消渴病（糖尿病）中医诊疗方案

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消渴病中医诊疗方案

    消渴，系西医之糖尿病。是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿浊、尿有甜味为主的一种疾病。其最早见于《内经》。《内经》消渴病因病机：认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。如《灵枢·五变篇》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”后世医家将其分为上、中、下三消。《太平圣惠方.三痟论》：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾。”

一、【诊断依据】

（一）临床表现

1.  症状

1.1 糖尿病期

    典型的糖尿病具有多饮、多食、多尿及体重下降；在2型糖尿病中约50％的患者无症状，80％DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。

1.1.1 主要症状

    多饮，多尿，烦渴，渴喜冷饮；小便频数量多，有泡沫，或有甜味。

1.1.2 多食易饥

    食欲亢进，易饥饿，进食量多，倍于常人。

1.1.3 体重下降

    T2DM开始表现为肥胖或超重，当血糖异常升高至一定程度时，营养物质丢失，体重下降，往往伴有体力不支、倦怠乏力等。

1.1.4 其他症状

    心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。

1.2 并发症期

    糖尿病急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。

2   体征

    早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。

（二）理化检查

    3.1 血液检查：血糖、OGTT（DM前期人群，或DM疑似人群及DM高危人群均需进行OGTT）、糖化血红蛋白(HbA1C)、胰岛素释放试验、 C-肽释放试验、胰岛细胞自身抗体、血脂。

    3.2 尿液检查：尿糖（正常人肾糖阈为8．96～10．08mmoL／L(160～180mg／d1)，超过此水平时才出现尿糖）、尿微量白蛋白、24h尿总蛋白定量、尿酮体。

    3.3 其他检查:慢性并发症检查。

（三）诊断标准

    采用《2010年中国糖尿病防治指南》诊断标准

    1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或

    2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或

    3.OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)

说明：1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。

 2.上述检查结果需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。

（四）鉴别诊断

    1.非葡萄糖尿

    乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。

    2.非DM性葡萄糖尿

    当过度饥饿后，一次进食大量糖类食物，可产生饥饿性糖尿；少数正常人在摄食大量糖类食物，或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿；胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。

二、中医治疗

   《金匮要略》立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。《诸病源候论.消渴候》主张：“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”“ 其病变多发痈疽”。指出了消渴病久治不愈或迁延日久所致痈疽。并且指出运动在消渴病的预防和治疗中的重要性。丹溪心法·消渴》治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。

（一）辨证论治
 　 1、肺胃津伤，阴虚火旺

主证：口干舌燥、烦躁多饮、多尿，消谷善饥、消瘦、乏力，大便秘结，舌质红而干，少苔，脉滑数或细数。
 　 治法：清肺养胃，生津止渴
 　 方药：玉女煎《景岳全书》加减

     熟地黄20g     石膏10g     知母15g      牛膝15g

     麦冬15g       黄芩10g     沙参15g      石斛15g

     天花粉30g     黄芪10g     山药20g      鸡血藤30g           

                 每日1剂，水煎，分2次口服。

 　 2、肝郁气滞，瘀血阻络

主证：口干口苦，烦渴多饮、多尿，胸胁胀满，情志抑郁，喜叹息，手足麻木，舌质红苔黄，脉弦细。

 　 治法：疏肝理气，活血祛瘀
 　 方药：柴胡疏肝散《景岳全书》加减

 柴胡20g        白芍10g      枳实10g    香附10g 

 陈皮10g        党参20g      黄芪30g    川芎10g

     元参20g        白术10g      茯苓10g    丹参10g 

 鸡血藤20g

                 每日1剂，水煎，分2次口服。

　3、痰瘀互结，阻滞脉络

 主证：口渴、口粘腻，不喜饮，手足麻木，有针刺感，多痰，不思饮食，小编频数或正常。舌红，苔黄腻，脉滑。

 　  治法：化痰通络，活血化瘀

 　  方药：桃红四物汤《医垒元戎》合二陈汤《太平惠民和剂局方》加减

      桃仁15g       红花15g      当归10g     生地黄20g

      丹参10g       赤芍15g      半夏10g     陈皮10g

      地龙10g       五味子30g    茯苓10g     黄芪30g

                 每日1剂，水煎，分2次口服。

4、气阴两虚，瘀阻脉络
 　  主证：口干多饮，心悸气短，倦怠乏力，自汗盗汗，心烦失眠，舌质红，少苔，或舌下静脉屈曲，脉细无力。
 　  治法：气阴双补，活血通络
 　  方药：生脉散《医学启源》加减

