湿病方证与临床

 《金匮要略》对湿病的方证论述较为丰富，今以病证原文、病证解析、方药原文、方药解析、方证新说、医案证验之格式，对湿病方证予以统贯论述。　　
　　1 病证原文
　　太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
　　湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。
　　湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
　　湿家，下之额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者亦死。
　　风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
　　湿家，病身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
　　湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
　　病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
　　风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
　　伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
　　风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。　　
　　2 病证解析
　　湿有内湿、外湿及内外兼湿之分。综读以上诸条原文，可知《金匮要略》论湿，主论外湿。外湿之为病，以发热、身重、骨节疼烦、或兼见身色熏黄等为主症，总由汗出当风、或久伤取冷、湿邪侵袭皮肉筋脉、肌表关节阳气郁遏所致，以微发其汗为总治则。依据湿邪侵袭部位及兼挟表里虚实之不同，湿病又可分为头中寒湿、寒湿表实、风湿表实、风湿表气虚、风寒湿表阳虚风偏盛、风寒湿表阳虚湿偏盛、风寒湿表里阳虚等七种类型。头中寒湿者，虽可见主证之象及面黄而喘、头痛、鼻塞而烦、脉大等症，然自能饮食，腹中和无病，说明病位在表在上而中焦无病，证属寒湿在头，滞留鼻窍，表阳郁遏，肺气失宣，治以纳药鼻中；寒湿表实者，除主证之外，尚可见无汗、恶寒之象，证属寒湿侵袭肌表筋脉，表阳郁遏，经络阻滞，营卫运行不利，治以麻黄加术汤；风湿表实者，在主证中可见发热日晡加剧之象，证属风湿相搏，滞留肌表，表阳郁遏，旺于午后，治以麻黄杏仁薏苡甘草汤；风湿表气虚者，除主证之外，尚可见脉浮、汗出、恶风之象，证属卫表气虚，卫阳不固，风湿袭表，湿阻阳郁，治以防己黄芪汤；风寒湿表阳虚风偏盛者，除主证之外，尚可见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、脉浮虚而涩之象，证属卫表阳虚，风偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络，尚未入里化热，治以桂枝附子汤；风寒湿表阳虚湿偏盛者，除主证之外，尚可见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、大便坚、小便自利、脉浮虚而涩之象，证属卫表阳虚，湿偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络，尚未入里化热，治以去桂加白术汤；风寒湿表里阳虚者，除主证之外，尚可见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿之象，证属风湿两盛，痹阻骨节，卫阳不固，气化不行，治以甘草附子汤。
　　风为阳邪，禀性轻扬，而湿为阴邪，禀性重滞，故风湿病发汗时应微微汗出，以使风湿之邪俱能外除。若以大汗发散，则会出现风气虽去而湿气犹存，疾病依然不能治愈。阴雨不止之天时，外湿甚重，此时则更应以微汗去之。若为寒湿侵袭肌表筋脉，基于湿性重着粘滞、易于化燥化热的原因，亦不可以火来攻治。同时，湿家病人不可以下法治疗，不然轻则出现哕、胸满、小便不利、舌上如胎、渴欲得饮而不能饮这种“丹田有热，胸上有寒”的变证，重则出现额上汗出、微喘、小便利、下利不止这种阴阳两竭的坏证。
　　若太阳病见关节疼痛而烦，小便不利，大便反快，脉沉而细等湿痹之候，此属内外兼湿之证，内有湿滞气化不利，外有湿邪流注关节，治疗时应注意利其小便以祛内湿。　　
　　3 方药原文　　
　　3．1 麻黄加术汤方：麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），甘草一两（炙），杏仁七十个（去皮尖），白术四两。上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
