星期四 2020年4月2日 不忘初心，砥砺前行！
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胆囊癌临床实践指南
手术时偶然发现（GALL-1）
英文版
中文版
脚注：
a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
f.取决于外科医生的专业技能和/或可切除性。考虑转诊给肝胆外科专家并考虑行术中摄影。如果可切除性不明确，则关闭切口。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
病理检查时偶然发现（GALL-2）
英文版
中文版
脚注：
a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
j.考虑多学科会诊。
k.Butte JM, Gonen M, Allen PJ, et al. The role of laparoscopic staging in patients with incidental gallbladder cancer. HPB (Oxford) 2011;13:463-472.
影像检查发现包块（GALL-3）
英文版
中文版
脚注：
a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
l.CEA和CA19-9为基线检查，不应用作确诊依据。
黄疸及转移性病变（GALL-4）
英文版
中文版
脚注：
a.参见影像学原则（GALL-A）。
b.参见手术原则和病理学检查原则（GALL-B）。
c.如果存在局部晚期肿瘤的证据（大肿瘤侵犯肝脏和/或淋巴结转移，包括胆囊管淋巴结阳性），应考虑给予新辅助化疗，这主要是为了排除快速进展并避免徒劳无效的手术。可用于定义一个标准方案或明确可以获益的临床试验数据有限。参见系统治疗原则（BIL-C）。
d.对于患有MMR缺失（dMMR）/MSI-高水平（MSI-H）肿瘤或具有提示存在BRCA1/2突变的家族史的患者，请考虑进行胚系检测和/或转介遗传咨询师。
e.检查可能包括NTRK基因融合检测。
g.顺序不代表优选。治疗方式的选择可能取决于疾病的范围/位置和医疗机构的能力。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
l.CEA和CA19-9为基线检查，不应用作确诊依据。
m.首选磁共振胰胆管造影术（MRCP）。内镜逆行胰胆管造影/经皮肝穿胆管造影（ERCP/PTC）更多用于治疗性干预。
n.多学科团队会诊。
o.对于伴有黄疸的患者，在开始切除手术或系统治疗之前，考虑先行胆道引流。胆道减压后考虑行CA19-9基线检查。
切除术后的治疗和监测（GALL-5）
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中文版
脚注：
a.参见影像学原则（GALL-A）。
h.参见系统治疗原则（BIL-C）。
i.参见放射治疗原则（BIL-B）。
p.R1切除或R2切除患者的管理，应由多学科团队进行评估。
q.辅助化疗或放化疗可以为胆道癌（BTC）患者带来生存获益，特别是对于淋巴结转移的患者。（Horgan AM, Amir E, Walter T, Knox JJ. Adjuvant therapy in the treatment of biliary tract cancer: a systemic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2012;30:1934-1940）。
r.可用于定义一个标准方案或明确获益的临床试验数据有限。鼓励参加临床试验。
（Macdonald OK, Crane CH. Palliative and postoperative radiotherapy in biliary tract cancer. Surg Oncol Clin N Am 2002;11:941-954）
s.有关在放化疗之前或放化疗之后使用的基于吉西他滨的方案和基于氟尿嘧啶的方案的列表，请参见辅助化疗（BIL-C,1/3）。
t.没有数据支持一个特定的监测计划或用于监测的检查。医生应与患者讨论适当的随访计划/影像检查。
u.该监测计划是基于BILCAP III期试验中使用的监测时间计划表。Primrose JN, Fox RP, Palmer DH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 study. Lancet Oncol 2019 May;20(5):663-673.
手术原则和病理检查原则（GALL-A）
GALL-A,1/2
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手术中偶然发现：
●若经验不足，记录下所有相关的发现并建议将患者转诊至经验丰富的中心。如果存在怀疑恶性的肿块，活检并非必须进行，因活检可能导致腹膜播散转移。
●若经验充足，并且临床考虑为恶性肿瘤，需要依如下所述行根治性切除术。如果诊断不清，对于部分经过筛选的病例可考虑行冰冻切片活检再行根治性切除术。
●切除原则与下方根治性胆囊切除术构成内容相同，包括肝脏ⅣB段和Ⅴ段切除、淋巴结清扫以及必要时扩大的肝切除或胆管切除以获得阴性切缘。
病理检查偶然发现：
●考虑由肝胆病理学专家再次行病理学审查和(或)与外科医生沟通了解胆囊切除的完整性、是否有肿瘤播散性转移的迹象、肿瘤的位置与其它任何有关的信息。审查病理报告以明确T分期、胆囊管切缘状态和其他切缘的状态。
●可以试行诊断性腹腔镜检查，但相对获益较低。对于T3或T3以上期的肿瘤、肿瘤分化差、切缘阳性的胆囊切除术后的患者可能有较高获益。影像学怀疑肿瘤转移但不适合经皮穿刺活检的患者应该接受诊断性腹腔镜检査。1
●在行根治性切除前，再次行胸、腹、盆腔横断面影像学检査。
●首次探查应除外腹腔干周围、主动脉-腔静脉沟等远处淋巴结转移，因为这些情况不适宜行进一步手术切除。
●肝切除应该包括ⅣB段和Ⅴ段的切除，以获得阴性切缘。在部分患者中，为了获得阴性切缘，需要行超过ⅣB段和V段的扩大肝切除术。
●淋巴结清扫术应该清扫肝门的所有淋巴结。
●为了确保获得阴性切缘可能需切除胆管。淋巴结清扫过程中常规切除胆管可能增加并发症且并没有改善生存的确切证据。2,3
●腹腔镜 Trocar孔的肿瘤转移是潜在腹腔种植的标志，但切除 Trocar孔并未有效改善生存。4
参考文献：
1.Butte JM, Gonen M, Allen PJ et al. The role of laparoscopic staging in patients with incidental gallbladder cancer. HPB 2011;13:463-472.
2.Fuks D, Regimbeau JM, Le Treut YP et al. Incidental gallbladder cancer by the AFC-GBC-2009 Study Group. World J Surg 2011;35:1887-1897.
3.D'Angelica M, Dalal KM, Dematteo RP et al. Analysis of extent of resection for adenocarcinoma of gallbladder. Ann Surg Oncol 2009;16:806-816.
4.Maker AV, Butte JM, Oxenberg J et al. Is port site resection necessary in the surgical management of gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2012;19:409-417.
GALL-A,2/2
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影像学发现包块：患者表现为胆囊包块/疑似胆囊癌的疾病
●需通过胸腹盆横断面影像学检查明确分期。
●如有可疑恶性的占位，活检不是必需，而应行根治性切除。
●根治性切除前建议行诊断性腹腔镜检査。
●在诊断不明确的选择性病例中，首先行胆囊切除术（包括术中冷冻病理检査）可能是合理的。如冰冻病理确定为癌，则继续行根治性手术。
●切除应按上述原则进行。
胆囊癌和黄疸
●胆囊癌患者发生黄疸往往预示预后不良。5,6,7这些患者需要进行仔细的外科评估。
●虽然黄疸为手术相对禁忌证，在有经验的中心可对经选择的可切除病例尝试进行以治愈为目的的切除术。
参考文献：
5.Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, et al. Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2004;11:310-315.
6.Regimbeau JM, Fuks D, Bachellier P, et al. Prognostic value of jaundice in patients with gallbladder cancer by the AFC -GBC-2009 study group. Eur J Surg Oncol 2011;37:505-512.
7.Nishio H, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Gallbladder cancer involving the extrahepatic bile duct is worthy of resection. Ann Surg 2011;253:953-960.
END
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