NCCN 胰腺癌临床实践指南2018.1版（4）

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目录

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姑息和支持治疗原则^a（PANC-E）

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目标：预防并缓解痛苦，同时保证最理想的生活质量。

●胆道梗阻

►内镜引导下置入胆道金属支架（首选方法）

►经皮胆道引流，随后内引流

►开腹行胆肠吻合术

●胃出口梗阻

►一般身体状况良好

◊胃空肠吻合（开腹或腹腔镜）±J形管

◊考虑置入肠内支架^b

►一般身体状况差

◊肠内支架^b

◊经皮内镜下胃造口（PEG）置管行胃减压

●对于理想地连续给予镇痛处理但无反应的严重肿瘤相关腹痛，或如果患者接受镇痛治疗后出现未预见的不良反应（见NCCN指南成人癌痛指南）。

►EUS引导下腹腔神经丛阻滞（如果条件不具备，可用荧光镜或CT引导）

►考虑给予姑息放疗，联合或不联合化疗（如果初始治疗时未曾使用过）。见放疗指南（PANC-F）

●抑郁症、疼痛、营养不良（见NCCN支持治疗指南）

►酌情行正规的姑息医疗服务评估

►酌情请注册营养师行营养评估

●胰腺外分泌功能不全

►胰酶替代治疗

●血栓栓塞性疾病

►推荐使用低分子量肝素，优于华法林^c

●原发肿瘤部位出血的处理

►如有临床指征，行内镜治疗

►放疗（如果先前没有做过）

►如有临床指征，行血管造影栓塞

注解：

a.姑息手术方式最好保留用于有较长生存预期的患者。

b.对于一般身体状况不佳的患者，放置肠道支架尤其重要，而且应该在确保胆道引流通畅以后进行。

c.一项随机临床实验研究显示预防性应用低分子肝素可以减少VTE，但是对生存并无影响。(Pelzer U, Opitz B,Deutschinoff G, et al. Efficacy of prophylactic low-molecular weight heparin for ambulatory patients with advanced pancreatic cancer: Outcomes from the CONKO-004 trial. J Clin Oncol 2015;33:2028-2034).

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放射治疗原则（PANC-F）

PANC-F,1/9

一般原则

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一般原则：

●胰腺癌患者最好由多学科团队进行诊治。¹

●对于放疗前行腹腔镜评估的作用仍存在争议（特别是计划行新辅助放化疗时），尽管这在一些医疗机构已成为标准操作。²

●在放疗开始前进行分期，分期的最佳判定方法：胰腺薄层扫描的新式腹部増强CT（3D-CT）和/或MRI检查。

●如果患者合并胆道梗阻（黄疸或直接胆红素升高），在开始接受放射治疗前应在ERCP引导下先置人塑料或者金属支架。如果ERCP下置入支架失败，也可考虑行经皮导管穿刺引流术（见PANC-E）。

●如果在CT、MRI或内窥镜检查中观察到直肠或胃直接受侵，应避免行立体定向放疗（SBRT）。

●对胰腺癌患者的放射治疗推荐,通常基于以下5种临床情况：

1）可切除/可能切除（新辅助治疗）；

2）可切除（辅助治疗）；

3）局部晩期（根治性治疗）；

4）姑息性治疗（无远处转移和存在远处转移）

5）复发。

这些临床情况的定义，见肿瘤可切除的判定标准（PANC-B）。

●在所有状况下，递送放疗的目标是消除血管阳性切缘，提高切缘阴性切除的可能性，并提供充分的局部控制来预防或延缓局部肿瘤的进展，同时尽量减少周围危及器官（OARs）的放疗暴露风险。放疗也可用于缓解疼痛和出血，或缓解局部进展或复发患者的梗阻性症状。 

**注：在上述提及的5种情况中，目前还无法确定一种治疗方案是否一定优于另一种方案。因此，在此仅给出常用方案，而基于类似原则的其它方案也是可接受的。有关放化疗中化疗方案的详细信息，请参阅化疗原则（PANC-G）。

PANC-F,2/9

治疗计划：放疗的实施

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模拟：

●对于局限性胰腺癌（新辅助、可能切除和无法切除），建议放置1-5个（最好≥3个）金标准标记用于定位目的。在EUS（首选）或CT引导下将准标直接放入肿瘤和/或放在肿瘤周围。³支架可以辅助定位；然而，支架可能会移位，因此不如准标来得可靠。

●患者仰卧在Alpha Cradle或为每位患者定制的等效固定装置中，双臂上抬。模拟扫描应大约包括T4/T5至L5/S1（上腹部）的范围。

●CT模拟（2-3 mm层厚）应使用静脉（假设有足够的肾功能）和口服对比剂。对比剂过敏的患者，可能需要使用类固醇和抗组胺药进行预处理。如果预处理存在禁忌，条件许可下，可用MRI（理想情况下处于类似的治疗位置）或用最近的诊断性扫描来制定治疗计划。

