发表时间：2009-06-05发表者：
朱国庆 (访问人次：117)
大连中心医院软伤针刀科 朱国庆 韦兆玲 苏 慧 116033
兰州军区 总医院 理疗科 梁 英 730050
摘要：目的 观察针刀微创治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法 以临床症状、体征、影像学三步定位法对膝关节骨性关节炎的病灶进行精确定位，针刀松解术、膝关节抽积液、手法，同时与针刺治疗组作对照。结果 针刀组80例中，痊愈38例，显效30例，好转10例，总有效率97.50%，其疗效明显优于针刺治疗组（P﹤0.05）。结论 针刀结合三步定位法治疗膝关节骨性关节炎明显优于对照组，疗效显著。
关键词：膝关节骨性关节炎 小针刀 抽吸关节积液
膝关节骨性关节炎亦称膝关节增生性关节炎，为骨科疑难病，严重影响患者的工作和生活，是一种病情复杂，病程长的慢性疾病。多见于老年人，且女性多于男性，肥胖者居多[1]。笔者自2006年2月—2007年10月，运用针刀微创松解术，抽吸关节积液，手法治疗本病，同时与针刺治疗组进行了对照观察，疗效明显优于对照组，现报道如下：
1、临床资料
1、1一般资料 本组共120例，将所有病例随机分为针刀治疗组和针刺对照组。针刀治疗组80例，男28例，女52例，年龄40~86岁，病程1个月~10年。针刺对照组40例,男13例,女27例,年龄40~82岁,病程1个月~8年。所有患者常规拍膝关节X线正侧位片，均有不同程度的骨关节病理改变。
1、2诊断标准 采用《临床疾病诊断标准中》[2]膝关节病骨性关节炎的诊断依据拟定。①多发于中老年人，女性多于男性，多有积累性损伤或急性损伤未得到及时治疗者。②早起或久坐后站起不能即刻行走者，自感关节僵硬，活动后减轻，可行走，运动多时又加重。③行走不便，关节疼痛，局部热感，伸屈受限，有肿胀史或反复肿胀史，亦可见膝关节内外翻畸形，骨性膨大，髌骨粘连严重几乎无活动性。关节积液多时，浮髌试验阳性。④X线片示：关节间隙变窄，双侧不对称，内侧变窄为主，软骨下缘骨质边缘硬化。髁间嵴变尖，关节边缘增生，骨赘形成。
1、3纳入标准①符合上述诊断标准，经化验X片等排除关节结核、痛风、化脓性关节炎、风湿性关节炎等。②下蹲试验、浮髌试验阳性者。③能按医生要求完成治疗者。
1、4排除标准①仅有影像学表现骨质增生异常，而无膝关节病临床症状者。②急性外伤性膝关节损伤。③不能坚持针刀、针刺治疗者，无法判断疗效及资料不全者。
凡符合以上纳入和排除标准并确诊为膝关节病者均属于观察对象。
2治疗方法
2、1针刀组 患者采用仰卧位屈膝，膝下垫枕，充分暴露术区，定点，消毒。根据膝关节周围病变，寻找髌前皮下囊、髌内外侧支持带、髌韧带、股四头肌髌骨连结处、髌下脂肪垫、膝关节内外侧副韧带、半月板内外侧冠状韧带等附着点处，寻找筋结、条束状及压痛点。用龙胆紫做一点状进针标记，后用碘酒、酒精消毒，在治疗点用1%利多卡因注射液局麻。用针刀于上述治疗点对准垂直于皮肤，进针刀横行剥离切割为主5~10下，当术者手下有松动感即可[3]。出针刀后用火罐拔吸使长年处于瘀滞的血液拔出促进血液循环，改善组织营养，加速代谢产物排泄，减轻静脉瘀滞。十分钟后取下火罐，创可贴外贴治疗点。每次选5~10个点，双膝可同时治疗，15天一次。共治疗3~5次。患者有膝关节后侧肿胀痛，取俯卧位，同时检查膝关节后侧委中穴、 绳肌止点压痛点、定点消毒，针刀切割为主，拔罐。
2、2关节腔积液抽吸法：在髌骨上缘髌上囊处定点，用30ml注射器16号粗针头直刺髌上囊，碰到股骨后退至髌上囊，关节腔内抽吸可见红色或黄色积液抽出，在抽吸不出时，嘱助手双手挤对膝关节更有利于积液抽吸，可加吸2~3ml，感到积液已抽尽时，针头不拔出，卸下针管，换推药针管（2%利多卡因1ml，50%GS注射液5~15ml），葡萄糖液用量由积液量来定，取2/3的量来注入，15天一次，每次积液量渐减少，至无积液为好。
2、3手法治疗：针刀松解后，关节腔积液抽吸注入药后，双手推动髌骨上下左右使髌骨移动，使膝关节过伸过屈，牵拉状态下推弹等手法，将膝关节广泛粘连再松解，使膝关节内翻或外翻畸形，伸屈功能障碍得以校正。
2、4针刺组：针刺取梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、阿是穴、膝眼、合谷，皮肤常规消毒，按要求刺入一定深度，得气后留针30分钟，每日1次，[4]10次为一疗程，间隔3日行下一疗程，3~5个疗程。
