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复发后的治疗
宫颈癌复发应通过活检证实后再行治疗。
局部复发的治疗
宫颈癌初治后局部复发的患者可能可以再次接受根治性治疗，可选的治疗措施包括：(1)放射治疗和/或化疗；(2)手术。[129,222]在一些报道中，治疗后复发疾病再次治疗后长期无病生存率约为40%。[223]
对于没有接受过放疗或在先前放疗区域之外复发的患者，复发的治疗包括肿瘤导向的EBRT加(或不加)化疗和/或近距离治疗；如果病例合适也可以考虑手术切除(参见宫颈癌NCCN指南中的复发治疗)。通常复发患者同步放化疗方案为顺铂单药周疗或顺铂加5-Fu的FP方案。[224,225]然而，在这些化疗方案既往使用不久后复发的患者中，可以考虑使用卡铂、紫杉醇和吉西他滨等替代化疗药物。
对于放疗后盆腔中心性复发患者应评估可否行盆腔脏器廓清术，同时加(或不加)术中放疗，尽管术中放疗是3类证据。[226-233]在严格挑选病人的情况下，手术死亡率一般在5%以下，而病人的存活率接近50%。[229]与这些根治性治疗相伴随的措施要包括手术重建以及手术后的合适的社会心理学和性心理学康复方案。[228,234-236]虽然盆腔脏器廓清术是盆腔孤立性中心性复发病灶的常见手术方法，但对于中心性小病变(<>
对于非中心性复发患者，治疗选择包括体外放疗加(或不加)化疗，切除加(或不加)术中放疗(术中放疗为3类证据)，化疗，最佳支持治疗(见NCCN姑息治疗指南)，或参与临床试验。二线治疗后复发的患者，无论是手术还是放疗，预后都很差。他们可以接受化疗或最佳的支持治疗，也可以参加临床试验。
远处转移的治疗
发生远处转移的患者，无论是在初发还是复发时，都很难治愈。对于高度选定的可局部治疗的孤立性远处转移瘤患者，偶尔有长期存活的报道，治疗方案有：1)手术切除加(或不加)体外放疗；(2)局部消融治疗(伴或不伴体外放疗)；(3)体外放疗(加或不加化疗)。 (见宫颈癌NCCN指南中复发疾病的治疗)。这类病人全身辅助化疗是可以考虑的，例如那些受益于转移性疾病局部侵袭性治疗的患者包括有淋巴结、肺、肝或骨转移的患者，局部治疗后可考虑追加辅助化疗。对于其他大多数有远处转移的患者，合适的治疗方案方法是临床试验，化疗。 (参加 NCCN 姑息治疗指南 www.NCCN.org).
放疗剂量较大部位的盆腔复发灶不适合放疗缓解局部疼痛以及手术切除，因此很难控制。这些部位复发一般对化疗反应较差，想要完全缓解复发所带来的疼痛和瘘等并发症是很有挑战性的工作。(http://emedicine.medscape.com/article/270646-overview). 然而，短程放疗可缓解骨转移、腹主动脉旁淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移相关的症状。[187,237,238]
对于不适合接受放疗或手术的盆腔外转移或复发疾病的患者，通常推荐化疗。患者如果对化疗有反应，可以减轻疼痛和其他症状。如果患者既往应用顺铂作放射增敏剂，那么参考目前几个III期随机临床试验的结果，铂类为基础的联合方案比单一药物更可取(见下一段)。[239,240]然而，对化疗的反应往往是短暂的，存活率很少改善。
一线联合化疗
顺铂被认为是治疗转移性宫颈癌最有效的药物。[241]然而，大多数发展为转移性疾病的患者初始治疗时接受过顺铂/放疗的治疗方案，可能不再对铂类单药治疗敏感。[239,240]以顺铂为基础的联合化疗方案，如顺铂/紫杉醇/贝伐单抗(1类)、顺铂/紫杉醇(1类)、顺铂/拓扑替康(2A类)等，已经在临床试验中得到了广泛的研究。[239,240,242-245]一个III期临床试验(GOG 169)在264名患者中比较顺铂/紫杉醇与顺铂单药在治疗转移性、复发性或持续性宫颈癌的疗效。与单药顺铂相比，接受2种药物联合治疗的患者有更高的有效率(36%vs.19%)和更长的PFS(4.8个月比2.8个月，P>.001)，但中位生存时间无明显改善。[239]对顺铂/紫杉醇有反应的患者生活质量有明显改善。