  党参30g       麦冬20g      五味子30g    山药30g

  茯苓15g       泽泻20g      黄芪20g      生地黄15g

  当归10g       丹参10g      白芍15g      鸡血藤30g  

                  每日1剂，水煎，分2次口服。

   5、肾阴亏虚，虚火上炎

     主证：口干、多饮、多尿，大便秘结，腰膝酸软，乏力，手足心热，夜间盗汗，夜寐不安，手足麻木或口舌生疮。舌淡红苔黄，脉细数。

     治法：滋阴补肾，引火归元

     方药：六味地黄丸《小儿药证直诀》加减

       生地黄20g    山萸肉30g     山药30g     丹皮10g

       泽泻20g      茯苓15g       黄连10g     肉桂10g

       鸡血藤30g    丹参10g       元参20g     黄芪30g        

                  每日1剂，水煎，分2次口服。

   6、阴阳两虚，寒湿阻滞

     主证：口干、多饮、多尿，小便频数，浑浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，或见水肿、少尿，舌淡苔白而干，脉沉细无力。

     治法：滋阴温阳，化湿利水

     方药：金匮肾气丸《金匮要略》加减

       熟地黄20g    酒军10g       山萸肉30g    黄芪30g

       肉桂5g       附子10g^（先煎）      丹皮10g      茯苓20g

       泽泻20g      牛膝10g       车前草30g    鸡血藤20g

                  每日1剂，水煎，分2次口服。

（二）科室科研协定方

1、糖稳康证（糖尿病期）

   主证：疲乏无力，口干舌燥、烦渴多饮、多尿，消谷善饥、消瘦，大便秘结，舌质红而干，少苔，脉滑数或细数。

   治法：益气养阴  养血活血

   方药：糖稳康加减

     黄芪40g        元参20g       鸡血藤30g     丹参20g

     苍术20g        山萸肉20g     熟地黄20g     五味子30g

                  每日1剂，水煎，分2次口服。

2、糖网康证（糖尿病性视网膜病变期）

   主证：双眼视物模糊，疲乏无力，口干舌燥，消瘦、大便秘结，舌质暗，少苔，脉细涩。

   治法：益气养阴  活血化瘀

   方药：糖网康加减

      黄芪40g       生地黄20g     莪术10g       丹皮10g 

      旱莲草15g     当归10g       生蒲黄10g     鸡血藤20g

         每日1剂，水煎，分2次口服。

3、糖肾康证（糖尿病性肾病期）

   主证：精神差，面色灰暗，口干不喜饮，眼睑浮肿，双下肢浮肿，食少，胃脘胀满，恶心，消瘦、乏力，大便秘结或稀薄，舌质紫暗，兼有瘀斑、瘀点，少苔，脉沉细弱。

   治法：益气养阴，活血通络

   方药：糖肾康加减

     黄芪30g        生地黄20g     槐米15g        水蛭10g

     山楂10g        大黄10g

         每日1剂，水煎，分2次口服。

4、糖痹康证（糖尿病性周围神经病变期）

   主证：皮肤瘙痒，肢体麻木，消瘦，五心烦热，乏力，食少纳呆，大便干结，舌质紫暗，兼有瘀斑、瘀点，少苔，脉沉细涩。

   治法：益气养阴  活血通络

   方药：糖痹康加减

     黄芪30g        山萸肉20g     当归20g        桂枝10g

     威灵仙20g      丹参20g       赤芍15g        鸡血藤30g

     牛膝10g        地龙20g

         每日1剂，水煎，分2次口服。

（三）中医特色疗法

    1、中药足浴：具有活血通络、散寒除湿，改善局部血液循环的作用。对于所有糖尿病病人，均使用这一中医特色疗法，改善末梢循环，防治糖尿病足和糖尿病周围神经病变的发生，使活化瘀的作用贯穿于糖尿病治疗的始终。

2、糖尿病治疗仪：进行靶向治疗，对糖尿病易感人群、糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并发症期不同分期的病人采用糖尿病治疗仪，通过超声雾化、离子导入、电脉刺激、温热按摩及热力效应五位一体技术，诱导胰岛B细胞分泌、恢复胰岛B细胞功能，减少胰岛B细胞凋亡，达到降低血糖、保护胰岛B细胞的作用。此中医特色疗法贯穿应用与糖尿病的各个阶段，减缓糖尿病病人胰岛功能的衰败，减慢糖尿病的发展过程。

3、中频脉冲：具有活血通络和止痛的作用。对于合并有颈、肩、腰、腿痛的糖尿病患者，选取阿是穴配合使用，能增强疗效，改善症状，突出中医特色。

4、中药热淹包：五子热淹包具有温经通络、祛寒止痛、行气补气之效。主要应用于脾胃虚寒，颈、腰、肩、四肢关节疼痛的糖尿病患者。体现了科室“内调外治”的治疗体系。

三  预防与调摄

对消渴病病人治疗要结合饮食，运动和药物，特别要进行糖尿病健康教育，使得患者畅情致，调饮食，适劳逸。《诸病源候论.消渴候》主张：“先行一百二百步，多者千步，然后食之。”指出运动在消渴病的预防和治疗中的重要性。