医院质量管理：从“终点”出发

    病人死亡,生命终结。对医者来说，可不可以从终点出发，解剖死因，寻找生命终结过程中那些有用的信息，为医疗质量管理堵漏，抚慰生者伤痛？为下一例病人医疗筑防，在近日于江苏省无锡市举行的第十二届中国医院发展战略高级论坛上，南京医科大学附属无锡第二医院院长易利华说：“可以！”

 

 

    本届论坛来自国内外的1100多名医院院长和医院管理者参会，深入研讨当前医药卫生体制改革、医院管理、学科建设、人才培养等重点课题。此届论坛由《中国医院》杂志社、江苏省医院协会主办，南京医科大学附属无锡第二医院承办。

 

 

医院质量管理：从“终点”出发

 

缘起：透过死亡找到“五个不放过”

 

 

案  例：

     某70岁男性患者，因胸闷背痛伴黑朦待查入院。患者入院时即怀疑主动脉瘤，不排除冠心病、肺栓塞可能，入院后立即建议行大血管增强CT检查以明确。但家属考虑患者年龄大、肾功能不全，检查途中风险高，要求暂时观察病情，多次拒绝上述检查。入院第三天突发胸口不适，突发意识不清，呼之不应，口唇紫绀，抢救无效死亡。病人家属投诉。专家讨论认为，不存在原则性医疗错误，但存在诊断依据不完善、危重病人管理不到位，记录、病历书写不规范、记录时间不统一等问题。

 

 

      主动脉瘤在无锡二院急诊科并不罕见，医院也专门进行了此类疾病诊疗的培训，急诊室对其病情变化的突然性、危重性也有较好了解，所以至医院急诊后立即加强监护并收到病区。但病区个别医生对疾病发展过程中的变化还缺乏必要的警惕，虽然入院告知时做到了告知，但期中病情发生变化没尽到充分告知义务，并且没记录到位。最后医院针对这些情况提出要加强医患沟通、规范危急值管理、严格执行病历书写规范培训。

 

 

      病人死亡，手术失败、出现并发症、纠纷投诉等情况在医院屡见不鲜。对于病人的死亡，医生往往会分析“病人病情太重”、“病情变化太快了”、“我们已经尽力了”等各种原因；对于并发症，医生往往会寻找“这是正常的并发症”、“这种病就会有这种并发症”等各种借口；对于纠纷投诉，医生往往会解释“我已经做到位了”、“我已经跟家属沟通过了”、“我又没错，是家属无理取闹”。很多情况下，医生可以凭借各种理由、各种藉口“推托过关”，但仔细分析，真的都是这样吗？

 

 

      同样，作为医院管理者，面对多冗繁杂、面广、量大的医疗质量管理内容，很多人会无所适从，东一榔头西一棒子，貌似样样都管，然而，并未抓住重点，医疗质量管理成了一句口号。

 

 

      其实，要真正找到医院医疗质量管理的切入点并不难。医院的医疗质量关键在于医疗效果和病人的满意度，而关乎医疗质量和病人满意度的最基础环节就是死亡病人的病例管理与讨论，这其中有不少是医疗纠纷病例，也有不少是危重病人的抢救病例，还有不少是我们医院开展医疗技术创新没有成功的病例。只要将这些事儿弄明白即可。

 

 

      而医院死亡病例，这一貌似诊疗“终点”，正是一部最具有活学活用价值的医院管理教材，它反映了病人从入院到死亡的整个诊疗过程，对于查找医疗问题、汲取经验教训具有极其重要的意义，也最能全面反映“不明不白”。如果以这些问题为切入点，医院医疗质量管理就能抓住重点，有的放矢。

 

 

      为此，从2007年开始，无锡二院将医院质量管理的切入点之一放在了死亡病例上，坚持“五个不放过”，开展医院内部医疗质量严格管理。“五个不放过”是我本人在医院管理中的一个概括，具体表现为：病人死亡了，其死亡原因不明不放过；手术失败了，失败原因不明不放过；病人投诉了，病人不满意原因不明不放过；病人出现并发症，并发症原因不明不放过；纠纷处理了，当事人认识不到位的不放过。

