医疗核心制度解读及案例分析

    术前讨论制度
    （一）、术前讨论制度
    一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论；
    二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加；
    三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历；
    四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
    （二）、履行术前讨论制度要做到：
     1、明确讨论对象， 非急诊病例以下情况应进行术前讨论：①中等以上手术，均应进行术前讨论，即三级、四级手术；②复杂疑难病例：如诊断明确，手术级别低，但病人病情复杂：高龄、多病、体弱等；术前诊断不明确，手术操作难度大；③特殊病历： VIP客户等，尽管手术级别低，但也应进行术前讨论；④新开展手术；⑤致残手术；⑥重要器官摘除术；
     2、明确讨论目的及内容， 通过术前讨论应明确：①术前诊断是否明确；②术前准备是否完善；③术前告知是否履行；④是否为手术适应症；⑤是否存在手术禁忌征；⑥手术风险评估；⑦应对手术风险的应急预案及准备情况；⑧麻醉方式选择；⑨手术方式的选择；⑩按手术级别及难度审理术者及助手资质；⑾术中、术后注意事项；
     3、术前讨论程序及记录格式：①术前讨论由科主任或副主任医师以上人员主持；②参加对象：科主任或副主任医师以上人员、主管医师、护士长、主管护士、科室其他医师、麻醉医师、及根据病情需要相关其他专业医师；③所有参加讨论的医师均应亲自诊查病人，查阅病历；④讨论程序：主管医生汇报病历并提出自己的意见→住院医师发言若干→主治医师发言若干→相关专科医师发言若干→麻醉医师发言→副高以上医师发言若干→科主任发言→形成综述意见，发言内容见第二款；⑤术前讨论记录格式：按程序及讨论内容要求另页记录；
     4、术前讨论综述意见的应用：通过术前讨论①若术前讨论认为可实施手术，完善术前小结，并将术前讨论综述意见记录在术前小结内。②若术前讨论认为存在需完善术前准备之处，完善术前准备后报告科主任或副主任医师以上人员，征得同意后完善术前小结方可实施手术。③若术前讨论认为病人存在手术禁忌症或因技术、设备、病人病情等原因不能实施手术者，则不能安排手术，或转上级医院，或请上级医院医师指导诊疗，并将术前讨论意见记录在病程记录内。
    （三）履行术前讨论制度应力戒：
     1、流于形式：不进行任何讨论，仅让主管医师编造；
     2、参加讨论人员不亲自诊查病人，不亲自审阅病历；
     3、只强调手术适应症，不注意手术禁忌症；
     4、手术风险评估不充分，应对预案不明确，无应对措施。一旦发生危险，手忙脚乱，无所适从；
     5、科主任或副主任医师个人意见代替综述意见；
     6、综述意见内容不全面，仅一句话,如：术前诊断明确，术前准备充分，无明显手术禁忌症，同意行某某手术。应明确记录：术前诊断、术前准备完善:心肺肝等主要脏器功能及主要检查如：术前4项、凝血4项、疾病相关主要检查阳性结果，无手术禁忌症，手术方式及麻醉方式选择，手术风险评估及应急预案，术中及术后注意事项等；
     7、根据术前讨论结果确定医师资质后，擅自更改术者及一助，增加手术风险；
     8、术前讨论认为存在问题，在不完备的情况下强行施术；
     9、符合术前讨论的病例在没有完善术前讨论的情况下则实施手术治疗。
    （四）案例分析
     某男，46岁，因患右肾多发结石收住院，经术前讨论认为：该病人是手术适应征，无手术禁忌症。术前准备完善，决定予以手术。术者为副主任医师一人，助手为一住院医师和一进修医师。但手术风险评估不确切，应对预案及措施不到位，施术者临时改为主治医师一人，进修医师两人，术中发生腹主动脉破裂，由于术者及助手经验不足，在此紧急情况下手忙脚乱，措施不力，造成患者因出血致死。患方要求赔偿150万。纠纷发生后，医患双方达不成协议，后进行医疗事故鉴定，经鉴定认为：①损害事实存在-死亡；②医疗机构存在过错，术前讨论制度落实不到位，手术风险评估不完善，应对风险措施不到位，术者经验不足；③损害结果与医疗过失之间有直接因果联系；④医师存在主观过错：过于自信、疏忽大意。构成一级甲等医疗事故，医疗机构负主要责任。法院判医疗机构赔偿患方64万元结案。按《执业医师法》规定责任医师停止职业活动一年。医疗机构限期整改，因患方处于对医师的理解，不再要求追究其刑事责任。否则对主要责任人按《刑法》335条之规定，可对责任医师处以3年以下有期徒刑或拘役。
    手术分级管理制度
    （一）全文
     执行《河南省三级医院手术分级管理规范(试行)》(豫卫医[2005)118号)，二级医院参照执行。
     一、手术分类
     根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
     1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；
     2、二类手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
     3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
     4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
     二、手术医师分级
