内经选读讲稿

绪 论

《 黄帝内经 》（简称《 内经 》），是我国现存医学文献中最早的一部经典著作它集中反映了我国古代的医学成就，创立了中医学的理论体系，奠定了中医学的发展基础。《内经》 总结了秦汉以前的医疗经验，汲取和融会了古代哲学及自然科学的成就，从宏观角度论述了天、地、人之间的相互联系，讨论和分析了医学科学最基本的课题： 生命规律，并创建了相应的理论体系和防治疾病的原则和技术。两千余年来，历代医家正是在《内经》 所提供的理论原理、应用技术及其所采用的方法论的基础上，通过不断的探索、实践和创新，使中医学术得到持续的发展，为中华民族的生存、繁衍以及人民的身体健康作出了不可泯灭的贡献。这也是《内经》之所以被历代奉为“医家之宗”的重要缘由，及至今日，《内经》 对中医学术的研究发展及临床实践仍然具有重要的指导价值，因此，越来越受到中外学术界的重视。

第一节 《 内经 》 的成书和沿革

一、成书年代关于 《 内经 》 的成书年代，历代医家、学者的观点有很大的分歧。归纳起来主要有四种意见：

 ① 黄帝时代； ② 战国时期； ③ 秦汉之际； ④ 汉代，主要是西汉，其中有些篇章形成于东汉。

宋 · 林亿囿于 《 内经 》 文字中有“黄帝曰”三字而认为黄帝所作。他在《重广补注黄帝内经素问 · 序 》中说：黄帝“乃与岐伯上穷天纪，下极地理，远取诸物，近取诸身，更相问难，垂法以福万世。于是雷公之伦，授业传之，而 《内经》作矣。”根据黄帝时代的医学及其他自然科学水平，不可能达到《内经》这样的造诣，因此，林亿之说纯属臆测。

战国时期，政治、经济、文化都有显著发展，学术思想也日趋活跃。故宋代以来有学者认为《内经》成书于战国。如程颖在 《 二程全书 》 中说：“观 《 素问 》 文字气象，只是战国时人作，谓之三坟书则非也。”清 · 魏荔彤在 《 伤寒论本义 · 自序 》中也说：“轩岐之书，类春秋战国人所为，而托于上古。”轩岐之书，这里即指 《内经》 。

认为 《 内经 》 成书于秦汉之际的学者，如宋 · 司马光 《传家集 · 与范累仁第四书 》 中述：“谓 《素问》 为真黄帝之书，则恐未可， … … 此周汉之间，医者依托以取重耳。”又如明 · 方孝儒 《逊志斋集·读三坟书》也说：“世之伪书众矣，如《 内经 》 称黄帝，《汲家书》称周，皆出于战国秦汉之人。”

认为 《 内经 》 出于汉人之作的，如明 · 顾从德在 《 重雕素问序》 中说： 《 内经 》 “广衍于秦越人、阳庆、淳于意诸长老，其人遂似汉人语。”又如明 · 郎瑛在 《 七修类稿 》 中也说：“ 《 素问 》 文非上古， … … 以为淮南王之作。”日本医家丹波元简经考证亦认为“是书设为黄帝岐伯之间问答者，亦汉人所撰著无疑。”

明 · 吕复的观点比较客观，他在 《 九灵山房集 · 沧州翁传》 中指出：“ 《 内经素问 》 ，世称黄帝岐伯问答之书，乃观其旨意，殆非一时之言，其所撰述，亦非一人之手。”例如，根据古今学者研究， 《内经 ·素问》 的内容可分为主体内容、运气七篇、遗篇等三部分。第一部分的成编可能在西汉或东汉以前，第二部分运气七篇乃唐王冰根据“先师张公秘本”增补，第三部分遗篇为宋刘温舒补人。又如，从《内经》对时间概念的不同表述可推测有关篇章成编于不同时期。如 《 素问 · 藏气法时论 》 中的“平旦”、“下哺”、‘旧跌”、“夜半”、‘旧出”等乃属先秦人习惯。《素问.脉解 》 中以寅月为岁首，始于汉武帝太初元年（公元前 104 以年）以后，在此以前的颛顼历以亥月为正月。至于甲子纪年方式为汉以后的发明。也有学者从《 内经 》 中的文字音韵上考察证实其内容非成编于一时一人之手。

那么，该如何确定 《 内经 》 的成书年代呢？ 〈〈黄帝内经》 书名首见于 《 汉书 · 艺文志 》 ，它与 《 黄帝外经 》 《扁鹊内经 》 《 扁鹊外经 》 《 白氏内经 》 《 白氏外经 》 《 旁篇 》 共为“医经七家”。而《 汉书 · 艺文志 》 乃是东汉班固根据 《 七略 · 艺文志 》 （此书已亡佚）摘编而成。 《 七略 》 则是西汉末年汉成帝时代（公元前 32 年）刘向、刘歆父子奉诏收集整理的我国第一部图书分类目录。据此证明， 《 内经 》 的成书年代当不晚于公元前 32 年，即西汉末年。司马迁的 《 史记 》 是我国第一部通史，记载了从远古黄帝时代至汉武帝时长达三千余年的历史，收录了包括医史人物及医学著作在内的历代科技文化及人物史料，如《 史记 · 扁鹊仓公列传 》 不仅为名医扁鹊、仓公作传，而且记述了 《 上下经 》 《 五色 》 《 奇咳术 》 《 奇恒 》 《 揣度 》 《 阴阳外变 》等一批医学著作。但未见（（内经 》 书名，而上述古医籍曾经被 《 内经 》 所引证。 《 内经 》 作为一部重要的医学典籍不至于被阅历丰富、治学严谨的司马迁所疏漏。据此分析，说明《 内经 》 的成书当在 《 史记 》 成编之后，据史学家考证， 《 史记 》 约于汉武帝太初元年至征和二年间（公元前104以一公元前 91 年）撰成。因此，推测 《 内经》 的成书时间应在 《 史记 》 之后、 《 七略 》 之前的公元前一世纪内。

根据上述分析及近人多方考证，可以认为 《 内经 》 不是一个时代，一滚地方的医学成就，它的主要内容形成于战国，并自秦汉以来代有补充，将其汇集编纂成书的时间，可能在公元前一世纪的西汉中后期。

二、书名的由来与作者

为什么叫“黄帝内经” , “黄帝”是不是《内经》的作者？关于“黄帝”有两个传说：一说“黄帝”是一个有道明君，例如 《 辞海 》 中说：“传说中中原各族的共同祖先。姬姓，号轩辕氏、有熊氏，少典之子。”故又称为“轩辕黄帝”，现陕西省尚留有“黄帝陵”的建址。但近时有学者从历史学角度研究认为，黄帝其人其事不可能是事实，司马迁在两千多年前就已存疑。研究发现黄帝不仅不是人，而是一种图腾，是一种民族精神的寄托。另一种传说，黄帝不是一个人，而是一个伟大的氏族 ― 黄帝族。这个氏族原先居住在我国西北方，据 《中国通史简编》 记载：“据传说，黄帝曾居住在琢鹿（今河北宣化鸡鸣山）地方的山湾里，过着往来不定，迁徙无常的游牧生活。后来打败了九黎族和炎帝族，逐渐在中部地区定居下来。”到春秋时代这个氏族又称之谓“华族”，这就是中华民族的始祖，也就是汉以后所谓“汉族”的祖先，正因为黄帝氏族是华族的始祖，它的文化对华族的发展有着重要影响，所以历代人们都以自己是黄帝的子孙为荣，而且为了追本溯源，也常把一切文物制度，都推源到黄帝，托名为黄帝的创造。在这种情况下，当时的学者，为了体现学有根本，将著作冠以“黄帝”以取重，并成为一种时尚。正如《淮南》 所说：“世俗之人，多尊古而贱今，故为道者，必托之于神农、黄帝而后能人说。”据此说明 《 内经 》 冠以“黄帝”仅是托名而已，非为“黄帝”所著。其他如道家有《 黄帝说 》 、历谱家有 《 黄帝五家历 》 、五行家有 《 黄帝阴阳 》 、天文家有 《 黄帝杂子气 》 等等，不胜枚举。 

《 内经 》 的“经”，是经典的意思。查陆德明 《经典释文》解释“经”的含义：“常也，法也，径也。”这里的“经”，就是常道、规范、门径的意思。 《 内经 》 所阐述的医学原理和法则，成为后世医学的常规、典范，也是认识人体生理病理的必由门径。大凡在古代中医文献中，被称为“经”的还有《 难经 》 、 《 神农本草经 》 、 《 针灸甲乙经 》 、 《 中藏经 》 等，均可以说是医学的规范，凡业医者必须学习和遵循。

 《 内经 》 的“内”，是与“外”相对而言的。历代文献中以“内”、“外”命篇者不乏其例。如 《 汉书 · 艺文志》 所载医经七家中就有 《 黄帝外经 》 等。可惜上述典籍除 《 内经 》 尚存外，其余均已亡佚，无从查考。书名分内、外并无多大深意，无非是上下篇或姐妹篇的意思。也有人说《 内经 》 是讨论基本知识的， 《 外经 》 是论述医疗技术的，但这仅仅是推测而已，无法确切考证。

现存 《 内经 》 分为 《 素问 》 《 灵枢 》 两部分，每部各八十一篇，合计一百六十二篇。二书内容各有侧重，又紧密相关，浑然一体。

 《 素问 》 的含义有多种说法，如梁代全元起说：“素者，本也；问者，黄帝问岐伯也。方陈性情之源，五行之本，故曰 《素问 》 。”宋代林亿对此说的评价是“义未甚明”。他的解释是：“按 《 乾凿度 》 云：夫有形者生于无形，故有太易，有太初，有太始，有太素。太易者，未见气也；太初者，气之始也；太始者，形之始也；太素者，质之始也。气、形、质具，而病擦由是萌生，故黄帝问此太素，质之始也。《 素问 》 之名，义或由此。”日本医家丹波元简赞同此说，但细究其义，十分牵强。马漪 《 内经素问注证发微 》 说：“ 《 素问 》 者，黄帝与岐伯、鬼臾区、伯高、少师、少俞、雷公六臣平素问答之书。”张介宾在《 类经 》 中亦持此说：“平素所讲问，是谓‘素问’。”古人名书尚质，不求深奥难懂，因此，把黄帝与岐伯等人平素互相问答的内容记录下来整理成篇而名为 《 素问 》，这一说法比较符合情理。 

《 灵枢 》 的含义也有分歧，如明代马漪说：“医无人门，术难精诣 … … 谓之曰 《 灵枢 》 者，正以枢为门户，阖辟所系，而灵乃至圣至元之称，此书之切，何以异是。”此说多少有望文生义之嫌。张介宾说：“神灵之枢要，是谓灵枢。”也较勉强。经前人考证，“灵枢”之名，系唐王冰所加，王冰热衷于道家，自起道号“启玄子”，他把《 道藏 》 中的 《 玉枢 》 、 《 神枢 》 、 《 灵轴 》 等名称，加以改造，因有“灵枢”之名，其含义蕴涵着深刻的道家思想。至于 《 内经 》 的作者，在分析成书年代时已经谈到，《 内经 》 不是一个时代的作品，也非出于一人之手，称“黄帝”仅是托名，它是一个相当长的时期内，许多医家的论文汇编。

三、沿革

经考证，现存文献中最早记载 《 黄帝内经 》 的是东汉班固的《 汉书 · 艺文志 》 ，但当时未确切指出 《 内经 》 就是 《 素问 》 《 灵枢 》 。而认定 《 内经 》 包括 《 素问 》 和 《 针经 》 两部分的是晋代皇甫谧。他在《 针灸甲乙经 》 序中说：“按 《 七略 》 《 艺文志 》 ， 《 黄帝内经 》 十八卷，今有 《 针经 》 九卷、 《 素问 》 九卷，二九十八卷，即 《内经 》 也。” 《 素问 》 之名，始见于东汉末年张仲景 《 伤寒杂病论 》 ，他在自序中说：“撰用 《 素问 》 仇卷 》 《 八十一难 》 《 阴阳大论》 《 胎肪药录 》 ，并平脉辨证，为 《 伤寒杂病论 》 合十六卷。”至南朝齐梁间人全元起对 《 素问 》 注释训解，全氏注 《 素问 》 时，只存八卷，第七卷已佚。全元起是《 素问 》 最早的注家，但全氏注本在宋以后亦亡佚。至隋朝有杨上善撰注 《 黄帝内经太素 》 ，保存了唐王冰改动之前的 《 内经 》 原文。可惜的是，杨氏本自宋元后已残缺不全。及唐，王冰鉴于《 素问 》 “世本纸缪，篇目重叠，前后不伦，文义悬隔”，于是将其内容讹误处，经过分合增删，校勘整理分成二十四卷。至宋代仁宗嘉佑二年（ 1057 年），国家设立校正医书局，经高保衡、林亿等对 《 素问 》 作了较全面的校正。现在通行的 《 增广补注黄帝内经素问》 ，就是经王冰收集整理，重新编次，并经宋林亿等校正而流传至今。 

《 灵枢 》 最早称为 《 九卷 》 。初见于汉末张仲景 《伤寒杂病论 · 序 》 。晋代王叔和 《 脉经 》 亦称 《 灵枢 》 为 《 九卷 》 ，至晋皇甫谧在 《 针灸甲乙经 》 序中始名 《 针经 》 。考 《针经 》 之名，取自其首篇 《 九针十二原 》 中“先立针经”语。皇甫氏撰 《 针灸甲乙经 》 时，曾取材于 《 针经 》 ，而收集 《 针灸甲乙经 》 中的许多文字，与今天所见《 灵枢 》 相同，可以证明 《 针经 》 即 《 灵枢 》 。 《 灵枢 》 之名，始见于唐王冰叙 《 素问 》 引班固 《 汉书 · 艺文志 》 说：“ 《黄帝内经 》 十八卷， 《 素问 》 即其经之九卷也，兼（（灵枢 》 九卷，乃其数焉。”然而他在 《 素问 》 的有关引文中，将 《 灵枢 》 与 《 针经 》混称。故林亿在 《 新校正 》 中说：“在彼云 《 灵枢 》 ，而此曰 《 针经 》 ，则王氏之意，指（（灵枢 》 为 《 针经 》 也。” 《 宋 · 艺文志》 分别载有“ 《 黄帝灵枢经 》 九卷”、“ 《 黄帝针经 》 九卷”。据此说明，唐宋时期两书是并存的。北宋元佑八年（ 1093 年），高丽献来 《 黄帝针经 》 ，哲宗随即下诏颁发天下使此书复行于世。现在通行的 《 灵枢经 》 ，是南宋绍兴乙亥年（ n55 年），史裕“校正家藏旧本 《 灵枢 》 九卷，共八十一篇，增修音释，附于卷末，勒为二十四卷”．刊行流传至今。

第二节 《 内经 》 理论体系的形成、主要内容及学术特点一

一、《 内经 》 理论体系的形成

（一）形成条件

科学史告诉我们，任何理论的产生、学科的形成，都离不开特定的社会、文化、科技发展的历史背景，《 内经 》 理论体系的形成，同样与当时社会的变革、哲学思想的渗透、自然科学技术的影响不可分割，当然，作为医学论文的汇编， 《 内经 》 的形成与当时医疗实践经验的积累，关系更为密切。

 1 ．社会的变革，巫术的衰落

春秋战国时代是封建社会取代奴隶社会的变革时期，生产关系的变革，大大地促进了社会生产力的发展以及经济的繁荣，而经济的发展必然带来科学文化的发展。秦始皇统一中国，建立了中央集权政府后，推行书同文、车同轨，统一货币、法律、度量衡制度。在思想战线上，在战国时代就已经形成了“诸子蠢起，百家争鸣”的局面，人们借助于朴素的世界观解释自然界诸多现象。自然科学的发展，是人们和自然界斗争的记录，它表明了人们对于自然的认识和控制在逐步地深化和提高，自然科学有利于人们破除封建迷信思想，抵御巫术等有神论思想的侵袭。

巫术作为人类早期文化生活中的普遍现象，它渗透到社会生活的各个方面，可以认为巫术是先民们应对自然中所产生的行为反应，也是科学不发达的标志。战国以后，唯物主义思想的逐步发展以及自然科学的日益发达，使巫术逐渐衰落。医学的事实教育人们，人患病之后，求助于巫术、占星问卜，乞望上帝、神灵解除疾病的痛苦，是不能解决问题的，这样，医学的发展成为时代的需要。《 内经 》 的作者们冲破了封建迷信及神权思想的笼罩，旗帜鲜明地提出“拘于鬼神者，不可与言至德”的观点。 《 内经 》 的问世，是医巫分道扬镳的标志。

2 ．医疗实践经验的积累医学史研究证明，有人类就有生活，有生活就有医疗实践。劳动人民在长期与疾病作斗争的过程中积累了大量的实践经验。据《 诗经 》 载有许多古代疾病的病名和证候，以及防病保健方面的知识。 《 山海经 》 收载了一百余种药物及三十多种疾病。 1973 年，长沙马王堆出土了大批西汉医药帛书，如 《 足臂十一脉灸经 》 《 阴阳十一脉灸经 》 《 五十二病方 》 等，收载了涉及内、外、妇、儿、五官各科疾病的防治经验及有关经络等内容，足见《 内经 》 成书前，医家们已经积累了丰富的实践经验。

 另外，战国时代，战争连年不断，战争必然要死人，这为解剖学的产生提供了一定的条件，人们有机会探索了解人体的形态结构。如《 内经 》 记载有“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊 … … 皆有大数。” 《内经 》 时代不仅对人体外部有了细致的观察度量，而且在相当进步的人体解剖技术基础上，对人体内部器官也有了很多研究。对于脏腑的坚脆、大小、长短的观察测量，大大开阔了人们的眼界，丰富了医疗经验，为进一步把握人体生理病理的活动规律创造了条件。

再者， 《 内经 》 成书以前，已经有许多医学文献问世，这些医学典籍为《 内经 》 的产生打下了理论基础。因为任何自然科学的发展都是有连续性的，不可能从一无所有，突然产生一部巨著，这一点，从 《 内经 》 所引用的文献可以得到佐证。据统计，《 内经 》 引用的医学文献有 20 余种，如 《 上经 》 《 下经 》 《 大要 》 《 本病 》 《 奇恒》 《 撰度 》 等，可惜的是，这些珍贵的资料皆已散佚，无可稽考。

3 ．古代哲学思想的渗透

整部科学史告诉我们，任何一门学科的建立和发展，都离不开哲学。诚如恩格斯所说：“不管自然科学家采取什么样的态度，他们还是得受哲学的支配。”爱因斯坦说：“如果一个自然科学的理论，没有认识论作为依据，是站不住脚的。”先秦时期，有着相当发达的理论思维和很高水平的哲学。在自然科学与哲学尚未明显分开的当时，正由于科学家们具有这种古代东方的特殊思维方式，因而创造了我国古代的科学理论。《 内经 》 理论体系的形成概莫能外，其中气一元论、阴阳学说、五行学说等哲学思想对 《 内经 》 理论体系的形成，关系尤为密切。

气一元论，又称“元气论”，是中国古代哲学中的一个重要范畴。它萌生于先秦，成熟于战国及秦汉。气一元论认为，气是构成万物的本原。气既不是虚幻的，也不是超感觉的，它是一种运动不息的物质，其存在状态无非是弥散和聚合，即无形、有形两类。有形与无形之间不仅没有不可逾越的鸿沟，而且随时处于相互转化之中。万物的生成、变化、强盛、衰落都取决于气的运动及其变化。《 内经 》 的作者汲取了气一元论思想，说明生命过程的物质性和运动性，并以气为中介阐述人以及人与自然的整体性和联系性，进而设释人的生理现象和病理过程。可以认为，气一元论是形成《 内经 》 理论体系的基石。

阴阳学说肇源于商周，至秦汉已较成熟。先民们在长期生活生产实践的观察和体验中，发现自然界存在着许多既相关，又属性相对的事物或现象，从中领悟了自然界的某些奥秘，并萌生了“阴”和“阳”的初始含义。通过推衍和引申，把阴阳作为一对既对立、又统一的范畴，运用于诊解世界一切事物的相互关系及运动变化的规律。《 易传 · 系辞上 》 提出“一阴一阳之谓道”。阴阳学说把自然界事物的发生、发展和变化，都归之为阴和阳相互间相反相成的矛盾运动的结果。 《 内经 》 把阴阳学说作为认识人体生命活动的一种方法论，运用阴阳之间存在的对立、统一、消长、转化、交感、协调等关系，阐释人体的组织结构，概括人体的生理功能，说明人体的病理变化，指导疾病的诊断和防治，从而筑起《 内经 》 理论体系的基本框架。

五行学说是战国至秦汉时期很有影响的哲学思想。它是人们从日常生活和生产实践中积累的经验中抽象而成的一种哲学思想。故《 尚书 · 洪范 》 日：“水火者，百姓之所饮食也；金木者，百姓之所兴作也；土者，万物之所资生，是为人用。”古人将自然界的许多事物或现象根据五行的属性特点，分为五大类别。并认为这五大类别之间存在着生克制化的联系，运行不息，遂建构起一整体的、相互关联的、动态的世界五行模式和图景。五行学说渗透入中医学领域，帮助中医学家认识机体自身内在的联系以及机体与外界环境的统一性。《 内经 》 的作者汲取五行学说说明五脏系统的生理特性及其相互关系，阐释在病理情况下五脏之间的相互影响，进而协助诊断，指导临床治疗。五行学说为 《 内经 》 理论体系的形成提供了重要的方法。

先秦时期，诸子辈出，学术思想空前活跃。西汉司马谈 《 论六家要旨》 将诸子归纳为阴阳、儒、墨、名、法、道德六家。他们对宇宙的构成、天体的演化、天人关系、形神关系，以及人性论、认识论、社会发展规律等问题作了较为深人的探索。应该说，诸家学术流派的哲学观点对《 内经 》 理论体系的形成，均产生了不同程度的影响，上述仅是其中最为主要的三种学说。 

4 ．科学技术和科学思想发展的影响 

《 素问 · 气交变大论 》 说：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久。”提示医学理论与天文、地理、社会人事知识的密切联系。《 素问 · 举痛论 》 又说：“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己。”说明阐释医理必须借鉴各方面的知识。 《 内经 》 理论体系的形成与接受借鉴秦汉时代科学技术和科学思想有关，这可以从《 内经 》 有关篇章的记载中得到印证。

秦汉时期，由于农业生产发展的需要，天文历法学有了重要发展。如对天体的认识，据东汉 · 蔡琶 《 表志 》 称：“言天者有三家：一曰周牌，二曰宣夜，三曰浑天。”即盖天说、宣夜说、浑天说，并以此说明宇宙的结构和演化。战国至汉初，历算学家发明了四分历，即以一回归年等于 365 青日，一朔望月等于 29 蒜日，十九个太阴年中插人七个闰”的历法。四分历兼有阴历月和回归年的双重性质，属于阴阳合历。它是兼顾太阳和月亮两种运动的历法。《 素问 · 六节藏象论 》 所记载的“日行一度，月行十三度有奇焉，故大小月三百六十五日而成岁，积气余而盈闰矣”，是说把一年三百六十五日，按月象分为十二个月，大月三十天，小月二十九天，大小月共三百五十四天，积十二个朔望月不足一年的时间，需要通过加置闰月得以调整。《 素问 》 运气“七篇大论”中医家独创的五运六气历实际是对阴阳合历的创造和发展。

在天文、历法以及农业发展的同时，人们对物候观察也很细致。古人以五日为一候，一年二十四节气，共七十二候。以节气及物候变化作为安排农事活动的依据。《 吕氏春秋 》 、 《 礼 · 月令 》 及 《 淮南子 · 时则训 》 等记载了春月为春阳布发生之令，夏月为夏气扬蕃秀之令，秋月为秋气正收敛之令，冬月为冬气正养藏之令，反映了春生夏长、秋收冬藏的自然规律。无独有偶，《 素问 · 六节藏象论 》 也载有：“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁，而各从其主治焉。” 《 素问 》 运气“七篇大论”将气候、物候、病候的变化，纳人“五运六气”系统，从整体上研究和考察它们之间的相互联系以及周期性的演变规律。《 素问 · 四气调神大论 》 倡导四季养生方法，以维护人与自然的和谐而保持健康。这些观点乃是天文历法知识与医学相结合的成果。

古人观察到月廓盈虚与人体虚实有关。 《 列子 》 载：“一体之盈虚消息，皆通于天地，应于物类”。这种人与自然息息相关的情况，在《 淮南子 》 又称为“物类相动，本标相应”，或“同气相动”。 《 吕氏春秋 》 则有具体记载：“月望则蚌蛤实，群阴盈；月晦则蚌蛤虚，群阴亏”。医学家把上述观点联系到人体。《 素问 · 八正神明论 》 说：“月始生则血气始精，卫气始行；月廓满则血气实，肌肉坚；月廓空则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。”在针刺治疗时则应注意：“天温则血易写，气易行 … … 是以天寒无刺，天温无疑，月生无写，月满无补，月廓空无治。”这些观点可谓续前人之绪余，并推动了中医学术的发生和发展。

农业的发展为手工业提供了原料和市场，冶金技术的发展，不仅为兵器的制造提供了条件，同时也为“九针”的制造提供了材料。《 内经 》 针刺医术的发展与冶金技术是分不开的。全元起说：“贬石者，是古外治之法，有三名：一针石，二贬石，三羲石，其实一也。古来未能铸铁，故用石为针，故名之针石。”随着冶金技术的进步，贬石渐为金属针所代替，这是医疗器械的重大进步，也是《 内经 》 时代针刺技术盛行并达到相当高水平的重要原因。作为医学典籍的 《 内经 》 ，直接记载了许多当代的自然科学技术和科学思想，从中我们可以体察到医学理论的形成以及医疗技术的发展，与自然科学的发展是血肉相联的。（二）建构方法

所谓方法是指人们为了实现一定的目的，所采取的步骤和手段的总和。《 内经 》 的方法是先人们对人体的生命、健康、疾病等医学重大问题的理性认识过程和方法的总和。独特的认识方法形成了 《 内经 》 理论体系的独特性，决定了中医学科的众多特点。《 内经 》 方法论的内容十分丰富，且有不同层次。对 《 内经 》 理论体系形成产生深刻影响的中国古代哲学，如气一元论、阴阳学说、五行学说等，既是世界观，又是建构《 内经 》 理论的重要方法，与之相关的整体、系统方法、辨证方法可以认为是古代哲学方法的延伸，它们是 《 内经 》 方法论的最高层次。在这些哲学方法指导下， 《内经 》 采用了司外揣内、援物比类、直觉领悟、摇度奇恒等独具特色的方法。这是本节介绍的重点。