 

 

      当我们遵循“五个不放过”原则，认真剖析，追根溯源，分析隐藏在这些问题背后的深层次原因时，就会发现诸多死亡病例在病情评估、严重程度的判断上有失误，在病情观察、细节处理方面有疏忽；手术病例在适应症、禁忌症把握上有不当，在围手术期处理上有欠缺；对并发症的防范措施不到位；与患者及家属的医患沟通不到位；甚至医院管理制度可能有漏洞等等一系列问题。此时，各种理由、各种借口在事实面前显得是多么的无力。

 

 

      “五个不放过”为我们很好地总结和归纳了医疗质量管理的切入点。医院将死亡、手术失败、并发症病例及纠纷投诉作为切入点，抽丝剥茧，仔细分析医疗过程的每个环节，会发现医疗质量方面存在的诸多问题。

 

 

      “五个不放过”也时刻提醒我们，凡事要透过表面现象看本质。一般病人死亡、手术失败、出现并发症、纠纷投诉中，最容易隐藏医疗质量问题，绝不能简单地以所谓的“理由”和“借口”懈怠了医院内部严格的医疗质量管理，否则类似的情况必然还会发生。

 

 

探索：循迹追踪建起管理回路

 

 

      对院长或从事过医政管理的人员而言，往往对医疗质量管理认识不足，也难形成有效的管理回路。为此，无锡二院从死亡病例中循迹追踪，构建医疗质量管理回路。具体来讲，是以死亡病例为切入点，坚持“五个不放过”，运用循迹追踪法发现整个系统存在的问题，通过PDCA循环对问题加以分析、讨论、改进，形成日、周、月、季、年周而复始的有效医疗质量管理循环。

 

 

      日检查、日巡查  医务处和护理部建立了“值班主任”制度，每天上午由一位主任或副主任到各临床医技科室进行巡查，通过参加早交班、主任查房、教学查房、护理查房、病例讨论、业务学习、医疗操作、手术麻醉等医疗活动，巡查医疗核心制度的落实、诊疗操作规范的执行、抽考医务人员相关规章制度、查找全院各科室医疗工作的薄弱环节和问题，医务人员通常称之为“挑刺”。

 

 

      医疗总值班和护理总值班负责夜间医疗护理工作的检查，每天到急诊室、重症医学科、专科监护室、各临床科室检查急诊病人的救治过程、抽考急诊医务人员急救操作技术、检查病区危重病人管理、督查病历书写质量等。

 

 

      周督查、周整改  每周或每两周组织一次“医疗、护理、行风”联合督查行动，由院领导带队，医务处、护理部、药剂科、监察科等职能科室参加。采用突击检查的形式，时间多在夜间及节假日，主要对医疗核心制度、等级医院规范要求、24项改善医疗服务举措、医院规章制度等落实情况进行督查。

 

 

      督查中发现的问题，下发整改通知书，要求在一周内整改到位，并编印《医疗质量简报》进行全院通报或在科主任会议上通报。一周后再次联合督查时对上次发现的问题进行“回头看”，检查整改落实情况。联合督查最初检查发现的问题较多，经过一段时间，呈逐步减少趋势，无论医疗护理行风均有明显改善。

 

 

      月质控、月点评  “月”是医疗质量管理品管圈中一个重要的时间节点，在这个时间点有大量的医疗质量管理工作，包括总结、分析、点评等，这个环节是对“日检查、日巡查”、“周督查、周整改”的升华和提高。

 

 

      一是加强病历质控。医院组织了由医管中心首席专家、医院首席医师、名医、科主任近100人组成的病历质控队伍，规定每人每月至少质控30份病历，主要是疑难危重病例、死亡病例、四级手术病例、住院时间超过30天病例、二次手术病例等。质控中存在的问题由医务处复核后反馈给各科室，并将全院普遍存在的共性问题集中讲评。

