不可思议的尿毒症：他年年体检，却不知道自己有肾脏病
天津市泰达医院 李青
一个45岁男士，前几天感觉胸闷、憋气，就到附近的医院就诊，做CT发现是胸水，医生考虑可能是“肿瘤”。家人感觉病情严重，就托人找到我院胸外科主任。
胸外科主任一看他以前的检查结果，蛋白尿、贫血、血肌酐高，肾萎缩，胸外科主任考虑他是肾衰，胸水可能与肾衰有关。于是就给我打电话，并让患者来找我。
入院后详细检查，血压190/120mmHg，贫血，蛋白尿，尿蛋白肌酐比值777.88mg/g，低血钾，代谢性酸中毒，血肌酐1082µmol/L，双肾萎缩，肾功能显像显示肾小球滤过率14.46ml/min。
一般来说，血肌酐超过707µmol/L，或者更准确的说，肾小球滤过率＜15ml/min就属于终末期肾病，通俗的说叫尿毒症，所以他已经是尿毒症了。
他的胸水是尿毒症导致的胸腔积液！
尿毒症不是一个病，而是各种慢性肾脏病的最终结局。也就是说，许多慢性肾脏病，如果不有效控制，最终会发展到尿毒症。
而且尿毒症不是一朝一夕形成的，期间往往经历漫长的过程。他第一次正规看病就是尿毒症，他的尿毒症怎么如此“诡异”，没有被及早发现呢？
他发现高血压十几年，最高血压超过200mmHg，从没有正规就医检查，而且自诉吃了降压药反而不舒服，收缩压180mmHg是最舒服的时候，所以他基本上不用药。
他的工作单位年年组织体检，他老婆知道他有高血压，所以每次体检完了都会问他结果怎么样，他都说没问题。
我问他，你确定你前几年体检没有问题？他说，人家也没告诉我有事，我也没看，所以就以为没问题。
我让他把之前的体检报告都取过来，他只是拿来了2015年之后的报告，之前的已经找不到了。我翻看了一下，发现情况并不是他说的那样。
2015年血压高，尿蛋白阴性，肾脏彩超正常，血糖正常，血尿酸高，但没有血肌酐结果
2016年血压高，尿蛋白阴性，肾脏彩超正常，血糖正常，血尿酸高，血肌酐升高112µmol/L，肾功能已经开始下降
2017年血压高。尿蛋白阴性，肾脏彩超正常，血糖正常，血尿酸高，血肌酐进一步升高131µmol/L
2018年血压高、血肌酐高的基础上，开始出现贫血，血红蛋白105g/L。血糖升高，空腹血糖6.63mmol/L
2019年血肌酐进一步升高148.1µmol/L
2020年5月17日体检结果：血压175/105mmHg，尿蛋白3 ，血尿酸569µmol/L，血肌酐进一步升高251.7µmol/L，空腹血糖7mmol/L，肾脏彩超正常
但连续几年体检，都没有血钾检查结果。
2020年8月22日发现他胸水的那家医院，彩超显示双肾明显萎缩，皮质回声增强。
5月17日肾脏彩超“正常”，8月22日彩超发现双肾明显萎缩。3个月时间，他没有发生重大疾病，肾脏不可能这么快萎缩，所以推测这两个检查结果，其中一个是错误的。
发现蛋白尿、血尿、血肌酐升高、尿素氮升高、肾脏影像学改变（比如肾脏萎缩）、肾脏病理学异常、肾小球滤过率＜60ml/min，符合其中一点，时间超过3个月，就诊断为慢性肾脏病。
他2015年没有血肌酐结果，2016年血肌酐升高，所以4年前他就明确有慢性肾脏病了。而且一般来说，早期慢性肾脏病血肌酐是正常的，而血肌酐升高就意味着肾功能下降，表示已经不是早期，所以推测，他的慢性肾脏病史应该更早。
可惜，这么多明确的肾脏病信号，都被他忽略了。体检中心的体检报告，首页都有提示，但是他没有看。
如果体检中心重点电话提醒，或者他哪怕抽出1分钟时间认真看看，或者他的妻子不放心替他看看，早发现，尽早治疗，也许悲剧可以避免。
一道道关卡“失守”，一个个疏忽重复，使他的尿毒症成了“漏网之鱼”。
多么令人惋惜！我再说说他尿毒症的病因。
一、尿毒症是怎么引起的呢？
引起尿毒症的原因很多，有原发于肾脏的疾病，也有其他疾病损害到肾脏再发展而来。
美国公布导致尿毒症的四大原因是：糖尿病肾病（43.2%）、高血压性肾脏病（23%）、肾小球肾炎（12.3%）和多囊肾（2.9%）。