 1 ．司外揣内

先秦科学家很早就发现，许多事物表里之间存在着相应的联系。如 《管子 · 地数篇 》 载：“上有丹沙者，下有黄金；上有慈石者，下有铜金 … … ”。这是地质勘探中的常用方法。（素问 · 五运行大论 》 也有类似记载：“地者，所以载生成之形类也；虚者，所以列应天之精气也。形精之动，犹根本之与枝叶也，仰观其象，虽远可知也。”大地上的有形物类和天空中的日月星辰及大气的变化，似根本与枝叶，紧密相联，人们可以借助这种“根叶”关系，即根据地面上事物的变化推测天空中的情况。《 灵枢 · 刺节真邪 》 说得更明白：“下有渐枷，上生苇蒲，此所以知形气之多少也。”从苇蒲的生长情况可以推断苇蒲下面的湿地大小以及肥痔情况。 《 灵枢 · 外揣》 还以形与影、响与声的因果关系为例，提出了“司外揣内”、“司内揣外”的认识方法。医学家将这些方法引人医学领域，通过体外的表征来把握人体内部的变化规律。就是对活着的人体进行整体的观察，通过分析人体对不同的环境条件和外界刺激的不同反应，来认识人体的生理病理规律。这就是“司外揣内”的方法，《 素问 · 阴阳应象大论 》 提出的“以表知里”方法，与此意义相同。 《 内经 》 中关于“藏象”的含义，张介宾诊释得最为畅晓：“象，形象也。藏居于内，形见于外，故曰藏象。” 《 内经 》 的藏象学说正是运用了“司外揣内”、“以表知里”的方法，研究“象”和“藏”之间的相互关系，以此把握生命活动规律。“司外揣内”方法是建构 《 内经 》理论体系的重要方法，现代控制论的“黑箱”方法与此类同。由于此法没有肢解对象，干扰破坏对象固有的各种联系，因此，“失真”较少，可获得许多用还原分析方法所无法获得的信息，并从总体上把握对象之间的错综联系和变化，具有一定的科学性和优越性。 

2 ．援物比类

援物比类，又称取象比类。这种方法的特点是，在掌握大量感性材料的基础上，通过把两个或两种不同的事物或现象联系起来加以比较，找出它们之间相类似或共同的地方；然后把已知的某一事物或现象的有关知识和结论，推论到与之相类似或有共同的现象或事物，也可能具有相同的知识和结论。《 素问 · 示从容论 》 说：“援物比类，化之冥冥”。表明它是医家常用的认知方法。

例如 《 灵枢 · 五变 》 用匠人以刀斧砍削树木作比类，说明为什么“一时遇风，同时得病，其病各异”。这个类比，从刀斧砍削树木其结果不同的原因在于树木本身质地的差异，推论出外来病因相同，而发病情况不同的原因在于机体本身体质的差异。《 灵枢 · 顺气一日分为四时 》 则从一年春夏秋冬四季的不同属性，来类比一日的旦昼夕夜，用以阐明疾病的转归规律。在诊断疾病过程中要体察自然的变化。天有宿度，地有江河，人有经脉，三者之间相互影响是可以类比的。正如《 素问 · 离合真邪论 》 所说：“夫圣人之起度数，必应于天地，故天有宿度，地有经水，人有经脉。天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水波涌而陇起”。〈〈灵枢 · 逆顺 》 以兵法类比针刺治法：“兵法曰：无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺搞搞之热，无刺渡流之汗。”打仗和针刺治病都是对立双方进行较量，两者有相似之点，故可将两者进行类比。作战时，如果敌人士气锐盛，阵容严整，则不可轻易冒进迎击；治病时，当病人呈现大热、大汗之时，病邪及病势正旺盛，不可施针，必待其衰退方可刺之。德国近代著名哲学家康德曾经说过：“每当理智缺乏可靠论证的思路时，类比这个方法往往能指引我们前进。” 《 内经 》 的作者们善于从一些看起来很不相同的事物或现象中找出它们的相似之处，然后进行类比，以探索新的知识。 

3 ．直觉领悟

直觉领悟是在对研究对象深刻感受的基础上，获得某种灵感，突然领悟到某种普遍形式的客观规律性。直觉领悟是创造的直观，这种思维方式具有审美沉淀的特征，它是非概念、非逻辑性的感性启示。传统中医理论的建立，就是这种思维方式的典型代表。 

《 素问 · 八正神明论 》 有一段精彩的描述：“帝曰：何谓神？岐伯日：请言神，神乎神，耳不闻，目明心开而志先，慧然独悟，口弗能言，俱视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”所谓神，古人有“阴阳不测谓之神”的解释。对于事物规律的认识，只有大智大慧的人才能“慧然独悟”、“昭然独明”，这种感悟“若风吹云”，突然而来，顿然领会。它并不完全依靠逻辑而是用整个心灵去体验和领悟。但直觉领悟并不等于随心所欲，胡思乱想。它不是轻而易举可以萌生的，它的产生既需具备非逻辑思维的能力和技巧，更需要具备广博深厚的知识，并立足事实，对有关问题锲而不舍地追究深思。《 医学心悟 》 的作者做到了“学者，心学之也；悟者，心悟之也。心学之而必悟之”。对学问潜心研究，探微索隐，做到能有所领悟。吴鞠通所谓，“进与病谋，退与心谋”然后有得。

直觉领悟属于重要的创造性思维方式，是 《 内经 》 理论形成的重要方法。当然，运用这种方式把握到的真理带有较大的或然性，必须经过实践的进一步验证，或进行严密的逻辑论证，才能升华为有价值的理论。

4 ．摇度奇恒

所谓“撰度奇恒”，就是用比较的方法测度事物的正常和异常。 《素问 · 玉版论要 》 说：“挨度者，度病之浅深也；奇恒者，言奇病也。”“撰度奇恒，道在于一。”“楼度”，简言之是揣度、测度的意思。“奇恒”，是以一般情况（恒）与特异情况（奇）作比较，找出二者的不同之处，确认异常之所在。疾病相对于健康来说为“奇”，健康为“恒”。在疾病之中，则异于寻常之病为“奇”，一般常见之病为“恒”。《 内经 》 就是运用“揣度奇恒”法，借助于比较来发现、确定和考察各种事物的异常现象。

例如， 《 内经 》 采用健康人的呼吸来测定病人脉搏的迟速。《 素问 · 平人气象论 》 说：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人；医不病，故为病人平息以调之为法。”先用比较的方法，确定健康人的呼吸次数与脉搏跳动次数的关系，然后以此为标准去揣度病人的脉搏，所谓“常以不病调病人”。《 素问 · 三部九候论 》 所说的“先知经脉，然后知病脉”，大抵也属此法。“揣度奇恒”与 《 素问 · 示从容论 》 中的“别异比类”含义类同。 《 素问 · 疏五过论 》 说：“善为脉者，必以比类，奇恒，从容知之。”别异、比类、奇恒等是 《 内经 》 总结的认识方法，都包含有比较同异的涵义。“不引比类，是知不明也”。意思是对事物不去比较，不辨同异，就很难认清事物。《 素问 · 咳论 》 提出“五藏六府皆令人咳”的观点，并回答了五脏六腑咳“何以异之？”的问题，此即运用“别异比类”法解决了五脏六腑咳的鉴别诊断。大凡在医疗实践中，分析生理病理，确定疾病与否，鉴别诊断疾病，拟定治疗方案，均离不开“揣度奇恒” , “别异比类”的方法。

“摇度奇恒”、“别异比类”，皆是逻辑学中比较法在中医学中的具体应用。客观世界的事物既具有相同之处，又具有相异之处，在其相同之中就包含着差异，在其差异之中又包含着相同之点，这是客观世界的本性，是比较方法的客观依据。科学的发展正在于不断深入地去研究认识对象的同中之异和异中之同，对事物的相同点与差异点把握得越多，越精细，探索事物的本质也就越深。《 内经 》 的作者们在探察人体生理病理的过程中，自觉地普遍地采用了比较的方法，并创造了“摇度奇恒”、“别异比类”的方法，从而为构建 《 内经 》 理论体系作出了成功的尝试。

二、（（内经））理论体系的主要内容 

《 内经 》 包括 《 素问 》 、 《 灵枢 》 两部分，凡一百六十二篇，内容十分丰富，除了医学知识外，还涉及天文、历法、气象、地理、心理、生物等许多学科的内容。就医学知识而言，又可分为基本理论和医疗技术两大类。历代医家曾经采用分类的方法对《 内经 》 加以注释研究，就其理论知识部分，借鉴古今学者的研究成果，大致可以分为养生、阴阳五行、藏象、经络、气血精神、病因病机、病证、诊法、论治、运气等十类。现将其主要内容简介如下。

（一）养生

养生，即保养生命的意思，又称摄生、卫生。 《 内经 》 以“渴而穿井，斗而铸锥”为比喻，说明“病已成而后药之” , “不亦晚乎”的道理，突出“不治已病治未病”的预防思想。 《 内经 》 认为，养生的目的是为了维护人与自然的和谐、形与神的和谐、脏腑气血阴阳的和谐，藉以维护健康，达到延年益寿之目的。养生的内容十分丰富。主要有：顺应自然，效法自然界四时阴阳消长变化来调摄；情志方面要“恬快虚无” , “精神内守”；饮食方面要“食饮有节” , “谨和无味” ；劳作方面要“形劳而不倦”，避免“醉以人房，以欲竭其精，以耗散其真”；还应积极参加导引按跷等健身活动。这些养生方法归纳起来可分为养形和养神两大类，其基本原则是形宜动，神应静，动静得宜，则“形与神俱，而尽终其天年”。《 内经 》 的养生学说对我们研究预防医学、康复医学有重要价值。

（二）阴阳五行

阴阳学说和五行学说滥筋于中国古代哲学，它们既是构建 《 内经》 理论的一种方法，其被引进中医学领域后，赋予了医学的含义，故又同时成为 《 内经 》 理论体系的内容之一，贯穿于各个方面。 

《 灵枢 · 阴阳系日月 》 云：“阴阳者，有名而无形。”阴阳是古人在大量观察、分析自然现象的基础上，被抽象出来的泛指一切相互关联着的事物或现象，及某些事物或现象所存在着的相对属性，它是对客观世界实际存在的许多特殊矛盾现象的概括。《 素问 · 阴阳离合论 》 说：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”世界上变化万千的事物和现象无一不是阴阳矛盾的体现。《 素问 · 阴阳应象大论 》 说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。” 《 内经 》 断定万事万物都具有阴阳矛盾，都受阴阳之理的制约，阴阳对立双方的交感、互用、消长、转化是世界万物发生、发展、变化、消亡的总根源，阴阳是宇宙运动变化的总规律。 

《 内经 》 应用阴阳的理论阐释人体的组织结构，“人生有形，不离阴阳”，人的形体及脏腑组织无不存在着既对立又互根的阴阳关系。人的正常生命活动离不开阴阳的相互制约和相互促进，“阳化气，阴成形”则是体内物质代谢的主要形式，“阴平阳秘”是健康的象征，阴阳失调，则是疾病发生、发展和变化的基本机制。“察色按脉，先别阴阳”，提示阴阳是诊察分析疾病的纲领。“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，则强调治疗的根本目的是协调阴阳，以恢复阴阳的和谐。

五行学说利用木、火、土、金、水五种元素及它们之间存在的生克制化关系，说明客观世界内部错综复杂的联系。《 内经 》 的作者认为，自然界万事万物并不是杂乱无章的，可以从创门的形质特点分为五大类。这五大类事物的运动遵循着一定的规律。如张介宾所说：“造化之机，不可无生，亦不可无制。无生则发育无由，无制则亢而为害，必须生中有制，制中有生，才能运行不息，相反相成”。存在于客观世界事物内部的生克制化关系，正是推动万物生生不息，周而复始的重要动因。《 内经 》 作者利用五行学说为我们勾画了世界万物五行生化图式，与此同时，又以五行归类五脏、五腑、五体、五官、五志、五液等，建立了以五脏为中心的五个生理系统，这五个生理系统之间的生克制化关系，维系着人体的生命活动。《 内经 》 认为自然界的五行系统与人体五行系统息息相关，相互沟通和感应，形成统一的整体。

阴阳学说与五行学说各有特点，都有一定的局限性，因此， 《 内经》 中常结合在一起阐释有关医学问题。五脏六腑各有阴阳属性，也各有五行之性。如 《 灵枢 · 官能 》 说：“言阴与阳，合于五行，五藏六府，亦有所藏，四时八风，尽有阴阳。” 《 内经 》 作者将阴阳五行理论成功地引人 《 内经 》 ，成为中医学理论体系的重要组成部分。

（三）藏象 

《 内经 》 对人体生理活动的认识以藏象学说为核心内容。简单地说，藏象学说是专门研究“象”与“藏”相互关系的理论。人体的结构和机能是极其复杂的，人体的生命现象体现在完整的、活生生的机体上。虽然结构和功能有着密切的关系，但《 内经 》 藏象学说并不着重于形体结构的细微剖析，它所揭示的人体正常的生理活动规律，是立足于生命活体所表现的各种征象来概括和阐释机体内部活动的实际情况；从人与自然的相互关系中把握生命活动的规律。藏象学说以五脏为主体，将六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官分成五大系统，它们相互之间并不是孤立的，通过经脉的络属沟通，气血的流贯，相互联系，形成统一的整体。藏象学说一方面研究脏腑、经络、形体官窍、气血津液各自的生理功能，另一方面从总体上揭示它们之间的复杂联系及其活动规律，还注意自然界气候、气象、地理等环境因素对机体生理活动的影响，体现了“藏气法时”、“四时五藏阴阳”的整体思想。藏象学说在《 内经 》 中占有特殊重要的地位，成为 《 内经 》 理论体系的核心，也是临床辨证论治的重要理论基础。

（四）气血精神 

《 灵枢 · 本藏 》 说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。气血精神乃是生命之根本。《 素问 · 调经论 》 强调：“人之所有者，血与气耳。”血与气是维持人体生命活动最基本的物质。气的概念肇端于古代哲学，其被引人中医学领域后，赋予医学的含义，“人之有身，全赖此气”。人身之气来源于肾中精气、脾胃所化生的水谷之气以及由肺吸人之清气相合成。人体的生、长、壮、老、衰，无不赖气以生存。气化是气的特殊运动方式，是《 内经 》 对体内复杂的物质代谢过程的朴素认识。血由中焦脾胃受纳运化饮食水谷，吸取其中的精微物质，变化而成。血在脉中循行，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，起着濡养和滋润作用，保证了生命活动的正常进行。血属阴，气属阳。气血之间互根互用，气血阴阳之间的协调平衡，是健康的标志。反之，“血气不和，百病乃变化而生”（《 素问 · 调经论 》 ）。因此，“疏其血气，令其调达，而致和平”（ 《 素问 · 至真要大论 》 ），是治病的重要法则。精，是由察受于父母的生命物质与后天水谷精微相融合而成的精华物质。《 素问 · 金匾真言论 》 说：“夫精者，身之本也”。 《 灵枢 · 经脉 》 说：“人始生，先成精。”精是生命的本源，是维持人体生命活动的基本物质。神，是指七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）、五神（神、魂、魄、意、志）等精神活动。广义的神，指人体生命机能活动的总括。神的活动以脏腑气血为基础，又是脏腑气血生理活动的反映。“血气者，人之神”（《 素问 · 八正神明论 》 ）。五神分属五脏所藏，故又称“五神脏”。“人有五藏化五气，以生喜怒悲忧恐”（ 《 素问 · 阴阳应象大论 》 ）。神的盛衰直接反映生命机能的盛衰，“得神者昌，失神者亡”。因此，《 内经 》 防治疾病以“养神”、“治神”为首务。精属阴，神属阳。对人体而言，精为本，神为用。 《 素问 · 生气通天论 》 说：“阴平阳秘，精神乃治”。“积精”可以“全神”。在病理情况下，精亏则神疲，精亡则神散。

（五）经络

经络，是人体通行气血、沟通表里上下、联络脏腑组织器官的一个系统。经络系统，包括了经脉、络脉、经别、经筋、皮部等。经络学说，是研究人体经络系统的生理功能、病理变化及其与脏腑、气血津液相互关系的学说。经络系统原属藏象学说内容，因其具有相对独立性，故另列叙述。经络系统由四大部分组成，即经脉、络脉、内属脏腑部分、外连体表部分。经脉部分又分为十二正经、奇经八脉、十乙经别；络脉有别络、浮络、孙络之分；十二经脉各与其本身脏腑有直接络属关系，从而沟通了脏腑之间以及脏腑与经络之间的复杂联系；经络与体表组织之间的联系，主要有十二经筋和十二皮部。另外，《 内经 》 还记载了俞穴的分布，及其在治疗中的应用。经络学说的问世，不仅为针刺技术的推行奠定了理论基础，而且在整个 《 内经 》 理论体系中占有极为重要的地位，对中医理论及临床医学的发展具有重要学术价值。《 灵枢 · 经脉 》 说：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。” 《 灵枢 · 经别 》 说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也。”

（六）病因病机

病因病机学说，是阐释疾病的起因及其发生、发展和转归的规律的学说。《 内经 》 认识到外在自然气候的反常变化和内在情志的刺激，是导致疾病发生的两大重要致病因素，前者称为“六淫”，后者称为“七情”，并根据这些病因的来源不同，将其分为阴阳两大类。风雨寒暑，邪从外人，故属阳；饮食起居失节、情志变动，病由内生，故属阴。《 内经 》 关于病因的阴阳分类，是我国最早的病因分类法，是后世“三因论”分类法的基础。六淫是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的总称。六淫致病各有其特点，其共同的特点是有季节性，如春季多风，夏季多暑，长夏多湿，秋季多燥，冬季多寒；与地势高低也有关系，如《 素问 · 五常政大论 》 说：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。”七情分为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七类。在一般情况下属于生理活动的范围，并不足以致病。但若长期的精神刺激或突然受到剧烈的精神创伤，超出了生理活动所能调节的范围，导致人体阴阳气血、脏腑经络的功能失调。致病因素作用于人体后能否使人发病，发什么病，还与人体内的正气强弱、个体体质特点、精神状态有着重要关系。《 内经 》 提出了：“正气存内，邪不可干” , “邪之所凑，其气必虚，阴虚者阳必凑之”的重要发病观。强调正气在发病中的重要作用，“两虚相得，乃客其形”，正气不足是发病的先导。《 内经 》 还以斧斤伐木为喻，说明了体质与发病的关系。在病机理论方面， 《 内经 》 以邪正盛衰、阴阳失调、升降失调阐释病变的基本机理，提出了著名的“邪气盛则实，精气夺则虚”，以及“百病生于气”的学术论断。在《 素问 · 至真要大论 》 中提出了“病机十九条”作为审察分析病机的示范。至于疾病的传变与转归， 《 内经 》 除指出某些“卒发”疾病无明显传变规律外，着重提出了表里相传、循经传变、脏腑相移和循生克次第传变等多种方式，均示人以规矩。（七）病证

病，指疾病；证，即证候。 《 内经 》 中病与证的含义未严格分开。病证是对在一定条件下致病因素作用于机体，引起人体脏腑气血功能失调的病理过程。《 内经 》 中有关病证的记载，内容十分丰富，据粗略统计，所载病证名称达三百余个，其中予以专题讨论的有咳嗽、赓病、痹病、风病、热病、疟疾、厥病、消渴、肿胀、癫狂、痈疽、积聚、诸痛等，涉及内、外、妇、儿、五官等多门临床学科。《 内经 》 将一切疾病概括为外感和内伤两大类，外感病是指感受外邪而产生的一类疾病，内伤病指情志、饮食、劳逸失度或正气虚衰等导致脏腑功能失调的一类疾病。具体来说，又可分为六淫病证、脏腑病证、形体病证、官窍病证等。其对病证命名的方式大致有以下四种：一是根据病因命名，如伤寒病、暑病等；二是依据主要症状命名，如热病、咳病等；三是从病机命名，如痹病、厥病等；四是以病位命名，如头痛、胁痛、腰背痛等。这些内容有许多被后世医家所承袭，并沿用至今。《 内经 》 中有许多以病证立篇名的专论，如 《 咳论 》 《 痹论 》 《 痪论 》 《 厥论 》 《 风论 》 《 举痛论 》 等，这些专论就该病证的病因病机、证候分类、疾病转归、治疗原则、护理保健等作了系统的阐述。其中关于证候分类，采用了脏腑分证、经络分证、病因分证等方法，这些乃是后世脏腑辨证、经络辨证、病因辨证的雏型。《 内经 》 关于病证的理论，反映了 《 内经 》 时代的临床水平，也为后世临床学科的发展开拓了先河。

（八）诊法

诊法，即诊断疾病的方法。 《 内经 》 诊法的内容包括望、闻、问、切四诊，其中对望色和切脉的论述尤为详细，有很大的实用价值。望诊方面，通过观察面部色泽变化的善恶，可以推断五脏疾病及其预后；通过望形体姿态，可以测知体质的强弱和疾病的轻重。《 素问 · 脉要精微论 》 指出：“精明五色者，气之华也”。凡色泽明润含蓄，是脏腑精气充足的表现；色泽枯稿晦暗，是脏腑精气衰弱的征象。 《 灵枢 · 通天 》介绍了阴阳五态人的形体特征，进而反映了各种体质的特点。切诊方面，着重对脉诊作了较为详细的阐述。诊脉的方法有遍诊脉法、三部九候诊法、人迎寸口脉诊法以及寸口脉诊法等。《 内经 》 还发明用健康人的呼吸来测定病人脉搏迟速的诊断方法，所谓“常以不病调病人”。对寸口脉诊的原理， 20 余种脉象的主病，“真藏脉”的脉象特征和预后，以及诊脉的注意点等作了较系统的阐述。《 内经 》 强调诊察疾病必须“四诊合参”。 《 灵枢 · 邪气藏府病形 》 说：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工 … … 故知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。” 《 素问 · 阴阳应象大论 》 指出：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。审清浊而知部分，视喘息、听音声而知所苦，观权衡规矩而知病所主，按尺寸、观浮沉滑涩而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”两段文字都强调望、闻、问、切四诊综合应用，才能作出正确的诊断，所谓“能合色脉，可以万全”。

（九）论治 

《 内经 》 论治，包括治疗原则和治疗方法。论治疾病是以正确的诊断为前提和依据的，而治疗原则的实施又要通过一定的治疗手段和方法作用于人体，从而发挥治疗效应。《 内经 》 所记载的治疗方法甚多，如贬石、针刺、灸炕、药物、熏洗、药熨、敷贴、按摩、导引、饮食和精神疗法等。对针刺疗法的阐述尤为详尽，从针具、针刺取效的原理、针刺的手法、针刺的治疗范围、治疗的宜忌以及据病选穴等，均有记载。而关于药物的方剂，全书只有十三方。可见《 内经 》 时代，详于针刺，略于方药。 《 内经 》 的价值在于它提出了一整套治疗理论。例如，倡导“上工治未病”，强调“善治者，治皮毛”的早期治疗观点；治疗的根本目的是“谨察阴阳所在而调之，以平为期” , “疏其血气，令其调达，而致和平；从整体观念出发，采用“上病下取，下病上取” , “从阴引阳，从阳引阴”的治则；祛邪必须因势利导，“其高者，因而越之；其下者，引而竭之， ' ；提出“治病必求其本”的观点，在分清标本缓急的基础上，要“间者并行，甚者独行”；在治疗过程中要根据季节气候、地区以及人的体质等因素，制订适宜的治疗方案，所谓“圣人治病，必知天地阴阳，四时经纪”，强调因时、因地、因人制宜，等等。至于具体治法，大致可分为正治法和反治法两大类，正治法如“寒者热之，热者寒之”等；反治法如“寒因寒用，热因热用”等。上述治则与治法仍然是今天临床实践应该遵循的准则。

（十）运气

运气，即五运六气。运气学说是以人与天地相应观为指导，以阴阳五行为理论框架，以天干、地支为演绎工具，专门研究自然界天象、气象的变化规律以及天象、气象变化与人类疾病发生和流行的关系的一种学说。运气学说运用干支纪年的推算法，以“甲子”六十年为一周。又将十天干联系五运，十二地支联系六气，由于五运和六气两大系统的运动，形成了六十种气象变化的类型。气象变化直接影响了自然界的生长化收藏以及人体的健康和疾病的流行。运气学说正是根据人“与天地同纪”的道理，将气候、物候、病候置于同一规律进行分析研究，一年一个小周期，六十年一个大周期。既然每年的气候和疾病流行的情况都可以运用运气学说来加以推测，那么在预防疾病和临床诊断治疗方面，也可以以此为重要参考，所谓“必先岁气，无伐天和”。运气学说作为古代的医学气象学，是《 内经 》 理论体系的组成部分之一，它对今天研究医学与气象学的关系有一定借鉴价值。

三、（（内经 》 理论体系的学术特点 

《 内经 》 理论体系的建构方法决定了其学术特点，归纳起来有三：天人合一，五脏一体 ― 整体地把握生命规律；人生有形，不离阴阳 ― 辩证地对待生命活动；候之所始，道之所生 ― 从功能概括生命本质。

（一）  天人合一，五脏一体 ― 整体地把握生命规律 

《 内经 》 在探究人体生命活动规律过程中，并不是把人体分割成各个部分孤立地加以分析研究，而是从人体内部之间的相互联系和人体与自然界相互联系中加以认识的，认为人是一个有机整体（五脏一体）、人与自然是一个统一的整体（天人合一）。 