     所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
     1、住院医师
     2、主治医师
     3、副主任医师：  (1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2) 高年资副主任医师：  担任副主任医师3年以上。
     4、主任医师
     三、各级医师手术范围
     1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术；
     2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术；
     3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术；
     4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术，亦可根据实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术；
     5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
    四、术审批权限
     1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批；
     2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
     (1)手术可能导致毁容或致残的；
     (2)同一患者因并发症需再次手术的；
     (3)高风险手术；
     (4)本单位新开展的手术；
     (5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
     (6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；
     (7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
    （二）履行手术分级管理制度应做到：
     1、明确手术分级管理制度的重大意义，通过手术分级管理制度的落实，切实提高手术的技术保障及有效性，减少或避免手术的风险，确保手术安全；
     2、根据医师职称及科主任建议权限，考察医师能力，并授予其手术权限，且实行动态管理，按医师职称及能力就低不就高授权，明确落实手术分级管理制度的责任：①院级层面是监督管理，违者处罚；②科级层面：科主任为第一责任人，科主任应根据医师个人职称水平及实际操作技能，建议授权级别，具体负责严格执行手术分级管理制度。③个人层面：严格按照手术分级管理制度要求执行，不得任意施术；
     3、对手术分级管理制度之医师手术权限实行动态管理，在医务部进行审批备案，并在科室、手术室进行公示；
     4、制定落实手术分级管理制度的有关规定，加大对违反者的惩戒力度，如一次违反制度，且未造成后果者降一级使用一月，罚款500元；二次违反制度且未造成后果者，降一级使用三个月，罚款1000元。违反制度造成后果者，轻则降一级使用半年，罚款5000元（除民事赔偿外）；重则降一级使用一年，罚款10000元（除民事赔偿外），且按《执业医师法》有关规定进行处罚；
     5、科主任作为第一责任人，要切实负责，亲自认真审查每一例手术病人的手术级别，并根据医师手术权限和实际操作水平，合理安排手术者及助手，纠正谁管床谁施术这一传统观念。
    （三）履行手术分级管理制度应力戒：
     1、手术分级及医师权限不明确；
     2、仅凭医师职称高低授予手术权限，而忽略其实际工作能力；
     3、科主任责任心不强，老好人主义，不坚持原则；
     4、谁管床谁施术；
     5、除急诊外，医师自作主张安排手术，违规操作；
     6、没有科主任签字同意，手术室任意安排手术；
     7、对违规者惩罚措施落实不力；
     8、不按手术通知单执行，而临时更换手术医师及助手。
    （四）案例分析
     某男，72岁，因“股骨头坏死”收住院，住院后经完善术前检查、术前讨论等，予以施术-股骨头置换术，此手术未经科主任批准同意，一名主治医师和一名住院医师私自冒充主任签字后施术。术后老人病情恶化，经抢救无效死亡。因家属对2名医师的资质信任度不高，与医院发生纠纷，且索要60万元赔款，未达成协议，起诉至法院。法院委托医学会鉴定，鉴定认为：①损害结果明确-死亡；②医疗机构存在违规行为：手术分级管理制度落实不到位，术前讨论制度落实不到位；③医院存在过错：医师过于自信，医院疏于管理；④医疗行为与损害结果之间有一定因果联系，且主观存在过错。构成一级甲等医疗事故，医疗机构负有次要责任。尸检证实：病人因突发肺栓塞死亡。判医疗机构承担26万元赔偿，医院依据《执业医师法》、医疗核心制度等，对责任医师予以全院通报批评，离岗培训半年（报请上级卫生行政部门，停止职业活动），并予以相应经济处罚。
    危重病人抢救制度
    （一）全文
    一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
    二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
    三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
