刘渡舟老先生讲透"泻心汤类方"(附医案)

岐伯有道 2019年11月05日 04:03

《伤寒论》中，泻心汤类五方的组成、功效及组方原则，你都清楚吗？为何泻心汤类方中，要加入旋覆代赭汤？用3分钟的时间，跟随本文，跟随刘老，来看一看吧！

泻心汤类共有五方，即半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。为了比类发明，并把旋覆代赭汤列于其后。

泻心汤是治疗心下痞气的主方。它是因于脾胃之气不和，升降之机乖戾，使气痞于心下所致。因此，它兼有胃气不降的呕吐、噫气和脾气不升的大便下利等证。

至于热邪结于心下的热痞，以及上热下寒导致的卫阳不能固表的恶寒汗出之痞，虽不能完全归咎于脾胃的气机升降失调，然气机痞于心下，而使胃脘之气不和则一。

所以，五个泻心汤中，调和脾胃阴阳而治心下痞气则只有半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心汤三方。

余如大黄黄连泻心汤和附子泻心汤，乃是针对寒热具体情况而制定的，它们虽有心下痞证，而其病机似应另当别论。

旋覆代赭汤证，也兼见心下痞，可以作为泻心汤的类证，但病机属于胃虚肝逆，而又痰气相因，故虽有噫气不除之特点，然无呕吐下利之变，而与脾胃升降失序者又有不同，故亦不得混为一谈。

半夏泻心汤

【药物组成】

半夏（洗）半升 黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

【适应证】

本证的特点: 中见心下痞满不舒，上见呕吐或带酸苦，下见大便泻利，舌苔白腻，脉多见滑，而是其候。

【原文】

第149 条。

【方义】

本方系小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜而成。

半夏泻心汤属于和解剂之一，其病由于中州气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故以芩连之苦寒以降之; 脾气不升而生寒，故用干姜之辛热以温之;痰饮扰胃，上逆作吐，故用半夏化饮降逆止吐; 脾胃气弱，不能斡旋上下，故以参草枣以补之。

本方清上温下,苦降辛升，蠲痰消痞，为治疗心下痞的主方。

【选注】

尤在泾:“痞者，满则不实之谓。夫客邪内陷，即不可从汗泄，而满而不实，又不可从下夺，故惟半夏、干姜之辛，能善开其结；黄连、黄苓之苦，能泄其满。

而其所以泄与散者，虽药之能，而实胃气之使也。用参草枣者，以下后中虚，故以之益气，而助其药之能也，”

【按语】

本方由小柴胡汤加减变化而成。方中寒温并用，辛开苦降甘调于一炉共治，为和解脾胃寒热而设之方。

本方为治疗脾胃疾病开辟了一条途径，在临床上，对单纯的脾胃热证基寒证较易医治，而对于脾胃运化失常所产生的寒热夹杂、升降乖戾之证，若不明和解脾胃阴阳之法，则往往令人束手无策。

目前，本方广泛应用于急慢性胃炎、消化道溃疡、慢性肠炎、消化不良等病证。如运用得当，常可取得满意的疗效。

【方歌】

半夏泻心芩连姜，人参草枣合成方;

心下痞满兼呕吐，去滓重煎调胃肠。

【医案选录】

张某，男，司机，素嗜酒。1969 年发现呕吐，心下痞闷，大便每日两三次而不成形。

经多方治疗效不显。其脉弦滑，舌苔白，辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虛，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆，去痰消痞为主。

【拟方】 

半夏12克，干姜6克，黄芩6克，黄连6克，党参9克，炙甘草9克，大枣7枚。

服一剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。又服一剂，则痞利皆减。凡四剂痊愈。

——（刘渡舟医案）

大黄黄连泻心汤

【药物组成】

大黄二两 黄连一两

【煎服法】

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。

【适应证】

心下痞满，按之不痛，心烦溲赤，大便不爽，舌红苔黄，脉浮或数。治心下痞，兼吐血、衄血等火热迫血妄行证。

【原文】

第154条、164条。

【方义】

大黄苦寒，泄热而破结; 配黄连之苦寒，以清心胃火邪。俾火邪去而气和，则痞满可除。

【选注】

成无己:“《内经》曰:火热受邪，心病生焉。苦入心，寒除热，大黄、黄连之苦寒，以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泻虚热。”

