医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医   师   姓  名：

医师资格证书编码：

医师执业证书编码：

填  表  时  间：       年      月     日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况

姓    名

性 别

民    族

出生日期

年       月      日

专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学   历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明

的问题

个

人

工

作

经

历

时间

单位

技术职务

证明人

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业

范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字：                               年   月   日

拟执业机构

意见

意  见：

负责人：

印章

年   月   日

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见

执业级别：                        意  见：

执业类别：

执业范围：                        负责人：

执业地点：

印章

年   月   日

3.医师变更

拟变更注册事项:

申请变更注册理由:

申请人签字：                             年    月    日

原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构

名称

机构登记号

单位

电话

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构

名称

机构登记号

单位

电话

邮政编码

地址

拟执业机构

意见

意  见：

负责人：

印章

年   月   日

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别：                        意  见：

执业类别：

执业范围：                        负责人：

执业地点：

印章

年   月   日

4.多机构备案

拟执业机构

名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

有效期开始时间

有效期结束时间

拟执业机构

意见

意  见：

负责人：

印章

年   月   日

5.备注