    四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
    五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行"五定"，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
    （二）履行为重病例抢救制度应做到：
    1、及时认真观察病人病情变化，及时掌握有关病人病情变化的信息源，如：护士报告、危急值报告，家属反映，亲自巡查重危、新入、术后、三日内病人等。
    2、反映迅速， 得到有关危重病人情况，应立即反应，迅速到位，检查并处理病人。
    3、 处理果断， 经亲查诊断后，应立即果断处理，若处理困难应立即汇报上级医生或邀请相关学科急会诊，协助诊疗。
    4、强调医护合作， 在危重病人抢救时，医护合作非常重要。响应均应及时到、位积极主动。
    5、抢救病人时下达口头医嘱，医生口述一定清晰、准确、具体，护士执行口头医嘱时，应复述一遍，得到医生同意，认真检查核对药名、规格、剂量、剂型、有效期后，立即执行，并做好记录。
    6、抢救结束后，医生应将抢救口头医嘱立即开具在医嘱单上，执行护士立即处理医嘱。
    7、抢救结束后，医生应在规定时间内（6小时内）补写抢救记录。
    8、医生交班时应将本班危重病人抢救情况详实记录在交班记录中，交予接班医生，并进行床头交接。
    9、凡遇危重病人，医生均应对其家属书面病情告知，告知内容包括：病人目前情况，诊断及主要处理措施，可能发生的后果、预后，让其签署意见并签字。
    10、凡遇重危病人，医生均应将其护理级别提升到一级，或特级护理，以便加强基础护理、专科护理及病情观察。一旦病人病情稳定，应及时调整护理级别。
    11、科室应制定本科室常见危重病抢救规范及流程，并上墙。医生护士应认真学习掌握并应用处理规范。
    12、科主任、护士长、上级医师应随时掌握本科危重病人病情，并做好指导抢救工作。在可能情况下，一般应亲自主持参与危重病人抢救工作。
    13、危重病例应实行日报告制度。根据病人救治需要，可提请医务部组织协调相关科室救治。
    14、危重病人抢救时，注意保护性医疗，为方便救治必须让患者家属在病房外等候，不得观摩、聆听抢救过程，以减少不必要的医疗暴露，减少不必要的医疗纠纷。若需病情告知，医师需到病房外进行，先口头，后书面补记。
    15、科室所备抢救药品应齐全，且在有效期内。实行专人负责，专柜保管。值班护士必须能随时打开使用。
    16、科室所备抢救器材必须齐全，且处于功能状态，应专人保管，值班医生、值班护士随时能够使用。
    17、医生护士必须掌握常规抢救技能及本专业特殊抢救技能，并能熟练掌握抢救仪器的使用。
   （三）履行危重病人抢救制度应力戒：
    1、对重危病人病情观察不及时、不认真，甄别不到位。
    2、对危重病人信息源重视不够，反应不及时，存在懈怠心理，甚至护士叫，家属喊，还在睡觉，或漫不经心的干别的事情。
    3、医生、护士对危重病人不亲自前往诊查，仅凭家属反映给予以处理。
    4、遇危重病人医生不与家属通告病情，或仅口头告知，不记录告知内容。
    5、值班医生遇非本人所管危重病人，不重视不了解，遇有病情变化以不知其病情为由，让家属找主管医生等推诿现象。
    6、医生护士遇有危重病人不及时汇报科主任、护士长，不及时通知上级医师或相关专业会诊救治。
    7、科主任、护士长不重视本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情动态，心中无数，甚至听到下级医师汇报后反应迟钝，到位不及时。
    8、医生、护士执行口头医嘱不规范，记录及补记不及时。
    9、医生、护士对抢救流程不熟悉，遇有危重病人手忙脚乱，甚至找不到抢救所需药品器械。
    10、医师、护士对抢救器械使用不熟练，或抢救器械没有处于功能状态。
    11、会诊医师遇急会诊，不能及时到位。
    12、抢救病人时让患者家属观摩、聆听抢救过程，使得医生护士在抢救中存在问题，如：反应慢、缺东少西、手忙脚乱、言语缺陷等，完全暴露于患方，诱发纠纷。
    13、医生补记抢救记录、抢救医嘱、病情告知书不及时不规范。
    14、医生交班记录不规范，没能进行床头交接。     15、医生不能根据病人病情及时调整护理级别，往往存在重症病例，护理级别为Ⅱ级现象，执行分级护理制度不到位，延误病情观察及救治。
    16、科室缺乏常见危重病人救治规范及流程，医生护士抢救技能及经验不足。
    （四）案例
    某男，56岁，因"重度复合外伤，创伤性休克"收住院，病人突发呼吸心跳停止，需立即实施抢救，医生立即予以气管插管辅助呼吸机通气，心脏胸外按压，需电除颤，除颤仪没有电，接上电源也不通电，机械通气胸部无膨隆，听诊无呼吸音，医生护士立即查看电源，查看呼吸机发现呼吸机管道未连接，属无效通气。经抢救无效死亡。医生护士忙成一团，科主任、护士长赶到已晚，医生护士相互指责、相互埋怨，这一切均暴露在家属面前，家属不但听到而是亲眼所见。于是乎，就将此事状告到法院，医疗事故鉴定结果为：医疗机构存在抢救设备没有处在功能状态（呼吸机管道没有连接，除颤仪没电源），患者抢救不及时、不得力，与死亡存在因果联系，构成一级甲等医疗事故，判医疗机构赔付26万元结案，且家属放弃追究医务人员刑事责任。结案后，医生护士都感冤，因为仪器不归他们管，让人听后很茫然，使用仪器者不检查其是否完好，是否处于功能状态，推托责任、相互扯皮、相互指责、相互埋怨，而不是认真总结教训，以利改进完善。