考纲如下：
我们一个一个疾病来看
1.慢性阻塞性肺疾病
病例摘要
男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，无咯血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，自服“头孢类”抗生素及止咳祛痰药物，症状可初见缓解。此后上述症状反复发作，秋冬季明显。5年前出现活动后气短，曾行肺功能检查。示“阻塞性通气功能障碍”，间断使用“祛痰、平喘”治疗，症状可减轻，但呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白的黏痰，呼吸困难加重。稍活动即感气短，无胸痛及下肢水肿，为进一步诊治入院。
本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病史。否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，BP 136/76mmHg。神志清楚。由他人扶入病房。浅表淋巴结未触及肿大。口唇略发绀。颈静脉无怒张。桶状胸双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，个瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
动脉血气分析（氧流量2L/min）：PH 7.34，PaCO2 52mmHg,PaO2 70mmHg，HCO3- 27.5mmol/L
心电图：窦性心律，电轴右偏。
初步诊断
① 慢性阻塞性肺疾病急性加重
② II型呼吸衰竭
tips:吸烟25年，20支/日+反复咳嗽、咳痰20年,加重2天+曾行肺功能检查。示“阻塞性通气功能障碍”=慢性阻塞性肺疾病急性加重
吸氧后PH 7.34，PaCO2 52mmHg,PaO2 70mmHg，HCO3- 27.5mmol/L=II型呼吸衰竭
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、慢性阻塞性肺疾病
① 老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史
② 长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效。
③ 查体：肺气肿体征（桶状胸双肺触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱），双肺散在哮鸣音及湿啰音。
④ 肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。
2、II型呼吸衰竭
① 慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。
② 动脉血气分析是：低氧血症(paO2/FiO2<300), paco2="">
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
① 支气管哮喘
② 支气管扩张
③ 肺结核
进一步检查
① 血常规，血电解质、血糖、肝肾功能
② 痰病原学检查（痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色）
③ 胸部X线或胸部CT
④ 超声心动图
⑤ 病情稳定后复查肺功能
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂
（3）影像学检查：X线 CT MRI
治疗原则
① 持续低流量吸氧，止咳祛痰
② 广谱抗生素抗感染治疗
③ 联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗
④ 必要时使用机械通气
⑤ 健康教育
tips：
1. 一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。
2.内科治疗：
对症治疗：支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗
对因治疗：抗感染治疗（感染是老慢支急性发作的诱因）
2.支气管哮喘
病例摘要
女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3-4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。
3天来无明显诱因再次出现喘息，凌晨憋醒，常需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。3天谴无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入沙丁胺醇后症状方可缓解。自发病以来精神、食欲可，大小便正常。患过敏性鼻炎7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T 36.6℃，Ｐ95次/分，R 25次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双下肺无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 156g/L ,WBC 8.5× 10^9/L，N 0.88，Plt2 45×10^9/L。胸部
X线片：右下肺少许斑片状阴影。
初步诊断
① 支气管哮喘
② 右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）
tips：不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，患过敏性鼻炎7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善，基本确定为支气管哮喘
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、支气管哮喘
① 中年女性，慢性病程
② 反复发作性喘息，优势凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。
③ 过敏性鼻炎病史
④ 双肺可闻及哮鸣音
⑤ 支气管舒张试验阳性
2、右下肺炎
① 发热伴咳嗽、咳黄痰
② 中心粒细胞比例升高
③ 胸部X线片示右下肺斑片状阴影
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
① 慢性阻塞性肺疾病
② 心力衰竭
③ 变态反应性肺浸润
进一步检查
① 动脉血气分析
② 外周血是选型粒细胞分类计数，血IgE
③ 痰病原学检查
④ 血生化（血糖，肝肾功能，电解质）
⑤ 症状控制后复查肺功能
⑥ 症状控制后行皮肤过敏原试验
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂
（3）影像学检查：X线 CT MRI
治疗原则
① 休息、吸氧、止咳、祛痰
② 口服或静脉点滴糖皮质激素
③ 联合使用支气管扩张剂
④ 抗感染治疗
⑤ 必要时行机械通气
tips：
1. 一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。
2.内科治疗：
对症治疗：支气管扩张剂
对因治疗：糖皮质激素+抗感染
3.支气管扩张
病历摘要
男性，37岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时。
患者5年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏液或脓性痰，有时痰中带血。3年前曾行胸部X线片检查显示：“右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2小时前突然咯鲜红色血液，量约200ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化。10年前患右上肺结核，抗结核治疗1年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。