 

 

      二是质量管理重点工作，包括临床路径管理、抗菌药物管理、不良事件报告分析、医疗纠纷投诉梳理等。每月对临床路径管理病例进行全面质控，统计汇总各科室入径率、完成率、变异率、占出院病人比例等关键指标；统计分析各科室抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口预防使用率，对医嘱处方进行点评，对使用情况进行排名及告诫谈话；对上报的不良事件进行分类汇总，组织召开医疗管理委员会对不良事件成因进行分析，制定整改措施，落实整改。

 

 

      三是主诊组运行情况分析。医院实行“科主任领导下的主诊医师负责制”，各科室均成立了主诊组，所有医疗活动均以主诊组为单位，包括绩效考核。医院每月对主诊组经济运行、效率效益及质量控制等关键指标如平均住院天数、药占比、出院病人数、危重病人比例、四级手术率等进行统计分析，及时纠偏。

 

 

      季读课、季讨论 在以死亡病例讨论为主题的季读课上，医院选择一到两个死亡纠纷病例，组织院内外专家参与点评、分析和讨论，并请所在科室提出相应的整改措施，以整改来促进医疗质量的提升。季读课刚开始最让大家不好接受的一点是，如此敏感的讨论不避讳“外人”参加。每次开课，医院会从省内外其他医院邀请知名专家参与点评。课前5天，医院把死亡病例资料复印给专家。讨论时，主管医生描述诊疗疗程，医务科陈述病人意见，然后由专家对诊疗过程、书写规范、管理环节等进行点评，所有的专业细节都摊开来谈。

 

 

      现今，医务人员竟然由以前的不接受变为“依赖”。医院急诊室屠苏副主任曾对我说：“以前，我们在接诊年轻病人时，更多的会关注病人的体温、脉搏、呼吸状况，有时不量血压。季读课上的一些案例提示我们更要关注病人血压值。曾经收治一名患胃肠炎的年轻病人。病人平时是低血压，而入院后的血压一直保持高值，留观后，病人在晚间突然血压降低，经过检查显示脾破裂，由于发现及时，避免了更严重的后果发生”。

 

 

      半年评、半年判 坚持每半年举行医疗纠纷追究与评判，对所发生的病例组织科学的评判，明确责任，一方面让医务人员自行分析，并进行解释，另一方面让专家评判，并且根据最后的结果，让相关人员与科室进行整改；

 

 

      年教育、年警示 坚持每年开展一次医疗安全警示教育周（或月）的活动，将一年来全国、无锡和医院发生的医疗意外事件、院内感染事件，进行大讨论和警示教育。在此基础上，医院还通过“金点子征集”等活动方式，收集建议、意见和方案，逐一加以整改和落实。

 

 

案例：12个病人查房半小时？

 

    某天上午，医务处副主任按惯例到病区进行巡查，巡查到某病区医生办公室时，发现办公室一位医生正在看书，当时整个办公室就他一位医生，其他医生均不在。医务处副主任看看手表，时间是八点半，就问那位医生“你怎么还不去查房？”，“我已经查完了。”那位医生爽快地回答。“查完了？”医务处副主任很纳闷，“你几点开始查房的？”“八点钟。”“现在八点半，你查房就用半个小时？你床位上有几个病人？”“十二三个吧。”“到底十二个还是十三个？5床的病人诊断什么？现在用什么药？给我大致介绍下病情。”那位医生匆忙跑到电脑前，翻看5床病人的病历和医嘱。

 

 

    这位医生管13个病人，查房不到半小时，查房有无质量可言？有多少时间向病人反馈检查结果？花多少时间和病人沟通病情及注意事项？对床位上病人的病情一概不知，谈何医疗质量？

事后，由于该医生责任心不强，对病人的查房、诊疗、沟通极端不负责任，对其进行了严肃处理，将查房作为一段时间内巡查的重点，并组织开展了三级医师查房竞赛，对全体医务人员起到了警示及督促作用。

 

——摘自2014年5月26日《健康报》