钱潢曰:“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也。胃居心之下，故曰心下也。其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之不能去也，故以此汤主之。”

【按语】

本方乃治疗热痞的正治之法。成注所云“虚热”意指无形邪热结于心下，其中并无实物可言。

故服用本方不必煎煮，而以沸水浸泡片刻，然后绞汁去滓即可服用。

这种制药方法，在于取其寒气之轻扬以泄热，避其苦味之重独以攻下。

本方仅以大黄、黄连二味，然附子泻心汤则用大黄、黄连、黄芩三味，恐前方中亦有黄芩，而后但加附子。

又《千金翼方》注云:“此方本有黄芩”，再考《金匮· 惊悸吐衄篇》的泻心汤亦芩连并用，可见本方有黄芩为理想，以增强清热泄痞之功。

本方临床上应用较广，不仅是治疗热痞的主方，也能治疗因于火邪的诸般血证。

《圣惠方》还用本方治疗：丈夫、妇人三焦积热之眼目赤肿、头项肿痛，口舌生疮、心膈烦躁、小便赤涩，大便秘结，粪门肿痛等证，反映了其清热的作用为优。

【方歌】

大黄黄连泻心汤，黄芩黄连和大黄;

清热泄痞沸汤渍，擅治烦躁吐衄殃。

【医案选录】

甘肃高寨孙某，60岁。鼻衄如注，心烦不眠，心下痞满，小便发黄，大便不爽，舌质红而苔薄黄，六脉皆数。辨为心胃之火上炎，扰动气血。气不和则心下痞满，血被灼则鼻衄不止。

治当泻心清热，则气血自安。

【拟方】 

 生大黄9克，黄连6克，黄芩6克。

用滚汤浸药片刻，饮一碗，而衄痞皆愈。

——（刘渡舟医案）

附子泻心汤

【药物组成】

大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子(炮去皮、破，别煮取汁)一枚

【煎服法】

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

【适应证】

上述之热痞，而又兼见恶寒汗出之证。

【原文】

第155 条。

【方义】

大黄、黄连、黄芩苦寒泄热，沸水浸渍以泄气分之痞; 附子辛热，别煮取汁，用以扶阳固表止汗。共为寒热并用，正邪兼顾之剂。

【选注】

尤在泾:“按此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚; 或补阳而遗热，则痞满愈增。

此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”

【按语】

本方中三黄生用，沸水浸渍，是取其轻清之气，以泄上焦之热。尤妙在附子熟用另煎，是取其醇厚之味，以温下焦之寒。如是，阳得附子而复，则恶寒汗出愈；热得三黄而除，则心下痞满自消。

本汤证应与热痞兼表未解者相鉴别。如果其人恶寒汗出，而又有发热脉浮、头项强痛等证，则宜汉遵先表后里的治疗原则，宜用桂枝汤先解其表，表解后，方可用大黄黄连泻心汤泄其痞。

【方歌】

附子泻心芩连黄，恶寒汗出痞为殃;

专煎轻渍须记住，泻热之中又扶阳。

【医案选录】

宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云腹满，上身热而汗出，腰以下恶风。时夏历六月，以被围绕。取视前方，皆时俗清利，搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤。

阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。

——摘《园医案》

生姜泻心汤

【药物组成】

生姜(切)四两 甘草(炙) 三两 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏（洗）半升 黄连一两 大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。（附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤去桂枝、术，加黄连，并泻肝法）。

