微创外科技术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。国外1997年已经开始使用机器人做腹腔镜手术[6]。国内外经验均证明，腹腔镜手术较开腹手术创伤小、恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连轻，已成为公认的治疗内异症的最佳方法[7]。各期内异症均可以做手术手术，妇女有生育要求，而且其病变能解释其疼痛症状和不孕原因时应行保守性手术。如果医生可以做腹腔镜下肠切除术和输尿管吻合术，那么，腹腔镜治疗内异症几乎不再有禁忌证。但对腹腔镜技术尚不够娴熟、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜。有研究提示血清CA125水平>65IU/ml者可能有致密的盆腔粘连，对有肠道症状和/或肿块、疑有深部浸润病灶者应做好肠道消毒准备。
1．手术目的
即去除异位病灶和巧克力囊肿、分离粘连、恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态，以促进生育，缓解疼痛。对有严重痛经，同时患子宫有肌瘤或腺饥病又无生育要求者切除子宫可缓解痛经，减少复发。
2．常用的内异症病灶去除手段
可直接使用剪刀切除内异症病灶，一般出血不多，遇活动出血时用电凝止血。也常使用单极、双极电凝或热凝直接破坏内异症病灶。单极电凝最好用针状或勾型电极，否则因单极电凝热损伤范围较大，不够安全。双极电凝治疗小的、表浅的异位病灶较理想，热凝则只能破坏表浅病灶。电凝法较简单，但破坏的深度不易掌握，破坏浅时治疗可能不彻底，破坏深时又可能损伤位于其下方的重要脏器。为安全其见，输尿管上和肠管表面的异位病灶禁用单极电凝处理。国外学者推荐使用高能二氧化碳激光，因疗效肯定，安全性高。二氧化碳激光不能穿过水，若以水分离配合切除腹膜异位病灶为最佳选择。一般认为其他激光穿透能力强，不适合做内异症手术。有作者用微波去除内异症病灶，认为疗效满意，有待于进一步积累经验。近年来有用超声刀治疗内异症的报道，近期疗效满意，但远期疗效有待于进一步观察。
3．推荐的内异症病灶去除方法
（1）卵巢子宫内膜异位囊肿（异位囊肿）
异位囊肿做单纯抽吸囊内液体或做部分囊壁切除复发率高达50% 以上。国内外有报道腹腔镜下或超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇，认为创伤小、恢复快，囊肿复发率减少。然而，近年来，内异症病灶非典增生及恶变已引起人们的重视。Brosens 和Puttemansi[8]建议在治疗异位囊肿前先行囊肿穿刺抽吸，液体送细胞学检查，囊内衬行镜下观察，对可疑处取活体送冰冻病理检查，待病理证明为良性后，通过小型手术内镜使用激光或电凝破坏内壁深度3～4mm。该手术类似子宫内膜去除术，随访时超声检查及腹腔镜二探未见复发，但例数少，有待进一步证实。循证医学资料证明，囊肿剥除术（stripping technique）临床效果优于囊肿切开内壁电凝术，已经成为国内外公认的最佳手术方法[9]。
然而，囊肿剥除术式和技巧仍有待于改进与完善。近年来，无论是手术医生还是助孕专家均十分关注囊肿剥除术对卵巢的形态与功能及生育力的影响。许多研究表明，囊肿剥除术常伴有正常卵巢组织丢失，在卵巢门处剥离囊肿时还会有生长卵泡丢失[10-11]。囊肿剥除术后卵巢体积缩小，排卵功能暂时性丧失[12-13]。促排卵处理后患侧卵巢取卵数减少等。当然除剥离技巧外，过度电烧灼对卵巢的损伤也不容忽视。结合我们多年的临床经验，囊肿剥除术按顺序可以分为粘连分离、囊肿剥除、妥善止血和预防粘连等四个步骤。