另一项III期随机临床试验段(GOG 179)在294例患者中研究了顺铂/拓扑替康与顺铂单药在治疗复发或持续性宫颈癌上的疗效。拓扑替康联合方案在总有效率(27%vs13%，P=0.004)、PFS(4.6个月vs2.9个月；P=0.014)和中位生存期(9.4个月vs6.5个月，=.017)方面均优于单药顺铂)。[240]TFDA(食品和药物管理局)批准了顺铂/拓扑替康治疗晚期宫颈癌。然而，顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇方案比顺铂/拓扑替康毒性更少且更容易使用。[246]
一个III期临床试验(GOG 204)比较了513例晚期转移或复发患者中四种顺铂联合方案（顺铂/紫杉醇、顺铂/拓扑替康、顺铂/吉西他滨、顺铂/长春瑞滨）。[244]由于分析发现顺铂/拓扑替康、顺铂/吉西他滨(3类)和顺铂/长春瑞滨方案并不优于顺铂/紫杉醇的对照组，试验提前结束。总生存率无显著性差异，但总有效率、PFS和总生存期(12.9个月vs10个月)的趋势表明，顺铂/紫杉醇优于其他方案。顺铂/紫杉醇与其他治疗方案相比，血小板减少和贫血少发生率较低(但伴有更多的恶心、呕吐、感染和脱发)。
最近一个随机III期临床试验(GOG 240)研究了452例转移性、持续性或复发性宫颈癌患者在一线联合化疗方案中加入贝伐单抗(顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗)。两种化疗方案的综合数据分析显示，接受贝伐单抗的患者总体生存率有明显改善(17.0个月vs13.3个月；P=.004)。虽然拓扑替康/紫杉醇(2A类)未被证明优于顺铂/紫杉醇，但它可以被认为是不适合顺铂的患者的一种替代方案。[245]虽然贝伐单抗导致更高的毒性（如高血压、血栓栓塞事件和胃肠瘘），但与患者生活质量显著下降无关（P = .27）。[247]基于这些数据，FDA批准贝伐珠单抗作为紫杉醇或顺铂或拓扑替康联合治疗方案中的一种用于持续性、复发性或转移性宫颈癌的治疗。[248]本小组接受了两种含贝伐单抗的方案作为治疗持续性、复发性或转移性宫颈癌的第一选择。
最近一项III期随机临床试验(JCOG 0505)的数据表明，在253例转移性或复发性宫颈癌患者中，卡铂/紫杉醇并不比顺铂/紫杉醇差。[249]许多医生使用卡铂/紫杉醇是因为其使用方便和耐受性比较好。[250]JCOG 0505的结果显示，卡铂/紫杉醇(TC)方案在中位生存期方面不低于顺铂/紫杉醇(TP)(TP为18.3个月，TC为17.5个月；HR=0.994(90%CI，0.79～1.25)；P=.032)，接受TC方案的患者非住院时间明显延长。[249]而在未接受顺铂治疗的患者中，TC和TP的OS分别为13.0和23.2个月(HR=1.571；95%CI，1.06～2.32)。[249]基于这些数据，本小组建议将卡铂/紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者的第一选择。卡铂/紫杉醇在其他适应症上是2A类证据(对于没有接受过铂基础治疗的患者)。
最近对顺铂/紫杉醇和卡铂/紫杉醇方案数据的系统回顾也表明，低毒性卡铂方案似乎是治疗复发或转移性宫颈癌的顺铂方案的一种同样有效的替代方案。[251]根据 GOG 240 和 JGOG0505的研究结果，本小组选择将卡铂/紫杉醇/贝伐单抗作为治疗转移性或复发性宫颈癌患者的另外一个治疗方案（2A）。鉴于以前的研究，顺铂/紫杉醇和卡铂/紫杉醇已成为治疗转移性或复发性宫颈癌的最广泛的系统治疗方案。然而，对于可能不是使用紫杉类药物的患者，顺铂/拓扑替康和顺铂/吉西他滨仍然是合理的替代方案。[183,240]非铂疗法也正在研究中，并可能考虑应用在不能耐受铂类为基础的化疗方案的病人中。[252]
单药方案