●对于胰体尾肿瘤，在空腹状况进行模拟可能是理想选择，以增加与肿瘤的间隔。理想情况下，患者每天治疗前应给予相同体积的水以模拟仿真解剖。

移动管理：⁴

●在4D-CT扫描期间，确定内靶区（ITV）应将呼吸运动计算在内，使用主动呼吸控制（ABC）屏气或使用压迫装置。

●应使用呼吸门控或屏气、呼吸跟踪或腹部压迫进行运动管理，以将头-尾基准标记的运动峰值从常见的11-22 mm降至≤5 mm。

●使用呼吸门控、ABC或呼吸跟踪，需要用实时锥束CT、荧光透视或千伏成像进行设置并确定治疗期间的基准位置。

●三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）和采用屏气/门控技术的SBRT可以改进计划靶区（PTV）的覆盖范围及降低危及器官的照射剂量。^5,6

剂量和分割：

●评估计划靶区和诸如十二指肠、胃、肝、肾、脊髓和肠等关键危及器官的剂量体积直方图（DVH）势在必行。 SBRT的危及器官剂量限制目前尚不明确，但正在确定中。

●（见表1.正常组织剂量体积建议[PANC-F,7/9]）尽管这些剂量体积限制的例子是经验性的，但它们因每次分割的剂量、递送的总剂量和疾病状态（辅助治疗 vs. 无法切除）而不同。 研究表明，放疗的耐受性很大程度上取决于计划靶区（PTV）的大小/选择性淋巴结照射（ENI）、同步全身/靶向治疗的类型、以及是使用适形放疗（3-D、IMRT、SBRT）还是使用常规放疗。

PANC-F,3/9

基于治疗背景的建议

可切除/可能切除（新辅助）

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可切除/可能切除（新辅助）

●支持用于可切除/可能切除的胰腺癌患者的特定新辅助治疗选择的数据有限；然而，数据表明新辅助治疗背景下的放疗可能提高切缘阴性切除的可能性。⁷有时建议患者在放疗前接受≥2-6周期的新辅助化疗（参见化疗原则，PANC-G）。

●可切除肿瘤患者的新辅助治疗最好在临床试验中进行。

●随后的放化疗有时是新辅助化疗后的一种选择^8,9（参见化疗原则，PANC-G）

►对于放化疗的放疗剂量，有以下几种报道：36 Gy，2.4 Gy/f或45-54 Gy，1.8-2.0 Gy/f（如果临床适合，总剂量可考虑高于54 Gy）。

●对于可切除的病例，在放疗几周内切除可能是合理的。然而，对于临界可切除的病例；放疗后4-8周切除可能是最佳的，以期达到降期和消除阳性切缘。 外科手术可在放疗后8周以上进行，但此时放疗诱导的纤维化可能会增加手术操作的难度。

●治疗计划：

►选择性淋巴结照射（ENI）用于局部晚期/新辅助/临界可切除的肿瘤存在争议。¹⁰如果进行ENI，患者应接受基于氟尿嘧啶的化疗或剂量减少的吉西他滨化疗。（参见化疗原则，PANC-G）

PANC-F,4/9

可切除（辅助）

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可切除（辅助）：^a

●在辅助治疗的背景下，建议化疗；放疗的角色正在临床研究中评估。

●切除后，对于考虑存在局部复发高风险特征的患者（例如：切缘和/或淋巴结阳性），可能需要接受辅助放疗。

●如果先前没有接受过新辅助治疗且切除后没有复发或远处转移的证据，则放疗包含在以下辅助治疗方案中：

►诱导化疗后放化疗±随后的化疗（参见化疗原则，PANC-G）

◊对于放化疗，放疗剂量一般为：45-46Gy，1.8-2.0Gy/f；放疗靶区：瘤床、手术吻合口（如果临床适宜，肝脏空肠吻合口和胃空肠吻合口可能可以不接受放疗照射）和邻近的淋巴结区。如果临床适宜，瘤床和吻合口额外接受5-9Gy照射剂量。¹¹小心注意肠道和胃的照射剂量。理想情况下，应避免采用54 Gy以上的增加剂量或仅用于临床试验。

●治疗计划：

►一些临床试验（RTOG）正在绘制图谱帮助勾画靶区和制定辅助放疗计划：(http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases.aspx).