1）．粘连分离 手术从分离粘连开始，充分暴露盆腔手术野，将卵巢从子宫直肠陷凹及/或侧盆壁分离，异位囊肿还经常与子宫骶骨韧带有致密粘连，病灶纤维化甚至使卵巢固有韧带贴近子宫骶骨韧带，导致子宫后位后屈，活动受限。因此，应充分分离这些粘连，使卵巢远离侧盆壁粘连下方的输尿管和内侧的肠管，可大大减少损伤它们的机会，这是保证安全、彻底剥除异位囊肿的关键。由于异位囊肿在分离粘连时几乎均破裂，容易造成污染，尤其是大的囊肿破裂后还会污染腹腔，因此，对较大的异位囊肿我们喜欢先行穿刺抽吸冲洗，然后继续分离囊壁与周围的粘连。使用抓钳抓起卵巢向上提起，找到卵巢与阔韧带及子宫骶骨韧带粘连的界面，一般比较容易辨认，沿此界限分离卵巢，边分离，边冲洗。辨认困难时，可用吸引器头向上方对卵巢用力，将卵巢从阔韧带上分离，必要时用剪刀剪开致密粘连，遇明显出血时需用双极电凝止血。粘连分离时注意不要将卵巢皮质残留到周围组织上，否则，即使做了子宫和两侧附件切除，仍有发生残余卵巢综合征导致以后再次甚至多次手术的可能。
2）．囊肿剥除 美国的Nezhat等将卵巢异位囊肿可分为两型[3]，不同类型的异位囊肿可以采用略有不同的手术方式。Ⅰ型异位囊肿虽然较小，但因纤维化与粘连很难将其完整切除，可以用活检钳钳取，穿刺抽吸后使用激光、电凝等汽化烧灼或行局部切除。ⅡA 型异位囊肿通常粘连较轻，囊壁呈黄色时一般容易切除。ⅡB 型异位囊肿粘连可以较重，但除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质及间质剥离。ⅡC 型异位囊肿粘连致密而广泛，剥除较为困难。
准确找到囊壁与卵巢组织之间的界面是剥除术成功的关键。囊肿穿刺抽吸冲洗可通过囊壁反复扩张与缩小，促使囊壁与周围卵巢组织的分离。之后用吸引器和弯钳深入囊肿的破口内将破口撕开接近囊肿周长的1/3～1/2，此时囊壁即已经与周围卵巢组织分离，容易找到正确的剥离面。也有的医生喜欢先在破口周围切除一些薄层卵巢组织，直到见到正确的剥离面再做剥离，不过这样做或多或少会丢失一些正常卵巢组织。较大的异位囊肿剥除时可能需要同时切除破口周围的部分卵巢组织。国外也有一些医生在卵巢间质与囊肿之间注射5～20ml林格氏液，然后用抓钳抓住囊壁基底做囊肿剥除。囊肿剥除时用一把有齿抓钳抓住囊肿壁，用另一把抓钳抓住其外侧的正常卵巢，两把抓钳向相反方向用力，撕剥下囊肿壁。有时，将囊肿壁向一个方向旋转，可加快剥离速度。
应注意，一个卵巢内可能有多个异位囊肿（我们曾在一个复发内异症患者的左右两个卵巢内分别剥除5个和6个共计11个大小不等的异位囊肿），这种情况并不少见。除非异位囊肿较小而且位于卵巢的一端，否则囊肿剥除后的卵巢会成为凹陷的圆盘状，对明显增厚或突起的组织内都应警惕有小型异位囊肿的可能。
根据Nezhat对异位囊肿的分型，大多数异位囊肿为继发性，因此，在彻底去除囊壁后，应寻找并破坏囊肿周围的异位结节即破坏其原发病灶。根据我们的经验，异位病灶多位于与囊肿粘连的子宫骶骨韧带上，靠近卵巢固有韧带的地方也常能发现紫蓝结节或微型异位囊肿[14]，我们一般采用切除或电烧灼的方法处理。
最近，意大利Muzii等[10]对59例患者共计70个>3cm的巧克力囊肿进行较为细致的病理检查，发现巧克力囊肿的囊壁上均能见到异位的子宫内膜组织，覆盖腔内面积平均为60%（10%~98% ），囊壁的厚度平均为1.4±0.6mm，异位内膜侵入囊壁的深度平均为0.6±0.4mm（0.1~2.0mm）。虽然与Nezhat报道的有所不同，认为异位囊肿并不存在所谓的两种或三种不同类型，不过，这一结果更加支持做囊肿剥除术。
如果仅一侧卵巢病变且粘连非常严重，症状也仅限于患侧，而对侧卵巢正常，也可考虑行患侧输卵管卵巢切除术。患侧卵巢切除后，异位症复发危险明显减少，同时由于只有健侧卵巢排卵，生育力可能还会得到提高。
3）．妥善止血 出血不多时囊肿剥除后再止血，有明显出血时可以一边剥离一边止血，以双极电凝为佳。冲洗创面后，只需电凝活动出血点，尽量不要对整个卵巢创面盲目电凝。靠近卵巢门的出血电凝要适度，电凝不易止血时可采用缝合止血，以免影响卵巢血供。