1 ．天人合一

天，指自然；天人合一意思泛指人与自然是一个统一的整体。《 素问 · 至真要大论 》 说：“天地之大纪，人神之通应也。”所谓“人神”，是指人的生命活动现象，人体的生理活动规律与自然界变化的“大纪”是基本一致的。故 《素问 · 举痛论 》 说：“善言天者，必有验于人”。人类是宇宙万物之一，与天地万物有着共同的生成本原。 《 素问 · 宝命全形论 》 说：“天地合气，命之曰人”; “人以天地之气生，四时之法成”。人产生于自然界，赖自然条件而生存，人的生命活动必然受到自然环境的制约和影响，“天气变于上，人物应于下”（王充《 论衡 》 ）；另一方面，“上下之位，气交之中，人之居也” ( ( （素问 · 六微旨大论 》 ）。人处在天地气 . ～沪，兴山盛品斗 Z 冬加伪角司飞’片西早，雇月二交之中，人的生命现象也可以说是属于自鼻瓮矍靛竺邵势分、冕件、息夔凳位鲍墓些法则与人体生理活动的原理是一致的。这是《 内经 》 “人与天地相参也，与日月相应也。”“天人合一”观的立论基础。 《 灵枢 · 岁露论 》 说：

《 内经 》 藏象学说以五行原理为基本框架，将自然界的五方、五时、五气、五化，等，与人体五大功能系统密切联系，勾划了一个外内相应的整体模式。以肝为例，肝属木，主春季，应东方，通于风气，与生气相应，余脏类推。《 素问 · 经脉别论 》 提出了“四时五藏阴阳”的观点。旨在说明人体五脏功能系统与自然界的四时阴阳消长变化是相收受通应，密切联系着的。 《 素问 · 六节藏象论》 也有心“为阳中之太阳，通于夏气”；肺“为阳中之少阴（原作太阴），通于秋气，  ；肾“为阴中之太阴（原作少阴），通于冬气 ；肝“为阴（原作阳）中之少阳，通于春气；脾“为至阴之类，通于土气（长夏）”的论述。隆盛之阳为太阳，初生之阳为少阳，隆盛之阴为太阴，初生之阴为少阴，它既是五脏的阴阳属性，也是五时之气的盛衰消长，两者相互通应。

人与自然的统一性不仅表现在自然对人的制约性、人对自然的依存性，人类在长期的生存斗争中形成了对自然环境的调节适应能力。如《 灵枢 · 五瘾津液别 》 指出：理开，故汗出； … … 天寒则揍理闭，气湿不行，水下留于膀胧，则为溺与气“天暑衣厚则揍。”人体天暑多刺皮汗少尿， 天寒少汗多尿的自动调节功能，就是人与自然求得统一的生理活动表现。《 灵枢·节真邪 》也有类似的记载：“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根爹少汁，人气在外，肤缓，膝理开，血气减，汁大泄，皮淖泽。寒则地冻，水冰，人气在中皮肤致，膜理闭，汗不出，血气强，肉坚涩”。把自然现象和人的生命现象完全融为一体。

 2 ．五脏一体

《 内经 》 认为，人是一个有机整体，构成人体的各个组织器官，在结构上相互沟通，在功能上相互联系、脏一体、形神合一等方面。

相互协调、相互为用，在病理上相互影响。具体体现在五 《 内经》 藏象理论是以五脏为中心组成五个功能系统，通过经络，将六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成一个整体。例如：心系统：心一小肠一血脉一舌一面肝系统：肝一今胆一筋一目一爪脾系统：脾一胃一肉一口一唇肺系统：肺一大肠一皮一鼻一毛肾系统：肾一膀胧一骨一耳一发

人体的脏腑组织器官虽各有不同的功能，但都是以心为主导，各脏腑密切协调的有机整体。《 灵枢 · 邪客 》 说：“心者，五藏六府之大主也。” 《 灵枢 · 五瘾津液别 》 的描述更形象：“五藏六府，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”五脏六腑之间“不得相失” , “故主明则下安” , “主不明则十二官危”。此“主”指心。形体和精神是生命的两大要素，二者相互依存、相互制约，是一个统一的整体。《 灵枢 · 天年 》 说：“何者为神？岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”经文提示，人是形神相偕的统一体，神不能脱离形体单独存在，有形才能有神；神是形的生命体现，形没有神的依附就徒存躯壳而已。形神和谐是健康的象征，形神失调是疾病的标志。形神合一的观点是中医学的生命观，也是心身统一论的理论基础。 

《 内经 》 正是从整体认识人体的基本观念出发，要求医生在诊治疾病中不仅着眼于病变局部的情况，而且重视整体对局部的影响；不仅注意人体本身的变化，尤其要联系自然社会环境因素对人体的影响。在诊断疾病时要审察内外，无失气宜；治疗中立法用方因时因地制宜，“必先岁气，无伐天和”，否则“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”；养生中必须“法于阴阳，和于术数” , “顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是，则僻邪不至，长生久视”。

（二）人生有形，不离阴阳― 辩证地对待生命活动

脱胎于中国古代哲学的 《 内经 》 理论体系，十分注意用辩证的目光对待生命活动。《 内经 》 不仅认为一切事物都有着共同的物质根源，而且还认为一切事物都不是一成不变的，各个事物不是孤立的，它们之间是相互联系、相互制约的，生命、健康和疾病是普遍联系和永恒运动变化的。

 《 内经 》 借助古代阴阳学说的观点阐释人体生命活动中存在的对立、统一规律。从形体结构而言， 《 素问 · 金匾真言论》 说：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。言人身藏府中阴阳，则藏者为阴，府者为阳。 … … ”人体的结构再复杂，均可以阴阳来划分，阴阳中又可分为阴中之阳和阳中之阴等。人的生命活动过程，就是人体阴阳对立双方在矛盾运动中此消彼长、此盛彼衰，不断维持动态平衡的过程。例如，生理活动中物质与功能的转化，就是一对由平衡到不平衡，在矛盾运动中不断求得新的平衡的阴阳对立统一的过程。“阳化气，阴成形”，从有形物质转化为无形物质，是“化气”的过程，是“阳”作用的结果；从无形物质转化为有形物质，是“阴”作用的结果。阴阳之间化气、成形，生生化化，从而维持着正常的生理过程。“阴平阳秘，精神乃治”，是对正常生理活动的概括，一旦阴阳失和，即是病态。“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒” , “重阳必阴，重阴必阳” , “阴阳离决，精气乃绝”。 《 内经 》 理论体系就是运用阴阳对立统一的观点来分析、解释人体的生理、病理现象。疾病的发生发展既然是阴阳失调所致，因而协调阴阳，就成为治病的基本准则。诚如《 素问 · 至真要大论 》 所说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”恢复阴阳的动态平衡是治疗的最终目的，于是养生的基本要求是“逆从阴阳”，此“逆从”是偏义复词，义偏于“从”，即顺从阴阳，维护阴阳之间的和谐。

在对待局部与整体、人体与自然关系的认识方面，也充满着辩证法。《 内经 》 以整体“人”的状态为出发点，把人体各个部分联系起来，把人的生理病理同自然社会联系起来，从运动变化过程中研究人体和医学问题（详参前文）。

运动是物质的属性。 《 内经 》 认为，人体生命过程的生、长、壮、老、已各个阶段是永恒运动着的，用运动变化的观点对待人与自然，疾病与治疗等问题。例如：在自然界，“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。在人体，“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发滕理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府”；在疾病，“伤寒一日，巨阳受之 … … 六日厥阴受之， ' ；在治疗，同病异治，异病同治，等等。因此， 《 素问 · 六微旨大论 》 说：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”。

（三）候之所始，道之所生 ― 从功能概括生命本质“候”，是表现于外的各种现象、征象；“道”，是法则和规律的意思。《 素问 · 五运行大论 》 谓：“夫候之所始，道之所生”。说明根据事物的外在表现，可以总结出事物变化的法则和规律。 《 内经 》 关于生命本质及其规律的认识，主要是通过对自然现象和人体生理、病理现象的观察、总结、概括而来。“道”源于“候”。《 素问 · 五运行大论 》 说：“夫变化之用，天垂象，地成形，七耀纬虚，五行丽地。地者，所以载生成之形类也；虚者，所以列应天之精气也；形精之动，犹根本与枝叶也。仰观其象，虽远可知也”。此言，天道玄远，神妙莫测，但可以通过气象、物候的观察，总结大自然变化的规律。同样的道理，人体的脏腑藏匿于体内，医生无法了解其生理活动情况，但可以通过观察活体表现在外的生理病理现象，来把握生命的本质及其活动规律。《 内经 》 理论体系的形成，就是先人们在长期与疾病作斗争的生活与医疗实践中，仰观天象，俯察地理，远取诸物，近取诸身的结果。研究表明， 《 内经 》 藏象学说的形成，古代医学家除了通过尸体解剖获得对人体的初浅了解以外，更重要的是对活着的人体进行动态的观察，通过分析人体对不同环境条件和外界刺激的不同反应，来认识人体的生理活动规律。即从“象”把握“藏”。《 素问 · 阴阳应象大论 》 所说的“以表知里”以及 《 灵枢 · 外揣 》 中的“司外揣内”，表达的都是同一意义。

第三节 《 内经 》 的学术价值

《 内经 》 诞生于两千年前，它的问世，不仅奠定了中医学的理论体系，而且数千年来一直是指导中医临床实践和推动中医学术发展的准绳。历史已经推演到 21 世纪，现代医学的飞跃发展，推动了医学科学的不断进步。当前我们重新审视这部古老的经典，它的学术价值又在哪里呢？

一、奠定了中医学独特的理论体系

在世界医学史上，曾经有过多种传统医学，如希腊、罗马、印度、埃及、阿拉伯等。但是经过漫长的历史，除中国的传统医学得到了延续外，几乎全部沦为民间医学，或者出现了断层现象。而中国的传统医学，虽然经历磨难，却一枝独秀，不仅得以延续，而且日益受到世界人民的青睐。这在世界医学史上是令人深思的。其中原因除了中医学具有独特的疗效外，就是因为她拥有一整套独特的、较为完整的理论体系，而《 黄帝内经 》 是中医理论体系的奠基之作。

在 《 内经 》 问世以前的医学，尚处于较为零星的不成系统的医疗经验积累的阶段，尚无理论可言。至春秋战国时代，出现了“诸子媛起，百家争鸣”，朴素的唯物主义哲学发展到战国时代，出现了道家、儒家、墨家、法家、阴阳家、名家、兵家等学派，这是我国古代历史上学术思想最为活跃的时期，为医学理论的形成奠定了思想基础。 

《 内经 》 作者自觉地吸收了当时比较先进的哲学思想，作为理论的支柱，并与医疗经验进行有机地结合，使之升华，形成了藏象学说、病因病机学说、诊法学说及疾病防治学说，为中医学奠定了较为完整的理论体系，为中医学的发展提供了理论依据和指导方法。这也是中医学术发展历千年而不衰，而且在世界传统医学中独树一帜的根本原因。埃及人曾经创造过叹为观止的医学成就，但自从公元前 332 年埃及被马其顿王亚历山大大帝征服以后，它的文化和传统医学便开始希腊化。此后又随着罗马的阿拉伯人的人侵，埃及文化先后融化到基督教文化及汇人伊斯兰文化圈内，只留下金字塔、木乃伊供人凭吊。

印度传统医学也曾经有丰富的内容，约于公元前 1500 年，受到雅利安人人侵后，也遭到了毁灭。

古希腊 ― 罗马的医学曾经随着它的国家的繁荣而盛极一时，后来由于内部原因导致外敌人侵，文化先后中断，而它的传统医学在近代西医学发展之后，遭到遗弃和散佚，它和阿拉伯医学几乎全部被取代了。

中医学之所以得以延续至今，真正的魅力在于二：一是它的医疗实用价值，中医学对中华民族的繁衍昌盛作出了不可磨灭的贡献；二是它有着一套至今魅力不减的理论体系的指导，这些理论的学术价值仍然不可低估。自《 内经 》 之后，中医学术虽然代有发展、流派纷呈，医学著作汗牛充栋，然而追溯这些学说、流派、著作的渊源，无一不是导源于 《 内经 》 。

二、确立了“天地人三才”医学模式 

《 内经 》 认为，人是自然界的产物，人的生命现象是自然现象的一部分，强调人与自然是一个不可分割的整体，它们遵循着同一自然规律。

 《 内经 》 说：“天地合气，命之曰人。”自然界充满气，气又可分为阴气和阳气，阴气（即地气）与阳气（即天气）的结合和交互作用形成了人体。《 内经 》 以“气”为中介将人与天地联系起来，并提出“人与天地相应”的观点，自然环境的变化与人体生理病理的变化有着千丝万缕的联系。于是，将人体放在自然环境和社会环境这些大背景下来考察生命的运动规律。所谓天地人“三才”是一个统一的整体，彼此不可分割。因此，《 内经 》 要求每一个医生应该“上知天文，下知地理，中知人事。天文、地理 ，概指自然环境种种影响因素；“人事”，泛指社会人际之事，大而至于社会政治、经济、文化、民风习俗等，小而至于病人的政治、经济地位，家境遭遇及个人经历等，这些内容均与人体心身健康有着密切的关系。天地人“三才”医学模式贯穿于整个中医学理论体系之中，指导人们认识人体生理病理及诊治疾病和预防保健等医疗实践活动。

基于上述思路， 《 内经 》 关于健康的定义可以归纳为： ① 躯体无异常变化，所谓“平人者不病也， ' ； ② 内部机能和谐，“形与神俱”； ③ 对外界环境适应，“顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处”。简单地说，健康就是和谐，形神和谐，人与环境的和谐。人们的医疗实践活动就是为了调整和维护这种和谐。这与 WHO 关于健康的含义不谋而合。三才医学模式告诫医生不仅要注意患者的“病”，更要注意生病的“人”，知道谁生了病，有时比了解生了什么病更为重要。疾病不过是致病因素作用于机体的一种反应，不同个体对疾病的反应是不同的，个体总是按照自身体质气质的反应和检验呈现出种种临床症状。《 内经 》 特别重视体质气质理论的原因盖出于此。

令人惊奇的是， 《 内经 》 三才医学模式与近年医学界提出的“社会一心理一生物医学模式”的基本观点是相通的。这表现在两者都不把“人”作为一个超然独立的实体，而是看作自然社会环境中的一员。因此，认识健康与疾病，不仅着眼于个体，更着眼于人与自然社会环境的相互联系。其次，两者都注意到精神心理因素在个体健康与疾病中所起的作用，强调社会心理因素的重要性，这就使得人们对于健康和疾病的认识及处理，不至于陷人单纯生物因素的死胡同。这对于推动中医学术发展和提高诊治疾病、预防疾病的效果，具有深远的指导意义。

三、（（内经 》 是一部治病的法书

有人认为， 《 内经 》 是一部阐述中医学理论的著作。但金元时代张子和曾说，《 内经 》 是一部治病的法书。

首先， 《 内经 》 所阐述的中医学理论是分析人体生理病理，指导疾病的诊断、治疗、预防的重要武器，至今仍然具有重要的实践价值，这是中医理论的生命力之所在。以阴阳为例，阴阳学说导源于中国古代哲学，自被引进中医学领域后，使阴阳的概念不仅具有哲学的涵义，用以阐释事物相互对立而又统一的两个方面，而且赋予阴阳以医学的内容，例如阴虚、阳虚二词，作为病理名词，具有医学的涵义，这里不再作为二个哲学概念来理解。阴阳的这种双重的涵义，使中医学的理论具备了思辩的色彩，同时可直接作为诊治疾病的指导。

再以藏象理论为例， 《 内经 》 开藏象学说之先河，以五脏为中心，把六腑、五气、五神、五志、五体、五时、五味、五色、五音、五声等构建成五脏系统，形成一个表里相合、内外相关的整体。在这个整体系统中，经络是沟通表里、联络脏腑的渠道，精气神是维护和主宰这个系统的中流砒柱。藏象理论比较科学地阐释了人体的生理机能和整个人体的生命状态。《 内经 》 藏象理论在分析人体疾病状态时，奠定了脏腑辨证的雏型。如 《 素问 · 咳论 》 《 痹论 》《 痪论 》 《 风论 》 等篇章，将咳、痹、疾、风等疾病用脏腑作为疾病证候分类的纲要，咳有五脏咳、六腑咳，痹有五脏痹、六腑痹，每一病证均有各自的临床表现，治疗原则各异。现代所通行的脏腑辨证肇端于《 内经 》 的藏象理论。

另外，据粗略统计， 《 内经 》 还记载了多种病证，尤其对热病、疟病、咳嗽、风病、痹病、痪病、厥病等病证的病因病机、临床表现和治疗方法作了专题讨论，许多内容和观点至今仍是临床实践所必须遵循的原则。例如，关于“五藏六府皆令人咳，非独肺也” , “治疹独取阳明” , “今夫热病者，皆伤寒之类也”观点，均是 《 内经》 首次提出并沿用至今。 《 内经 》 中所论述的这些病证，有些虽然和现在临床的分型不太一致，但其对病机理论的分析，分类原则和方法等，已为后世临床医学的发展树立了楷模。值得提出的是，《 内经 》 虽然没有明确提出“辨证论治”的治疗原则，但从它的脏腑分证、六经分证来看，却正是后世“辨证论治”理论及方法的起源。

在治疗方面， 《 内经 》 提出了因人、因时、因地制宜及因势利导、治病求本、同病异治、异病同治、标本缓急、补虚泻实、寒热温清、预防与早治等原则。在治法方面，除了针灸和药治外，还广及精神疗法、按摩、导引、药熨、渍浴、术数等方法，这些说明了《 内经 》 治法的广泛性和多样性，其中有些疗法，如针灸、按摩、导引、精神疗法、饮食疗法等，已引起中外学者的重视。

四、树立了多学科研究医学的典范

总览 《 内经 》 ，其内容远不止涉及医学一个学科，它还广泛吸收了中国古代劳动人民和科学家对天文学、历法学、气象学、生物学、地理学、心理学以及哲学等多学科的研究成果。《 内经 》 对中医学的贡献，不仅在于它汇集了秦汉以前的医学成就，而且也为我们展示了多学科研究医学的典范。

例如， 《 内经 》 记录了春秋战国时代气象学成就， 《 素问 · 六节藏象论 》 说：“五日谓之候，三候谓之气，六气谓之时，四时谓之岁”。对四时、八节、二十四气有了较早的应用，对气象变化与人体健康和疾病的关系有比较深刻的认识，创立了古代医疗气象学 ― 运气学说。

在 《 素问 · 异法方宜论 》 中叙述了东南西北中五方地域的地理环境、气候变化、当时的民风习俗、饮食习惯、体质特点、多发疾病及治疗特点，这是医学地理学的雏型。

 《 内经 》 十分重视心理活动与健康、疾病之间的关系，从心理活动产生的生理基础，到情志过用导致疾病的发生以及运用心理疗法防治疾病，均有较为详细的阐述，奠定了具有中医特色的医学心理学。

 《 内经 》 还记述了较为丰富的生物钟思想，认识到人体脏腑、经络气血的变化存在着昼夜节律、潮汐节律、周月节律、周年节律，顺应这些节律的变化有利于维护健康，否则容易导致疾病，等等。

 《 内经 》 多学科内容还有很多，限于篇幅不能一一尽述。 《 内经 》 时代这种多学科综合研究的形式，一方面固然反映了古代科学尚未精确分化的特点，但另一方面却说明了医学科学与其他自然科学以及哲学之间互相联系、互相渗透。这种学科之间的联系、渗透、融合，正是产生新学说、新理论的重要途径，也是学术发展的重要规律。这就是为什么《 内经 》 所确定的理论原则至今还有一定生命力的根本原因。现代新兴的某些边缘学科，如医学气象学、时间医学、社会医学、医学心理学等之所以常常可以在古老的经典里找到若干雏形，其道理盖出于此。现代科学已逐渐由高度分析的方法，趋向高度综合及综合与分析相结合的方向，而中医学术的发展越来越需要借助于与之相关的现代科学的理论和方法，才能有希望获得突破，而这一思路不正是可以从《 内经 》 的成功中得到深刻的启迪吗？

五、创建经络学说

发明针灸疗法当前国际医学界出现了一股“中医热”，与其说是“中医热”，不如说是“针灸热”，中国医学走向世界是以针灸为先导。由“针灸热”进而引发了探索经络实质的研究热点。经络学说的提出和针灸疗法的发明，是《 内经 》 的一大学术成就。

从 《 内经 》 以前的有关史料看，针灸疗法的应用和经络的发现，经历了漫长的历史过程。从贬石到九针，从局部的刺激到循经感传现象的发现，或“连穴成线”，或“先有经后定穴”，从脉演进到经络。但在《 内经 》 诞生以前，这些经验的累积和理论的片断，颇为零星，尚未形成系统。这从马王堆出土的西汉医书 《 帛书经脉 》 中的 《 足臂十一脉灸经 》 和 《 阴阳十一脉灸经》 有关记载可以得到佐证。该书所载十一条灸脉尚不互相连接，及至 《 内经 》 才形成了包括正经、奇经、经别、别络、经筋、皮部等内外连属的经络系统，明确了“经络之相贯，如环无端”。经络成为人体内传送信息而又与自然界密切相联的网络。

经络现象是中医学的一大发现，中医学以朴素的形态揭示证明了人体一个具有多种多样内在联系的统一的整体系统。经络学说集中体现了中医学用整体系统的观点观察人体和治疗疾病的这一特点。

对经络现象的研究吸引着越来越多的国内外学者，他们运用电生理学、解剖学、神经系统等研究方法，采用穴位皮肤电测定、皮肤温度测定及照相、液晶热象图、激光照相等多种手段，证实了经络现象的客观存在。对于经络实质的探究，成为学术界研究的热点。有学者认为，经络是独立存在的一套联络调节系统，经络是迄今为止未被认识的人体特殊结构；也有学者认为，经络没有特殊的物质结构，而是综合人体一切解剖系统来经营生活的综合系统。至今经络的本质还是个谜，这与其说是中医落后于现代科学的发展，不如说现代科学远远不能胜任理解与阐释中华祖先发现的瑰宝。

经络研究的实质是寻找体内联系的途径和机制，用现代科学技术和方法找出它的物质基础和作用原理，从而有可能推动基础医学和临床医学的重大变革，创造出新的理论体系而导致医学革命。而针灸疗法除用于处理常见病外，还用于治疗肿瘤、不孕症、减肥、戒毒、艾滋病及针刺麻醉等。可见，以《 内经 》 为发端的经络学说和针灸疗法，已经显示了无法泯灭的科学光彩。

六、 《 内经 》 在世界医学史上的地位

在公元前 1 世纪，当世界还处于天命、巫术等封建迷信笼罩之中时，《 内经 》 就已经旗帜鲜明地提出了“拘于鬼神者，不可与言至德”的观点。有学者将 《 内经 》 和古希腊名医希波克拉底的著作的主要内容作了比较。希波克拉底是公元前 4 团一公元前 355 年时代的古希腊名医，由于其光辉成就，被中世纪医学界推崇为“医学之父”，可见其在世界医学史上的地位。将《 希波克拉底文集 》 和 《 内经 》 相比，有两方面相似：两者著作的时代相差不远，它们的编辑性质相同，都不是成于一人之手，也不是成于一个时代的作品。

再从两者的具体内容相比， 《 内经 》 认为，凡疾病都有致病的原因，或六淫，或七情，没有什么神秘的；希氏在《 论圣病 》 中认为，疾病有它的自然原因而与鬼神无关。 《 内经 》 在对人体进行“解剖而视之”的基础上，建立了“以表知里”、“司外揣内”的藏象学说，认识到人体内血液是流行不止的，“夫脉者，血之府也” , “经脉流行不止，环周不休”，肯定了心与血脉的关系，血液是循环运行的，“血出而射者”为动脉血，“黑而浊者”为静脉血，“清而半为汁者”为血清；希氏还不知道血液是流动的，至于血液循环的发现是在 16 世纪。 《 内经 》 依照五脏对疾病进行分类，在欧洲医学史上疾病按器官分类是从 2 世纪罗马的盖仑开始的。希氏从体液学说将人分为多血质、粘液质、黄胆质、黑胆质四种类型。 《 内经 》 采用阴阳五行的方法从体型肥瘦、年龄壮幼、性格刚柔勇怯、心理气质等方面对体质进行分类，远比希氏体液学说的分类详尽确切。《 内经 》 对于脉搏的观察，发明了用健康人的呼吸测定脉搏的速度。 《 内经 》 为后世制订了一整套极具实践价值的防治疾病的原则和方法，始终强调“不治已病治未病”，《 内经 》 所发明的针刺疗法至今仍显示出极大的科学价值。这些均为西方医学史所不可比拟的。

遗憾的是， 《内经》 的医学成就尚未写进世界医学史，但是 《内经 》 的学术对世界医学史的贡献不可低估。我们确信，随着中医学走向世界， 《 内经 》 的学术价值必将逐步被学术界所认识，其在世界医学史上终将占有一席之地。

第四节学习《内经》的方法

《内经》 比较全面地系统地论述了中医学的理论体系及学术思想，它是中医学理论的渊源，也是学习中医必读之书。但本书成编于秦汉时代，不仅因为它文字古奥，义理隐晦，而且由于在长期的流传过程中，原文出现衍、误、脱、倒等情况，给学习和研究带来不少困难。为了学好《 内经 》 ，以下介绍一些学习方法，供参考。

一、利用工具书，弄懂文理

学习 《 内经 》 原著必须弄懂文理和医理，读通原文是领会医理的前提。而弄懂文理必须具备一定的古代汉语知识，在阅读原著时还应借助于工具书。例如，《 内经 》 中一字多义的现象很多。一个“能”字除原有“能够”、“才能”等词义外，在 《 素问 · 阴阳应象大论 》 “能夏不能冬”句中作“耐”解；在“阴阳更胜之变，病之形能也”句中与“态”同义；在“阴阳者，万物之能始也”句中作“元始”解。又如“卒”字，《 灵枢 · 玉版 》 “士卒无白刃之难”句中作“士兵”解；在 《 素问 · 评热病论 》 “愿卒闻之”句中作“详尽”解；在 《 素问 · 征四失论 》 “卒持寸口”句中作副词“只”解；在《 灵枢 · 口问 》 “大惊卒恐”句中通“碎”。对于合成词有二种情况，一种是两个词素的意义相同或相近，如 《 素问 · 上古天真论 》 “提掣天地，把握阴阳”。《 说文 》 ：“把，握也” , “提，掣也”。另一种是两个词素的意义相反，如“呼吸精气，独立守神”中的“呼吸”。另外，还应掌握《 内经 》 中惯用的修辞手法。如 《 素问 · 举痛论 》 “客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，乃互文见义的修辞方法，意思当是：客于脉外血少、气亦少，客于脉中气不通、血亦不通。比较符合经意及医理。又如《 灵枢 · 本神 》 “天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄而生者也”，成瑾 《 翁园日札 》 疏：“夫天亦何尝无气，地亦何尝无德，经分属之，亦互文见义耳”。正确的理解应是：天之在我者德也，气也；地之在我者德也，气也。另有一种修辞方式“举偶”，即举一反三法，也为《 内经 》 所常用。如 《 灵枢 · 口问 》 ：“夫百病之生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒”句中，举“寒暑”以赅六淫，举“喜怒”以赅七情。还有，讳饰手法使用也较普遍，如用“宗筋”、“阴器”讳饰男女生殖器，用“茎”、“垂”分别讳饰阴茎和肇丸，用“子门”讳饰“子宫之门”，等等。

