因外，造成医疗事故或争议的，由医院质量管理委员会根据其原因、情节、责任和本人一贯表现，决定个人是否承担赔偿费及其额度。
5、发生医疗事故或争议，个人或科室不按规定报告的，按《医疗过失行为和医疗事故报告制度》处理。
十四、防范重大医疗过失行为和医疗事故管理制度
1、各级医务人员要坚持“病人第一、服务第一、质量第一、”的观点。忠于职守，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人服务。
2、各级各类医务人员应严格按照《执业医师法》的规定进行医疗活动。执业医师必须在医师执业资格证书确定的执业类别及执业地点从事与执业资格相应的医疗工作；执业助理医师应当在执业医师的指导下，按照执业类别从事临床医疗工作。
3、各级各类医务人员在从事医疗工作时，必须尊重患者的知情权，严格履行告知义务；
4、医务人员必须认真执行医疗机构病历管理规定，按照《医疗事故处理条例》中的相关要求，为患者提供其病历资料的复印或复制工作。
医疗机构在为患者提供其病历资料的复制、复印服务时，按《医疗事故处理条例》中的相关要求执行。
5、各级各类医务人员在医疗活动中必须严格遵守相关的医疗法律、法规。必须严格执行各项医疗规章制度和操作规程，确保医疗行为的正常进行。
6、因抢救急危重患者未能及时书写和相关记录的，有关医务人员应按照《医疗事故处理条例》中的相关规定，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
7、在发生医疗争议或医疗事故后，患者的病历资料应按照《医疗事故处理条例》中的相关规定进行封存，并按照《医疗事故处理条例》中的相关规定向患者或其家属提供其病历资料中的可复制部份。
8、发生患者死亡时，按照《医疗事故处理条例》中的相关规定，须建议患者家属在规定的时限内向具有一定资质的尸体检验机构申请尸体解剖。若拒绝尸检，应在建议书上签字。
9、发生重大医疗过失行为或医疗事故（争议）时，应在规定的时间内向所在地卫生行政部门报告。
十五、临床实验室质量管理制度
1、临床检验业务范围应最大限度地保障临床工作的需求。若因设备、仪器或其它原因需要委托院外实验室进行的相关实验，必须确保实验质量。
2、检验结果回报时间能满足临床诊疗工作的及时性需求。规定急诊检验项目与平诊检验项目结果的回报时限，确保检验结果的回报时限与临床诊疗需求相适应。
3、对检验报告进行规范化管理。建立有报告签发人资质认定与复核程序及实验室信息管理系统。
4、建立有继续教育、“三基”训练计划并付诸实施。有实验室相关人员技术培训计划及培训文件记录，做好技术人员的业务培训工作。
5、建立临床实验室生物安全管理制度并有落实情况的文件记录。实验室废弃物的处理须按照卫生防疫部门的有关要求执行。
6、实验室的工作流程、布局及安全防护措施合理并落实到位。
7、实验室应参加卫生部临床检验中心或省临床检验中心组织的室间质评、实施规范化的室内质控并建立相关改进措施的记录文件。
8、实验室所有仪器设备必须具备准入许可并进行规范化管理与校准，及时淘汰不合格的仪器设备，确保实验仪器、设备的正常运转。
9、对所有实验用试剂、物品的购入、保管、处理必须进行规范化管理，确保实验室工作的正常进行。
10、实验室的所有操作必须按SOP文件规定的程序进行。
11、建立有服务对象（临床医师、护士、病人）对检验服务的意见反馈制度并有改进及处理的文件记录。
十六、临床实验室生物安全管理制度
1、临床实验室工作人员必须遵守实验室生物安全操作规程及有关规定，必须遵守人身安全防护措施。
2、临床实验室必须每天对其实验场所及设备进行有效可行的消毒清洁处理，防止实验室污染。
3、非实验室工作人员以及免疫耐受或正在使用免疫抑制剂的工作人员禁止进入实验室。若确因工作需要进入时，须经实验室负责人批准后方可进入。
4、特殊实验室入口处必须贴有生物危险标志，进行感染性实验时禁止他人进入实验室。若确因工作需要进入时，应经实验室负责人批准后方可进入。
5、实验室工作人员在进行实验操作时，必须严格按照临床实验室工作人员个人防护要求执行。实验室工作人员一旦发生职业暴露时，应按照《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》进行处理，并及时向有关负责部门报告。
6、实验室对样本及危险物品的处理必须按照卫生防疫部门及曲靖市第一人民医院有关规定执行。
7、实验设备若需运出或维修时，必须按有关规定对设备进行消毒处理后方可进行。
8、操作实验设备时，必须严格遵守设备的操作规程，禁止违规操作。
9、对所有的实验材料、溶剂、危险物品必须标有明确的危险性警示，并按有关操作规程使用、保管和处理。