►术前CT扫描和策略性放置手术夹用于瘤床的定位，理想情况下请外科医生协助。

►临床靶区（CTV）包括高风险的胰周淋巴结、吻合口（如果临床适宜，肝脏空肠吻合口和胃空肠吻合口可以不接受放疗照射），胰腺肿瘤床通过术前影像学检查和术中放置的夹子来确定。为了包括可能存在的微小病灶，临床靶区需扩大照射范围。 进一步外放的PTV包括靶区移动/呼吸运动的内靶区（ITV）和考虑患者摆位误差（SM）的额外边界。^5,12,13构建PTV时应考虑采用影像引导方法。还应勾画危及器官（ OARs）并评价剂量体积直方图（DVH）。

注解：

a.列出的辅助治疗选项仅适用于先前未曾接受过新辅助治疗的患者。 对于那些先前接受过新辅助治疗的患者，辅助治疗的选择取决于对新辅助治疗的反应和其它临床考虑因素。

PANC-F,5/9

局部晚期（根治性）

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局部晚期（根治性）：

●对于局部晚期胰腺癌，放疗的目标是预防或延缓可能导致疼痛和/或局部梗阻症状的局部进展。

●支持用于局部晚期胰腺癌的特定放疗建议数据有限。选项可能包括：

►对于一些不适合接受联合方案化疗的选择性患者，行放化疗¹⁴或SBRT^b,c。

►对于一些选择性患者（无全身转移的局部晚期），诱导化疗然后行放化疗或SBRT^b,c,15-19

◊对于放化疗，放疗剂量一般为45-54Gy，1.8-2.0Gy/f。在临床试验中，总剂量可考虑高于54 Gy。

◊对于放化疗方案的选择，请参阅化疗原则（PANC-G）。

◊支持SBRT特定放疗剂量的数据有限；因此，SBRT应优选作为临床试验的一部分或在拥用丰富经验的大型治疗中心进行。已有报道，SBRT剂量按3次分割（总剂量30-45 Gy）或按5次分割（总剂量25-45 Gy）。¹⁹

●对于放化疗，局部晚期胰腺癌的边界外放标准包括大体肿瘤（GTV）和任何病理性淋巴结外放0.5-1.5cm的边界以包括微小病灶（CTV），再外放0.5-2cm边界以考虑肿瘤运动/呼吸运动及摆位误差（PTV）。通过上述边界外放，胰腺周围淋巴结一般已包括在内。对于采用自由呼吸的放射治疗，重要的是执行4D-CT模拟以评估由呼吸引起的肿瘤运动并确定ITV。

注解：

b.SBRT应该在有丰富经验、拥有影像引导放射治疗技术的大型治疗中心施行，或在临床试验中施行。^21,22此外，由于局部晚期的胰腺癌患者不太可能接受手术，因此应尽一切努力减少十二指肠和胃的照射剂量以减少治疗相关的毒性。

c.如果在CT、MRI或内窥镜检查中观察到肠或胃直接受侵，应避免行SBRT。

PANC-F,6/9

姑息性放疗（无远处转移和存在远处转移）以及复发患者胰腺床的放疗

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姑息治疗（无远处转移和有远处转移）：

●姑息放疗的目标是减轻无远处转移或有远处转移的胰腺癌患者的疼痛和出血和/或改善局部梗阻症状。见姑息支持治疗原则（PANC-E）。

►无远处转移的胰腺癌：对于年龄较大和/或由于一般身体状况较差或合并症而不适合行根治性治疗的患者，可考虑行姑息性放疗。

►有远处转移的胰腺癌：

◊ 导致疼痛（例如：骨痛）的转移性部位可行短程的姑息放疗（1-15次治疗）。

◊对于因梗阻、止痛药治疗难于控制的疼痛、或出血而需要行局部姑息治疗的发生远处转移的胰腺癌患者，对原发肿瘤和外放边界行单纯放疗是适合的。²⁰

●对于伴有严重肿瘤相关性腹痛的患者，如果尚未曾作为主要治疗的一部分接受过过放疗或放化疗，可考虑行姑息放疗联合或不联合化疗。

●姑息放疗的剂量通常采用30Gy/10f。

►对于放化疗，放疗剂量一般为25-36 Gy，2.4-5 Gy/f。剂量和分割的建议应考虑转移性病灶的负荷、正常组织的耐受性和预期生存。

复发的胰腺癌（胰腺床）：

●支持用于复发性胰腺癌的特定放疗建议数据有限；复发的、无法切除的胰腺癌患者的治疗选择可能包括：

►考虑行放化疗（如果先前没有做过）（参见化疗原则，PANC-G）

◊对于放化疗，放疗剂量一般为45-54Gy，1.8-2.0Gy/f。在临床试验中给予的放疗剂量可考虑高于54Gy。

PANC-F,7/9

放化疗的正常组织剂量体积建议

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注解：

d.改编自 RTOG 0936 试验（三维适形, 1.8-50.5）和 RTOG 1102 试验（IMRT, 2.2-54 Gy）。

e.改编自 RTOG 0848  试验（3-D 或 IMRT）。

PANC-F,8/9

常用放疗术语缩写

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PANC-F,9/9