总之， 《 内经 》 的语言现象十分复杂，通过借助于古今一些字典、辞书等工具书，可望正确理解文理。

二、借助注家，弄通医理 

《 内经 》 的注家及其注本，是古代医家研究 《 内经 》 的经验结晶，也是对《 内经 》 学术思想的发展，在历代注家中不乏对 《 内经 》 研究有真知灼见者，这些可以作为后世学习研究 《 内经 》 的重要借鉴。但由于历代注家的学术观点不尽相同，往往对同一问题出现分歧，我们在阅读时，可借助多个注家的观点，进行分析比较，弄通其医理。

例如， 《 素问 · 生气通天论 》 “因于气为肿”的“气”，今人多从气虚为肿解，然而杨上善注：“因邪气客于分肉之间，卫气奎遏不行，遂聚为肿。”高世拭注：“气，犹风也。《 阴阳应象大论 》 云，阳之气，以天地之疾风名之，故不言风而言气。”再从此节文例分析，前言寒、暑、湿诸气，则此作“风”较顺。另如同篇“四维相代”句中关于“四维”的解释，张介宾作“四肢”解，谓阳气虚，四肢交替浮肿；高世拭作四时邪气解，即寒、暑、湿、风四种邪气更替伤人。通过从文理和医理两方面对两家注释的比较，以高注更为切合经意。

另外， 《 内经 》 中同一医学名词术语在不同篇章具有不同含义，我们可以通过分析该篇的前后文意并借助注家分析来理解其确切含义。例如“精”字，就有多种含义。《 素问 · 经脉别论 》 “食气入胃，散精于肝”中“精”指水谷之精； 《 素问 · 阴阳应象大论 》 “东方阳也，阳者其精并于上”中“精”指天地之精； 《 灵枢 · 本神 》 “生之来谓之精”中“精”指先天之精； 《 素问 · 热论 》 “巨阳引，精者三日”中“精”作强壮解； 《 灵枢 · 大惑论 》 “五藏六府之精气皆上注于目而为之精”，此后一个“精”通“睛”，等等。还有，联系《 素问 》 、《 灵枢 》的有关篇章内容可以互相印证经义、诊解经旨。如 《 素问 · 针解 》 旨在解释 《 素问 · 宝命全形论 》 及 《 灵枢 · 九针十二原》 中有关针刺的道理和方法， 《 灵枢 · 小针解 》 则重点对 《 灵枢 · 九针十二原 》 提出的“小针”用法作注解和补充说明。学习时应前后比照，藉此弄通医理。三、联系临床实践，领会精神实质 

《 内经 》 所阐述的理论，是古代医家长期医疗实践的经验总结，尽管其理论性很强，但归根到底是用来指导临床实践的。因此，学习《 内经 》 要真正掌握其精神实质和学术价值，必须结合临床实践才能深刻理解它。如（（素问 · 平人气象论 》 有“面肿曰风”说，一般来说浮肿大都属水，何以曰风？吴昆的解释是：“六阳之气聚于面，风之伤人也，阳先受之，故面肿日风”。义理似无大谬，但难得要领。联系临床中坐卧当风确可引起浮肿，后世浮肿病中有“风水”一证，初起用祛风疏表法即可退肿。现代临床中治疗急慢性肾炎见浮肿证者，用祛风利水法不仅可改善症状，还可消除蛋白尿。又如，《 素问 · 五藏别论 》 中有“魄门亦为五藏使”的说法，“魄门”，即肛门。张介宾注：“虽诸府糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使。”应该说张氏所注颇为达意，但不联系临床总觉浮浅。临床中由肺气奎实而上逆的哮喘，治通肠腑，令肺气得降而喘平；由肝胆湿热所致的黄疽病，用仲景茵陈篙汤，方中有大黄一味，服后大便次数增多，邪从下解而黄疽渐退；由心火上炎，神不内守的狂证，用大承气汤化裁，釜底抽薪，心火平而神泰然；由肾虚气化失职，浊邪弥漫所致的“关格”，用大黄附子汤增减，稗腑气通而浊邪去，有显著疗效。这些都经临床实践证明疗效可靠，细究其取效机理，乃是邪从肛门排解，腑气行而脏气升降调达，不治脏而脏病自愈。这才是“魄门亦为五藏使”的真正含义。这样联系临床实践读《 内经 》 ，才能深刻领会其精神实质，不致于曲解经意。

 

第一单 宝命全形

世间万物，人是最宝贵的。宝命，珍惜生命的意思；全形，保全形体。宝命全形，即保养生命的意思，又称摄生、养生。正如《 素问 · 宝命全形论 》 说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”本单元主要讨论 《 内经 》 的养生思想与方法。

一、原文导读 

【 原文 】101

【题解】《素问 · 上古天真论论篇第一》上古，远古时代。天真，张志聪注：“天己始生之真元也。”既先天之真气。本篇论先天真气在人体生长衰老和生殖功能盛衰过程中的作用，以及保养先天真气预防疾病、延年益寿的道理，故名“上古天真论”。

【提示】古今之人的不同寿命作对比，阐发了养生的重要意义；提出五种养生法则

【 校注 】  (1）法于阴阳：效法自然界寒暑往来的阴阳变化规律。法，效法 

( 2 ）和于术数：恰当地运用各种养生方法。和，调和，引申为恰当运用。术数，此指养生的方法，如导引、按跷、吐纳等。

 ( 3）形与神俱：形神健全。姚止庵注：“形者神所依，神者形所根，神形相离，行尸而已。故惟知道者，为能形与神俱”。形，形体；神，精神。俱，范围副词，全也；一也。引申作健全、和谐。形神健全和谐，是健康的标志。 

( 4 ）天年：天赋年寿，即自然寿命。《尚书》云：“一日寿，百二十岁也。”本文谓百岁，亦其约数

 ( 5 ）耗：嗜好，与前文“欲”义同。新校正云：按 《 针灸甲乙经 》 “耗”作“好”。是林亿等所见之 《 甲乙 》 作“好”，与今本不同。

 (6 ）不时御神：谓不善于驾驭、使用精神，即妄耗神气。时，善也；御，用也。

 ( 7 ）逆于生乐：违背生命之愿望。《 中华大字典 》：乐，“愿也”。 

【 分析 】 一、养生的意义：远古时代人们寿命之所以超过百岁，是因为他们懂得养生之道，能适应自然界阴阳的变化规律，掌握各种养生方法，保持形神和谐协调；而现在人之所以早衰，是因为不懂养生之道，醉酒行房，以致精气耗竭，真元匮乏。通过对比，回答了黄帝提出的问题，即人之寿命长短不在时世之异，而在人对养生的认识和态度的不同。

二、养生法则：

1法于阴阳，即养生应效法自然界阴阳变化规律；

2和于术数，即恰当运用养生方法锻炼身体；

3食饮有节制；

4起居作息有规律；

5劳作不违背常度。

只有掌握了养生之道，保持形神和谐协调，才能“尽终其天年，度百岁乃去”。这些养生方法对今天养生保健仍有实践价值。

三、形与神俱：

形神协调，是健康长寿的基本保证的观点，反映了《内经》形神统一的

术思想。就生命体而主，形为神之宅，神乃形之主；无神则形不可话，无形则神无以附，两者相辅相成，不可分离，离则为死，偕则为生，故形壮则神旺，形为精所成，积精可以全神；神旺则形壮，神能驭气，炼气可使体健。因此在诊法上，形神并察，如破脱肉等形败则死，而失神亦死；预测寿夭，形壮神旺者寿，体瘦神全者亦寿，而形存神亡者夭。

【 原文 】 102 

【提示】阐发指导养生活动的两大纲领

【 校注 】 ( 1 ）虚邪贼风：泛指异常气候和外来致病因素。王冰注：“邪乘虚入，是谓虚邪；窃害中和，谓之贼风”。

( 2）恬淡虚无：思想闲静，没有杂念。恬恢，安静淡泊的意思。虚无，心无杂念和妄想。 

( 3 ）任其服：着衣随便。任，随便。服，衣服。

(4 ）德全不危：懂得修身养性之道，并身体力行之，即可免受内外邪气的侵害。德，谓修养有得于心；全，全面实施养生之道。不危，不会有内外邪气干扰和侵害。

【 分析】

一、养生活动的两大纲领 

 对外环境要“虚邪贼风，避之有时”，对人本身要“恬快虚无，精神内守”，这是养生的基本原则。虚邪贼风，是外界的致病因素，因时因地而异；情志失调、劳倦过度，是内伤致病的因素，因人而别。因此，只有既注意避免外邪的侵袭，又注意调摄精神，避免情志过激和精气妄耗，才能保持真气充盛，使疾病无从发生。故高世拭说：“外知所避，内得其守，病安从来”。

二、提出保养真气的原则，重视精神情志的调摄。

《内经》反复强调保养真气在养生中的主导作用，如本段有养神志以使“真气从之”、“病安从来”，以及违逆养生“以从其竭其精，以耗散其真”则半百而衰的论述；《素问·四气调神大论》也有顺四时养生“以从其根”，否则“逆其根，则伐其本，坏其真矣”的告诫等。分析《内经》养生的基本方法，无论养神志、调饮食，还是适起居、节劳逸，乃至运用术数养生，无不从充实真气或畅达真气运行立论，即使是“避虚邪”，也为达到“安其正”的目的，从而体现出《内经》养生学说以内因为主的辩证思想。后世在这一思想指导下，发明了许多健身术，如五禽戏、太极拳、武术、气功等，都是通过自我锻炼，来达到健康长寿目的。精神情志活动是由五脏所产生的，又能反作用于五脏，影响着生理活动，故《灵枢·本脏》说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也”，“志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。因而《内经》以调摄精神情志为养生第一要义，在多篇都有论述。本篇从避免过度的情志活动和保持精神守持于内两方面，在方法上进行了概括，并为后世所遵循。

 【 原文】 103 

【提示】论人生殖功能衰的过程及其规律

【 校注 】

（l）材力：精力，即生殖机能。

(2）天数：自然赋予人类的寿命数。

( 3）天癸至：天癸是肾气充盛产生的促进生殖功能发育、成熟、旺盛的精微物质。天，先天；癸，癸水。至，极也，此有充盛的意思。

( 4 ）平均：充满而均衡的意思。

( 5 ）三阳脉衰于上：太阳、阳明、少阳脉气衰减于上（头面）部。因三阳脉皆起或止于面部，故云衰于上。 

( 6 ）阴阳和：指男女堆合。一说指男女气血阴阳调和。

( 7）五藏盛乃能写：五脏精气盛，肾乃能泄精。

 【分析】本节主要讨论了以下几个问题：

 1 ．男女生长壮老的规律

根据原文精神，女子 7 一 14 岁，男子 8 一 16 岁，是生长发育期，主要表现为齿更发长，天癸发育日渐成熟，女子月事应时而下，男子开始有排精现象，具备了生育能力。女子 21 - 28 岁，男子 24 一 32 岁，是壮盛期，主要表现为智齿生出，牙齿生长齐全，筋骨坚强，体格壮盛，发长极。女子 35 一 49 岁，男子 40 一 64 岁，是衰老期，主要表现为阳明脉气渐衰，面色逐渐憔悴，发枯白而开始脱落，天癸渐竭，形体衰老，精气渐亏，逐步失去生殖能力。《 内经 》 所揭示的男女生长壮老的变化过程，是生命活动的基本规律，是经过长期的生活及医疗实践观察总结的结果。

 2 ．肾气与生长发育和生殖的关系

人体在生长发育期，肾气渐渐盛实；壮盛期，肾气充盛已成稳定均衡趋势；衰老期，肾气渐衰。在肾气充盛到一定阶段所产生的“天癸”则是直接与生殖及性功能有关的物质。可见肾中精气的盛衰与人体生长壮老过程直接相关，直接影响着人的生殖及性功能。诚如姚止庵云：“男女之壮也，并始于肾气之盛实，其后（当是“弱”字）也，亦由于肾气之衰微。人之盛衰，皆本源于肾。”由此可见，人欲维护健康、延缓衰老必须以保养肾气为首务。现代研究提示，补肾有助于提高机体免疫力，延缓衰老等。对年老有子的原因，按本篇的观点，男子 64 岁、女子 49 岁，肾气衰，天癸竭，即丧失生育能力，这是一般情况；但天寿过度、气脉尚通、肾气有余的人，天癸未竭，亦可以有生育能力；更有对养生之道有深厚造诣的人，“能却老而全形”，即使到了百岁，仍有生育能力，这是特殊情况。可见养生与长寿、与生育能力密切相关。

 3 ．关于“肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能写”的理解

原文有二层意思，一是说明肾主藏精的功能，肾不仅藏先天之精，而且接受来自五脏六腑的后天之精；二是只有当五脏精气充盛，肾才能泄精。人体脏腑是一个整体，在生理上互相联系，病理上互相影响。肾中精气的盛衰与五脏六腑精气的盛衰密切关联，前节强调肾中精气的盛衰与人体生长壮老及生殖机能密切相关，本节提示欲保肾气又不可忽视五脏六腑之精的培育。 .

4.关于生殖功能盛衰过程以男八、女七为基数问题

此当是古人通过长期观察总结出来经验数，是符合实际的。至于理论解释，注家之说不同，今引王冰注文以资参考：“老阳之数极于九，少阳之数次于七。女子为少阴之气，故以少阳数偶之，明阴阳气和，乃能生成其形体”。“老阴之数极于十，少阴之数次于八，男子为少阳之气，故以少阴数合之。”

5.冲、任二脉与月经、胎孕关系，

为后世妇科学的发展奠定了基础，如陈自明在《妇人大全良方》中说：“冲为血海，任为胞胎，二脉流通，则经月渐盈，应时而下。”因而冲、任二脉的盛衰对于妇女胎、产、经、带的生理、病理至关重要，也是治疗多种妇科病证的依据，如张锡纯《医学衷中参西录》中的理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤，用于治疗妇女  瘕经闭、经多、崩漏、不孕等，就是本着这一理论制定的

【 原文 】 104

【题解】《 素问 · 四气调神大论 》  四气，指四时春生、夏长、秋收、冬藏的生化作和规律。神，即人的精神意志活动。顺应四时的生化作用和规律来调摄精神意志活动，称为“四气调神”。

    篇内提出顺应四时之气调摄精神意志的方法，并从“从”、“逆”两上方面反复论证顺

应四时之气调摄精神意志的必要性。诚如吴昆所说：“此篇言顺于四时之气调摄精神，亦上医治未病也”。故以“四气调神”名篇。

【提示】论述自然四时生长收藏的规律，提示人类要顺从四时阴阳调神养生

【 校注 】 (1 ）发陈：春季阳气生发，万物复苏，植物萌生的大自然景象。发，生发，发散。陈，敷布、布陈。王冰注：“春阳上升，气潜发散，生育庶物，陈其姿容，故日发陈也”。( 2 ）生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚：调摄人的精神情志，犹如保护万物的生机，不可滥行杀伐，要多施与，少敛夺，多奖励，少惩罚，向大自然施以爱心。 

( 3）养生之道：保养春生之气的规律。下文“养长之道”、“养收之道”、“养藏之道”皆仿此。 

 4）寒变：由于春季失于调摄，生长之气不足所致的寒性病变。吴崑注：“肝象木，旺于春，肝气既伤，则夏火为木之子，无以受气，故病生于夏而为寒变”。 

(5）蕃秀：繁茂秀美。马前注：“阳气已盛，物蕃且秀，故气象谓之蕃秀也”。 

(6）使华英成秀：使人的精神饱满，以适应夏气成其秀美。

 (7）痎疟：泛指疟疾。 

(8）容平：秋季万物成熟，形态平定不再生长的自然景象。容，生态、相貌。（巧）天气以急，地气以明：秋季风清劲急，万物萧条，山川清肃景净。杨上善注：“天气急者，风清气凉也；地气明者，山川景净也”。

(9）飨泄：泻出未消化的食物。又称完谷不化的泄泻。

  (10）闭藏：冬季阳气内伏，万物潜藏的自然景象。

 ( 11 ）使志若伏若匿，若有私意，若已有得：使神志内藏，安静自若，如有隐私不能外泄，如获心爱之物而窃喜。

 ( 12 ）无泄皮肤，使气亟夺：冬季不要使皮肤过多出汗，导致阳气频繁耗伤。亟，频数，屡次。 

( 13 ）痿厥：四肢软弱无力而逆冷的病证。包括瘩证和厥证。

 【 分析】四时生长收藏的规律是春发陈，夏蕃秀，秋容平，冬闭藏。为了适应这些规律，保持身体健康，防止疾病发生，从生活起居和精神志两个方成提出了春养生、夏养长  秋养收、冬养藏的养生之道。做到春使志生，夏使志无怒，秋令志安宁，冬使志藏。人类能顺应四时阴阳变化调养精神情志和生活起居，则体健神旺，可以减少疾病发生。若违逆四时阴阳，则内伤相应五脏，并可能在下一季节发生病变。这一认识充分体现了中医学“天人相应”整体观思想及预防医学思想，具有重要的实践价值。

 【 原文】 105 

【提示】顺应四时养生的重要原则及预防思想

【 校注 】  ( 1）春夏养阳，秋冬养阴：人在春夏季节要顺应自然界生长规律调养阳气，在秋冬季节要顺应自然界收藏的规律调养阴气。养阳即养生养长，养阴即养收养藏。

( 2 ）与万物沉浮于生长之门：人与万物一样在生长收藏的生命过程中运动不息。沉，隐没，此指收藏。浮，与沉相对而言，此指生长。门，门径，道路。

( 3 ）内格：人体内在生理性能与自然界四时阴阳变化不相协调。王冰注：“格，拒也，谓内性格拒于天道也”。

 【 分析】 经文强调四时阴阳是“万物之根本”，从之则治，逆之则乱。从而提出了“春夏养阳，秋冬养阴”这一顺应四时养生的重要原则，列举了违反四时之变的危害。“春夏养阳，秋冬养阴”作为养生的原则，是综合前文春养生气，夏养长气，秋养收气，冬养藏气得出的结论。生长属阳，收藏属阴；春夏属阳，故养生养长；秋冬属阴，故养收养藏。对于“春夏养阳，秋冬养阴”，后世医家多有发挥，主要观点有四：一、马漪、高世拭等认为春夏顺其生长之气即养阳，秋冬顺其收藏之气即养阴。二、王冰认为养即制也。春夏阳盛，故宜食寒凉以制其亢阳；秋冬阴盛，故宜食温热以抑其盛阴。三、张介宾认为阳为阴之根，养春夏之阳是为了养秋冬之阴；阴为阳之基，养秋冬之阴是为了养春夏之阳。四、张志聪认为春夏阳盛于外而虚于内，故当养其内虚之阳；秋冬阴盛于外而虚于内，故当养其内虚之阴。上述各说，均从不同角度阐发了原文精神，扩大了养生防病的应用范围。近人据此进一步提出许多新观点，如春夏温补阳气、秋冬滋养阴液说；春夏调理心肝、秋冬调理肺肾说；以及冬病夏治，夏病冬治说等。后世所论均为养阳养阴的具体方法，而“春夏养阳，秋冬养阴”是养生的原则，其内涵甚广，当从衣、食、住、行、精神情志等方面，因人、因时、因地制宜，不可拘泥一法。经文最后强调“不治已病治未病”的防治原则。中医学的“治未病”主要包括未病先防和已病防变两个方面。反映了《 内经 》 以预防为主的医学思想，对养生保健、防病治病有重要的指导作用，数千年来一直有效地指导着中医学的防治实践。

 【 原文】 106

【题解】天年，即天赋之年寿，自然寿命。本篇论人体形成的基础、生长衰老过程以及寿夭的原因，阐发了人的先天禀赋强弱、神气盛衰，而决定能否尽终天年的理论，故篇名“天年”。

  【提示】人之始生的物质基础及人体生命形成过程

【 校注 】 

( l ）以母为基，以父为循：指人体胚胎的形成，以母血做基础，父精做遮蔽与捍卫，阴阳互用，促使其发育成长。即胚胎由父精母血结合产生。循，《说文》：“阑槛也。”此引申为护卫解。 

( 2 ）肌肉解利：肌肉分理间隙滑润、，气道通畅。 ( 3 ）气以度行：气血运行速度与呼吸次数保持一定的比例。杨上善注：“呼吸定息，气行六寸，以循度数，日夜百刻 

 ( 4 ）使道：此指鼻孔。杨上善注：“使道，谓是鼻孔使气之道”。一说指人中沟。马注：“使道者，水沟也。俗云人中。”一般指后说。

 ( 5 ）基墙高以方：泛指面部骨骼、肌肉（颊侧、耳门处）方正、丰满。基墙，张介宾注：“基墙，指面部而言。骨骼为基，蕃蔽为墙。”蕃蔽，《灵枢 · 五色 》 ：“蕃者颊侧也，蔽者，耳门也。”

 ( 6 ）三部三里起：颜面上（额角）、中（鼻头）、下（下领）三部骨骼高起，肌肉丰满。三部，即三里。

 【分析】 

1.“以母为基，以父为循”的先天禀赋理论。认为人体胚胎是父精母血的结晶。父精为阳，母血为阴，阴为基，阳为用，阴阳交感，胚胎形成并开始发育，至脏腑齐全、营卫气血调和畅行、神气藏舍于心，魂魄毕具，可称为人，脱离母体而降生。

2.神在生命过程中的重要性.“神气舍心……乃成为人”、“失神者死，得神者生也”，应联系有关篇论予以全面、深刻的理解。影响人类生命寿夭的基本因素，有先天察赋，也有后天形成，既有内在机理，也有外在体征。为疾病防治、优生优育提供了重要的理论依据和诊治信息。 

 3.先天禀赋决定人的寿命期限。先天条件，张介宾谓之“天定”，徐大椿谓之“定分”。本段就先天禀赋强壮而致长寿的机理作了阐发，其基本先天发育良好，脏腑功能健全，营卫气血运行和畅，抗病能力强，“各如其常，故能长久”。其中“呼吸微徐，气以度行”涉及肺主治节，对于脏腑功能乃至精神活动有一定影响，此既决定于肺的先天发育基础，又与后天气息调摄有关。 

 4.头面形态的长寿特征。附本篇外，《灵枢》还有五阅 五使、五色等篇可资参考。头面形态是先天发育情况的标志。方面大耳，五官端正，说明发育良好；反之，颜面狭小，头部畸形，五官不正，是先天发育不良的表现。发育是否良好，是决定能否健康长寿的重要条件，这是古人经过长期观察之后获得的认识，是有着客观依据而合乎科学的结论，不应与预言穷通祸福的“相面术”等同看待。

【 原文 】 107 

【提示】论述出生后的生命历程及其规律

【校注】 ( l ）走、趋、步：《 释名 》 日：“徐行日步，疾行日趋，疾趋日走”。

【分析】 本段以 10 岁为一个阶段，论述了人体生长壮老已的生命规律，描述了各阶段与脏腑精气神变化相应的外部表现及特征，说明了中寿而尽的原因。文中还指出衰老过程中，各脏腑功能是按五行相生之序依次衰退的，说明各脏腑功能衰退有早有晚，其意义有待深人研究。论述人体各阶段变化以精、气、神的盛衰变化为基础。人的生命源于先天之精，精能化气生神，是生命活动的基础，三者之间相互依存，相互影响，后世将其概括为人身“三宝”。精、气、神虽源于先天，但必须受后天的滋养培育，才能不断化生，不断充盛，维持生命活动。因此，调养精、气、神，也成为养生保健的重要内容。

 《内经》 中以年龄论生命规律者凡三段：《素问·上古天真论》 以女七男八为度，从肾气盛衰立论，重点阐释人类生殖机能盛衰表现和机理；本节则不分男女以 10 岁为阶段、五脏盛衰为标准，认识生长壮老已完整的生命过程。《素问·阴阳应象大论》 则从年四十开始论至年六十，告诫人们不知“七损八益”不能调阴阳、节刚柔，是早衰的关键。三者都以先天精气立论，故可互相发明。

本段所述生命过程各阶段的生理特点，为临床各科的形成及其基本诊治原则，奠定了理

论基础。从出生至十佘岁，生机勃勃，发育迅速而生理功能尚末完善，故儿科病证，先天发育不良外，多外感、伤食，易虚易实，发展迅速，必须及时诊治，当泻则泻，当补则补，在切。人生四十岁后，生长发育盛极而衰，乃生命过程中盛衰转折阶段，不仅生机开始衰退，

而且以往所受的病理损伤也由隐伏而显现出来，新旧疾患，虚实夹杂，因此，内科病证的诊

治，需要详查病困，，分清主次，循序多法处理。五六十岁，人体机进一步衰退，不仅表现为明显的老态，而且因虚生实，浊物积聚，形成虚实夹杂、标本互制状态，慢性病多，病程长，并易感外邪，故老年虚证的诊治，以虚为本，攻邪不忘固本，补正不忘疏导；

贵在调理，治养结合。

 

单元小结

 1 ．论述上古之人健康长寿的道理及后世之人半百而衰的原因；男八女七各阶段生长发育、生殖机能成熟旺盛衰竭的表现及其与肾中精气盛衰、冲任谐调之关系；提出“虚邪贼风，避之有时，恬快虚无，真气从之，精神内守” , “法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”等养生原则和方法。揭示补益肾中精气延缓衰老的意义。

 2 ．阐述四时阴阳变化规律、自然界气象物象特征，养生当顺应四时阴阳消长，调节精神情志，指出逆四时阴阳的危害性；提出“春夏养阳，秋冬养阴”的养生指导思想；强调“治未病”的重要性。 

3 ．指出人之始生的物质基础是父精母血；神的概念及其对生命的重要意义；人之寿夭的原因和表现；以 10 岁为阶段的生命过程以及各年龄段的生理标志，体现脏腑精气神对生命的意义。

四、思考题

 1 ．分析早衰的原因及养生的重要意义。

 2 ．结合原文，分析人体生长衰老的生理过程，说明肾中精气的作用。

 3 ．经文所叙述的养生原则和方法有哪些？ 

4 ．试据原文说明顺四时阴阳养生的指导思想、法则和方法。

 5 ．你如何理解“春夏养阳、秋冬养阴” ?