查体：T 36.4℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 136/80mmHg。睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。未见杵状指。
实验室检查：血常规：Hb 123g/L，RBC 4.11×1012/L，WBC 8.5×109/L，N 0.78，Plt 125×109/L。
胸部X线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与3年前胸片比较无明显变化。
初步诊断
1、支气管扩张
2、右上肺陈旧性肺结核
tips:咳黏液或脓性痰,脓性痰的疾病就两个：肺脓肿和支扩，感染结核后非常容易引起肺和气管的损坏，引起支气管扩张，间断咳嗽、咳痰、痰中带血5年，咯血2小时,进一步确定为支扩
10年前患右上肺结核=右上肺陈旧性肺结核
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、支气管扩张：
（1）间断咳嗽、咳痰，伴痰中带血。
（2）本次大咯血。
（3）查体：右上肺湿性啰音。
（4）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影。
2、右上肺陈旧性肺结核：
（1）胸部X线片示：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，较前无明显变化。
（2）肺结核病史，多次痰查找抗酸杆菌阴性。
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
1、支气管肺癌。
2、肺脓肿（或特殊类型肺部感染）
进一步检查
1、肝、肾功能，血糖，电解质，肿瘤标志物，血型。
2、胸部高分辨率CT。
3、病原学检查（痰培养+药敏、痰涂片抗酸染色）。
4、必要时支气管镜检查。
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂
（3）影像学检查：X线 CT MRI
治疗原则
1、休息，吸氧、营养支持、必要时输血。
2、应用广谱抗生素+抗厌氧菌药物。
3、体位引流，应用祛痰药、支气管舒张药。
4、应用垂体后叶素、氨基己酸等药物止血治疗。
5、必要时手术或支气管动脉栓塞。
tips：
1. 一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。
2.内科治疗：
对症治疗：体位引流+止血治疗
3.外科治疗：支气管动脉栓塞
4.肺炎
病例摘要
男性，46岁，发热，咳嗽，咳痰4天。
患者4天前劳累后出现发热，咳嗽，咳少量黄浓痰，最高体温38.5℃，并间断出现痰中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显，自服阿莫西林，复方甘草合剂无明显好转，发病来精神，食欲，睡眠，大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时曾患肺结核，已治愈，吸烟史30年。10-20支每日，偶饮酒，无遗传家族史。
查体：T38.9℃，P88次/分，R 20次/分,BP130/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 138g/L,wbc13.2 ×109/L N 0.86 PLT 248 ×10^9/L,血糖 电解质 肝肾功能正常。
胸片检查：右肺上叶斑片状影，内可见支气管充气征，余肺及纵膈未见异常。
初步诊断
右上肺炎
tips：劳累后出现发热，咳嗽，咳少量黄浓痰，最高体温38.5℃+ 胸片检查：右肺上叶斑片状影，内可见支气管充气征=基本为大叶性肺炎（右肺上叶）
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
① 中年男性，急性起病，病前劳累
② 发热、咳嗽、咳黄浓痰、痰中带血、右胸痛
③ 右上肺细湿啰音
④ 血白细胞总数及中性粒细胞比例升高
⑤ 胸部X线片示右上肺渗出性病变
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
① 肺结核
② 肺癌伴阻塞性肺炎
③ 支气管扩张
进一步检查
① 痰培养+药敏，血培养+药敏
② PPD试验，痰涂片抗酸染色
③ 痰细胞学检查，血清肿瘤标志物
④ 胸部CT
⑤ 必要时行支气管镜检查
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂
（3）影像学检查：X线 CT MRI
治疗原则
① 休息、退热、祛痰止咳
② 止血治疗
③ 广谱抗生素抗感染治疗。
tips：
1. 一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。
2.内科治疗：
对症治疗：止血治疗
对因治疗：抗生素抗感染治疗
5.肺结核
病例摘要
女性，39岁。咳嗽、咳痰伴发热20天，痰中带血3天。
患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味。伴发热，体温37.6℃—37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，伴盗汗。无畏寒、寒战、头痛、盗汗，口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳，3天前出现痰中带血，为鲜红色和暗红色血块，咯血量1-5ml不等。无胸痛，呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可。睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。1年前在外院确诊为SLE,一直口服泼尼松治疗。未定期到医院随诊。否认传染病接触史。不嗜烟酒。无遗传病家族史。
查体：T 37.1℃，P 80次/分，R 18次/分，ＢＰ128/76mmHg。神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称。双肺叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 112g/L，RBC3.5×10^12/L，WBC6.3× 10^9/L ，N 0.52 L 0.47，Plt 205×10^9/L，ESR 72 mm/h。
胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。
初步诊断
① 右下肺结核（仅答“肺结核”得3分）
② 系统性红斑狼疮
tip:s39岁+痰中带血+温37.6℃—37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，伴盗汗+口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳(题干中出现这句话，十有八九考结核）+右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影=右下肺结核
1年前在外院确诊为SLE=系统性红斑狼疮
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1、右下肺结核
① 青年女性，亚急性病程
② 咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药治疗无效
③ 长期使用糖皮质激素治疗