【适应证】

胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，肠鸣下利，或胁下作痛，小便不利，脉沉弦，舌苔水滑。

【原文】

第157 条。

【方义】

本方即半夏泻心汤加生姜而成。证属脾胃虚弱，中气不运，故饮食难于消化，致使水饮内停而成痞。

药用生姜健胃以散水饮，佐以半夏涤痰消痞气; 干姜温中以去寒邪; 人参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气; 黄芩、黄连苦寒而降，以治胃气上逆。

【选注】

《医宗金鉴》“名生姜泻心汤者，其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气; 人参、大枣补中州之土虚;干姜、甘草以温里寒; 黄芩、黄连以泄痞热。此方备乎虚水寒热之治，对胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎?”

尤在泾:“汗解之后，胃中不和，既不能运行真气，并不能消化饮食，于是心中痞硬，干噫食臭。

《金匮》所谓中焦气未和，不能消谷，故令人噫是也。噫，噯食也。胁下有水气，腹中雷鸣下利者，土得不及而水邪为殃也。故以泻心消痞，加生姜以和胃。”

【按语】

本方治胃不和而有水气之痞，此证水气虽已波及胁下，但病根犹在于胃。因寒热互结较重，故心下痞满且硬。胃虚食滞，故见干噫食臭等证。

本方与半夏泻心汤相比，而以水气之患为突出。水气不化而横流，故胁下作痛；若水走肠间，则腹中雷鸣下利。

所以，本方重用生姜之辛散以和胃散水，他药则与半夏泻心汤同。本证如见小便不利，亦可酌加茯苓为要。

【方歌】

生姜泻心是良方，胃中不和痞为殃，

噫气下利芩连草，参枣半夏与二姜。

【医案选录】

潘某，女，49岁，湖北潜江人。主诉心下宿塞， 当胃脘处高起如鸡卵大小，噫气频作，呕吐酸苦，大便溏稀，肠鸣漉漉，饮食少思。

查其人体胖，面浮肿，色青黄而不泽; 视其心下隆起一包，按之则没，抬手则起。六脉滑而无力，舌苔水滑。辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，故而成痞。

气聚不达则心下隆起，然按之无物，但气痞耳，故按之则消。为疏生姜泻心汤加茯苓，连服八剂，痞消包平而愈。

——（刘渡舟医案）

甘草泻心汤

【药物组成】

甘草(炙) 四两 黄芩三两 干姜三两 半夏（洗）半升 大枣（擘）十二枚 黄连一两

【煎服法】

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【适应证】

心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦不得安。

【原文】

第158 条。

【方义】

本方即半夏泻心汤减人参，加重甘草之剂量而成。

方以甘草命名，义在缓客气之逆，益中州之虚; 佐以大枣之甘，则扶虚之力为大;半夏辛降，和胃消痞; 芩连清其客热，干姜温其里寒。务使中气健运，寒热消散，胃气不痞，客气不逆则愈。

【选注】

尤在泾:“伤寒中风者，成氏所谓伤寒或中风者是也。邪盛于表而反下之，为下利谷不化，腹中雷鸣，为心下痞硬而满，为干呕心烦不得安，是表邪内陷心间，而复上攻下注，非中气空虚，何致邪气淫溢至此哉?

医以为结热未去，而复下之，是已虚而益虚也。虚则气不得化，邪愈上逆，而痞硬有加矣。故与泻心消痞，加甘草以益中气。”

《医宗金鉴》:“方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急;半夏之辛，降逆止呕; 芩连之寒，泻阳陷之痞热;干姜之热，散阴泻痞除烦，凝之痞寒，缓中降逆，寒热并用也。”

【按语】

本方由于反复误下，脾胃气虚较重，成痞利俱甚的心下痞证。但本方却无人参，与半夏泻心汤相比较，只是增加了一两甘草，却少了三两人参。按林亿所云此方无人参，乃脱落之过，故本方当有人参为是。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂，皆以脾胃升降失常，寒热错杂而出现的心下痞满与呕利等证为主。