4）．预防粘连 根据动物实验及临床经验，卵巢的创面无须缝合[15]。用低能激光或单、双极电凝持续烧灼创口内部1~2秒，卵巢皮质就会向内卷曲，使创口缩小，但要避免过度烧灼。对直径5cm以上囊肿剥除后较大的卵巢缺损，也可在卵巢间质内缝合1针，将切缘对合，线结打在卵巢内，不要穿透皮质或露出卵巢表面，以最大限度减少粘连形成。也有学者报道用2/0 Dexon线做连续内翻缝合。不过，卵巢外露缝线的缝合法费时又易引起粘连。我们习惯于对较大的卵巢创面及粘连剥离面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠，术毕腹腔内留置地塞米松10mg以预防粘连。也有报道术毕将卵巢暂时悬吊在前腹壁上，术后5～7天待卵巢窝粘连面愈合后再放回卵巢，认为有助于预防卵巢与周围的粘连。
（2）内异症病灶
1）．表浅腹膜病灶 较小时用电凝、汽化或切除， 5mm以上时需使用连续汽化或切除术，连续烧灼可以由浅至深破坏病灶，直到看见正常无色素组织。
输尿管上表浅异位种植病灶可用水分离技术治疗[15]。比如在侧盆壁腹膜下注射20-30ml乳酸林格氏液，将腹膜掀起，形成水垫。在隆起表面切开0.5cm长小口。将吸引器头插入切口内，沿输尿管走行向后腹膜内加压注入乳酸林格氏液。使液体渗入到输尿管周围，将输尿管向后推移，这样，就可以做该部位表浅腹膜的激光切除或汽化手术。水垫做好后，可用二氧化碳激光或其他任何切割器械做汽化或切除。如果病灶较大，可围绕病灶周围边缘做环型切开。用无创伤钳提起腹膜，使用切除器械及吸引器探头将其撕下。如果异位病灶已埋入腹膜并在腹膜下结缔组织形成瘢痕，水分离时水会进入病灶下方，常常能松解瘢痕组织，这样就可协助安全地切除病灶。膀胱内异症如果病灶表浅，也可用水分离与汽化法或切除法治疗。手术时经常用水冲洗，除去碳痂，看清汽化或切除深度，确保病灶未累及膀胱肌层和粘膜层。
2）．深部浸润型内异症（deeply infiltrating endometriosis，DIE） 包括子宫骶骨韧带，直肠阴道隔，阴道后穹窿及子宫颈后方，输尿管及直结肠等部位的深部异位病灶（深度 5mm），越来越多的证据表明，内异症患者的痛经，深部性交痛和直肠部位疼痛症状与这些深部异位病灶有密切关系，而与巧克力囊肿关系较小[16-17]。因此，只做囊肿剥除显然不是彻底治疗。实际上对这些病灶也可行腹腔镜手术或腹腔镜协助的经阴道切除术。Donnez 等[18] 通过对500例直肠阴道隔内异症患者的病灶进行组织学检查发现，直肠阴道隔病灶是平滑肌和内膜腺体及间质组成的，类似子宫腺肌病。而且雌孕激素受体含量与子宫内膜不同，提示它们与在位子宫内膜接受不同的调节机制。因此，作者认为直肠阴道隔内异症不同于腹膜与卵巢内异症，它来源于残留的苗勒氏管，应该作为一种独立疾病看待。当然，对此观点也有不同意见。
子宫直肠陷凹消失，表明直肠阴道隔有深部内异症及致密粘连，也表明局部区域包括肠管、阴道穹窿、子宫颈后方、输尿管和大血管等解剖异常。内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术。目前对肠道内异症的处理尽管有较大争议，但是多数学者的意见是如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，否则可行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管。
子宫直肠陷凹及阴道处的病灶手术时，为了更好地认清解剖关系及组织分界，可令助手站在患者两腿之间，一手将硬性带弯度的举宫器向上举，同时做直肠或/和阴道检查。如果卵巢影响视野可将其暂时缝合到前外侧腹壁上，看清正常解剖后，用穿刺针向直肠侧窝里注入含血管加压素的稀释液体（12u 溶于50ml生理盐水中），然后用二氧化碳激光、剪刀等分离腹膜粘连，打开盆底筋膜，将直肠游离，进入直肠阴道间隙。此时可继续在镜下，也可在镜下切开阴道后穹窿再转为经阴道手术切除病灶。术中若遇粗大血管出血，可用双极电凝、血管夹或缝合止血。如果切除病灶后发现已达肠粘膜层，要用3/0或4/0 PSD 缝线间断缝合加固肠壁。直肠病变广泛时，可以同时行乙状结肠镜检查，指导医生操作，排除肠穿孔的可能。手术结束前向子宫直肠陷凹内注入冲洗液，再往直肠内灌气，镜下观察子宫直肠陷凹处，如见气泡表明有肠穿孔，需行修补或肠切除吻合术。美国的Harry Reich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高。