 6 ．何谓“治未病”？其实践意义怎样？

 7 ．决定寿夭的基本因素有哪些？先天察赋、后天调养对寿夭有什么影响？

 8 ．你对“以母为基，以父为循”、“失神者死，神得者生”如何认识？

第二单元 阴阳应象

阴阳，有名而无形，必须依附于具体的事物或现象才能体现出来。根据人与天地相应的道理，自然界之阴阳与人体之阴阳，其象相应，故曰阴阳应象。正如马莳所言：“以天地之阴阳，万物之阴阳，合于人身之阴阳，其象相应。”本单元主要论述了《内经》中阴阳的基本概念和内容，并列举了阴阳五行学说在中医学的运用。

【 原文 】201

【提示】论述了阴阳是事物运动变化的动力和规律的观点，并将阴阳理论同医疗实践密切结合起来。

【 校注 】( 1 ）本：指阴阳。吴觉注：“天地万物，变化生杀而神明者，皆本乎阴阳，则阴阳为秀之本可知。故治病必求其本；或本于阴，或本于阳，必求其故而施治也。”

( 2 ）阳生阴长，阳杀阴藏：互文。阴阳既为生杀之本，亦为长藏之本。阳既能生万物，亦能杀万物；阴既能长万物，亦能藏万物。

 (3 ）寒极生热，热极生寒：此以寒热互变之例，说明阴阳在一定条件下的相互转化。

 ( 4 ）寒气生浊，热气生清：张介宾注：“寒气凝滞，故生浊阴；热气升散，故生清阳。”

 ( 5 ）月真 胀：此指胸隔胀满。

 6地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气：地气受阳热的蒸腾上升为云，天气受阴寒而凝聚下降为雨，而云变为天气，雨成为地气。可见天气的云来源于地气的水，地气的水产生于天气的云。通过云雨互变的自然现象，说明阴阳互根互用、相互转化、阴升阳降、阴阳交感、化生万物的道理。

(7）清阳出上窍，浊阴出下窍：人体吸入的自然之气和饮食水谷之气化生的清阳出于头面官窍，产生声音和嗅、视、听觉等功能。产生的浊阴变为粪、尿由前后二阴排出体外。上窍，指耳、目、口、鼻等头面部七窍；下窍，即前后二阴。 

(8）清阳发腠理，浊阴走五藏：清阳之气发散于肌肤、脏腑间隙以温养之。浊阴之气趋向五脏贮藏而濡养之。清阳主要指卫气。浊阴指精血津液。腠理，指皮肤、肌肉、脏腑之间通行元气的间隙。发，发散，布散；走，运行，归属。

 (9）清阳实四支，浊阴归六府：张志聪注：“四支为诸阳之本，六府者传化物而不藏。此言饮食所生之清阳，充实于四支，而浑浊者归于六府也。”

【分析】 本段主要论述了以下几个问题：

 1 ．阐明了阴阳的基本概念及引入医学的重要意义。指出世界上一切事物是在不断地运动变化，新生和消亡。事物之所以能运动发展变化，根源就在于事物本身存在着相互对立统一的阴阳两方。并指出阴阳两方，在其运动变化过程中，既是对立的，又是相互依存、相互为用，在一定条件下，又能相互转化的。反映出阴阳学说，是我国古代的一种朴素唯物辩证法的哲学思想。并提出“阴阳”引人医学领域的重要意义及临床治疗的指导思想就是“治病必求于本”。 

2 ．以天地、静躁、寒热、云雨等自然现象说明阴阳的属性特征及其相互对立、相互依存、相互转化的关系，明确了阴阳学说的基本内容。

3 ．以阴阳升降运动说明人体的生理病理现象，并提出清浊升降出人的生理观。清阳之

气向上、向外升发；浊阴之气向下、向内沉降的观点，为后世治疗学中多种治疗方法提供了

理论依据。如治疗耳目失聪的益气升提法治疗表证，宣肺发散法治疗手足厥逆的温阳，治疗肠胃积滞的攻下法、治疗水肿的利水逐水法，都是在这一理论的启发下发展起来法的 

【 原文 】 202 

【提示】本节用阴阳理论阐明药物饮食气味厚薄的性能，药物饮食进入人体后的转化过程，以及药物饮食气味阴阳太过导致人体阴阳偏盛偏衰的危害。

【 校注 】  (1）味归形，形归气：药物饮食五味有滋养人之形体作用，而形体又依赖于真气的充养。归，归附、归属之义，在此有滋养、充养、化生的意思。形，指形体，包括脏腑精血等有形物质。气，指人体的真元之气。

 ( 2 ）气归精，精归化：药物饮食之气有化生人体阴精的作用，而人体的阴精又依赖气化功能产生。气，指药食之气。化，气化、化生。

 ( 3 ）精食气，形食味：补充说明“气归精，味归形”。食，音义同饲，以食予人也。

 ( 4 ）化生精，气生形：补充说明“精归化”、“形归气”。精归化，故化生精。形归气，故气生形。

 ( 5）味伤形，气伤精：是味归形、形食味及气归精、精食气的太过自伤。

 ( 6 ）精化为气，气伤于味：阴精化生人体的元气，人体的元气由于药物饮食之味太过耗伤。气，这里指人体真元之气。 

( 7 ）壮火之气衰，少火之气壮：此句本义：药食气味纯阳者易化壮火令正气虚衰，药物饮食气味温和者易化为少火令正气盛壮。壮火，指药物饮食气味纯阳的作用。少火，指药物饮食气味温和的作用。气，指正气。之，作使、令解。后世对壮火、少火的含义，有进一步的发挥，认为壮火即病理之火，少火为生理之火。

 【 分析】主要有三个方面问题： 1 ．味、形、气、精、化的关系。药物饮食进人人体之后，其气与味分别转化为人体的形、精、气、化，药物饮食的气、味与形、精、气、化之间的相互转化关系，可以归纳为图

药食气味生化示意图药物饮食的气、味与人体的形、精、气、化之间的相互转化关系，体现了阴阳互根互用和阴阳转化的辩证关系，对后世精气互根理论的产生有重要影响，对临床治疗用药更有指导意义。张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”。“善治精者，能使精中生气；善补气者，能使气中生精”。其理即根源于此。对虚损性疾病，运用阴中求阳，阳中求阴的原则指导方剂配伍，可以提高临床治疗的效果。

 2 ．药物饮食气味的阴阳属性及其性能。药物饮食不仅有气味之别，气味还有厚薄之分。气为阳，则气厚为阳中之阳，气薄为阳中之阴；味为阴，则味厚为阴中之阴，味薄为阴中之阳。因此，凡是药物饮食，气厚者有助阳发热的作用，气薄者有发汗解表的作用；味厚者有泄泻的作用，味薄者有通利小便的作用。此外，药物饮食的五味也分阴阳。辛走气而性散，甘走脾而灌溉四旁，所以辛甘为阳而有发散作用。酸主收敛，又依赖春生木性而上涌，苦主泻下，又炎上作苦，所以酸苦为阴而有涌泻作用。以阴阳的道理，对药物饮食气味厚薄及其作用进行了阐释，这种说明和解释构成中药药理学的基本理论之一，为后世药物性能的归类和药物学的发展奠定了基础。

 3 ．壮火、少火的概念及其对人体的影响。对于文中“壮火”、“少火”的含义，后世注家有进一步的发挥。如王冰、张志聪、张介宾认为壮火、少火的“火”是指人体的阳气。张介宾注：“火，天地之阳气也。天非此火，不能生物；人非此火，不能有生。故万物之生，皆由阳气。但阳和之火则生物，亢烈之火反害物，故火太过则气反衰，火和平则气乃壮。壮火散气，故云食气，犹言火食此气也。少火生气，故云食火，犹言气食此火也。此虽承气味而言，然造化之道，少则壮，壮则衰，自是如此，不特专言气味者”。将少火释为生理之火，壮火释为病理之火。显然，这些发挥使原文的适用范围不仅仅局限于药物饮食气味的阴阳寒热，更发展到对人体生理、病理的认识了。 

【原文】 203 

【提示】论述六淫邪气的侵袭和情志太过的内伤，损害人的形体和气机，引起各种不同的病症。

【校注】 ( l ）阴胜则阳病，阳胜则阴病：指过用酸苦涌泄药，则机体阳气损伤；过用辛甘发散药，则机体阴精耗损。阴胜，即酸苦涌泄太过；阳胜，即辛甘发散太过。后世对此又有新的发挥，认为阴邪偏胜，则伤阳气；反之阳邪偏胜，则伤阴气，以此成为中医学病机总纲。 ( 2 ）阳胜则热，阴胜则寒：本指用辛甘药太过，就产生热病；用酸苦药太过，就产生寒病。后世又发挥为：阳邪胜致热病，阴邪胜致寒病。

 ( 3 ）重寒则热，重热则寒：指重复（或反复）应用寒性药则生热性病；反复（过用）热性药则生寒性病。后世对此也有新解：反复感受寒邪会成热证；反复感受热邪会生寒证。重，一作极解。张介宾注：“此即上文寒极生热，热极生寒之义。盖阴阳之气，水极则似火，火极则似水，阳盛则隔阴，阴盛则隔阳，故有真寒假热，真热假寒之辨，而此错认，则死生反掌。”“极”则变，为事物本质之变，隔阴隔阳之证，其外寒、外热均属假象，两者不能混为一谈

( 4 ）厥气上行，满脉去形：逆乱之气上行，满于经脉，神气耗散。厥气，逆乱之气。满脉，牙吓气亢盛，充斥脉体。去形，神气浮越，去离形骸。

 ( 5 ）重阴必阳，重阳必阴：阴极而阳生，阳极而阴生，阴阳在一定的条件下相互转化。此句是对下文“冬伤于寒，春必温病”等发病规律的概括。

 ( 6 ）冬伤于寒，春必温病：冬季感受寒邪，不即时发病，至来年春季阳气发越，产生温热疾病。张介宾注：“冬伤于寒者，以类相求，其气入肾，其寒侵骨。其即病者，为直中阴经之伤寒；不即病者，至春夏则阳气发越，营气渐虚，所藏寒毒，外合阳邪而变为温病。”

 ( 7 ）春伤于风，夏生飨泄：春季感受风邪，不即时发病，留连于夏季，克伐脾土，产生完谷不化的泄泻。 

( 8 ）夏伤于暑，秋必痎疟：夏季感受暑邪，署汗不出，暑热内伏，至秋季，新凉外束，寒热交争，产生寒热往来的疟疾。痎疟，即疟疾的总称。

 ( 9）秋伤于湿，冬生咳嗽：夏秋之交，感受湿邪，不即时发病，至冬季，湿郁化热，冬寒外闭，乘袭肺金，产生咳嗽。 

【分析】 经文论述了以下四方面的问题：

 1 ．阴阳偏盛的病理表现。人体的阴阳必须维持相对的平衡。如果其中一方偏盛，便会使其相对的一方受到克伐而削弱，于是相对的平衡状态遭到破坏，便出现病理现象，故云“阴胜则阳病，阳胜则阴病” ; “阳胜则热，阴胜则寒”。这是（（内经 》 解释寒热病机的主要论点。张介宾说：“寒热者，阴阳之化也。”是说寒证与热证是由阴阳的偏盛（或偏衰）所化生的。本节经文所说“阳胜则热，阴胜则寒”中的热证与寒证皆指实证而言。因此段经文论述的是“阳胜”“阴胜”，未涉及“阳衰”“阴衰” , “阴胜”“阳胜”是指阴邪偏盛或阳邪偏盛，其病证是由于“邪气实”而非“正气虚”所致，故属实证。治疗时当以祛邪为主。“重寒则热，重热则寒”，是说当阴阳寒热发展到极点时，在一定条件下可以互相转化。义与前之“寒极生热，热极生寒”相同。

 2 ．六淫之邪的致病特点。天之六气，乃风寒暑湿燥火，其太过和不及，皆能危害人体而成为致病因素，称为“淫”。经文举寒热而言，乃把邪气分为阴阳两大类，古代医家认识到寒邪伤人形体，热邪伤人气机，故产生的病证有“肿”、“痛”之分。但人是一个有机的整体，“形”“气”不可分，它们有病时可互相影响，故有孰先孰后之辨。至于“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡写”。是古代医家通过长期医疗实践和对自然界现象的观察，并把它们互相联系得出的结论，这就是六淫致病的基本特点。对中医临床辨证有一定的指导作用，而且丰富了“六气为病”的理论。

 3 ．七情内伤的致病特点。提出了“暴怒伤阴（血），暴喜伤阳（气）”的情志致病规律。伤阴伤阳，则人体内阴阳相乱，平衡失调，于是呈现“厥气上行，满脉去形”的病理状态。《 内经 》 作者告诫人们，要预防疾病，延年益寿，就必须外防邪气，内调情志，而且这两种致病因素亦是互相影响的。故本段经文最后指出“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”。

 4 ．感受四时邪气延时发生的病证。六淫邪气侵袭人体，不即时发病，邪气留恋，可以延时发病。如冬天感受寒邪，来年春季阳气发越，产生温热疾病；春季感受风邪，留连于夏季，克伐脾土，产生完谷不化的泄泻；夏季感受暑邪，延至秋季，新凉外束，产生寒热往来的疟疾；夏秋之交，感受湿邪，至冬寒邪外袭乘肺，产生咳嗽。

    可从伏邪发病的观点理解，所谓伏邪发病，是指邪气外袭，潜藏体内，伏而后发，开始即出现里证，或表证里证同时并见，与先见表证的一般外感疾病不同。亦可从《素问·四气调神大论》“四时养生”角度来理解，即冬伤于寒而不能藏精，至春季阳气上升，易患湿热病；春伤于风而阳气不生，至夏季阳气不能旺而生洞泄寒中之病……。

【原文】 204

【提示】以阴阳化生五行为基本观点，运用五行揭示人体以及人体与自然界的整体联系

【校注】  ( 1 ）气穴：经气所输注的孔穴，也称经穴。

 ( 2 ）溪谷属骨：大小分肉与其连属的骨节。溪谷，泛指人身的肌肉间隙。张志聪注：“溪谷者，大小之分肉。”属，连属。

 ( 3 ）分部逆从：皮部中的浮络，分为三阴三阳，有顺行与逆行的不同。分部，皮之部位分属。

  ( 4）阴阳者，血气之男女也：张志聪注：“阴阳之道，其在人则为男为女，在体则为气为血”。之，与也，和也。 ( 20 ）左右者，阴阳之道路也：古代浑天说认为天体运转是自东向西旋转，称右旋。日月星辰不断地自左向右旋转，才有昼夜、四时变迁。 

 ( 5 ）阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也：阴气居于内，为阳气的主持；阳气居于外，为阴气的役使。守，镇守于内。使，役使于外。言阴阳内外相合互用，不可相离也。

 【 分析】

1.提出“四时五藏阴阳”的系统结构。应用意象思维、取象比类的方法，按照功能、行为相应或相似的原则，将天地人三个领域中的各种事物和现象进行五行系统归类，提出了以五脏为中心的内外相应整体观的系统结构，这一系统结构的内容可以归纳如表 2 一 1 。表内显示事物五行属性的两种关系：第一，相生关系。相生关系，既指五行之间的相生，如筋生心、血生脾、肉生肺、皮毛生肾、髓生肝，也指同行事物之间的相生，而同行事物之间的相生关系按两种原则建立：一是功能行为的相应，如东方生风、风生木、木生酸、酸生肝、肝生筋，以及在体为筋、在色为苍、在音为角、在声为呼、在变动为握、在窍为目、在志为怒等；二是功能行为的相似，如木在脏为肝等。第二，相克关系。相克关系，主要指五行之间的相互制约，如悲胜怒、燥胜风、辛胜酸等。通过五行归类和生克制化，描述人体脏腑之间，脏腑与体表，以及人体与自然、社会的密切联系，建立了以五脏为主体、外应五时五气的五个功能活动系统，大体勾画出《 内经 》 理论体系中“四时五藏阴阳”的系统结构，反映了理论体系的整体观念。这种整体观念，不仅有形成藏象理论的深远意义，而且还有指导临床的积极作用。

在经文中，以五行学说及其配属关系来分析事物，有前后不一致者。如在分析五气太过自伤以及五气相互制胜的关系时，肝属木，主筋，通于风气，而燥气属金，则是气太过而自伤，五行所不胜之气制之；脾属土，主肉胜之气制之。心属火，主脉，通于热气，气，而燥属金气，此寒不伤骨而谓伤血，，通于湿气，而风气属木，虽太过而不伤脉，反伤气；又不云湿（土）胜寒（水）也是气太过自伤，所不肾属水，主骨，通于寒而谓燥胜寒；肺属金，主皮毛，通于燥气，此不云燥伤皮毛而云热伤皮毛。则五方（脏）之中伤，所不胜之气制之，另三脏各不统一。“苦伤气”、“咸伤血”，若按五行之理当作再如在分析五味太过自伤，，有两脏为气太过自以及五味之相胜时，这种不规律性，体现着事物关系的复杂性，“苦伤脉”、“咸伤骨”，出现不符合五行推理之序。不单纯是五行生克乘侮的相互影响，也有其他关系，这种作用和影响错综复杂，疾病也错综复杂，难辨难识也难治，《 素问 · 生气通天论 》 最后一段也是这样，致性是可以理解的这说明事物间关系的规律性是相对的，不规律是绝对的，如此经文的不一 

2 ．进一步概括阴阳之间的关系。文中“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”的论述，活命了阴阳的互根互用关系，而且对人体生命活动规律进行了高度的概括。不仅阐明了阴阳两方之间的互复杂的生命活动无非是物质与功能之间的对立统一，这一观点对指导临床实践具有重要意义。

【 原文 】 205 

【提示】遵循阴阳的法则（规律），辨别疾病阴阳属性

【校注】( 1）形能：即形态。指疾病所产生的症状和体征而言。形，指形体、形状。能，同态。 

【分析】

 1 ．阳（邪）胜所产生的症状和体征。阳邪胜故身热，阳邪实于表则腠理闭塞，实于里则喘粗不得卧，前俯后仰。若不出汗，阳邪不得泄越则全身内外皆热。齿干，津液耗伤之症也。烦冤是阳邪胜极扰乱心神所致。腹满，乃阳邪结于中焦，阳胜阴绝，中土败坏，故死。这种阳盛阴绝之证，得冬阴之助，尚能支持，若遇夏阳之热，则不能耐受了。此言病证之预后、转归，与季节气候密切相关。高世拭把腠理闭之“闭”字改为“开”，他说：“如阳胜则火热有余，而身热；热气在表，则滕理开；热气在里则喘粗；表里皆病，则为之挽仰，汗不出而内外皆热也。齿干，津液竭也；以烦冤腹满死者，津液既竭，又心烦而挽仰不舒，腹满而土气内绝，故死。虽不即死，也能冬不能夏。冬时寒冷，阳胜可容，夏时炎暑，不堪煎厥矣。”此说可参。 

2 ．阴（邪）胜所产生的症状和体征。阴盛则阳衰，身体不得温热，故身寒。阳气衰微，卫表不固，则常常汗出而身觉清冷。甚则时时战栗，四肢厥逆。若阴寒盛极则阳气衰竭，阴邪盛于中州，脾胃阳气败绝，亦可腹满而死也。这种阴盛阳绝之证，夏日得阳热之助，犹可支持，若遇冬日之阴寒，则不能耐受了。故张介宾说：“阴胜则阳衰，故身寒。阳衰则表不固，故汗出而身冷。栗，战栗也，厥，厥逆也。阴极者，阳竭于中，故腹满而死。阳衰者喜暖恶寒，故能夏不能冬也。” 

【原文】 206

【提示】 生命过程中阴阳盛衰的生理病理表现。

【校注】 （1）七损八益： 1973 年从长沙马王堆出土竹简 《 养生方 · 天下至道谈 》 载：“气有八益，有七孙（损），不能用八益去七孙，则四十而阴气自半也八种有益精气的做法。”足证是房中七种损害精气、节：节次、阶段次第的意思，即下文十年为一阶段。

【分析】 

指出知“七损八益”，谨调阴精与阳气，以关于“七损八益” , 历代注解不一。杨上善 《 太素 · 阴阳 》 认为“八益”是指上文“阳胜， , 之身热、揍理闭、汗不出等八个症状，“七损”是指“阴胜”之身寒、汗出、厥等七个症状；王冰认为七损是指女子月经贵以时下，八益是指男子精气贵乎充满；张介宾《 类经 · 阴阳类 》 认为七为阳、八为阴，而“生从乎阳，阳不宜消也；死从乎阴，阴不宜长也”。即阳常不足之意；张志聪 《 素问集注 》 观点正与张介宾之说相反，而谓“言阳常有余而阴常不足也”。丹波元简《 素问识 》 认为女子七岁、二七、三七、四七为四益，三八、四八为四益，共八益；女子从五七至七七、男子从五八至八八，男子八岁、二八共有七损。 1973 年从长沙马王堆出土竹简 《 养生方 · 天下至道谈 》 载：“气有八益，有七孙（损），不能用八益去七孙，则四十而阴气自半也 … … ”是房中养生术的内容。因而近年发表的文章多从房中术解释。尽管诸说纷纭，但其基本观点则均是调整人体阴阳，勿使紊乱，才是健康之本。“七损八益”之理，即遵照房中养生术中八种有利于人体精气的做法，可以使人体精气充实，耳目聪明，身体轻巧强健；用房中养生术中七种有害于人体精气的做法，则阴阳二气不能调摄，会耗损精气，过早衰老。因此，调摄阴阳二气必须懂得七损八益的道理，遵七损八益之理进行养生，是健康长寿之关键。

【 原文 】207

【提示】用阴阳的理论，指导用针治病。

【 校注 】 ( l ）从阴引阳，从阳引阴：由于人身的阴阳气血内外上下交相贯通，所以针刺阳分或阴分，能够调节相对一方经脉的虚实盛衰。

【 分析】人是一个有机的整体，人体脏腑由经络连属，构成脏腑相合的表里关系，人体阴阳气血循经脉周流，互相贯通。故指出用针刺法治疗疾病时，可以从阴而引阳分之邪，从阳而引阴分之邪，病在左者取之右，病在右者取之左。这是针刺治疗疾病的一般法则。至今仍具有重要的实践价值。从阴引阳，从阳引阴的治疗法则，临床上运用广泛。如，从阳引阴，可取背部的俞穴，以治五藏之病；也可以取阳经的穴位，治疗阴经的病；也可以取上部的穴位，治疗下部的疾病。这是因为人身的阴阳气血，是内外上下交相贯通互根互用的。《 灵枢 · 终始 》 篇说：“病在上者阳也，病在下者阴也。”又说：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之胭。”以及 《 难经 · 六十七难》 所说：“阴病行阳，阳病行阴，故令募在阴，俞在阳”等都是这个道理。 

【 原文 】 208 

【提示】用阴阳的理论，指导诊断疾病。

【 校注 】 ( l ）审清浊而知部分：审察色泽清浊，可测知疾病部位。清浊，指望诊中面部颜色的清与浊。清指面色明润光泽；浊指面色晦暗滞浊。

【分析 】

【原文】 209（ 《 素问 · 阴阳离合论 》 ）

【题解】

【提示】 指出了阴阳的无限可分性及普遍适用性.