三方药物相仿，治疗略同，但同中有异。其中辛开苦降甘调而各有偏重。

如半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主;生姜泻心汤证则以心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣与下利为主; 甘草泻心汤证则以痞利俱甚，谷气不化，客气上逆，干呕心烦不得安为主。临床应细心体察每方的特点，而选择运用。

【方歌】

甘草泻心用芩连，干姜半夏参枣全;

心下痞硬下利甚，更治狐惑心热烦。

【医案选录】

郑某，女，32岁。其证上则口腔经常糜烂作痛，而不易愈合; 下则前阴黏膜溃破，既痛且痒; 中则心下痞满，饮食乏味。

切其脉弦而无力，舌有薄白之苔，颊部黏膜溃烂成疮。问其小便尚称正常，唯大便每日两次而成形，辨为脾虚不运，升降失常，气痞于中，而又挟有䘌毒之害。治宜健脾调中，兼解虫毒。

【拟方】 

炙甘草12克，黄芩9克，人参9克，干姜9克，黄连6克，半夏10克，大枣7枚。

此方共服十数剂，而诸症逐渐得瘳。

——（刘渡舟医案）

旋覆代赭汤

【药物组成】

旋覆花三两  人参三两  生姜（切）五两  代赭一两  甘草（炙）三两 半夏(洗)半升  大枣（擘）十二枚

【煎服法】

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【适应证】

胃虚而肝气挟痰饮以上逆，故心下痞硬，噫气不除，甚至呕吐痰涎，头目眩晕，舌质淡，苔白滑，脉来弦。

【原文】

第161条。

【方义】

旋覆花疏肝利肺，除水下气; 代赭石质重下沉，镇肝降逆; 更以半夏、生姜温化痰饮，消痞散结; 人参、炙甘草、大枣补中益气，以照顾中土之虚。

【选注】

罗天益:“汗吐下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除也。

方中以人参、甘草养正补虚，生姜、大枣和脾养胃，所以安定中州者至矣; 更以代赭石之重，敛浮镇逆；旋覆花之辛，用以宣气涤饮，佐人参以归气于下，佐半夏以蠲饮于上。浊降则痞硬可消，清升则噫气可除矣。

观仲景治少阴水气上凌，用真武汤镇之;治下焦滑脱不守，用赤石脂禹余粮汤固之。此胃虚气失升降，复用此法理之，则胸中转否为泰。其为归元固下之法，各极其妙如此。”

【按语】

本方原文中有“噫气不除”一证，考其意义有三：

一则噫气不除，持续不断，频频发作; 

二则心下痞硬，不因噫气而减; 

三则或已服生姜泻心汤，而噫气与心下痞硬不除。

因本证为中虚有饮，虽与生姜泻心汤证同，但土虚木乘，肝气上逆，故噫气不除乃是本证的特点。且噫气不除，重于干噫食臭，而无腹中雷鸣下利等证，故既要补虚和胃化饮，更须要降逆平肝，方能获效。

方用旋覆花三两、代赭石一两、生姜五两，三药之剂量比例有一定的治疗意义，切不得任意改动。

本方用于治疗杂病的呃逆、呕吐，反胃等证，凡符合本病情的也同样有效。有人在临床用治美尼尔氏综合征的呕吐，据说效果很好。

【方歌】

旋覆代赭痞在中，噫气不除饮气冲;

参草姜枣半夏子，赭轻姜重方奏功。

【医案选录】

魏生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来弦溃，按之无力。辨为脾虚肝逆，痰气上攻之证。

【拟方】

旋覆花9克，党参9克，半夏9克，生姜3片，代赭石30克，炙甘草9克，大枣3枚。

令服三剂，然效果不显，乃请余会诊。诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15克，代赭石则减至6克，嘱再服三剂，而病竞大减。

魏生不解其故。余曰：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之宿则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲究也。魏生称谢。

——（刘渡舟医案）

本文转载刘渡舟《新编伤寒论类方》