结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率居第3位，死亡率居第5位。 且其早期症状不明显，很多患者发现时已出现远处转移。 传统的治疗方式包括手术治疗、化疗和放疗，自2009年KRAS被发现是结直肠癌的分子标志物以来，大量的临床研究陆续发现了NRAS、BRAF、MMR/MSI等一系列与结直肠癌靶向药物疗效预测、疾病预后、辅助化疗等相关的分子标志物，靶向治疗也成为结直肠癌的精准治疗方法。
2019年4月26日～27日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南发布会在南京金陵饭店隆重召开。《CSCO结直肠癌诊疗指南2019》于4月27日下午发布。本次《CSCO结直肠癌诊疗指南2019》（以下简称“指南”）在2018版的基础上，吸收了精准医学的新进展，基于循证医学证据，兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性及肿瘤治疗的社会价值，进行了更新（更新要点见文后）。其中，在充分考虑国际、国内循证医学证据基础上，增加了靶向治疗的相关内容，包括快速准确的检测相关疾病的分子标志物相关内容，如NGS的使用等。
靶向治疗在结直肠癌治疗中的作用日益突显。目前结直肠癌相关的靶向主要针对VEGF和EGFR。针对VEGF的像贝伐珠单抗，本次指南也提升了它的推荐分级。还有阿柏西普，也是针对VEGF起作用。针对EGFR的像西妥昔单抗、帕尼单抗等，本次指南也有其相关内容调整。在充足的循证证据基础上，本次指南推荐姑息治疗三线方案中，无论RAS和BRAF基因状态，均1级推荐使用呋喹替尼。包括在转移性结直肠的常用全身治疗方案中，也增加了呋喹替尼的方案，为转移性结直肠癌患者的治疗提供了更多更有循证依据的方案，为接受过至少两次化疗方案但仍发生疾病进展的转移性结直肠癌患者带来希望。为此，《肿瘤综合治疗电子杂志》编辑部采访了中山大学肿瘤防治中心陈功教授，请他就呋喹替尼纳入指南及呋喹替尼的临床疗效谈一谈自己的想法。
陈功教授认为，现在是一个重视循证证据的时代，本次新发布的《CSCO结直肠癌诊疗指南2019》也是在充分的循证证据基础上进行了更新。呋喹替尼作为第一个完全由中国人设计、中国人执行，并在中国病人身上做的一类新药的多中心研究，研究结果发表在国际顶级杂志——JAMA，具备成为1类证据的标准。从这个方面来说，呋喹替尼进入指南毫无争议。
呋喹替尼在临床使用中疗效也不错。虽然说不同的临床研究间比较临床数据可能有点不公平，但如果单看中国病人的疗效数据，FRESCO研究结果还是最好的。它有4.7%的response，总生存期延长了2.7个月以上，这是历史上任何一个三线药物都没有出现过的。有外国教授认为这么高的治疗反应可能与前期治疗不充分有关，因现实情况所限，FRESCO研究入组中，只有40%左右的患者既往接受过靶向治疗，但与其他在中国做的研究进行横向比较，也有差不多比例的入组患者没有用过所谓的全部治疗，但是疗效数据上都没有呋喹替尼好，所以呋喹替尼本身的疗效是很肯定的。
陈功教授还分享了一些他对临床研究的看法。他从日本的REVERCE研究得到启发，期待我国的研究者去启动一个呋喹替尼版的REVERCE研究，来验证在一线/跨线使用贝伐珠单抗后，同样具有抗血管生成效应的呋喹替尼与EGFR单抗西妥昔单抗之间顺序的调整能否影响生存。也希望药物研发能够更紧密地与临床结合起来，让药物的价值得到更充分地应用。
组长：张苏展
副组长：李进 蔡三军 徐瑞华 章真
秘书组：袁瑛 陈功 王晰程
指南总体框架分为诊疗总则、诊断原则、结肠癌的治疗原则、直肠癌的治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断原则5个部分。治疗部分更新要点有：
（1）非转移性结肠癌患者治疗方面，对Ⅱ期患者低危/普危/高危进一步说明，对辅助化疗药物选择增加不推荐呋喹替尼和所有的免疫检查点抑制剂
（2）转移性结肠癌患者的治疗方面，在转移灶潜在可切除组和姑息一线治疗组，针对RAS/BRAF全野生型进行了左半结直肠和右半结肠的分层；在转移灶潜在可切除组，RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型患者，FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐；对不适合强烈治疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上患者，增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐；BRAF V600E突变的患者二线及以上治疗，新增伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼的Ⅲ级推荐；瑞戈非尼第一周期可采用剂量滴定方法：第一周80mg/d，第二周120mg/d，第三周160mg/d；增加了呋喹替尼的三线治疗的Ⅰ级推荐；添加关于HER2和NGS内容，鼓励患者参加临床研究；
（3）直肠癌的治疗方面，对cT1N0患者增加了临床完全缓解（cCR）-观察等待策略的Ⅱ级推荐：如患者有强烈保肛意愿，在术前同步放化疗后，cCR者可观察等待，ycT1者可经肛门局部切除，ycT2者行直肠癌根治术；对cT3/cT4N+直肠癌患者经新辅助放化疗后cCR者增加了“观察等待”的Ⅱ级推荐。 （张苏展 袁瑛 胡涵光）
陈功 中山大学肿瘤医院结直肠科副主任，主任医师。中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事、副秘书长、青年专家委员会前任主任委员，CSCO结直肠癌专家委员会常委，CSCO结直肠癌指南专家组秘书、执笔人，亚洲临床肿瘤学联盟（FACO）副秘书长，2015-2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）学术委员会委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会委，中国医师协会结直肠外科医师分会常务委员，中国研究型医院协会肿瘤MDT专委会副主任委员，国际肝胆胰协会转移性肝癌专委会副主任委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会肝转移分会副主任委员，美国临床肿瘤学（ASCO 会员广东省大肠癌专业委员会常委，广东省胃肠外科学会委员，《中华胃肠外科杂志》编委，《肿瘤综合治疗电子杂志》编委，《癌症》杂志特约审稿专家，《肿瘤研究与临床》杂志特约审稿专家，Annals of Oncology杂志结直肠癌中文版编委，The Oncologist杂志中文版编委。擅长结直肠癌常规微创手术、复发性/难治性病例联合脏器切除术等外科治疗，对局部进展期直肠癌、肝转移为代表的转移性结直肠癌的综合诊疗具有比较科学和先进的策略思想，得到国内同行的普遍认可。近10余年来一直致力于在国内推广美国NCCN指南和欧洲ESMO结直肠癌指南，团队翻译的上述指南是国内同行最喜欢的参考书之一。是首批受聘为ASCO学术委员会国际委员的中国胃肠肿瘤医生。
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