【校注】 ( l ）然其要一也：（阴阳之要道）归于一，太极一气之所生。张志聪注：“又指一阴一阳。”吴鼠注：“言阴阳之道始于一，推之则十百千万不可胜数，然其要则本于一阴一阳也。”一说，一谓阴阳对立统一之理，张介宾注：“谓阴阳之道，合之则一，散之则十百千万，亦无非阴阳之变化。故于显微大小，象体无穷，无不有理存焉。然变化虽多，其要则一，一即理而已。”

 【分析】

 1. 普遍适用性。《灵枢·禁服》 说：“其大则无外，小则无内。”就是说宇宙之大可用阴阳分属，极微小的事物也可分阴阳。

2.阴阳是无限可分。宇宙间任何相互关联的事物都可概括为阴阳两大类，任何一种事物内部也都可分为阴和阳两个方面，而每一个事物中的阴和阳任何一方，还可以再分阴阳，如《素问·金匾真言 》 说：“阴中有阴，阳中有阳，平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”这种事物既相互对立，又相互关联的现象，在自然界是无穷无尽的，在人体也是如此。所以《 素问·阴阳离合论》 说：“阴阳之变，其在人者，亦数之可数。”阴阳的可分性，虽然不可胜数，然“其要一也”，归根到底还是一阴一阳的对立属性。

【 原文 】210

【题解】《 素问·六微旨大论 》

【提示】天地阴阳交感产生万物

【校注】 ( l ）更用：相互作用。张介宾注：“天无地之升，则不能降；地无天之降，则不能升。故天地更相为用。” ( 2 ）相召：相互召唤、配合。召，招引，引申为配合。 ( 3 ）相因：互为因果。 

【分析】 天地是一个整体，天地之间的升降作用是相互的，地气升极，则下降，下降是天气的作用；天气可以下降，降极则上升，所以上升者，是地气的作用。天气下降，气就下流至地；地气上升，气就蒸腾于天。由于天地有上下相互感召的作用，上升与下降产生因果关系，故能产生自然界无尽的变化。 

【 原文 】 211

【提示】阐释了“动而不已，则变作矣”的观点

【 校注 】 ( l ）倚伏：潜伏的因果关系。相因叫“倚”；隐藏叫“伏”。

 【 分析】运动是物质存在的形式及固有属性，世界上一切物质，包括整个自然界，都处于永恒的无休止的运动之中，动而不息是自然界的根本规律。“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动”（《 格致余论 》 ）。中医学就是用运动变化的观点，来分析研究生命、健康和疾病等医学问题，这是中医学的基本学术思想。气的运动谓气机，气机的表现形式多种多样，概言之有四种：升降出人。自然界的生长化收藏，人体的生长壮老已，无不赖之以变化。升降出人运动是所有形体器官的共性。四者之间还必须保持正常，否则自然界就会灾害降临，人体就将发生疾病。

单元小结

主要论述了阴阳的基本概念和内容；列举了阴阳五行学说在中医学的运用。 

1 ．阴阳的基本概念阴阳是自然界的基本规律，阴与阳是事物对立双方的概括，其对立统一运动，是事物运动、发生、发展、变化与消亡等的根源。

2 ．阴阳的基本内容 ( l ）对立：如“积阳为天，积阴为地” , “阴静阳躁”等。

( 2 ）互藏：如“味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳之阴”等。

( 3 ）互根：如“阳生阴长，阳杀阴藏；“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”等。

( 4 ）互制：如“阳胜则阴病，阴胜则阳病”。

( 5 ）交感：如“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。

6 ）转化：如“重阴必阳，重阳必阴” ; “重寒则热，重热则寒”；“寒极生热，热极生寒，等。

3 ．阴阳学说在中医学的运用 ( l ）认识生理：“清阳出上窍，浊阴出下窍； … … 浊阴归六府”。三对“清阳”、“浊阴”含义各异，但均指生理活动。

( 2 ）解释精气的生化过程：药食气味分阴阳，滋养形体，充实精气，而气化作用又促使药食转化为精气。如饮食不节气味太过，也可损伤阴精阳气。

( 3 ）说明病因致病特点和规律：六气致病特点：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡写”。不同病邪所伤不同：“喜怒伤气，寒暑伤形” , “暴怒伤阴，暴喜伤阳”。

( 4 ）分析病机：阴阳升降失常：“清气在下则生飨泄，浊气在上则生膜胀”。阴阳偏胜：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒”。阴阳转化：“重阳必阴，重阴必阳”。

( 5 ）指导辨证：阳证：膝理闭，喘混为之挽仰，汗不出而热，齿干以烦冤”。阴证： " 于不同病机，引起。阴胜则身寒，如“腹满” , “阳胜则身热，汗出，身常清”既可由阳盛伤阴等。阴证、阳证是病机的反映，同一症状，可见邪实中焦所致，也可由阴盛阳衰，中焦不运所

( 6 ）归纳药性功用：气味分阴阳：“阳为气，阴为味”。为阴”。少火壮火：药食气味纯阳者为壮火，温和者为少火。“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄后世少火引申为人体的正常阳气，生理之火；壮火引申为病理之火，亢烈的阳气。

( 7 ）指导诊法：以阴阳为辨证总纲，如“善诊者，察色按脉，先别阴阳

（8）指导针刺治疗：如“善针者，从阴引阳，则二者可调，从阳引阴 … … ”等。

（9）指导养生：“能知七损八益，不知用此，则早衰之节也”。

( 10 ）以五行沟通天人关系五音、五声、五味的关系，：人体脏腑与自然界的五方通过五行归类和生克制化，、五时、五气、五体、五志、五建立了以五脏为主体、外应五时、， J 凡 1 产产五气的五个功能活动系统，大体勾画出反映了中医理论体系的整体观念，《内经 》 理论体系中“四时五藏阴阳”的系统结构

四、思考题

1 ．阐述阴阳的基本概念。

2 ．试述“治病必求于本”之本与标本之本有何异同？

3.“阴静阳躁”如何理解味、的含义是什么？

4 . 药物是如何分阴阳的？何谓“壮火”、“少火” ?

5.如何理解““重寒则热，阳胜则阴病”？

第三单元  藏气法时

“藏气法时”，是指五脏之气的生理活动与四时五行的规律有着密切的联系。《 素问 · 藏气法时论 》 曰：“合人形以法四时五行而治”。 《 内经 》 藏象学说不仅从“象”来概括“藏”的本质，而且从人与自然的相互联系中把握生命的活动规律。“藏气法时”体现了藏象学说的基本特点。本单元讨论了五脏、六腑、奇恒之腑的生理功能特点，它们相互之间及其与其他组织器官之间的关系，还从“天人相应”的角度，论述了脏腑随着外在环境和四时阴阳的变化而相应变化的规律。

二、原文导读 

【原文】 301 

【题解】灵室，兰台，皇帝藏书的地方；秘，秘密；典，典籍。本篇主要讲是二脏之间的关系及心的君主作用，是内经中讲述脏象学说的经典之作，为显示其重要性，名之为灵兰秘典。

【提示】论述了十二脏腑的主要生理功能及其相互之间的关系，强调了心的主导作用。

【 校注 】 

( l）十二藏：张介宾注：“藏，藏也。六藏（包括心包络）、六府，总为十二。分言之，则阳为府，阴为藏。合言之，则皆可称藏，犹言库藏之藏，所以藏物者。”

 ( 2 ）相使：互相使用的意思。指脏腑之间相互联系、相互为用的关系。 

( 3 ）膻中：其有二解，一谓胸中气海，一指心包络。这里指心包络。 

 ( 4）作强：指精力充沛，强于所用，偏指体力。唐容川说：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。” 

( 5 ）伎巧：指人的智巧能力。决读：疏通水道的意思。决，通也；读，水道也。张介宾注：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脱；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决读之官。” 

 ( 6 ）使道：指十二脏腑相互联系的通道。

 【分析】十二脏腑的主要功能：心藏神，主人体精神思维活动而协调各脏腑的生理功能，为“君主之官”。肺主气，助心调畅全身气血和气机升降，为“相傅之官”。肝犹如将军，智勇兼备，主深谋远虑，为“将军之官”。胆主决定判断，肝胆相使，才能正确处理事物，为“中正之官”。膻中为心包络，犹如内臣，代君行令，主情志喜乐，为“臣使之官”。脾胃能受纳腐熟水谷，化生水谷精微，为“仓廪之官”。大肠具有传化糟粕功能，为“传导之官”。小肠具有将胃消化之食物分清别浊的功能，为“受盛之官”。肾藏精充脑养骨，使人运动强劲，动作精巧，神强聪慧，为“作强之官”。三焦具有疏通水道，运行水液的功能，为“决读之官”。膀胱能贮藏全身升清降浊后的津液，在肾的气化作用下，变为尿液排出体外，为“州都之官”。以上十二官的功能活动不是孤立的，而是既分工又合作，密切配合，共同维持人体生理功能。故曰“凡此十二官者不得相失也”。说明十二脏腑是一个统一协调的整体，体现了藏象学说的整体观。本文以心为君主与诸官主次关系，强调了心为诸脏主宰的观点。因为心主神明，能调节机体各个脏腑的功能活动，亦能调节机体与外部环境的平衡协调，使人健康长寿。若心的功能失常，人体脏腑之间的“相使”关系遭到破坏，就会出现神志和气血失常，以致全身功能失调而发病，影响人体健康。

【 原文 】 302

【题解】古人以“甲子“纪天度，甲子一周为六十日，称为一节，每年三百六十日，分为六节。本篇主要内容由两部分组成，先论五运六气，而运气以干支甲子纪之；后论藏象，而藏象也与干支甲子、天地阴阳密切相关，故合一篇而论之，名曰六节藏象论。正如张志聪所说：“此篇乃论岁运之总纲，天之十干，成六六节以应一岁。而天之十干，化生地之五行，地之五行，皆由天之十干所化。故曰六节藏象论也。”

《素问·六节藏象论》 

【提示】论述了藏象的概念和藏象学说的基本内容。

【 校注 】 

 ( 1 ）主蛰，封藏之本：此以冬眠伏藏之虫，比喻肾主藏精。宜闭藏而不妄泄的功能，故称“封藏之本”。 

 ( 2 ）罢极之本：肝主筋，筋主运动，筋脉运动强健有力，赖于肝血和肝气的濡养，所以称肝为罢极之本。罢，音义同疲；极， 《 说文 》 日：“燕人谓劳日极。”罢极，即劳困的意思。  

 【 分析】

1.首先提出“藏象”一词。藏指藏于人体内的具有一定形态结构的脏腑组织器官；“象”是指内脏功能活动反映于外的征象及脏腑的实质形象。“藏”是“象”的内在本质，“象”是“藏”的外在反映。因而，“藏象”是对人体生命的本质与现象诸种联系的高度概括。藏象的含义与现代解剖学中脏器的含义不同，后者立足于微观的实体解剖与描记，前者侧重于脏腑生理功能的宏观概括。从“象”把握“藏”的本质的方法，是中医藏象学说的特点。

2.所谓“藏象学说”，是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的理论。《内经》藏象学说内容中的形态结构，是指解剖的知识，而生理活动规律是该学说的重点内容。本文指出，五脏是人体之本，即心为“生之本”；肺为“气之本”；肾为“封藏之本”；肝为“罢极之本”；脾为“仓廪之本”。以五脏之本为中心，联系诸腑、经脉、体表五华、五体，形成肝、心、脾、肺、肾五个系统的生理活动。这五个系统不仅与天地四时相通应，同时又互相之间紧密联系，从而形成机体五大系统，并与自然界内外相联成一个整体，形成以五脏为中心的藏象学说。

临床时根据人体内在脏腑的生理活动及病理变化的征象，了解脏腑的病变情况，作为辨证中定位和定性的依据。如以肾“其华在发”、“其充在骨”的理论，说明头发和骨胳在生理上与肾密切相关，当骨发生病变，即小儿生长发育障碍，出现五迟（立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟）、鸡胸、龟背、解颅等症，皆可从肾虚论治，以地黄丸为主，酌加鹿茸、龟板等药。成人出现的腰膝酸软，头发花白，亦可从肾虚论治。

3.“凡十一藏取决于胆也”。这是强调胆的功能既特殊而又重要，因而提出以上十一脏功能的发挥，取决于胆的功能正常。李杲对此深有体会，在《脾胃论》中指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五藏之气不生。”因而强调在补益脾胃的同时，十分重视升发阳气，阳气升则脾气随之而升，水谷精气得以输布，全身得以营养。其在补中益气汤中不仅用升麻举陷，更用柴胡以升发少阳之气，促使脾气上升，输精于肺，身脏腑得以充养，虚证即愈。 

【 原文 】 303 

【题解】生成，指生化形成。本文根据“天主生，地主成，五脏之色征于外，天气之所也；五脏之脉行于内，地气之所主业。色者气所附，脉者味所归”的理论，从生理、病理、诊断等方面，论述了五脏、五体、五味，五色，五脉之间的相生相克，相因相成的关系。（《素问·五藏生成》）

【提示】论述了脉、髓、筋、血、气的生理和病理

【 校注 】

( l ）诸脉者皆属于目：五脏六腑之精气，通过十二经脉上注于目，故“诸脉者皆属于目”。属，有连属、统属之意。

(2）此四支八溪之朝夕：此言人身脏腑之气血从早到晚时刻出入流行于四肢关节、血脉、骨髓、筋膜之间，如同每天潮汐从不间断地营养全身脏腑组织器官。溪，肉之小会；八溪，指上肢的肘、腕关节，下肢的膝、跺关节，左右侧共八处。朝夕，指海水早涨为潮，晚涨为汐，此处指早晚。

【分析】

1.首先阐述脉、髓、筋、血、气在人体具有重要的生理功用，而它们能够发挥各自的生理功用，主要依赖它们各自的连属关系而形成的整体功能。五脏六腑之精气由十二经脉上注于目，始能有眼目的视觉功能。肾藏精主骨生髓，而上注于脑，使脑具有主持肢体运动和思维之功能。肝主筋，全身筋膜连属骨节，形成肢体运动功能。心主血脉，在心气推动下完成血脉循行不息。肺主气，完成人体呼吸功能和气机的调节功用。

2.其次讨论血的调节、流行及其功能.指出一切脏腑组织都需要气血的供养和调节，才能发挥其功能，所说的目之能视，足之能步，手之能握，指之能摄，均系举例而已。人体的四肢运动，由筋主管，只有在筋脉得到肝血的充分濡养，才能发挥正常生理活动。“人卧血归于肝”，人动血行于诸经的论述，说明肝有贮藏血液和调节血液的生理功能，实为肝藏血功能的具体表现和理论依据。

 【 原文】 304

【题解】本篇是《内经》讨论藏象学说的重要篇章之一。其主要内容是论述五脏六腑与奇恒之腑的功能特点及其区别；上察鼻窍、下察魄门、中察气口在诊断疾病中的意义；提倡医学科学，反对鬼神。由于本篇的所论内容及述方法方面，均在别于《素问·六节藏象论》、《素问·五脏生成论》等有关讨论藏象的文章，故命名为“五脏别论”《素问 · 五藏别论 》

【提示】讨论了奇恒之腑、五脏、六腑的生理功能特点。

【校注】 

（1）传化之府：传导、消化水谷及糟粕的场所。

(2）魄门亦为五藏使：指肛门启闭功能，依赖五脏之气的调节，而其启闭正常与否，又影响着脏腑气机的升降，故为五脏使。魄与粕，古可通借。肛门排出糟粕，故名日魄门。使，役使。

 (3）满而不能实：指五脏精气宜盈满，但不能奎实不行。满，指精气盈满；实，指精气奎实、呆实。实而不能满：指六腑水谷与糟粕宜暂时充实，但不能滞满不行。实，水谷和糟粕暂时充实；满，水谷和糟粕滞满不行。

 【分析】

奇恒之府功能上象于属阴，主藏阴精，与五脏相似；形态中空与六腑相似，但其没有脏与腑之间的表里配偶关系，因而，异于一般的脏腑，故称“奇恒之府”。奇恒之府的功能特点是：“皆藏于阴而象于地，故藏而不写”。如脑藏脑髓，骨藏有骨髓，脉藏血液，胆藏胆汁，女子胞藏有精血，孕育胎儿。

五脏主藏精气，如心藏脉，肺藏气，肝藏血，脾藏营，肾藏精等，而精气又要保持运行流畅，不能塞实不行，才能灌注营养全身组织器官，故其功能特点为“满而不能实”。在临床上五脏多为虚证，应治以补法，但不可纯补、峻补、雍补，应该补中寓通，静中有动，如补脾之时配以和胃消导之品，养心宜佐以和血活血之品，补肺应伍以宣肃之品等。

六腑主传化物而不藏，传化物包括水谷及其糟粕，还有五脏代谢后的浊气。为使六腑传化功能正常，应处于一种“虚实”的状态，即“胃实而肠虚” , “肠实而胃虚”。这种“实”是暂时的，水谷和糟粕在六腑中不可久留，胃肠不能同时充满，需要按时排空，故其功能特点为“实而不能满”。因而在临床上六腑以满而不通为其主要病理特征，如食积、便秘、瘾闭、黄疸、水肿等实证病变，故以通降去实为其治疗大法，如攻下通便、疏利膀胱、清泻三焦等，所以后世有六腑“以通为用”、“以降为顺”的说法。近年来采用通里攻下治法治疗急腹症，取得了可喜的成果。

应当指出，脏腑藏泻的功能不同，仅就其生理功能特点的区别而言，既不是对立的，又不是绝对的。实际上五脏藏中有泻，如肾精的溢泻，五脏浊气的排泄；而六腑亦泻中有藏，如胆藏精汁。脏腑藏泻是一种互相依赖、协同作用的关系。脏中浊气由腑输泻而出，腑中精气亦需输于脏而藏之。所以，对脏腑功能特点的理解和应用，应当相互联系，灵活掌握。

对于“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏”的论述，揭示了魄门的生理与五脏之间的密切关系。魄门的启闭要依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失其常度。而魄门功能正常又能协调内脏的升降之机。临床上大便秘结或泄泻，要分别从肺、胃、脾、肝、肾等脏腑辨证施治，而且这些脏腑的病变有时也可通过控制肛门启闭而收到疗效。如吴塘应用宣白承气汤既可治肠热便秘，又可治疗肺热痰鸣。 

【 原文 】 305 

【题解】本篇首先讨论了惊、恐、恚、劳、逸过用等原因，导致经脉失常、五脏功能紊乱而致的喘、汗等病变；继而通过对饮食入胃后，在人体输布过程的论述，阐明经脉的作用及诊寸口“以决死生”的道理；又论三阴、三阳脉气独至的病变、脉象和治法。因为本篇所论经脉与《内经》中其他论述经脉篇章的内容有较大的区加别，故篇名日“经脉别论。正如吴昆所说：“言经脉别有所论，出于常谈之外也”。（《 素问· 经脉别论 》 ）

【提示】论述了谷食和水饮入胃后其精气输布运行的过程

【 校注 】( 1）气归于权衡：衡，即平衡的意思。言精气化为血气入于血脉，精气的欺布要保持平衡的生理状态。

（2) 权衡以平；脏腑之气平衡协调，则十二经脉之气亦趋于平定。气口成寸以决死生：肺朝百脉，脏腑之气皆显见于气口，故气口可诊脏腑之气血盛衰及病变。“气口寸”。指手腕挠动脉手太阴肺经所过之处，因其长 1 . 9 寸，故曰“气口成寸”

【分析】 1 ．论述谷食和水饮入胃后其精气输布运行的过程

谷食精气的输布过程，主要有两个方面。一是“散精于肝”，经肝气的疏泄，滋养全身筋脉，这阐明了肝与筋的内在联系，为“肝主筋”的理论提供了依据。二是“浊气归心” , 注之于经脉，再通过“肺朝百脉”，宣发与肃降相互配合作用，把精气输送到全身，外达皮毛，经气血相合，交汇后再回还于经脉中流于四脏。这个输布过程，不仅看出经脉在精气输布中的重要作用，而且还看出肝、心、肺在输布过程中的相互作用。尤其是“肺朝百脉”的理论，指出精微物质，必须通过肺气化合，才能为人体利用，起到营养周身的作用，从而突出了肺在精微物质输布中的重要作用，是对肺主治节理论的进一步补充。

同时，从精气输布的过程，说明古人对血液循环有了初步认识，这一认识远早于 17 世纪西方医学的血液循环理论。水液代谢的过程，成为后世论述有关津液代谢理论的依据。文中说明脾、胃、肺、膀胱都参与了水液代谢，而其中肺的宣发通调水道的作用尤显重要。肺在水液代谢中“通调水道，下输膀胧”的论述，成为后世“肺为水之上源”理论的导源。如果肺失宣降，不能通调水道，可导致水液停留的水肿病证，在治疗时应用“提壶揭盖法”，以宣肺发越水气。如张仲景在《 金匾要略 》 用越脾加术汤治疗风水，即是对这一理论具体应用。脾在水液代谢中起到运化、转输的作用，说明脾在水液代谢中的作用也很重要。如果脾气升清作用减退，使水湿不能上归于肺，停聚于体内而成水肿，因而可应用培土制水法治疗。 

2 ．提出“四时五藏阴阳”的学术观点。

本节指出，水谷精气的输布、运行与自然界四时阴阳变化是相适应的。提示四时、五脏、阴阳之间是一个统一的整体，不可分割。这一观点与“藏气法时”的学术思想完全一致。类似的说法，还见诸于《素问·金匮真言论》 ，即“五藏应四时，各有收受”。另外，原文以“权衡以平，气口成寸，以决死生”一段，说明寸口诊脉的原理及其重要性。这一原理，应与 《素问·五藏别论》中“气口何以独为五藏主”节互参。

 【原文】 306

【题解】本篇讨论了足太阴脾、足阳明胃的生理功能、病理变化，以及脾胃的相互关系。故名曰“太阴阳明论”。马莳曰：“太阴者，足太阴脾也；阳明者，足阳明胃也。详脾胃病之所以异名异状等义，故名篇”。

《素问·太阴阳明论》

【提示】以太阴、阳明为例，阐述了阴、阳不同之理。

【校注】 

( l ）阴阳异位：指足太阴脾经与足阳明胃经循行的部位不同。王冰注：“脾藏为阴，胃腑为阳，阳脉下行，阴脉上行。”

 ( 2 ）更虚更实：言太阴阳明与四时的虚实顺逆关系不同。春夏为阳，阳明之气与之相应，故春夏之季阳明实而太阴虚；秋冬为阴，太阴之气与之相应，故秋冬之季太阴实而阳明虚。 ( 3 ）更逆更从：春夏为阳，阴盛为逆，阳盛为从；秋冬为阴，阳盛为逆，阴盛为从。

 (4）阳道实，阴道虚：指属于阳的六腑，多病外感而为实证；属于阴的五脏，多病内伤而为虚证。张介宾注：“阳刚阴柔也。又外邪多有余，故阳道实；内伤多不足，故阴道虚。”

 (5 ）贼风虚邪：高世拭注：“凡四时不正之气，皆谓之虚邪贼风。”

(6）阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上：此言阴邪或阳邪侵犯阴经或阳经后随着阴、阳经气的运行而传变。张志聪注：“此言邪随气转也。人之阴阳出入，随时升降是以阳病在上者，久而随气下行；阴病在下者，久而随气上逆。”

【分析】

1.生理和循行部位的不同：阴经、五脏主里属阴，阳经、六腑主外属阳，部位各异；脏腑经脉 阳不同，故与四时气候通应互有逆从、虚实；阴经、阳经的循行有从内而外、从外而内之别，所以阳者主外，有盈有实的特点；阴者主内，有藏有虚的特。

2.阴经、五脏和阳经、六腑的发病规律有别：其一，六淫之邪从外而入，多为阳热，有余之证，而有身热、不得卧、喘呼诸症；饮食起居不慎，病从内生，多为里阴不足之证，而见  胀、食泄、肠  诸疾。其二，疾病发展趋向，病随气转，故阳经之病，上行日久转趋于下；阴经之病，下行日久转趋于上。其三，邪气袭人，同类相聚，故风为阳邪而易伤上。伤阳、伤胃；湿为阴邪而易伤下、伤阴、伤脾。

3.“阳道实，阴道虚”。阳道实，阴道虚”这一重要观点，注说不一：一从天地阴阳解，如杨上善注：“阳为天气主外，故阳道实也；阴为地气主内，故阴道虚也。”张志聪拓展其说，云：“阳刚阴柔，故阳道，阴道常虚。《系辞》曰：‘日之为言实也，常满有节；月之为言阙也，有满有阙也’。”一从外感内伤发病解，如张介宾注云：“阳刚阴柔也。又外邪多有余，故阳道实。内伤多不足，故阴道虚。”一从阴阳六经之气解，如马莳云：“人身本与天地相参，故天在外主包夫地，地在内主包于天。人身六阳气，犹天气也，主运于外；人身六阴气，犹地气也，主运于内。阳运于外者为实，阴运于内者为虚。”三说虽于义皆通，然丹波元简云：“考上文云‘阳者天气也，主外；阴者地气也，主内，则阳刚阴柔解，于义较顺。”

“阳道实，阴道虚”是阴阳学说的一个重要观点。即凡事物之恪 地阳者，必须有刚悍充实、向外等特点；而事物之属于阴者，必须具有柔弱、不足、向内等性质。朱震亨有《格致余论·阳有余阴不足论》中，举天气日月为例说：“天地为万物父母，天大也，为阳，而运于地之外；地居于天之中，为阴，天之大气举之。日，实也，亦是，而运于月之外；月，缺也，属阴，禀日兴以为明者也。”据此观点来主知学中的问题，如以男女而言，“阴阳者，血气之男女也。”(《素问·阴阳应象大论》)则男子为阳，十六岁而精满溢，宜保持常盛不衰；女子为阴，十四岁月事以时下，以畅通为顺。以人身之阴精阳气言之，“阴阳者，血气之男女也。”(《素问·生气通天论》)。以脏腑阴阳言之，六腑为阳，主传导，“实而不能满”；五脏主藏精，“满而不能实”(《素问·五脏虽论》)。阳主外，阴主内，所以外病邪先伤人阳分，由表入里，传于阳腑，故阳经、阳腑之病多热多实；内伤饮食劳倦，先伤人阴分，病发于内，脏气受损，故阴经、阴脏之病多寒多虚。以脾胃言之，阳明之病津液易伤，病多从燥化、热化，故以热证、实证为多见，如阳明热盛，症见身热，大汗，燥渴，脉洪大者，宜辛寒清热，方如白虚汤或白虚加人参汤；若热结阳明，脏气不通，症见腹满而痛，大便不通，潮热谵语者，宜苦寒泻下，方如大承气汤。若太阴阳虚，寒湿较甚，肾阳受损，症见四肢逆冷，脉沉细者，宜桂附理中汤或四逆汤，以温阳散寒。脾为阴脏，其病多虚；胃腑为阳，其病多实，故对中焦之病，有“实则阳明，虚则太阴”这。虽然胃亦有虚寒之证，但此类病证常兼脾虚表现，治疗时亦常从补脾入手，如理中汤也是治疗胃之虚寒的重要方剂；脾亦偶有实热证，治疗时也往往从泻胃入手，如泻黄散虽为泻脾而设，但方中栀子、石膏均为泻胃之药。综上所述，本节是以脾胃生理病理为例阐发“阳道实，阴道虚”这一阴阳学说之理，并为这一重要观点的临证运出作出示范。

 【 原文】 307

【提示】主要阐述脾胃在生理、病理上的密切关系

【校注】  

（1 ）津液：此指水谷之精气。

（2）脾不主时：此言脾不单独主一时令。

(3）各十八日寄治，不得独主于时也：张志聪注：位中央，灌溉于四藏，是惟四季月中。各旺十八日。“春夏秋冬，肝心肺肾之所主也。土是四时之中皆有土气，而不独主于时也。五藏之气，各主七十二日，以成一岁。” 

【分析】1.脾与胃在生理上的关系非常密切。

（1）从解剖上来看，脾与胃之间有系膜相连；经脉上脾胃通过各自隶属的经脉相互联络，构成表里关系，脾经又贯通于胃。

（2）在生理功能上，胃受纳水谷，为脏腑气血之源，然需要通过脾的运化，才能把水谷精气输布到四肢百骸及全身脏腑组织，得以充养，所以原文强调脾“为胃行其津液”的机理，是突出脾与胃二者相互配合，相互为用，共同完成对饮食物的消化吸收输送的重要功用，亦是脾胃为“后天之本”的理论渊源，对临床具有重要的指导意义。因为胃气和则后天营养自有来源，脾气健则水谷精微得以输布，使虚损病证逐步全愈。因此，调理脾胃，滋养后天，是治疗内伤疾病的重要方法。脾与胃在病理上相互影响，原文以“脾病而四支不用”加以论述。临床上对于四肢枯萎，不能随意运动的病证，运用调治脾胃方药治疗，常有良好的疗效。《素问·疾论》提出“治痿者独取阳明”的治则，亦是以此理论为依据而制订的，至今有力地指导着临床实践。