而我国目前仍以肾小球肾炎列首位，概况起来，我国尿毒症常见的原因有：
1、肾小球肾炎：
也就是常说的慢性肾炎，是目前我国尿毒症的主要病因。
慢性肾炎有许多类型，包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、微小病变型肾病等，其中我国最常见的是IgA肾病和膜性肾病。IgA肾病常常与反复的呼吸道感染有关，而膜性肾病多与环境污染有关。
2、糖尿病肾病：
如果血糖得不到有效控制，大约5年就会发生糖尿病肾病，如果再继续发展，尿蛋白越来越多，血肌酐越来越高，就发展到尿毒症。
糖尿病肾病是欧美国家和日本尿毒症的第一大病因。
但据最新的统计资料，自2012年开始，糖尿病已经超过慢性肾炎成为我国慢性肾脏病的第一大原因。
由于从慢性肾脏病到尿毒症需要一定的过程，估计若干年后，中国也会跟欧美国家一样，糖尿病肾病将成为尿毒症的第一大病因。
3、高血压性肾脏病：
如果血压得不到有效控制，大约5~10年就会发生高血压性肾脏病，如果再继续发展，肾小球滤过率越来越低，则发展为尿毒症。
需要注意的是，无论是高血压引起的肾脏病，还是肾脏病引起的高血压，只要是血压居高不下，肾功能就会快速下降，很快就会发展为尿毒症。
4、其他：
多囊肾：一种遗传性肾病；
自身免疫性疾病肾损害：系统性红斑狼疮肾炎，系统性小血管炎肾炎等；
梗阻性肾病：比如中老年男性的前列腺增生，反复、多发的输尿管结石，先天性或者后天性输尿管狭窄等；
痛风性肾病：血尿酸高不仅仅引起痛风性关节炎，还会损害肾脏引起尿酸性肾结石和痛风性肾病；
药物性肾损害：长期大量使用抗菌素、解热镇痛药、一些中药等肾毒性药物；
慢性肾盂肾炎：反复的尿路感染，感染逆行性损害肾脏；
还有过敏性紫癜肾炎、多发性骨髓瘤肾损害、病毒相关性肾炎等。
那这位患者的尿毒症是怎么引起的呢？
一般来说，慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等肾小球疾病，大多是先出现蛋白尿；如果疾病继续发展，则出现血肌酐升高；如果病情仍未得到控制，血肌酐升高到一定程度，则进入尿毒症。
而他直到血肌酐升高了，都没有蛋白尿，所以可以基本排出慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和狼疮性肾炎等肾小球疾病。
他有明确的高血压病史，而且符合高血压性肾脏病的普遍特征，没有蛋白尿或者少量蛋白尿，血肌酐升高甚至早于蛋白尿，所以分析他的尿毒症是由高血压引起的。
那他的高血压又是怎么形成的呢？
一般来说，绝大多数高血压是原发性高血压，是遗传基因及不健康的生活方式共同作用的结果。
但也有部分高血压是由某个疾病引起，比如慢性肾脏病引起肾实质性高血压，肾动脉狭窄引起肾血管性高血压，肾上腺增生或者结节引起醛固酮增多症性高血压。
继发性高血压往往更高，收缩压常常超过200mmHg，舒张压常常超过120mmHg，而且很难治疗。
他的收缩压非常高，而且入院后我们检查发现低血钾，高血压、低血钾，非常符合原发性醛固酮增多症性高血压。
非常可惜，他原来体检从来没有检查过钾离子，如果查一个简单的电解质、低血钾，也许能早发现问题。
总而言之，他的疾病进展应该是这样的：
先天存在的原发性醛固酮增多症，醛固酮增多症引起继发性高血压，高血压引起高血压性肾脏病，肾脏病没有控制导致尿毒症。
二、尿毒症有什么表现呢？
肾功能受损后，不但出现滤过功能障碍，比如血肌酐、尿素氮和血尿酸升高，以及水肿、酸中毒、高血钾等，而且还出现内分泌功能障碍，比如高血压、贫血、缺钙、骨质疏松等。
1、蛋白尿：
蛋白尿在肾病早期就已经出现，并随着肾脏病的加重而持续存在甚至加重。但到了尿毒症期，肾脏的滤过功能大大降低，蛋白的漏出也随之减少，所以尿毒症期的蛋白尿可能要减轻。
2、水肿：
水肿是尿毒症特征性的表现，也是患者到肾内科就诊最常见的症状。
3、血肌酐增高：