　　　　3．2 麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄（去节）半两（汤泡），甘草一两（炙），薏苡仁半两，杏仁十个（去皮尖，炒）。上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。
　　　　3．3 防己黄芪汤方：防己一两，甘草半两（炒），白术七钱半，黄芪一两一分（去芦）。上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。
　　　　3．4 桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮），生姜三两（切），附子三枚（炮去皮，破八片），甘草二两（炙），大枣十二枚（擘）。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
　　　　3．5 白术附子汤方：白术二两，附子一枚半（炮，去皮），甘草一两（炙），生姜一两半（切），大枣六枚。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服。三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气，未得除故耳。
　　　　3．6 甘草附子汤方：甘草二两（炙），附子二枚（炮，去皮），白术二两，桂枝四两（去皮）。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。　　
　　4 方药解析　　
　　4．1 麻黄加术汤方：此方由麻黄汤合白术组成。麻黄汤为发汗峻剂，善治风寒表实；白术既能缓麻黄之峻烈，又能行表里之湿邪。两者相伍，使在表之寒湿俱去，故疾病得以治愈。
　　　　4．2 麻黄杏仁薏苡甘草汤方：此方以麻黄发汗解表，杏仁宣肺利气，薏苡仁健脾渗湿，甘草和脾胃解肌肉。四药相合，轻清宣化，使在表之风湿宣散，故临床获得疗效。
　　　　4．3 防己黄芪汤方：此方重用黄芪益气固表利水，配防己祛风行水，两者共为君药。白术健脾燥湿，既助黄芪益气固表，又助防己利水祛湿；甘草益气健脾，调和诸药；生姜、红枣辛甘发散，调和营卫。六药配合，使卫强表固，风散湿除，故疾病得以治愈。　　
　　4．4 桂枝附子汤方：此方以桂枝、附子温经助阳，固护表里，止痛除湿，佐以生姜解表祛湿，甘草、大枣健脾和胃。五味相合，温经散寒，祛风胜湿，故疾病得以治愈。
　　　　4．5 白术附子汤方：此方以白术健脾燥湿，附子温补运化，使水湿之邪从内而解，再配以姜枣甘草和中解表去湿，故疾病得以向愈。　　
　　4．6 甘草附子汤方：此方以桂枝通阳化气，附子温阳散寒，白术健脾燥湿，甘草调和诸药而补益中焦。诸药合用，温经散寒，祛湿止痛，故取效较好。　　
　　5 方证新说
　　患者发热，身重，骨节疼烦，或兼见身色熏黄，此为外湿，总由汗出当风、或久伤取冷，湿邪侵袭皮肉筋脉、肌表关节阳气郁遏所致。
　　外湿之为病，有头中寒湿、寒湿表实、风湿表实、风湿表气虚、风寒湿表阳虚风偏盛、风寒湿表阳虚湿偏盛、风寒湿表里阳虚之不同。头中寒湿者，尚见面黄而喘、头痛、鼻塞而烦、脉大等征象，然自能饮食，腹中和无病，证属寒湿在头，滞留鼻窍，表阳郁遏，肺气失宣，治以纳药鼻中；寒湿表实者，尚见无汗、恶寒之征象，证属寒湿侵袭肌表筋脉，表阳郁遏，经络阻滞，营卫运行不利，治以麻黄加术汤；风湿表实者，可见发热日晡加剧之象，证属风湿相搏，滞留肌表，表阳郁遏，旺于午后，治以麻黄杏仁薏苡甘草汤；风湿表气虚者，尚可见脉浮、汗出、恶风之象，证属卫表气虚，卫阳不固，风湿袭表，湿阻阳郁，治以防己黄芪汤；风寒湿表阳虚风偏盛者，尚见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、脉浮虚而涩之象，证属卫表阳虚，风偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络，尚未入里化热，治以桂枝附子汤；风寒湿表阳虚湿偏盛者，尚见身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、大便坚、小便自利、脉浮虚而涩之象，证属卫表阳虚，湿偏盛风寒湿合邪痹着肌表经络，尚未入里化热，治以去桂加白术汤；风寒湿表里阳虚者，尚见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿之象，证属风湿两盛，痹阻骨节，卫阳不固，气化不行，治以甘草附子汤。
　　若太阳病见关节疼痛而烦、小便不利、大便反快、脉沉而细等湿痹之候，此属内外兼湿之证，应合用利小便以祛内湿
　　湿家不可以下法，下之轻则丹田有热，胸上有寒，现哕、胸满、小便不利、舌上如胎、渴欲得饮而不能饮之变证，重则阴阳两竭，现额上汗出、微喘、小便利、下利不止之坏证。
　　阴雨不止之天时，外湿甚重，此时尤应以微汗去之。
　　寒湿侵袭肌表筋脉，慎不可以火攻之。
