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姓 名
年龄
性别
□男 □女
婚否
□已 □未
联系方式
民族
家庭住址
主诉问诊
发烧：37.3~38度为低热 □38.1~39度为中热□39.1~41度为高热□
普通感冒症状：大多为是畏寒□发热□头痛□伴有全身关节酸楚□
风寒感冒症状：发热□头痛□鼻塞□流清涕□恶寒□身痛□咳嗽吐白痰□咽干□
风热感冒症状：发热□有汗□鼻塞流黄稠涕□咳嗽□头痛□咽痛□多粘黄痰□
气虚感冒症状：易出虚汗□感冒连续不断□这种感冒不常见。
暑湿感冒症状：发热畏寒□发热□头痛□伴有全身关节酸楚□恶心W呕吐腹痛泄泻
风寒咳嗽症状：咳嗽声重□气喘□咽痛□咳痰稀薄□色白常伴有鼻塞□流清涕头□痛肢□体酸楚□恶心□发热□无汗□
风热咳嗽的症状： 咳嗽频剧□气粗或咳声沙哑□喉燥□咽痛□咳痰不爽□痰粘稠或稠黄□咳时汗出□常伴鼻流黄涕□口渴□头痛□恶风□身热□
痰湿咳嗽：咳嗽反复发作□咳声重浊□痰多□因痰而咳□痰出咳痰粘腻或稠厚成块□色白或带灰色□每天早晨或饭后咳痰多□
过敏性咳嗽：咽喉干痒□冬春两季大多以夜间和次日的早晨发作较多见□大部分孩子的咳嗽为刺激性咳嗽□有痰液□气管炎□哮喘□
胃肠病：胃酸过多□胃痛□脘腹胀满□吞酸或吐食□喜暖喜按□空腹痛甚□得食痛减□胃部隐痛□知饥不食□恶心口呕吐口燥咽干□大便干结□
胆管结石急性发作和急性胆管炎典型的三联征：突发剑突下偏右阵发性绞痛□畏寒发热□黄疸急性胰腺炎时典型症状：剧烈左上腹腹痛□恶心□呕吐□血淀粉酶升高的规律为发病后 3~12 小时升高□ 24~48 小时达高峰□
腹泻：水样便□脓血便□便秘与腹泻交替出现□痛泻□五更泻□细菌性痢疾□
中耳炎：耳朵发烧□耳朵痛和耳朵不舒服□分泌物流出□肿胀感□吞咽时耳朵传来嗡嗡得响声□
牙痛慢性鼻炎近视眼
妇科疾病症状：白带增多□偶带血丝□ 有异味□淡黄色或脓性带血□伴有腹痛腰背酸痛 □ 乳腺增生□月经不调□
阴道炎：外阴瘙痒□灼痛□尿痛□尿红肿□
宫颈炎：宫颈流血□、白肿□、一触即痛□阴道流出大量脓性分泌物□小腹胀痛□，腰骶部疼痛和下坠感□
宫颈有糜烂：引导分泌物增多□，呈白色□，黄色□。
盆腔炎：小腹胀痛□，阴道分泌物增多或出血不止□腰酸全身□乏力□，精神不振□，胃部不适□
痛经：经前或经期发生难以忍受的下腹疼痛□严重时面色苍白，手足出汗□，恶心□，呕吐□，甚至昏迷□。
子宫肌瘤：不规则流血□，脓性白带□，急性腹痛□，恶心□呕吐□易引起不孕□、流产□、早产□
泌尿系感染：尿频□尿急□尿热□尿痛□小便黄赤血尿□
肾结石：尿频□尿急□尿热□尿痛□腰酸□腰痛□恶心□呕吐□血尿□
前列腺炎：尿分叉□小便滴沥不尽□□
冠心病：胸闷□气短□心悸□心慌□心乱□伴出汗
高血压：连续三次（非同一天测量，高压高于140或等于140，抵押高于90或等于90即认为是高血压。
糖尿病：正常值：空腹3.9—6.1 □ 餐前不超过：7.8□ 餐后不超过：11.1□
高血脂;总胆固醇参考值（TC）2.35—5.35□甘油三酯（TG）1.71—2.26□
高密度蛋白（CHDL）1.06—1.72□低密度蛋白（LDLC）0.25—3.11□
神经衰弱：容易疲劳□容易兴奋□睡眠障碍□情绪障碍紧□张性疼痛和植物神经功能紊乱□
皮肤感染：外伤红肿热痛
风湿类：手关节畸形□怕风□怕寒□
颈椎腰椎间盘突出：头晕□耳鸣□眩晕□脚踩棉花感，□腰痛□腰酸□腿痛□。
缺钙：腿抽筋□腿软□出汗□
跌打损伤：急性腰扭伤□落枕□脚踝扭伤□软组织损伤□
儿童用药
风寒感冒：怕冷□发热较轻 □不出汗□头疼□身体四肢酸疼□鼻塞□留清鼻涕□咳嗽吐白痰□
风热感冒：孩子体温较高□不是特别怕冷□鼻塞□鼻涕粘稠□咳嗽较重□吐黄痰□痰液比较粘稠□扁桃体红肿□咽部充血□
病毒性感冒：感冒引发急性上呼吸道感染（包括：急性咽炎，急性扁桃体炎）
风寒咳嗽：咳嗽频繁□咽喉发痒□吐白痰□流清鼻涕□发热头疼□
风热咳嗽：咳嗽不爽□痰液粘稠□不易咳出□口干咽痛□鼻涕粘稠□伴有发热头疼□
急性化脓性中耳炎：如外耳道流脓□
鼻窦炎：表现为流脓性鼻涕□
急性化脓性扁桃体炎：咽喉剧痛不能进食□
细菌性肺炎：高烧□咳嗽伴咯痰□
既往病史遗传
过敏史
★诊断结果
★联合用药方案
西药：
中药：
其他：
★调养时间
年 月 日
★调养店员
★复诊时间
年 月 日
★备 注
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