3治疗效果
3、1疗效标准 参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病症诊断疗效标准》判定[5]。治愈：临床症状和体征完全消失，恢复正常生活工作。随诊1年未复发。显效：临床症状和体征明显减轻，行走自如，膝关节伸屈灵活，唯受寒着凉时偶有疼痛。随诊1年偶有复发但程度较轻。好转：原有症状减轻，疼痛及肢体功能虽有改善，但均不显著，随诊1年偶有复发但程度轻。无效：症状及肢体活动均无改善。
3、2治疗结果：两组临床疗效比较，见表1
表1 两组临床疗效比较 例/%
组别
n
治愈
显效
好转
无效
总有效率
治疗组
80
38(47.50)
30(37.50)
10(12.50)
2(2.25)
97.50
针刺组
40
6(15.00)
11(27.50)
12(30.00)
11(27.50)
72.50
注：经统计分析，针刀组与针刺组疗效比较有显著性差异（P﹤0.01），说明针刀组疗效优于针刺组。
4讨论
4、1膝关节骨性关节炎是目前治疗上的一大难题，其病因至今尚未完全明了。一般认为其发病是从软骨面开始的。主要原因是关节软骨磨损和关节代谢失调。正常情况下，关节软骨板的存在为关节提供了一个抗磨擦、低阻力的软骨面，使关节能够承受一定的压应力和剪切力，而活动自如。由于各种损伤因素，纤维蛋白物质沉积覆盖关节软骨，影响关节软骨代谢，导致软骨变性。其中胶原纤维暴露，形成绒毛状纤丝，甚至体积缩小，使软骨面粗糙，失去光泽变软，继之出现裂隙，软骨面软化破裂，脱落而消失。裸露的骨面在反复应力的冲击下出现反应性骨质增生和骨赘，在肌腱关节囊和韧带附着处出现增殖，钙化现象。由于骨端的硬化、囊化、骨赘形成，因此关节变形肥大。同时可有关节滑膜和关节囊充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，使致痛物质堆积，继之滑膜增厚，由滑膜绒毛化生而成的软骨和软骨碎裂而产生的碎屑，形成关节内的游离体。[6]以上种种变化均可影响关节的正常营养和功能，使关节内外形成恶性循环，加重了关节的病变，导致骨性退变发生。
4、2本病多发于45岁以上的中老年人，女性多于男性，好发于女性肥胖者。由于长期受风寒湿邪侵袭，以及外伤、频繁活动等急慢性损伤，使关节周围肌肉、韧带、滑囊、筋膜等软组织充血、水肿、粘连、挛缩，进而导致局部血液循环障碍，组织缺氧，产生大量酸性化学物质刺激血管收缩，引起组织缺氧，损害肌肉组织变性挛缩，使膝关节内外生物力学平衡失调，若得不到及时有效的治疗，关节在力平衡失调的状态下做频繁的活动，必然导致组织附着点应力增高而使骨代谢作用增强，钙磷在骨端沉积增多而生成骨赘。在骨组织变化的同时，本病的早中期可有关节滑膜炎同时并发，便出现滑膜炎症改变，表现为关节积液、疼痛、肿胀、伸屈受限、膝关节局部皮温增高，总结为慢性无菌性炎症特征，热、肿痛、功能障碍。
4、3针刀解决关节骨质增生治疗机理：针刀可以松解软组织的粘连、挛缩和瘢痕，改善膝关节周围血运，促进血液回流，恢复关节周围软组织力学平衡，从而有利于骨关节自体修复。
4、4关节腔内抽吸积液，降低关节内压，清除关节内炎性介质和坏死的组织碎片，调节酸碱度，能迅速解除关节内涨应力，缓解疼痛。在积液抽尽即注入50%葡萄糖。葡萄糖的生物化学作用：在修复结缔组织过程中，糖是合成新的蛋白质，为RNA和DNA产生提供其所需要的重要修复原料，使粘连病灶得到生物氧化代谢的恢复。对损伤组织具有消炎、防御感染、促进伤口愈合的作用。故在病灶区注入葡萄糖后，就保证了蛋白质的合成，有利于病变组织的恢复。高渗葡萄糖对水肿炎性渗出物的吸收消散有促进作用，达到修复已创伤的软骨面及滑膜。[7]
4、5手法治疗 推动髌骨上下左右活动度，能使痉挛的组织进一步得到松解，改善力平衡失调，恢复正常的关节对应关系，促进血液循环。该方法安全有效，损伤小，疗程短，无副作用及并发症，对合并有滑膜炎的患者疗效显著。
应该指出：年龄较大，病程较长，体态肥胖，关节退变较重，有明显畸形患者，治疗效果相对较差，复发率相对也高。但从缓解症状，延缓病程进展，生活自理等方面来讲，仍具有积极意义。
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