血肌酐是人体的代谢废物，正常情况下经肾脏排出体外。一旦血肌酐升高，就表示肾功能下降，而且血肌酐升高的程度，基本反映肾功能受损的程度。血肌酐是诊断尿毒症的重要指标。
4、高血压：
90%以上的尿毒症患者都会出现高血压。尿毒症患者的血压非常高，而且难以控制。
5、胃肠道症状：
血肌酐、尿素氮等代谢废物在体内蓄积，并刺激胃肠道粘膜导致水肿和炎症，引起食欲减退、恶心、呕吐、食量下降、慢性腹泻或者便秘等胃肠道症状。
6、尿量改变：
正常成人24小时尿量在1500ml左右, 尿量少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。
一些尿毒症患者会出现少尿甚至无尿，并多伴有水肿甚至心衰。但也有患者并不出现少尿和无尿，所以不能以尿量来判定是否有尿毒症或者尿毒症的轻重。
7、贫血：
慢性肾衰竭，肾脏分泌的促红细胞生成素减少，红细胞生成障碍，就会出现贫血，称肾性贫血。一般来说，肾小球滤过率小于60ml/min后就会出现肾性贫血，表现为面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等。
8、反复发生骨折
肾功能下降后，活性Vit D缺乏，钙吸收障碍，而且丢失增多，就会出现缺钙、高磷、骨质疏松等一系列问题。
9、皮肤瘙痒
代谢废物在体内蓄积，刺激皮肤出现干燥、脱屑等。磷在皮肤沉积还引起皮肤瘙痒。
10、不宁腿综合症
又叫多动腿综合症，早期表现腿部麻木，中期则有明显的肌肉疼痛，到了后期患者必须通过腿部的移动来缓解疼痛。
11、反复心衰
长期肾性高血压损害心脏，以及钠排泄障碍、钠水潴留加重心脏负担，尿毒症患者的心功能大多不好，所以反复发生心衰。
不可否认，尿毒症很严重，许多人也因此误认为尿毒症肯定有很严重的症状。但其实也不尽然，临床上我们经常见到患者第一次就诊就已经是尿毒症了，原因就是个别尿毒症并没有特别难受的症状，或者症状不典型而被患者忽略了。
就像这位患者。
三、尿毒症怎么治疗？
一般来说，慢性肾脏病发展到尿毒症，病情是不可逆的，一般要采取肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。
血液透析和腹膜透析各有利弊，具体到某一个患者，可以根据病情及个人经济、生活状况进行选择。
中青年患者，如果经济状况允许，而且能找到合适肾脏供体的话，也可以做肾移植。
据统计，有一半的尿毒症患者死于心血管疾病，所以，不是说尿毒症病人只要透析就万事大吉了。透析的同时，积极的内科治疗，避免出现心血管并发症仍是非常必要的。
这些内科治疗措施包括：
1、饮食控制：低盐低脂优质低蛋白饮食；
2、严格的控制血压：以沙坦类降压药为基础的多药联合，将血压控制在140/90mmHg以下；
3、纠正肾性贫血：罗沙司他、促红细胞生成素以及铁剂；
4、纠正钙磷代谢紊乱：补充维生素D，补钙、降磷等；
5、对症治疗：利尿，胃粘膜保护剂等。
我们给他做了腹膜透析治疗。除了透析之外，仍然需要严格的控制血压，避免高血压引起心脏、大脑的病变。
我们给他在常规降压药的基础上，加用了醛固酮拮抗剂螺内酯，用药后血压很快控制达标。还要纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍。
四、尿毒症的预防
构筑三道防线，全方位预防尿毒症的发生。
1、对肾脏病高危人群：比如反复呼吸道感染、糖尿病、高血压、自身免疫性疾病患者等，以及老年人，要积极的控制原发病，定期体检，避免发生肾脏病；
2、对已经发生肾脏病的患者：要积极治疗原发病，严格控制血压、血糖、蛋白尿等，避免出现肾功能下降；
3、对已经肾功能下降的患者：积极控制原发病，严格控制血压和蛋白尿，避免或者延缓进入尿毒症期，避免出现心血管并发症。
目前经研究证实具有肾脏保护、延缓肾功能损害的药物有沙坦类和普利类降压药，列净类降糖药，应根据病情尽量选择使用。避免乱用其他药物。
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