本文提出“脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也”的观点，进一步补充了四时五脏阴阳的理论。因为脾运化水谷，化生气血，滋养四肢百骸、五脏六腑，如同自然界土能生长、滋养万物一样。在一年四季之中，任何脏腑组织器官在任何时令中，都离不开脾胃所运化的水谷精气滋养，故有“脾脉者土也，孤藏以灌四旁也”（《素问，玉机真藏论》）之说。脾胃充盛，则五脏安和；脾胃受损，则五脏不安。因此，临证时要正确处理脾胃与其他脏腑的关系。张介宾说：“故善治脾者，能调五藏，即所以治脾胃也能治脾胃，而使食进胃强即所以安五藏也”（《景岳全书 · 杂证漠 》）。李果结合临床实践，发展成为脾胃学说，对中医学的发展产生了深远的影响。

【 原文 】308（《灵枢·脉度》）

【题解】脉，经脉.度，度量、衡量之意。《汉书.律历志》：“度者，分、寸、尺、丈、引也，所以度长短也。”也即计算长度之意。因为本篇重点讨论二十八脉的长度，所以篇名“脉度”。正如《灵枢注证发微.卷二》说“此言脉有度数，故名篇。”

【提示】论述了五脏和七窍的密切关系。

【校注】

 ( l ）五藏常内阅于上七窍也：五脏藏于内的精气，通过所属的经脉上通于颜面诸窍，以维持其正常的生理功能，故日五脏常内阅于上七窍。阅，经历之意，此处可引申为相通。上七窍，指两目、两耳、鼻、口、舌，因其均在颜面部，故称上七窍。

 ( 2 ）六府不和则留为痈：此言六腑功能失调，使营卫气血运行阻滞，郁而发热，热胜则肉腐，而致痈疡。张介宾注：“六府属阳主表，故其不利，则肌腠留为痈疡。” 

【分析】五脏与七窍的生理关系：五脏的精气由经脉输送到颜面五官七窍，使七窍与五脏通应相连，发挥正常的生理功能。肺司呼吸，鼻为气道，故“肺气通于鼻”。鼻的功能是通行呼吸，辨别香臭。心主血脉，心血可以通过经别上荣舌本，故“心气通于舌”，舌具有分辨五味，调节发音功用。肝藏血，开窍于目，故“肝气通于目”。目能视物形态，分辨五色。脾主运化，水谷赖口摄入，故“脾开窍于口”。脾的功能正常，则食欲旺盛，口味调和。肾藏精，充养于耳，故“肾气通于耳”。耳具有主持听觉，分辨五音的功能。

五脏与七窍在病理上相互影响：肺气失宣，则鼻塞不通；心火上炎，则舌赤红肿；肝经风热，则目赤肿痛；脾虚不运，则饮食口淡无味；肾精亏虚，则听力下降，不能分辨五音。故曰：“五藏不和，七窍不通”。五脏与七窍密切相关的理论具有重要的临床意义，七窍疾病可通过治疗五脏而获效。例如伤风鼻塞，嗅觉不灵，治宜宣肺透窍；心火上炎舌赤红肿，治宜清心降火；肝血不足之眼目干涩，治宜补血养肝；脾虚失运之口淡乏味，治宜健脾消滞；肾精亏虚耳鸣耳聋，治宜滋肾补精。这是七窍有病治从内脏着眼的理论根据。 

【 原文 】 309

【题解】邪客，即邪气侵犯人体的意思。本篇内容：①宗气、营气、卫气的循行及作用；卫气循行失常而不眠的机理与治疗。②人身与天地相应的比类。③“持针纵舍”的意义及操作方法。④手太阴、手厥阴经脉屈折出入的循行概况。⑤手少阴心经独无腧穴的道理。⑥人有八虚，分候五脏，以篇首“邪气之客人”之论而命名。今所节选的内容是篇中第一部分。（《灵枢·邪客》）

【提示】论述了心为五脏六腑大主的机理。

【校注】 ( 1 ）精神之所舍也：指心是精神所藏之处。虽然人的精神意识活动，分属五脏，但以心为总的主宰。舍，居处之意。 ( 2 ）邪弗能容也：意以心为脏腑之主宰，为神所藏之处，有心包络护卫，故不容外邪侵入。

【分析】心是全身脏腑之大主，是因为心主血脉，全身脏腑组织赖心血濡养而维持其正常机能。又因其主神明，即精神意识思维活动和自我调控的能力，《 内经 》 将其分为神、魂、魄、意、志五部分，分别由五脏所主，而心是最高主宰，能统摄精神，调节情志，使人体适应内外环境的各种变化，对生命活动发挥着重要的协调和保护作用。故原文说“心者，五藏六府之大主，精神之所舍也”。同时，心有心包络护卫于外，因而外邪不能侵人伤害。否则，邪气人侵伤害心脏，致使心中神气耗散，功能丧失，人即死亡。如《 灵枢 · 厥病 》 所说的真心痛“旦发夕死，夕发旦死”，便是心受邪的病证。鉴于这一强调心在人体生命活动的重要功用，一旦邪气侵犯心脏，首先伤及心包络，能代心受邪。《 内经 》 强调心为五脏六腑大主，邪不能伤害的理论，对后世温病学的发展和临床均有深远的影响。叶天士在 《 温热论 》 提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包“，就是对这一理论的发挥，指导临床辨证论治。

单元小结

1 ．提出了藏象的概念及其内容，指出五脏为人体生命之本，以五脏为中心，联系诸腑、经脉、体表五华、五体，并与天地四时阴阳相通应，形成“四时五藏阴阳”的藏象学说。

 2 ．从总体上论述了五脏具有“藏精气而不写”、“满而不实”；六腑具有“传化物而不藏”、“实而不满”；奇恒之府具有“藏于阴而象于地，故藏而不写”的功能特点。详述了十二脏腑的功能特点和相互之间密切关系，突出了心为“五藏六府之大主”，为诸脏腑主宰的重要性，阐明了十二脏腑是一个协调统一的整体观思想。 

3 ．较为具体地论述了谷食和水饮人胃后其精气输布过程，指出心肺在水谷精气和脾肺在水液代谢中的重要作用及其临床意义。并以太阴和阳明为例，论述脾胃的生理关系及病理上区别，阐明“阳道实，阴道虚”的含义，成为“脾为后天之本”的理论渊源。

 4 ．论述了脉、髓、筋、血、气的生理病理和肝对血的调节功能，阐明了五脏与七窍的关系和七窍的功能，以及七窍疾病从五脏论治的机理。

思考题

1 ．试述十二脏腑的主要生理功能及其相互间的关系。

2 ．何谓藏象？其主要内容有哪些？

3 ．脏腑分为哪几类？它们的功能特点各是什么？这一理论有何临床意义？

4 ．试述脉、髓、筋、血、气的生理与病理及其临床意义？

5 ．为什么说“魄门亦为五藏使”？有何临床意义？

6 ．试述水谷人于胃的输布过程及其临床意义。

7 ．足太阴脾与足阳明胃在生理和病理上的关系如何？有何临床意义？

第四单元 血气精神

血气精神是人体生命之根本， 《 灵枢 · 本藏 》 说：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。气血是维持人体生命活动最基本的物质。精源于先天，赖后天不断培育。神是人体生命活动的外在表现，能反映脏腑气血盛衰。血属阴，气属阳，血与气互根互用。精属阴，神属阳，精能化气生神。血气精神功能正常与否，直接关系着人体健康。因此，血气精神是《 内经 》 理论重要组成部分，调养血气精神也就成为养生保健的重要内容。本单元主要论述神的概念及其分类，精气津液血脉的生成、运行和功能等。

【 原文 】 401

【题解】 本篇是《内经》集中讨论“神”的篇赣。其主要内容有神的概念，神的生成及精神、魄、魂的相互关系，思维的过程，神志病的发生、证及转归，五脏的虚实病证。崐由全篇以论神为主，且开篇即是“凡刺之法，先必于神”句，故以“本神”名篇。《灵枢· 本神》

【提示】生命及精神意识思维活动产生。

【校注】 ( l ）任物：主管认识事物和处理事物。任，担任、主管。

(2）心有所忆谓之意：心感知事物后，根据记忆产生意念但尚未成定见之时的思维。

( 3 ）意之所存谓之志：意念积累之后形成的认识称之志。存，积累。志，志向。

(4）因志而存变谓之思：对已形成的认识进行反复思考的过程称为思。存变，反复思量。

(5）因思而远慕谓之虑：通过反复思考，对事物进行由近及远，由浅入深的推理、预测，称为虑。远慕，即深谋远虑。

( 6）因虑而处物谓之智：经过深思远虑而作出正确的判断和处理，称为智。

( 14 ）僻邪：即致病的邪气。

【分析】1. 人的生命源。人的生命源于天地阴阳之气相互作用。

2.精神魂魄心意志思智虑的概念。神的产生，以及从认识事物到正确处理事物的从感性到理性、由低级到高级的认知思维过程。认为神是生命活动的外在表现，其产生与存在以形体为基础。人的精神意识思维活动皆统属于心，并以五脏所藏之精为物质基础。这些认识对临床诊断治疗心身疾病，以及中医心理学研究与发展有重要的指导价值。精神魂魄并存并用，四者关系密切。人之生，源于父母之精，神在两精相合形成新生命体的同时产生，即“形具而神生”。魂是神活动的一部分，随神往来，受神主宰，主要包括一些非本能性的较高级的精神思维心理活动，如人的情感、思维等。魂若离开神的支配，则可出现幻觉、梦进等症。魄也是神之一，一些与生俱来的本能性的、较低级的神经精神活动均属魄的范畴，即人体本能的感觉和动作，如新生儿的啼哭、吮吸、非条件反射的四肢运动，以及人体的触觉、痛觉、温觉、视觉等。张介宾在《 类经 》 中对精神魂魄的概念及其相互关系有较为精辟的论述。张介宾注云：“盖神之为德，如光明爽朗、聪慧灵通之类皆是也。魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。神藏于心，故心静则神清；魂随乎神，故神昏则魂荡。”“盖精之为物，重浊有质，形体因之而成也。魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。精生于气，故气聚则精盈；魄并于精，故形强则魄壮。”

本文开篇即提出“凡刺之法，先必本于神”，强调了神在针刺疗法中的重要性。神是血脉营气精的外在表现，由五脏守藏，故病人神气盛衰、有神无神直接表达脏腑精气盈亏功能状态，是医生决策治疗的依据，决定治疗效果及预后。对临床根据神气盛衰诊治疾病、判断预后、指导养生防病均有重要的指导意义。文末指出智者养生保健的方法和效果。即在外要顺应天地四时以避邪气，在内应调和情志，忌七情过激。

【原文】402 

【提示】论述了过于激烈或持久的情志变化，可导致五脏功能失调而发生疾病的原理。

【校注】  ( 1）破胭脱肉：形容肌肉极度消瘦。胭，隆起的大肌肉块。 

【分析】大凡情志致病可以出现以下三方面的病理变化： 

①  气机紊乱。如本文所说：“愁忧者，气闭塞而不行”。《素问·举痛论》 说：“怒则气上”,“喜则气缓” , “悲则气消”, “恐则气下” , “惊则气乱” , “思则气结”等。

 ② 直接损伤脏腑。如本篇所说的休惕思虑伤心、愁忧伤脾、悲哀伤肝、喜乐伤肺、大怒伤肾。《素问·阴阳应象大论》说：怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾。两篇所说的情志与五脏的对应关系虽然不同，但都说明了神伤可直接导致脏伤。

③ 神志异常。“恐惧”, “喜乐者，情志过用可直接引起神志异常的病理变化。如怵惕思虑则伤神，神伤则神惮散而不藏”, “盛怒者，迷惑而不治。恐惧者，神荡惮而不收等”。

关于情志致病的预后，本节的阐述颇为深刻。五脏藏精化气生神，情志过极而伤脏，脏伤则精气失守，而神气绝，故可能危及生命。

【原文】 403

【提示】论述了五脏藏五精，五脏藏五神的原理。

【校注】： 

【分析】

1.五脏各有所藏（血、营、脉、气、精）

2.各有所舍（魄、意、神、魂、志）

3.各有所病（虚、实）。

五脏藏五神，五脏虚实证候各有特点，均是临床常见病证，但其中强调了脾肾二脏的重要性，脾肾之病均可以直接影响诸脏，出现“五藏不安”。这一理论观点对临床治疗有重要指导价值《素问·调经论》。如李东垣在 《脾胃论》 中就提出过“治脾可以安五藏”的论述。

【原文】404

【题解】生会，即生成与会合。本篇主要内容是通过对营卫二气的生成、运行与会合的崐论述，阐明营气与卫气的生理作用、相互关系及其失常所出现的某些病证，所民篇崐名叫“营卫生会”。正如张志聪所说：“此章论营卫之生始会合，因以名篇”。《灵枢·营卫生会》

【提示】 主要讲营卫的生成和运行

【校注】

（1）气至阳而起，至阴而止：指卫气昼行于阳经则人痛，夜行于阴经则人寐。张志聪注：“气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目琪”。起、止，言痞与寐

 (2）太阴主内，太阳主外：营卫之气的循行，营行脉中，始于手太阴经复会于手太阴经，故日太阴主内。卫气行脉外，起于足太阳经复会于足太阳经，故日太阳主外。

 (3）合阴：夜半子时阴气最盛，营卫二气俱行于阴而大会，故日合阴。

【分析】

1.营卫二气皆由水谷精微化生。

2.营卫二气的运行规律：营气沿十二经脉之序，一昼夜运行五十周次。卫气昼行于阳二十五周，夜行于阴二十五周。营卫二气周而复始有规律运行，如环无端。两者虽各行其道，但于夜半子时会合于手太阴肺。关于营气运行，除本篇外，《 灵枢 · 营气 》 《 灵枢 · 五十营 》 《 灵枢 · 脉度 》 等篇均有记载综合各篇，营气运行的主要路线是从手太阴肺经开始，沿十二经脉次序运行，又复合于手太阴肺，如此“阴阳相贯，如环无端”，一昼夜运行五十周次。此外，尚有一“支别”，与其并行，即从手太阴肺经始，经过督脉、任脉，复人于手太阴肺经。营气一昼夜如此运行五十周次。（图 4 一 l ) 

3.卫气运行，散见于《 内经 》 多篇，归纳其运行主要有三种情况：其一，营卫相随运行。卫在脉外，与营气俱行，阴阳相随，外内相贯。如 《 灵枢 · 营卫生会 》 云：“营在脉中，卫在脉外”、“常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度”，《 灵枢 · 卫气 》 ：“阴阳相随，外内相贯”。

其二，昼夜调节运行。卫气循脉而行，昼行三阳，夜行三阴。综合 《灵枢 · 五十营 》 、 《 灵枢 · 卫气行 》 等篇，可知其循行。即每日平旦阴尽阳受气时，卫气由阴出阳，出于足太阳膀胧经之睛明穴，其气经面部手足三阳经穴位，一部分散行于手三阳经，一部分沿着足三阳经的路线由上向下运行，从足三阳抵足入足心，经内躁下，循阴跷脉，上行至目内毗之睛明穴，此为卫气昼行于阳一周的路线，卫气在白昼如此运行二十五周。卫气夜行于阴分，即傍晚阳尽阴受气时，卫气从足心经过肾经进入肾脏，之后以五行相克之序周流五脏，即肾～心～肺～肝～脾～肾，此为卫气夜行于阴一周的路线，黑夜如此运行二十五周，次日平旦阴尽阳受气时，卫气从肾经通过阴跷脉出于足太阳之睛明穴的顺序。如图 4 一 2 所示：

此为卫气一昼夜循行人身五十周次

 

营卫二气运行，虽一昼夜各自运行五十周，但在夜半子时要会合于手太阴肺，即“夜半而大会”, “故五十度而复大会于手太阴肺”。

其三，卫气不循脉而散行的部分，分布于皮肤滕理、分肉、育膜、胸腹、四肢等处。如 《 素问 · 痹论 》 云：“卫者，水谷之悍气也，其气漂疾滑利，不能人于脉也，故循皮肤之中分肉之间，熏于育膜，散于胸腹。” 《 灵枢 · 邪客 》 云：“卫气者，出其悍气之漂疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。” 《 灵枢 · 本藏 》 云：“卫气者所以温分肉，充皮肤，肥滕理，司开合者也。”此外卫气运行还与天地阴阳寒暑以及日月运行有关。如《 素间 · 八正神明论 》 云：“天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易写，气易行，天寒日阴，则人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。” 营卫昼夜运行节律，是人体生命节律的一种反映。《 内经 》 在“天人相应”思想指导下，发现人体脏腑功能、气血虚实、脉象浮沉等有随日月阴阳变化规律而变化的多种生命节律存在。如日节律、半月节律、月节律、双月节律、季节律、半年节律、年节律等。《素问》的 《上古天真论》 《藏气法时论》《脉要精微论》，《 灵枢 》的 《五十营》 《卫气行》《 顺气一日分为四时》等篇均有论及。其理论对指导养生防病、诊断治疗、探求发病规律，以及深人探讨生命节律均有重要研究价值。 

3营卫会合。营卫二气运行，虽一昼夜各自运行五十周，但在夜半子时要会合于手太阴肺，即“夜半而大会”, “故五十度而复大会于手太阴肺”。

【 原文 】405

【提示】主要讲营卫二气与睡眠的密切关系

【校注】

 ( l ）气道：营卫之气运行之道。

(2）卫气内伐：卫气内扰而营卫运行紊乱。

【分析】卫气在人体“昼行阳，夜行阴”,“至阳而起，至阴而止”，无论何种原因，只要影响了卫气运行，使其不能顺利地人于阴分或出于阳分，就会出现睡眠不安、失眠，或多寐、嗜睡。老年和少壮之人生理机能不同，营卫之气盛衰有别，尚且影响睡眠，况病人乎？因此，调和营卫是临床治疗不寐证的重要原则之一。用《 灵枢 · 邪客 》 篇的半夏林米汤及 《 金匮要略 》 桂枝龙骨牡蛎汤治失眠，皆取调和营卫之法。

【原文】 406 

【提示】主要讲营卫与三焦关系

【校注】  ( 1）营卫者，精气也；血者，神气也：营卫都是水谷精气化生的；血是水谷精微奉心神化生的，故营卫之气与血是异名同类。张志聪注：“营卫者，水谷之精气也。血者，中焦之精汁，奉心神而化赤，神气之所化也。血与营卫，皆生于精，故异名而同类焉。”

 (2）有两：此指夺血、夺汗，两者同见。

【分析】 

1 ．三焦的部位划分及功能特点

 ( l ）上焦. 

上焦部位： “上焦出于胃上口，并咽以上，贯隔而布胸中 … … ”。一般将膈以上的胸部，包括心肺两脏，以及头面部，称作上焦。

上焦的生理功能：《灵枢·决气》 说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”说明上焦的功能主要是宣发卫气，布散水谷精微以营养全身。本节概括为“上焦如雾”，形容上焦宣发敷布水谷精气如雾露那样弥漫灌溉至全身，实际上主要是心肺输布气血的作用。

 ( 2 ）中焦

部位： “中焦亦并胃中，出上焦之后”，所指的是胃。现一般认为中焦是指膈以下、脐以上的部位。其所属脏腑主要是脾胃。

生理功能：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”说明中焦有腐熟消化、吸收并输布水谷精微和化生血液的功能。所谓“中焦如沤”，实际上是指脾胃对饮食物的腐熟消化、吸收和输布水谷精微的功能，指出中焦是气血生化之源。 

( 3 ）下焦

部位：“下焦者，别回肠，注于膀胧，而渗人焉”。明代虞拎说：“脐之下曰下焦。”现一般以脐以下的部位为下焦，包括小肠、大肠、肾、膀胱等脏腑。肝的解剖部位虽在脐之上、月扇之下，但从肝肾精血同源的观点出发，特别是清代温病学说的三焦辨证将温病后期出现肝的病证列人“下焦病”范围后，肝亦归属于下焦。

下焦的功能：本节指出：“济泌别汁，循下焦而渗人膀胧焉。”即将胃传下的谷食经小肠分清别浊，其清者即水液渗人膀胱排出体外，其浊者即糟粕归人大肠排出体外。所以概括为“下焦如读”。

 2 ．关于“营出中焦，卫出下焦”。经文指出：“人受气于谷，谷人于胃，以传于肺，五藏六府，皆以受气，其清为营，浊者为卫。”说明营卫之气均化生于水谷精微，而水谷精微由中焦脾胃所化生，为何又提出“营出中焦，卫出下焦”的观点呢？“营出中焦”的立论有二：一从营气的化源；一从营气的运行始于手太阴肺经，而手太阴肺经起于中焦。“卫出下焦”的立论也有二：一是卫气根于肾中阳气，一是卫气的运行白昼始于足太阳膀胧经而行于阳分，夜晚始于足少阴肾经而行于阴分，其经气自下焦肾和膀胧出。另外，还有人提出“卫出上焦”的观点。（（灵枢集注》 云：“下当作上。”指出“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦”，并引 《 灵枢 · 决气 》 等篇内容作内证。从有关文献分析，实际上卫气乃生发于下焦肾气，化源于中焦脾胃，宣发于上焦心肺。这些只是从不同的角度来认识，不可胶执拘泥。据此，不必将原文“卫出下焦”逸自改动，否则改不胜改。

 3 ．关于汗血同源本节提出“血之与气，异名同类”的问题，营卫之气肇源于水谷精气，血的生成在《 灵枢·决气》 中说得很明确：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血”。即中焦所化生的水谷精气和津液，经过生化变赤成血。从化生之源论血与气同出一端。在此基础本节进而又提出“夺血者无汗，夺汗者无血”的论点，汗乃津液所化，血亦由水谷精微和津液化合而成，可见汗血同源。在病理情况下，多汗必伤其血，失血亦必伤津，汗血两伤必致阴液枯竭，生命可虞，单伤汗或单伤血，经及时治疗，尚有生机。因此，在治疗中必须遵循“夺血者无汗，夺汗者无血”的原则，才能保全阴液，留得一份生机。《伤寒论 》 中“疮家不可发汗”,“血家不可汗”等说法，可视作对《内经》 理论的运用和发挥，同样，其对现今临床实践仍有指导价值。 

【原文】407

【题解】 决，分别、辨别之意。一气分而精气津液血脉六名，故名决气。正如《灵枢集注。卷四》所说“此篇论精气津液血脉，生于后天而本于先天页。本于先天，总属一气，成于后天，变为六名。故帝意以为分为六焉。决，分也。决而和，故名决气。谓气分判为六，而和合为一。” （《 灵枢 · 决气 》） 

【提示】论述了一气分六气、六气的生成及作用。

【 校注 】 ( l ）两神相搏：即男女堆合。搏，交、合的意思。马前注：“男女堆精，万物化生，盖当男女相堆之时，两神相合而成人，生男女之形”。

【分析】六气皆源于先天，赖后天水谷精微不断充养。由于其性质、分布部位及作用不同，故分为精、气、津、液、血、脉六者。精是构成人体生命的原始物质，能发育成新的生命体，源于先天，赖后天之精不断培育。气在上焦宣发作用下，输布全身，温养脏腑肌腠皮毛。津较清稀，能变为汗，滋润肌肤。液较稠浊，注于骨骼与脑，滑利关节，补益脑髓，润泽皮肤。血由水谷精微经复杂变化而成，具有营养、滋润和维持生命活动的作用。脉是血液运行的道路。六气同源而异名，相互依存，相互转化。

【原文】408 黄帝曰：六气者，有余不足，气之多少，脑髓之虚实，血脉之清浊，何以知之？岐伯曰：精脱（ l ）者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，膝理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫疫，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚（ z ) ，此其候也。黄帝曰：六气者，贵贱何如？岐伯曰：六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海（ s ）也。（ 《 灵枢 · 决气 》 ）

【提示】论述六气耗脱得病理

 【 校注】 ( l ）脱：夺失、耗散。 

【分析】 

1 ．六气耗脱的证候特点： 

( l ）精脱：‘肾藏精，开窍于耳，肾精耗脱，耳失精养，出现耳鸣、耳聋之症。治宜补肾填精法，方可用耳聋左慈丸等，临床可酌加丹参、当归、石营蒲、远志等和血开窍之品，以提高疗效。

 ( 2 ）气脱： 《灵枢·大惑论》 云：“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精”。目之视觉功能全赖五脏六腑精气上奉濡养，其中与肝气的关系尤为密切， 《 灵枢 · 脉度 》 说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。本篇“气脱者，目不明”之说，正是建立在上述理论基础之上。临床治疗宜补气升阳为法，方取补中益气汤加减。偏于肝肾精气亏虚者，选用祀菊地黄丸、明目地黄丸之类。

 ( 3 ）津脱与液脱：津液是人体一切正常水液的总称，理论上津与液有别，临床上津脱与液脱实难区分。在生理情况下，津液有滋润和营养之功；在病理情况下，如津液耗脱则主要表现为脏腑组织器官失于润养，出现“骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痪，耳数鸣”等症状。治宜养阴生津为法，方选增液汤、生脉饮之类化裁。

 ( 4 ）血脱与脉脱：“血主濡之”，血的濡养作用可以从面色、肌肉、皮肤、毛发等方面反映出来。血的濡养作用正常，则面色红润，肌肉丰满，肌肤和毛发光滑等；血耗脱则“色白，夭然不泽”。治宜补血、生血，方以四物汤、八珍汤为代表方。至于“脉脱”，原文似阐漏，据《 针灸甲乙经 》 认为当补，否则“六脱之候不备”。 《 素问 · 脉要精微论 》 说：“夫脉者，血之府也。”故本篇原文所云“其脉空虚”，既可以认为是“脉脱”的证候，实又寓于血脱的证候之中，两者无实质区别。

2 . “五谷与胃为大海”的意义“五谷与胃为大海”的观点，体现了整体观思想及脾胃为后天之本的精神。强调了胃与饮食水谷在生命活动中的重要性。为临床治疗六气亏损的病证从补益脾胃、资其化源角度着手提供了理论依据。

 【原文】409

【题解】本，即根源、根本，作动词为推求本原之一。由于本篇主要讨论了依据体表的情况，可以推测内脏的坚脆、厚薄、位置及其多发病，从而阐发了人的体质及体质与疾病的关系等理论，所以命名为本脏。《灵枢·本藏》

 【提示】阐述了血气精神在生命活动中的重要作用

 【校注】

( 1 ）分肉：肌肉有分理，故又称分肉。

( 2 ）精神专直：精神集中而无杂念。张介宾注：“专直，如易系所谓其静也专，其动也直，言其专一而正也。”