直肠或子宫直肠陷凹粗糙面不必再腹膜化，因为已有数篇报道认为再腹膜化没有必要，还会促进粘连形成。我们在此类手术后习惯在子宫直肠陷凹粗糙面放置一块可吸收止血纱布。Nezhat等[19]对185名妇女做了此类手术，其中80例子宫直肠陷凹完全封闭，175例患者腹腔镜手术成功并于术后24小时出院，9例发生肠穿孔、1例行部分肠管切除术者于术后2-4天出院。手术时间55-245分钟不等。185例中174例术后随访1-5年，中度到完全疼痛缓解者162例（93%）。13例（8%）需二次手术，4例需3次手术，12例（7%）术后疼痛持续存在或加重。
近年来，人们开始关注保留神经的异位病灶彻底切除术（nerve-sparing complete excision），可能会减少神经损伤带来的膀胱潴留和大便干结等，但是需要手术医生有高超的技巧。
必须强调，没有经验的腹腔镜医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生不要贸然试着切除深部浸润型异位病灶或重建子宫直肠陷凹，否则出现大的并发症可能在所难免。我国妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术然而，燃而，这些部位的异位结节若不切除疗效往往较差，所以，对直肠阴道膈内异症的手术治疗已经成为一个摆在妇科医生面前急需解决的问题，相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向。
4．恢复盆腔解剖，缓解疼痛
除重建子宫直肠陷凹外，一旦病灶清除、附件粘连分离后，应认真观察卵巢与同侧输卵管的解剖关系，要纠正任何因粘连造成的解剖扭曲，对有生育要求者更应如此。输卵管系膜常常沿壶腹部与卵巢皮质粘连，这些粘连通常覆盖相当一部分卵巢皮质，可能干扰排卵时卵细胞的释放。不仅如此，输卵管伞通常堆积在一起，限制了它的拾卵能力。松解输卵管伞的粘连时，水下松解粘连比起单纯气腹下松解粘连解剖更清晰。先向盆腔灌入乳酸林格氏液使输卵管伞的膜样粘连在清亮液体中漂浮散开，轻的伞漂浮在上面，与正常组织分开，当输卵管伞从伞端皱襞浮起时，用小钳子抓起粘连，使用显微剪刀可以无创伤地松解粘连，一般无出血，不会损伤正常组织。对不孕患者行亚甲蓝输卵管通液试验，子宫后位者可行子宫悬吊术，痛经严重者还可行骶前神经切除术。近年来提倡做腹腔镜子宫神经去除术(laparoscopy uterine nerve ablation，LUNA)，即从子宫骶骨韧带根部0.5cm开始切除长2—3cm、深1cm的子宫骶骨韧带，手术简单易行，但注意勿损伤输尿管，近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80%，但远期效果不如骶前神经切除术。虽然有循证医学资料认为LUNA对缓解内异症引起的痛经无效[20]，但我们认为如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了LUNA。
保守性手术虽然少有能治愈者，但毕竟改善了患者的生育机会，并且可以暂时缓解疼痛。Adamson和Pasta [21]行文献荟萃分析发现，对Ⅰ-Ⅱ期内异症伴不孕者手术治疗效果优于药物治疗，腹腔镜手术可提高不孕患者的生育力。保守性手术后大约25%的患者因内异症复发或残余（微小）病灶的进展需再次手术治疗。复发率和病变程度及术后是否妊娠直接相关，术后妊娠者需再次手术的只有10%。
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