来源：医学之声 作者：周武
遇到不明原因血尿，应该如何排查？
前几日，我在急诊遇到位从乡镇医院转来的老人，插着导尿管，走过去一看着实让我惊讶，老人的尿袋里满是血尿，就跟新鲜血袋一样，听家属说这样子已经放了7，8袋了。
我赶紧帮老人量了血压，所幸血压是正常的。急诊外科医生做了腹部CT，报告显示肝小囊肿，双侧肾盂饱满，膀胱积血可能大，前列腺密度不均，腹盆腔积液，积血。泌尿外科来会诊，现在也不能确定血尿来源，唯有先住院观察后确定。这么明显的血尿是我工作一年来第一次遇到，由此引发了我的学习思考。
一，血尿和尿血
正常人的尿液不含或仅含有微量红细胞，若尿液中含有较多红细胞，则成为血尿。可分为肉眼血尿和镜下血尿。前者是指在 1L 尿液中有 1m L 血液，尿色即可呈明显洗肉水样或咖啡样者；后者是指取新鲜晨尿10m L，经 1500r/min，5min 离心、沉淀，取沉渣镜检，红细胞＞3 个/高倍镜视野（HP）。尿血中医认为尿血是指小便中混有血液，甚至血块的一种病证。
古代尿血多指肉眼血尿，而现在对出血量少，尿色无显著异常，用显微镜才能发现的称镜下血尿，也包括在尿血的范围内。
二，真假血尿
尿液呈现红色并不一定是血尿，某些食物和药物可引起尿色发红,。服用某些氧化性药物或进食蚕豆诱发之急性溶血、血型不合之输血，重度烧伤等引起血红蛋白尿。
各种原因引起肌肉组织破坏，产生大量肌红蛋白，可引起肌红蛋白尿，其尿液也呈红棕色。某些药物 ( 去铁胺、利福平、安络血、大黄等) 、食物 ( 红萝卜、甜菜等)，亦可引起尿色发红，但此时尿液镜检无红细胞。
邻近器官出血混进尿液可造成假性血尿，如月经或非月经的子宫阴道出血、痔疮、直肠息肉出血等引起的尿中有血，可通过必要的询问和相应检查，予以排除。
如果确定是血尿，根据其来源，又可分为肾性血尿和非肾性血尿。非肾性血尿的最常见原因一般发生于泌尿系统中的各种疾病。
1，炎症 急慢性肾小球、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。
2，结石 泌尿系结石移动划破尿路上皮，容易引起血尿和继发感染。
3，肿瘤 泌尿系统的恶性肿瘤侵及泌尿道可引起血尿。
肾性血尿常见于肾实质病变。包括肾小球疾病如ＩｇＡ 肾病、急性肾小球肾炎等。肾小管－间质疾病如感染性、间质性肾炎、多囊肾。血管病变如肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成。另外肾毒性药物引起的急性肾小球坏死也是常见原因。
三，特殊类型血尿
1， 运动性血尿 一般多出现在剧烈运动后出现。
2， 直立性血尿 出现在身体直立时,平卧时消失。多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者很少见。一般具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。
四，性别与年龄推断血尿病因
1，儿童和青少年镜下血尿常见原因为于急性上呼吸道感染、急性肾小球肾炎、泌尿系统畸形和梗阻或小儿特发性高钙尿症。
2，青壮年血尿以尿路结石和慢性肾炎多见，育龄期女性血尿多为尿路感染。
3， 老年男性出现血尿以前列腺肥大继发尿路感染、前列腺癌、肾盂膀胱肿瘤、肾或输尿管结石发病率为高，老年女性则以膀胱肿瘤和尿路感染常见。
五，症状与体征推断血尿原因
1， 血尿伴发热多考虑感染性疾病，如同时有尿路刺激症状，可考虑泌尿系感染，如膀胱炎。
2， 如为高热、寒战、腰痛以及全身症状，可考虑肾盂肾炎等。如为低热，抗感染久治不愈者，要考虑慢性炎症，并除外泌尿系结核病等。
3， 血尿伴疼痛( 为有痛性血尿) ，须确定有无尿路结石，做肾脏 B 超、腹部平片。
4， 如果为无痛性血尿，血尿发作性或持续性无痛性肉眼血尿，伴血块或坏死组织，或初为持续镜下血尿，后呈持续肉眼血尿。尿红细胞大小均一，形态正常。此时应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌。
5， 患者肾区或腰部挫伤并出现血尿多与损伤有关。
综上所述，临床上见到尿色发红的患者时，应详细询问病史，在排除假性血尿的同时，拓宽诊断思路，不仅仅局限于泌尿系统查找原因，还应综合考虑年龄、性别、全身情况、家族史、用药史、毒物接触史等。
参考文献：
赵赞梅，赵金垣，徐希娴.《血尿的病因及鉴别》.《中国绿工业医学杂志》.2011.12（24）6.440
吕纪明,高永香.《血尿常见病因及鉴别》.《慢性病学杂志》.2010.9（12）9.1059
刘凤奎，陈海平. 《血尿临床诊断思路》.《中国临床医生杂志》.2016（44）23
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