10、实验室必须配备有效的安全消防设施，并有专人负责，定期对安全消防实施进行检查并使其保持完好状态。
11、实验室工作人员、进修生、实习生或参观人员在进入实验室之前必须严格按照相关制度执行。
十七、临床实验室人员准入制度
1、临床实验室须建立人力资源配置、实验室技术人员资格确认与准入计划并付诸实施。
2、实验室各级医、技人员必须严格按照国家卫生部有关规定进行培训并取得相应的资格证书方可执业。
3、医学检验中专学历人员须具备相应院校的毕业证书、职业技能鉴定证书（含专业技能或计算机考试）及相应的推荐证明文件方可准入。
4、医学大专、医学本科和生物医学类研究生学历人员须具备相应院校的毕业证书、学位证书、外语等级证书、计算机等级证书、普通话水平等级证书及相应的推荐证明文件方可准入。
5、准入人员必须具备遵纪守法、团结协作、吃苦耐劳、诚实守信并经考试合格后方可准入。
6、实验室必须对准入人员制定严格的培训与考核计划并有相关的记录文件，进行规范化管理。
十八、重症监护室工作制度
1、进入监护室着装整齐，进门换拖鞋，非本室人员不得入内。
2、坚守岗位，防止串岗、脱岗的现象发生。
3、各种急救物品、药品、器械齐全，定点、定位放置，确保功能良好。
4、熟练掌握呼吸机、心电监护仪等各种抢救设备的基本知识及使用方法。专人保管，定期维修、保养。
5、观察病情变化，详细做好特护记录，随时制订、修订诊疗护理计划，并责任到人。
6、各种护理表格要书写规范，无漏项，无涂改。监护室资料妥善保管。
7、严格无菌技术，遵守监护室消毒隔离制度。
8、治疗、用药、输血时严格执行“三查、八对”制度，做到用药及时、准确，治疗、护理到位，防止差错事故及并发症发生。
9、监护室人员熟练掌握急救复苏技术，结合病情正确分析、监测资料，根据需要做出相应急救措施。
10、保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出。
11、危重病人标记、护理级别、饮食种类一览表、床头牌应与病历相符。
12、本室仪器不能外借，如有特殊情况，一定要有借用手续，机器性能、附件应当面详细检查，交代清楚，如有损坏，按制度赔偿。
十九、抢救工作制度
1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。
3、参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩、止血等，并及时向医师提供诊断依据。
4、严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例立即请上级医师协助诊治。
5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终未消毒。
7、及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。
8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。
二十、业务学习制度
1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，但要报主管职能部门，以备检查落实。
2、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人，应随月报表一并报医务处，医务处定期检查并抽查学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务处。
3、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课教师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。
4、业务学习要实行签到制度。
5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。
二十一、各级医疗人员去向报告制度
1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务处报告后再到有关职能部门办理有关手续。
2、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。
3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报分管院长批准，再到有关部门办理手续。
4、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。
