1 术后近期管理
1.1 术后一般管理
1.1.1 术后疼痛管理 DTC术后会出现咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般为中度疼痛，多可耐受。术后应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等镇痛药物可显著降低病人术后疼痛，利于病人早期经口进食［6］。
推荐1：DTC术后疼痛的病人可适当应用镇痛药物。（推荐等级：B）
1.1.2 术后体位管理 病人在术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，无明显不适可在床旁试坐，并根据病人自身状况逐步增加活动量，尽早下床活动，期间要注意防止引流管脱出［7］。
推荐2：DTC术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，尽早下床活动。（推荐等级：C）
1.1.3 术后恶心呕吐管理 DTC术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率高达60%～76%，年龄＜50岁、女性、PONV病史或晕动病、非吸烟者以及术后给予阿片类药物均为PONV的高危因素。目前DTC发生PONV的确切机制尚不清楚，术中颈部过度后仰、术后疼痛、颈部水肿、心理因素、麻醉药物副反应等均可导致PONV的发生，发生PONV时颈部剧烈颤动会明显增加术后出血的风险。高危病人可通过使用两种或两种以上的止吐药减少PONV的发生，常用的止吐药包括5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂和抗组胺药等［8］。
推荐3：PONV的高危病人可通过联合应用止吐药控制PONV的发生。（推荐等级：B）
1.1.4 术后饮食管理 绝大多数甲状腺手术不涉及胃肠道，术后尽早经口进食有利于促进身体恢复，提高病人满意度。对于大部分DTC病人，术后完全清醒后即可试饮水，无特殊不适可逐步过渡至半流食或普食。
推荐4：DTC病人术后如无不适，宜早进食水。（推荐等级：C）
1.1.5 术后引流管管理 DTC术后宜酌情放置负压引流管，推荐引流管从手术切口的侧方引出，能有效减少他处形成瘢痕［9］。引流管留置时间过长既增加病人不适，也不利于切口愈合，宜视引流液颜色、性状及引流量情况尽早拔除引流管，若出现乳糜漏等情况可适当延长。
推荐5：DTC术后宜酌情放置负压引流管，视情况尽早拔除。（推荐等级：C）
1.1.6 术后切口管理 大多数病人术后切口愈合良好，一般术后5~7 d在闭合材料拆除后即可用低水流淋浴，1个月内避免用力揉搓切口，浴后及时使切口干燥。术后数周避免剧烈运动，注意切口区域防晒，利于改善切口愈合的美观性。此外，还可通过药物疗法、放射疗法和激光疗法等预防瘢痕的形成，若瘢痕形成则应由预防转为治疗，治疗一般采用综合疗法，包括手术切除、药物治疗和放射治疗等［9］。
推荐6：DTC术后应保持切口干燥、避免剧烈活动，预防瘢痕形成，若瘢痕形成可采用综合疗法治疗瘢痕。（推荐等级：C）
1.1.7 术后颈部功能锻炼 DTC术后早期进行适当的颈部功能锻炼可促进切口愈合，减少瘢痕形成，防止颈部僵硬［9］。研究表明术后适度的转头、肩部画圈、举手放下等颈部功能锻炼可减轻颈部不适症状，并能减少术后止痛药的应用［10］。
推荐7：DTC术后应逐步进行颈部功能锻炼。（推荐等级：B）
1.2 术后并发症处理
1.2.1 术后出血的处理 DTC术后出血是少见但可危及生命的并发症，发生率约0.43%～4.39%，高龄、男性、肿瘤直径＞3 cm、收缩压＞150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、Graves病、抗血栓药物使用、双侧手术、颈部淋巴结清扫和既往甲状腺手术史是术后出血的危险因素［11］。术后应用药物预防PONV、咳嗽等高危动作，避免颈部剧烈活动，控制血压等有利于预防术后出血。
出血多发生在术后24 h内，严重者可迅速形成颈部血肿，有压迫气管引起窒息的风险。对于引流通畅、出血速度慢、颈部肿胀较轻且无明显不适者，可暂给予局部加压等保守治疗，并密切关注病人呼吸情况、颈前区肿胀程度等；若张力进行性增大，压迫感明显，应立即手术探查；若病人出现严重呼吸困难，应立即在床旁敞开切口，清除气管周围血凝块，缓解气道压迫；若病人仍感到呼吸窘迫，应果断行气管切开，待呼吸困难缓解后转至手术室处理［12］。
推荐8：DTC术后若发生出血应及时解除气道压迫，必要时行气管切开。（推荐等级：A）