　　麻黄加术汤方：麻黄9g，桂枝6g，甘草6g，杏仁12g，白术12g。水煎服。
　　麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄3g，甘草6g，薏苡仁15g，杏仁12g。水煎服。
　　防己黄芪汤方：防己10g，甘草3g，白术10g，黄芪15g。水煎服。
　　桂枝附子汤方：桂枝12g，生姜9g，炮附子9g，炙甘草6g，大枣20g。水煎服。
　　白术附子汤方：白术12g，炮附子9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣20g。水煎服。
　　甘草附子汤方：炙甘草9g，炮附子6g，白术9g，桂枝12g。水煎服。
　　6 医案证验　　
　　6．1 外湿寒湿表实证：张某，女，43岁。患者周身关节呈游走性疼痛近1年，初起患者未引起注意，以后逐渐加重，近日来因天气寒冷，使病情加重，于1989年12月找余治疗，经查血沉38mm/h，抗“O”833，类风湿因子阳性。症见：关节疼痛部位不定，恶风怕冷，手足欠温，皮肤枯槁，不易汗出。舌质嫩红、苔白，脉细缓。治以发汗祛风，散寒利湿。方用麻黄加术汤：麻黄、桂枝、杏仁各10g，羌活、独活各12g，白术15g，甘草6g。服药7剂，周身关节疼痛大减，自觉手足温暖，手足心汗出，复查血沉、抗“O”已正常，为服药方便，中药改为散剂服用，麻黄、桂枝各60g，白术100g，当归、川芎各50g，杏仁45g，甘草30g，以上共研细末，日服2次，每次10g，经用此方2月余，关节疼痛消失，复查类风湿因子已转阴性[1]。
　　　　6．2 外湿风湿表实证：刘某，男，41岁。就诊于1984年6月20日。患者近年来两上肢关节酸痛沉重，疼痛部位不移，而以两手指小关节为甚，经检查，血沉40mm/h，抗“O”833，类风湿因子阳性，曾用炎痛喜康、青霉素等药物效果不著，近日来因天气潮湿，阴雨绵绵，患者两肩关节酸痛加重，手指关节肿胀，周身困倦，恶风寒而无汗，纳谷少思。舌苔白腻、质淡红，脉细濡。据此关节痛处不移，沉重酸痛，此乃湿痹为患，然又恶风寒而无汗，尚知其邪在表，治以祛风散寒，健脾除湿。方用麻杏薏甘汤加味：麻黄、甘草各5g，杏仁、桂枝、半夏、防风各10g，羌活、苍术、白术各15g，薏苡仁30g。药进5剂，酸痛减轻，微汗出，恶风除，苔腻化，药已中病，守10剂，疼痛基本消失，复查血沉，抗“O”已复正常，随访3年未复发[1]。
　　　　6．3 外湿风湿表气虚证：王某，女，45岁。患急性风湿病已月余，肘膝关节肿痛，西医用青霉素、维生素B1、阿斯匹林等药。关节肿痛减轻，但汗出不止，身重恶风。舌苔白滑，脉象浮缓。此卫阳不固，汗出太多，风邪虽去，湿气仍在之故。故宜益卫固表，除湿蠲痹，用防己黄芪汤：防己12g，白术10g，黄芪15g，甘草3g，生姜3片，大枣1枚。加防风、酒芍各10g，桂枝6g。服5剂，汗出恶风遂止，关节肿痛亦有好转[2]。
　　　　6．4 外湿风寒湿表阳虚风偏盛证：王某，男，25岁。通渭县城关公社社员。1955年5月6日初诊。患者右下肢疼痛，不能着地，屈伸时疼痛加剧，由臀部沿下肢后外侧放射性疼痛。疼痛剧烈时患者哭啼难忍，与气候无关。舌淡红、苔薄白，脉浮弦。方用桂枝加附子汤。处方：桂枝、生姜、白芍各9g，炙甘草6g，附片3g，大枣4枚。开水煎分2次服。二诊：服上方2剂后，疗效不明显，仍疼痛难忍，故改用桂枝附子汤：桂枝12g，生姜、炙甘草、附片各9g，大枣4枚。开水煎分2次服，2剂。三诊：患者服上药2剂后痛止。下肢活动自如。停药观察数月，再未复发[3]。
　　　6．5 外湿风寒湿表阳虚湿偏盛证：韩某，男，37岁。工人。自诉患关节炎数年之久，右手腕关节囊肿如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难，每届天气变化，则身痛转剧。舌淡嫩而胖、苔白滑，脉弦而迟。大便干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证。方药：附子、白术各15g，生姜10g，炙甘草6g，大枣12枚。水煎服。服药后，周身如虫行皮中，两腿膝关节出粘凉之汗甚多，而大便由难变易。更方用：干姜10g，白术15g，茯苓12g，炙甘草6g。服至3剂而下肢不痛，行走便利。又用上方3剂而身痛亦止。后以丸药调理，逐渐平安[4]。
　　　　6．6 外湿风寒湿表里阳虚证：杜某，女，45岁。患风湿性心脏病，心悸短气，汗出恶风，关节冷痛，小便不利，下肢浮肿，按之凹陷。脉象沉细不整。此风湿相搏，日久不愈，邪从寒化，累及心阳所致。治宜强心通阳、温脾化湿，用甘草附子汤：甘草（炙）、附子、白术各10g，桂枝6g。加防己10g，茯苓12g。服3剂，汗出恶风已止，
　　关节冷痛减轻。后用真武汤加桂枝、防己，下肢浮肿亦消，但仍心悸气短，心率不齐，嘱用柏子养心丸成药常服，擅自调理。半年后随访，已能参加一般家务劳动[5]。（文中引《金匮要略》原文均出《金匮要略校注》，人民卫生出版社，1990年版）