顺铂通常被认为是最活跃的药物，推荐作为复发或转移性宫颈癌的一线单药化疗方案；报告的有效率为约20%至30%，偶尔完全缓解。[239,241,253,254]顺铂的总生存期约为6至9个月。卡铂和紫杉醇都有报道称其耐受性和疗效均良好，也可作为一线单药化疗方案。[255-258]因此，顺铂、卡铂、或紫杉醇这些单药化疗方案可作为不适合手术、放射治疗的患者药物治疗的合理方案。
其他药物(除非另有说明，2B类)已显示对有效率及PFS的延长有效，可作为二线方案使用，包括贝伐单抗[259]、多西紫杉醇[260]、 5-Fu[261]、吉西他滨[262]、异环磷酰胺[263,264]、伊立替康[265]、丝裂霉素[266]、白蛋白结合紫杉醇(即纳布紫杉醇)[267]、拓扑替康[268,269]、培美曲塞[270]和长春新碱[271]。
药物反应
几乎所有的药物都有可能在输注过程中或输注后引起不良反应。[272]在宫颈癌治疗中，常发生不良反应的化疗药物有卡铂、顺铂、多洗紫杉醇、脂质体阿霉素和紫杉醇。大多数药物反应是轻度输液反应（如皮肤反应、心血管反应、呼吸或喉咙发紧），但更严重的过敏反应（即危及生命的过敏反应）也会发生。[273,274]此外，病人可能会有严重的输液反应和轻微的过敏反应。输液反应在紫杉醇化疗中更常见。[275]过敏反应（如药物过敏）在铂类药物化疗中更常见（如顺铂）。[275,276]
药物反应管理在NCCN卵巢癌指南中讨论。[275]重要的是，经历了严重的危及生命的药物反应的患者不应再输注同一药物，除非经过药物脱敏方面的专科医师或专家评估过。如果患者先前发生轻微的过敏反应，即使症状已经解决，当再给药时建议采用脱敏疗法。各种脱敏疗法已经发表，应该要遵循。[276-278]对于以前有过输液反应的患者每次输液是必须予脱敏治疗，几乎所有的患者都可以脱敏。[272]为了最大限度地提高安全性，患者应在ICU进行脱敏。[272]
其它药物
尚未确立疫苗治疗在宫颈癌治疗中的地位，除非在临床试验背景下。[279-281]靶向治疗（使用小分子或单克隆抗体）目前用于各种临床试验中。[259,282-287]
最佳支持治疗
难治性全身性癌症患者需要临终关怀、疼痛咨询、情感和精神支持的综合治疗，并要因人而异（见NCCN姑息治疗指南）。
意外发现的宫颈癌
意外发现的宫颈癌是指是在单纯地行筋膜外子宫全切术后发现的浸润性宫颈癌。对这些患者建议完善病史、体格检查及血常规（包括血小板）、肝肾功能的检验。建议胸片、CT或联合PET-CT的放射影像检查，如需要排除大体肿瘤残留则要进一步行盆腔MRI检查。而影像检查在IB1期或更小的肿瘤的患者则是可选的（见在NCCN宫颈癌指南中子宫切除术后意外发现浸润性宫颈癌章节）。
目前没有确切的数据可用于指导这些患者的进一步的适当的辅助治疗。IA1期无淋巴脉管浸润的患者，建议可随访观察；IA1对期伴有淋巴脉管浸润或IA2及以上的患者，建议根据患者手术切缘情况来制定合理的进一步治疗方案。如果术后病理切缘阳性和影响影响检查无淋巴结转移，予盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放射治疗（见NCCN宫颈癌指南的初始的治疗章节）。
如果术后切缘阴性、进一步影像检查阴性的IA2期及以上的患者，治疗选择包括：1）盆腔放疗±含顺铂的同步化疗+近距离放射治疗；或2）行宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结取样术。术后淋巴结阴性的患者可以选择观察；而术后伴有高危因素（如大肿瘤、深间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议盆腔放疗±阴道近距离放疗是一种选择（见NCCN宫颈癌指南的主要的治疗章节）。[192]术后肉眼残留、影像上阳性病灶、淋巴结转移和/或宫旁受侵、和/或手术切缘阳性者建议含顺铂同期化疗；阴道切缘阳性者予个体化后装治疗。
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