1.2.2 术后甲状旁腺功能减低的处理 多数DTC术后甲状旁腺功能减低（hypoparathyroidism，HPT）是暂时性的，少部分为永久性。术后HPT的治疗方法主要包括补充钙剂、维生素D治疗和甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）替代治疗［13］。甲状腺全切术后预防性补钙可有效减少低钙症状的发生［14］，常采用口服碳酸钙，每次500~1000 mg，每日3次，同时可加服活性维生素D制剂骨化三醇［1，25（OH）2-D3］，每日0.25~3.00 μg［13］。是否须静脉补钙主要由低钙症状决定，低钙症状不明显者，即使血钙明显降低也并非必须静脉补钙，但若低钙症状明显即便血钙轻度降低也须静脉补钙，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20 mL，必要时4~6 h后重复注射。静脉补钙期间应同时增加口服补钙剂量，逐渐减少静脉补钙直至停用［13］。对于术后永久性HPT很难通过钙剂和维生素D制剂长期维持目标血钙稳定，近来PTH替代治疗显示出一定优势，但其长期使用的有效性和安全性仍有待研究。同时，DTC术后建议监测血清钙和（或）PTH水平，其频度视情况而定，可选择术后1 d、3 d及1个月复查血清钙和（或）PTH水平；若术后1个月两者仍低于正常或有低钙症状，应延长监测时间［15］。
推荐9：DTC术后可通过补充钙剂和维生素D制剂治疗术后HPT，并同时监测血清钙和（或）PTH水平，以指导临床补钙。（推荐等级：B）
1.2.3 术后喉返神经损伤的处理 喉返神经损伤引起的声带麻痹是甲状腺术后常见并发症之一，单侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤常导致气道梗阻，严重影响病人生活质量甚至危及生命。DTC术后声音嘶哑多数可在数周内恢复，在术后2周至2个月内宜进行声音评估，声音异常者宜行喉镜检查［16］。早期证实喉返神经损伤者，可选择合适的喉返神经修复术，如喉返神经探查减压术、颈袢喉返神经吻合术等，能改善病人的嗓音功能［17］。
推荐10：DTC术后持续声音异常者宜行喉镜检查，并给予相应治疗。（推荐等级：C）
1.2.4 术后乳糜漏的处理 根据手术范围不同，术后乳糜漏的发生率为0.5%～8.3%，乳糜漏可导致低蛋白血症、水电解质紊乱等，严重者可出现乳糜胸［18］。发生乳糜漏时宜先行局部加压包扎（中央区乳糜漏加压包扎往往无效），并给予持续负压引流、低脂饮食等保守治疗，必要时可禁食、给予静脉营养支持，乳糜漏经保守治疗多能自愈。对于保守治疗无效的乳糜漏可考虑手术治疗，但手术指征目前尚无定论。手术方式可选择经原颈部切口入路寻找漏点进行结扎/缝扎或填塞缝扎，也可选择在胸腔镜下结扎胸导管［19］。
推荐11：DTC术后发生乳糜漏宜先行加压包扎、持续负压吸引、低脂饮食等保守治疗，保守治疗无效时可选择手术治疗。（推荐等级：C）
1.3 规范的术后病理学报告 术后病理学报告是术后肿瘤分期和复发危险度分层的重要依据，而后者对指导术后治疗意义重大，很大程度上影响疾病的预后。因此，病理学报告除须提供美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期必要的基本肿瘤特征外，宜列出是否存在血管侵袭和受侵血管数目、转移淋巴结数目和最大直径、是否存在腺外侵袭以及高危病理亚型等有助于复发危险度分层的信息［16］。
推荐12：DTC术后病理学检查建议详细报告肿瘤的基本特征、腺外侵袭和淋巴结转移情况以及高危病理亚型等，以便更好地指导后续治疗。（推荐等级：C）
1.4 术后肿瘤分期和初始复发危险度分层 评估DTC导致的疾病特异性死亡风险主要依据AJCC于2017年颁布的第8版DTC的TNM分期［20］，新版TNM分期更好地体现了年龄、腺外侵袭以及淋巴结转移对DTC病人肿瘤特异性生存期的影响［21］。但AJCC TNM分期系统预测的仅是死亡危险而非复发危险，由于DTC病人的疾病特异性死亡相对较低，所以术后管理中更应关注疾病的复发风险。结合我国2012版相关指南和2015版美国甲状腺学会（ATA）指南，本共识推荐将初始复发危险度分为低危组、中危组和高危组（表2），并根据初始复发危险度分层初步制定后续治疗和随访方案［16］。
推荐13：所有DTC病人均应进行术后AJCC TNM分期和初始复发危险度分层，以助于预测病人预后、制定个体化的术后治疗和随访方案。（推荐等级：A）
1.5 补充根治手术 因术中冰冻切片病理学检查为良性未行根治手术但术后病理学诊断为DTC者，术后应根据已获得的临床病理资料进行AJCC TNM分期和初始复发危险度分层，并结合再次手术的风险、随访的便利性以及病人的意愿等因素综合考虑决定后续处理方案。若首次手术已行患侧腺叶切除，且术后未见影像学或病理学证实的残留病灶或转移淋巴结，可予以随访；若首次手术范围小于患侧腺叶但未见肿瘤残留，如随访方便也可暂不手术，密切随访，发现异常时再行手术。若发现存在残留病灶须进行再次手术者，建议在病人自身条件允许的情况下尽早手术或待术区水肿消退后（3个月后）进行手术。再次手术发生并发症的风险会明显增高，术中应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。
推荐14：术中冰冻切片病理学检查为良性未行根治手术但术后病理学检查诊断为DTC者，应根据TNM分期和初始复发危险度分层，结合再次手术的风险和随访的便利性等因素综合考虑决定后续治疗方案。（推荐等级：C）
1.6 术后治疗指导 出院小结宜明确术后诊断、手术方式、术中所见和术后血清钙及PTH复查结果；随访医嘱应明确术后服药原则、复诊时间、地点、所需检查和需要携带的资料。
推荐15：DTC术后出院小结宜详细记录病人的诊治情况，并给予术后治疗和随访方案。（推荐等级：C）
