甲方：
乙方：安徽省立医院
为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
一、 甲方（转出医院）责任
1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目。
2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用。
3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。
4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。
5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。
6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；并提供转诊病人全面病历资料给乙方。
7、对上级医院转回甲方进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。
二、乙方（转入医院）责任
1、指定专门机构具体负责双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。
2、对甲方机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊。
3、对甲方转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术，无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查。
4、应甲方要求，提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症。
5、对下级网络协同网医院转诊至我院的疑难、危重病人在我院治疗稳定并符合下转条件的患者，征得家属或病人同意后，应及时转回甲方，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向甲方提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，后续的治疗、康复方案及诊治医生姓名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务。非网络协同网医院转诊疑难、危重病人在我院治疗稳定并符合转诊条件的，但需进一步治疗，征得家属或病人同意后，需转至当地医院进一步治疗，且需进行追踪、随访。
6、积极为基层医疗机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，基层医疗机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。
8、本协议有效期： 年 月 日至 年 月 日
附件：
1、双向转诊(转出)单
2、双向转诊(转回)单
甲方: (公章） 乙方: (公章）
甲方负责人签名： 乙方负责人签名：
年 月 日 年 月 日
双向转诊转出单
存 根
患者姓名： 性别： 年龄： 病案号:
家庭住址： 联系电话：
于 年 月 日因病情需要，转回 单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
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双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果 住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
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填表说明
1．本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
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