④ 血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高
⑤ 胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞
2、系统性红斑狼疮：有系统性红斑狼疮病史，一直服用泼尼松治疗。
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
① 肺脓肿
② 支气管扩张
③ 支气管肺癌
④ 肺真菌病
进一步检查
① 痰病原菌检查：痰涂片抗酸染色，痰结核菌培养+药敏，痰真菌培养。
② 胸部CT检查
③ 支气管镜检查
④ 血电解质及肝肾功能
⑤ 血抗核抗体谱
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂
（3）影像学检查：X线 CT MRI
治疗原则
① 休息，对症治疗
② 遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则进行抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”，得1.5分）
③ 正规治疗系统性红斑狼疮
④ 定期随诊，观察疗效及药物不良反应
tips：
1. 一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。
2.内科治疗：
对因治疗：抗结核治疗+治疗系统性红斑狼疮
6.肺癌
病例摘要
女性，65岁。发现肺部阴影2年，胸闷2周
患者2年前体检摄片发现左下肺直径约1.5cm的结节影，边缘清晰，未按照医嘱行胸部CT检查及定期复查。2周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血。胸痛。于当地医院胸片检查示左侧中等量胸腔积液，胸腔穿刺抽出600ml血性液体，发病以来，大小便正常，体重无下降。无烟酒嗜好，子女健康，无遗传病家族史。
查体：T 36.7℃ , P85次/分，R21次/分，BP 120/70mmHg。皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。口唇无发绀。左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双手可见杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查：胸水常规：比重 1.026 细胞总数12000*10^6/L，有核细胞1700*10^6/L，多核细胞0.24，单核细胞0.76.胸水总蛋白35g/L,LDH24u/L,ADA 14U/L。
初步诊断
左肺肺癌
tips：65岁+肺部阴影2年+ADA 14U/L+胸水总蛋白35g/L=左肺肺癌
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
① 老年女性，慢性病程
② 发现左下肺结节2年，胸闷2周，无发热
③ 左侧胸腔积液体征（左侧肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱），杵状指。
④ 胸部X线片示左侧胸腔积液
⑤ 血型胸水，胸水单核细胞比例升高，ADA水平低
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
① 结核性胸膜炎
② 胸膜间皮瘤
③ 其他原因导致的胸腔积液
进一步检查
① 胸部CT
② 胸水细胞学检查
③ 血清及胸水肿瘤标志物
④ 胸膜活检
⑤ 必要时肺部结节穿刺，支气管镜检查
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂
（3）影像学检查：X线 CT MRI
治疗原则
① 休息，支持治疗
② 胸腔穿刺抽液
③ 诊断明确后行胸膜固定术
④ 化疗
tips：
1. 一般治疗：控制饮食,注意休息吸氧,适当的生活指导。
2.内科治疗：
对症治疗：胸腔穿刺抽液（缓解胸闷）
3.外科治疗：手术+化疗
7.8.血胸和气胸
病例摘要
女性，76岁，胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘坐公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。
查体：T36.5℃，P130次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸。右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑；胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。与肝脏叩诊区域分界不清，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、无跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
初步诊断
1.右侧多根（或5、6）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得0.5分）
2.右侧张力性气胸
3.右侧血胸（答“右侧胸腔积液”亦得0.5分）
4.休克（失血性/创伤性/张力性气胸所致）（仅答“休克”亦得1分）
tips:因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院+右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显=右侧多根（或5、6）肋骨骨折
颈静脉怒张+右胸部及上腹部可触及握雪感=右侧张力性气胸
下胸部叩诊实音+BP68/42mmHg=右侧血胸
BP68/42mmHg=休克
诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分。）
1.右侧多根肋骨骨折。
（1）右侧胸壁多根肋骨骨擦音。
（2）局部压痛明显。
2.右侧张力性气胸。
（1）严重呼吸困难，大汗。
（2）右侧张力性气胸体征（右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，广泛皮下气肿，右侧上胸部叩诊鼓，右肺呼吸音消失）。
（3）颈静脉怒张。
3.右侧血胸
（1）有胸部外伤史。
（2）查体右侧胸腔积液体征（右侧下胸部叩诊实音好，右肺呼吸音消失）。
4.休克
（1）有外伤史，烦躁、大汗。
（2）血压下降低于90/60mmHg，心率增快，睑结膜苍白。
tips：根据病史、查体、辅助检查的顺序写
鉴别诊断
1.心脏压塞
2.闭合性气胸
3.多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）
4.支气管断裂。
进一步检查
1.诊断性胸腔穿刺。
2.病情允许时，行床旁胸片或胸部超声或胸部CT检查。（答出其中任意一种均得1分）
3. 超声心动图。
4.血常规、血生化。
tips：
（1）呼吸系统：肺功能、气管镜、支气管镜、胸腔镜 血气分析 痰涂片
（2）实验室生化检查：血尿便常规 肝肾功能 电解质 感染二项 血糖血脂
（3）影像学检查：X线 CT MRI
治疗原则
1.抗休克治疗。
2. 立即行胸腔穿刺减压或和胸腔闭式引流（未答“立即”两字得0.5分）
3.固定胸廓、镇痛。
4.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症。
5.使用抗生素防治感染。
6.必要时开胸检查。
tips：
1. 一般治疗：镇痛,注意休息吸氧,保持呼吸道通畅。
2.内科治疗：
对症治疗：抗休克治疗+胸腔穿刺减压或和胸腔闭式引流
3.外科治疗：开胸治疗
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