【分析】血气精神是维持生命的基本物质和功能，具体而言，其各自功能有所不同：

( 1 ）经脉：行血气，营阴阳，濡筋骨，利关节。经脉是血气运行之道，通过经脉将血气敷布到全身，从而达到濡润筋骨，滑利关节的作用。

( 2 ）卫气：温分肉，充皮肤，肥揍理，司开合。卫气行于阳，具有温煦肌肉，充养皮肤，滋润滕理，主司开合的作用，所以卫气可以抵御外邪的侵人。

( 3 ）志意：御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒。志意在此概括了神气的作用。神气不仅可调节、控制精神魂魄的活动，还能调节机体对外界寒热变化的适应能力。

【分析】值得一提的是，本节原文蕴含了 《 内经 》 作者对健康的理解。原文中“人之常平”，即指健康无病之人。健康的标准是什么？本篇提出一个“和”字，即“血和”、“卫气和”、“志意和”、“寒温和”。此“血和”、“卫气和”，可概括为血气运行和畅；“志意和”，可理解为精神活动正常；“寒温和”，意指人能适应外界寒温环境。从中可领悟《 内经 》 关于健康的标准有三条：一是人体机能活动正常，以血气运行和畅为标志，具体表现在“经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利” , “分肉解利，皮肤调柔，腠理致密” ; 二是人的精神活动正常，即“志意和”，具体表现在“精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪”；三是人体能适应外界的环境，即“寒温和”，具体表现在“六府化谷，风痹不作，经脉通利，肢体得安”。此三条内容，联系近年世界卫生组织关于健康的定义： ① 躯体无异常； ② 心理活动正常； ③ 能适应外界环境。其与 《 内经 》 所述有异曲同工之妙。这对于二千余年前的 《内经》来说，实属难能可贵。 

【原文】 410

【题解】邪客，即邪气侵犯人体的意思。本篇内容：①宗气、营气、卫气的循行及作用；卫气循行失常而不眠的机理与治疗。②人身与天地相应的比类。③“持针纵舍”的意义及操作方法。④手太阴、手厥阴经脉屈折出入的循行概况。⑤手少阴心经独无腧穴的道理。⑥人有八虚，分候五脏，以篇首“邪气之客人”之论而命名《灵枢·邪客》

【提示】宗气、营气、卫气的循行及作用

【校注】

 ( l ）三隧：指水谷入胃后，其精微糟粕输布的三条途径。张介宾注：“隧，道也。糟粕之道出于下焦，津液之道出于中焦，宗气之道出于上焦，故分为三隧。”

 (2 ）以应刻数：指营气运行节律。古代用铜壶滴漏法计时，一昼夜水下百刻，营气一昼夜运行人身五十周次，即营气运行人身一周，水下二刻，故日以应刻数。

【分析】三者均源于水谷精微，由于各自性质不同，故其循行及作用亦异。宗气积于胸中，走息道，贯心肺，有司呼吸、助心肺行气血的作用。营气运行于脉中，是血液的组成部分，流注于五脏六腑，四肢百骸，有营养全身的作用。卫气昼行于阳，夜行于阴，有温煦肌肤分肉、调节汗孔启闭的作用。这些理论，对于临床治疗宗气下陷所致语声低微、气短懒言，营卫虚弱易感外邪、乏力自汗以及卫气运行失常导致失眠或多眠等病证，具有重要的指导价值。

 【原文】

【题解】痈、疽都是外科病名，属疮疡之类。一般来说，浅而大，表面红肿▲热者为痈，深而表面范围较小、肤色天而不泽、坚硬不热者为疽。本文是讨论外科痈疽的专篇。故篇名“痈疽”。《灵枢·痈疽》） 

【 校注 】

(1）阴阳已张，因息乃行：指人体脏腑经脉之气血充盛，随呼吸运动有规律地循行。张，充盈、旺盛之意。

 【分析】本节指出卫气营血的生成及作用。卫气营血皆源于水谷精微。卫气由上焦宣散，布于全身，具有温煦分肉、温养筋骨关节、通达膜理的作用。营血如露，化于中焦，行于经脉之中，滋养周身，其运行速度不仅与呼吸之间保持着一定的比例，而且与自然界阴阳消长变化同步。关于卫气营血的生成、循行与作用，在《 内经 》 中有多篇论及，当结合 《 灵枢 · 营卫生会 》 《 灵枢 · 决气 》 《 灵枢 · 本藏 》 《 灵枢 · 邪客 》 《 素问 · 痹论 》等篇互参理解

单元小结

1 ．论述了精神魂魄心意志思智虑的概念及人的认知思维过程，提出“凡刺之法，先必本于神”的观点。指出神总统于心，分属于五脏。描述了情志过用则伤五脏，五脏病变则神异常的临床表现。

 2 ．阐述了营卫二气的生成、循行、会合及其主要生理功能。其中营卫二气运行规律的理论，反映了人体生命的节律。根据“血之与气，异名同类”的理论，提出了“夺血者无汗，夺汗者无血”这一重要治疗禁忌。指出睡眠与营卫关系密切，上中下三焦的功能。这些不仅是中医学基本理论的重要组成部分，而且对于应用营卫理论指导临床实践方面，至今仍有其重要的指导价值，故一直被后世医家所遵循并应用于医疗实践中。

 3 ．指出了精、气、津、液、血、脉的生成、作用及病理变化，六气与水谷精气的关系及六气之间的密切关系。

 4 ．论述了血气精神、经脉、卫气、志意的生理功能和表现，指出“人之常平”的标志是：血气和、志意和、寒温和，蕴含了健康的标准。

 5 ．阐述了宗气、营气、卫气的生成循行和作用。

思考题

1 ，什么是精、神、魂、魄、心、意、志、思、智、虑？其与五脏的关系如何？

2 ．你对“凡刺之法，先必本于神”是如何理解的？

3 . 试述五脏虚实病证特点及病机？

4 ．营卫二气的循行会合规律是怎样的？有何意义？

5 ．你对“夺血者无汗，夺汗者无血”是怎样理解的？有何临床价值？

6 ．三焦之气发出的部位及其功能特点如何？

7 ．试述六气的生成、作用及六气耗脱的证候表现，对临床治疗有何指导意义？

8 ．结合原文简述血气精神、经脉、卫气、志意、宗气、营气的作用。

9 ．试述 《 灵枢 · 本藏 》 关于健康的标准及其意义。

第五单元   经脉之道

【 单元题解 】经脉，又称经络，是人体运行气血、联络脏腑形体官窍、沟通上下内外的通道。道，规律。经脉之道主要是论述经脉的循行规律及其病变的一般规律。医者决死生，处百病，调虚实，不可不通经脉之道。

【 原文 】 501

【 校注 】 ( l )骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙：指骨、脉、筋、肉的功能。骨骼能支撑人体故为干；脉能营运气血以灌溉周身故为营；筋能约束骨骼，使人刚劲有力故为刚；肉能保护内脏组织，如同墙垣，故为墙。

【 分析 】

一.本节首先阐述了对人之生命的认识，认为人是由先天之精气与后天之谷气相合而成。这是唯物论的鲜明体现，它否定了天神创造人的唯心论。

二.接着强调经脉理论在临床上所具有的诊断、治疗疾病的重要价值。

三.最后告诫医生，对如此重要的医学理论不可不通，从中可看到当时医学界对经络学说的重视程度及其在中医学中的重要地位。时至今日，经络研究仍是中医基础理论研究中的一个重要方面，现代科学亦一再证实经络的客观存在以及确实的治疗价值。

【 原文 】502

【 校注】 ( l )起、络、还、循、属、横、行、上、下、出、入：经脉循行的起始部位称起；经脉绕行于其相合的脏腑称络；经脉去而复回称还；沿着一定的走向称循；经脉与本脏腑相连称属；平行称横；走过它经的周围称行；自下而上行称上；自上而下行称下；由深部而出浅部的称出；从外向里行称入。 ( 2 )中焦：在此指中院穴部位。马前注：“中焦者即中脱也，在脐上四寸。” ( 3 )胃口：指胃的上口，责门。 ( 4 )蠕：上臂肩至肘的部位 。( 5 )廉：边缘的意思。 ( 6 )支：指正经分出的支脉。 ( 7 )是动则病：指本经脉变动所发生的病证。是，此；动，变动，病变。 ( 8 )缺盆：指锁骨上窝。 ( 9 )瞀：视物模糊不清。 ( 10 )臂厥：臂部经气厥逆称为臂厥。 ( 11 )是主肺所生病者：此肺经愉穴可主治的病证。是，此。主，主管，主治。 ( 12 )渴：此形容喘声粗急。 ( 13 )厥： 《 脉经 》 《 千金要方 》 《 十四经发挥 》 《 普济方 》 均无此字。 ( 14 )寒：据 《 脉经 》 《 图经 》 《 千金方 》 均无此字。 ( 15 )小便数而欠：即小便频数而量少。欠，少也。 ( 16 )热则疾之，寒则留之：热证宜速刺，寒证要留针。疾，速刺法；留，指留针法。 ( 17 )不盛不虚，以经取之：不盛不虚之证，从本经取穴，不施补泻手法。

【 分析 】

一．              段论述肺手太阴经脉的循行部位、经脉病候、虚实辨证、人迎寸口脉对比诊法及治则。经脉病候包括“是动病”与“是主（某）所生病”。十二经脉皆有此病候。

二．              对这二种病候历代有不同的解释，最早见于 《 难经 · 二十二难 》 ：“是动者气也，所生病者血也” , “气先生病，血后生病”，认为是气血先后之病。此后，有以内外病因分者；有以脏腑与经络分者；有以本经与他经分者；有以外感与内伤分者，等等。

三．              其中比较公认的观点是，“是动”是由于本经脉变动而出现的各种病候，其病候彼此之间在病理上必然相互关联。“是主（某）所生病者”是指本经脑穴可主治之病证，可以是本经之病，亦可以旁及他经，病证范围较“是动”广，病候间不一定有病理上的联系。这种解释比较符合本篇经义。经脉病证的辨证有寒、热、虚、实、陷下及不盛不虚六种，形成经脉辨证的基本形式。

四．              在本节中较为详细地分析了肺手太阴经脉“气盛有余”与“气虚”的虚实辨证，其中对“肩背痛”和小便异常的辨证分析可以启发临床辨证施治。本节介绍的人迎寸口合诊法是虚实辨证的内容之一，一般而言，阴脉实证则见寸口脉大于人迎脉；阴脉不足则见寸口反小于人迎。阳脉实证则见人迎脉大于寸口脉；阳脉不足，则人迎反小于寸口。至于盛于多少倍，则反映虚实程度之不同。有关人迎寸口对比诊法在 《 灵枢 · 禁服 》 《 终始 》 篇中亦有记载，可参见。

【 原文 】 503 

【 校注 】( l )合谷两骨之间：合谷在指第一掌骨与第二掌骨之间。合谷，穴名。 ( 2 )两筋之中：指阳溪穴。该穴在腕部挠侧拇短伸肌健与拇长伸肌健的过腕关节处。 ( 3 )隅骨：指肩押骨与锁骨相连接处，亦是肩褐穴处。 ( 4 )柱骨之会上：指肩脚骨上方颈骨隆起处的大椎穴。因诸阳经会于大椎，故称会上。 ( 5 )贯、交、挟：经脉从中间穿过称贯；经脉彼此交叉谓交；经脉并行于两旁称挟。 ( 6 )是主津液所生病者：大肠手阳明经腑穴主治津液病变所产生的病证。因大肠主津，且大肠与肺为表里，肺主气敷布津液，故大肠经输穴主治津液所生病证。 ( 7 )孰蛆：鼻塞称轨，鼻出血称蛆。 ( 8 )喉痹：又名喉闭。为咽喉肿痛的统称。

【 分析 】

一．              本段论述大肠手阳明经的循行路线，经脉病候及虚实寒热辨证，寸口人迎诊脉法及治疗原则。其中虚实寒热辨证两端分明。“气有余则当脉所过者热肿，虚则寒傈不复”。这与临床实践相符合。

二．              邪热人结大肠，大肠燥热或燥屎内结，其经脉所过之处多见红、肿、热、痛、出血、干燥之证，如齿眼肿痛、颈痈、喉痹、飘蛆、便秘；而大肠气虚，阳气失于温运，则主津、传化水谷功能减退，出现肠鸣飨泄、畏寒怕冷；阳气不能养筋，则肩臂指端寒痛不休，麻木不仁。此虚实辨证颇有临床指导价值。

【 原文 】504

【 校注 】( l )之： 《 太素 》 《 脉经 》 《 针灸甲乙经 》 《 千金要方 》 中均无。 ( 2 )胺中：指鼻梁的凹陷处。( 3 )纳：  有缠束的意思。 ( 4 )环、却、过、直、合、抵、别：经脉环绕于某部四周称环；经脉进而退却称却；经脉通过支节的旁边称过；经脉直行的称直；两支相并称合；到达为抵；另出分支称别。 ( 5 )承浆：穴名，位于下唇中央下方凹陷处，属任脉经。 ( 6 )颐：口角后，腮的下方。 ( 7 )大迎：穴名。位于下领部咬肌止端的前缘处。 ( 8 )颊车：穴名。位于下领骨角的前上方，均属足阳明胃经。 ( 9 )客主人：上关穴的别名，位于面部颧弓上缘微上方，距耳廓前缘一寸凹陷处，属足少阳胆经。( 10 )气街：气冲穴的别名，位于腹正中线脐下五寸，旁开二寸处，属足阳明胃经。 ( 11 )稗关、伏兔：均为穴名。牌关，位于大腿前外侧，属足阳明胃经。伏兔，位于大腿前外侧，肌肉隆起处。 ( 12 )足附：足背部。 ( 13 )下廉： 《 甲乙 》 、 《 太素 》 均为“下膝”。 ( 14 )洒洒振寒：形容寒栗貌。 ( 15 )颜：指额部。 ( 16 )责响：肠鸣亢进。张介宾注：“责响，肠胃雷鸣也。” ( 17 )肝厥：指循行于足胫部的胃经气血逆乱。箭，小腿。 ( 18 )是主血所生病者：足阳明胃主治血所生病证。因胃为水谷之海，主化生营血。( 19 )温淫：指温热之邪淫沃漫延。 ( 20 )口喝：口角歪斜。 ( 21 )唇脸：口唇部的疙疹。脸，同疹。

【 分析 】本段

一．讨论胃足阳明之脉的循行路线，经脉病候，虚实寒热辨证，寸口人迎脉诊法及治则。

二．胃足阳明之是动病证候，多为狂证，与 《 素问 · 阳明脉解 》 及 《 素问 · 厥论 》 中“阳明之厥”所描述的证候相类，提示古人认为精神状态异常不仅与心失神明相关，亦与阳明胃病变关系密切，而且其表现多为阳证、实证。故临床治疗狂证常用白虎汤、承气汤而取效，亦正说明这一机理。

三．“是主血所生病者”句主要针对血气生化无源的血虚病证和血热证而言，因“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”（ 《 灵枢 · 决气 》 ）。若生化乏源则血虚，若邪人多气多血之乡则易热盛， 《 素问 · 阳明脉解 》 说：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热。”故而多见血热病证。当然，胃阳明脉主血生病者，并非指主治所有的血病。故此主血所生病的功能，与心主血脉、肝藏血、脾统血之功能并无矛盾之处。

四．在“所生病”的病候中罗列了 14 种病候，这些病候有的与这条经脉循行部位经气逆乱有关，有的与阳明胃的功能障碍有关，均可从胃阳明经脉进行治疗，这正是 《 内经 》 中明确倡导的“异病同治”治疗思想的最好注释。

【 原文 】 505

【 校注 】 （1 ）赤白肉际：手足两侧阴阳面分界处。（2）核骨：内侧突起的圆骨，形如果核，故名。

【 分析 】

一．本段阐述脾足太阴之脉的循行路线、经脉病候、治则及人迎寸口诊脉法。

二．脾足太阴脉的是动病、所生病的证候以脾主运化的功能障碍或减退为主，其中强调“舌本痛”、“舌本强”，说明脾脉与舌本不仅有经脉上的联系，在病理上亦有密切相关。

三．脾气不运，胃气上逆，舌本牵强，运动不利，兼见呕吐、善隐、胃痛等症；脾气阻滞，不通则痛，则舌本痛，食不下，心下急痛诸证层出。由此启发临床，见舌本病变，不必只从肾经经络阻滞分析，还可以从脾之经脉病变辨证。

【 原文 】 506 

【 校注 】( 1 )目系：指心与其他脏器相联系的脉络。又名眼系、目本。眼球内连于脑的脉络。 (2)锐骨：掌后小指侧的高骨。

【 分析 】

一．本段论述心手少阴之脉的循行路线、经脉病候、治则及本经的人迎寸口诊脉法。

二．其“是动病”和“所生病”之证候以心经火旺为主，显示心火旺盛，津液受损，经脉气逆而滞的病理。“目黄”者，属于黄疽一类病证，上文脾足太阴之脉亦有黄疽之证。虽然二经均有黄疽出现，但病机可能不相同，此为心火亢盛所致，宜桅子黄连辈苦寒清心以治之；彼可见于脾经湿热，如 《 金匾要略 · 黄疽病脉证并治 》 中所说：“脾色必黄，癖热以行”。宜以桅子柏皮汤、茵陈篙汤治之。合二者以观之，从中可得到“同病异治”的启示。

【 原文 】 507 

【 校注 】 ( l )跺：掌后小指侧的高骨。 ( 2 )两筋：应据 《 针灸甲乙经 》 《 太素 》 改为“两骨”。肘后内侧小海穴处。( 3 )肩解：即肩与臂两骨相接处。 ( 4 )目锐毗：目锐毗，即眼外角。毗，眼角。 ( 5 )出夏：眼眶的下方，包括颧骨内连及上牙床的部位。 ( 6 )颔：指腮下。 ( 7 )是主液所生病者：手太阳小肠经脸穴主治水液代谢障碍所产生的病证。因小肠主受盛胃中腐熟后的水谷，再进一步消化和分别清浊，故参与水液代谢，而能主治水液代谢障碍所生之病。

【 分析 】

一．本段论述小肠手太阳之脉的循行路线、经脉病候、治则及人迎寸口诊脉法。

二．手太阳小肠经的病候以肿痛为主，系心火亢盛，移热于小肠经所致，故为实热之证。“领痛颊肿”是痒腮、发颐的主要证候，好发于小儿，本篇认为此候可见于手太阳小肠经、手阳明大肠经用疏风清热之、足阳明胃经及下文的手足少阳经。还可清心泻火，通导小肠之热；提示治疗此病，不必局限于少阳经脉，仅清热泻火以清阳明胃及大肠之热。再如耳聋一症，小肠手太阳之脉人耳中，小肠经脉外感风热，可见耳聋、发热、啦痛、目哆、小便黄赤等症，所以耳聋未必皆为肾亏，治疗耳聋须辨虚实，外感耳聋可从小肠经或少阳经辨治。

【 原文】 508 

【 校注 】( l )巅：指头顶正中点， ( 2 )肩牌：膊，当百会穴处。同膊，指肩月甲。斑旅)：指脊柱两侧的肌肉。( 3 )是主筋所生病者：太阳膀胧经主治筋脉所生的病证。( 10 )头囟：囟门。此指头顶部。

【 分析 】

一．阐述足太阳膀胧经脉循行部位、经脉病候、治则及人迎寸口脉诊。

二．膀胧足太阳经病候中最显著的证候是从头目、颈项，沿着经脉所过之处直至腰民牌胭瑞的疼痛及活动不利，此乃外感病初起的常见证候。仲景 《 伤寒论 》 将“头项强痛”、“头疼”、“身痛”、“骨节疼痛”均列于太阳病中，因太阳主一身之表，风寒之邪外袭于表，汗不得泄，邪正交争于太阳经所致。故以麻黄汤人太阳经发汗驱邪。

三．目前临床对外感初起的骨节疼痛常用荆防败毒散之类，发散太阳经之寒邪；若因风寒湿人侵诸多骨节所致的痹证，用羌活胜湿汤类取效，所用药物大多人太阳经。目黄说明黄疽与膀胧亦有关，仲景认为发黄有小便不利的症状，若小便自利，则黄从小便而去，故利膀胧通小便不失为治疗发黄的重要方法之一。可见，病候虽多，但均可通过本经的输穴和脏腑进行治疗，此亦 《 内经 》 异病同治范例之一。

【 原文 】509

【 校注 】 （1）邪走足心：斜着走向足心的涌泉穴。邪，与斜同。 ( 2 )然谷：穴名，别名龙渊、然骨，属足少阴经，位于内踩前大骨下陷中。 ( 3 )面如漆柴：形容面色憔悴，黯黑无光。漆柴，烧成焦黑的柴炭。 ( 4 )喝喝：喘息声。 ( 5 )骨厥：肾主骨，因本经经脉之气上逆而出现的证候，称为骨厥。 ( 6 )痿厥：四肢痿弱逆冷的病证。

【 分析 】

一．本段论述足少阴之脉的循行部位、经脉病候、气不足的辨证、治则、本经虚实的人迎寸口脉诊以及养生方法。

二．本节不似上文肺手太阴经、大肠手阳明经、胃足阳明经等经脉论述中均有“气盛有余”“气虚不足”的虚实辨证，此节只论“气不足”，而无“气有余”，这是耐人寻味的。观历代医家对足少阴肾之疾病大多从虚论治，说明这一理论符合客观实际，因而有临床指导价值。如外感热病， 《 伤寒论 》 中少阴病不论寒化热化均为虚证；温病后期，真阴被耗，责在肝肾阴虚；内伤杂病中往往久病及肾。

三．但临床上并非肾无实证，如 《 灵枢 · 本神 》 日：“肾气虚则厥，实则胀”；临床见肾病水肿的寒实证和相火偏亢的肾热证，但治疗常用泻其他脏腑的方法而不直接泻肾。再者，肾虽亦有实证，但远少于虚证，故李东垣说：“肾本无实，不可泻”。（ 《 东垣十书 · 肾脏苦欲补写药味 》 。

四．由此可见，对足少阴肾经疾病的辨证论治规律从病理角度看，肾病有虚实，而以虚为主；从治疗角度看，重在于补。可见此处言虚不言实，有深刻医理。

【 原文 】 510 

【 校注 】（ l ）历络三瞧：依次联络上、中、下三焦。历，有经历的意思。礁、焦通用。 （2 ）小指次指：从小指数起的第二指，即无名指。( 3 )是主脉所生病者：心主手厥阴心包络之偷穴主治血脉病变所产生的病证。因心主血脉，诸脉皆属于心，心包络是心的外卫，代心受邪，故云主脉所生病。张志聪注：“心主血而包络代君行令，故主脉，是主脉之包络所生病者。”

【 分析 】

一．论述心主手厥阴心包络之脉的循行部位、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口脉诊。

二．心包络为心之城廓，具代心受邪之功能，故其病候有与心手少阴经病候相似之处，如心痛，掌中热（手心热），目黄，臂肘挛急，腋肿（属臂厥之类）等，均是心火亢盛的表现；但亦有心手少阴经病候未及的病候，如心中澹澹大动，喜笑不休，烦心等证，此为心火亢盛，神明被扰之象，此候不在心手少阴经脉中论述，盖因心包络是“臣使之官，喜乐出焉”，故心神失守之候可在此表现于外。

【 原文 】 511

【 校注 】 ( l )两指之间：指小指、无名指之间。 ( 2 )手表腕：指手背腕关节处。手表，指手背。 ( 3 )两骨：指前臂外侧尺骨和挠骨。 ( 4 )落： 《 针灸甲乙经 》 《 太素 》 均作“络”。 ( 5 )浑浑淳淳：形容听觉模糊不清。( 6 )是主气所生病者：三焦手少阳之经腑穴可主治气病所产生的病证。

【 分析 】

一．本段论述三焦手少阳之脉的循行部位、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口脉诊法。

二．嗌肿、喉痹之证在本篇中见于多处，除见于本经病证之外，还见于手阳明大肠经、足阳明胃经、手太阳小肠经、足少阴肾经等诸经病候。此证主要由于火热上冲所致，但火有虚实之分，实证如少阳三焦相火，阳明肠胃燥火，心肝阳热之火；虚火有因阴虚水不制火；或阳虚火不归元，责之于肾。

【 原文 】 512

【 校注 】 ( 1 )头角：即额角。 ( 2 )下加颊车：向下经过颊车处。加，居其位之意。 ( 3 )毛际：指耻骨部的阴毛处。 ( 4 )脾厌：即牌枢。 ( 5 )稗阳：大腿的外侧。 ( 6 )外辅骨：即用卜骨。 ( 7 )绝骨：在外跺直上三寸许胖骨的凹陷处。 ( 8 )大指歧骨：指足大趾、次趾间的骨缝。 ( 9 )三毛：亦称丛毛、聚毛。此指足大趾爪甲后二节间背面有毛的部位。( 10 )太息：即叹气。 ( 11 )面微有尘：形容面色灰暗，象蒙了一层尘土一样。杨上善注：“足少阳起面，热甚则头颅前热，故面尘色也。” ( 12 )体无膏泽：皮肤枯稿，失于润泽。 ( 13 )阳厥：指足少阳之气厥逆引起的病证。 ( 14 )是主骨所生病者：足少阳胆经可主治其经脉所过部位骨的病证。（15）马刀侠瘦：即痕病。生于腋下，其形长，质坚硬，形似马刀，故名马刀；发于颈旁，形如贯珠的，称为侠瘦。两处病变常相关联，故马刀、侠痹并称。 ( 16 )

【 分析 】

本段论述胆足少阳之脉的循行路线、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口诊脉法。邹日厥”之证有口苦善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽等证候，是肝胆火旺，引动足少阳经气厥逆所致。

【 原文 】 513

【 校注 】（l）股阴：大腿内侧。 （2）痔病：病气之一，肇丸肿痛下坠的病证。（ 3 ）狐病：俗称小肠气。症见腹股沟肿块时大时小，时上时下，如狐之出没无常，故名。 ( 4 )闭窿：病证名。指排尿困难，点滴而下，甚则闭塞不通。

【 分析 】

本段论述肝足厥阴之脉的循行路线、经脉病候、治则及本经虚实的人迎寸口诊脉法。十二经病候中有狐疝、痰疝者，仅见本经一处。虽疝有多种，而历代医家对庙的论述均不离于足厥阴肝经。故临床治疝总以理气疏肝为主。此外本节提示医生，遗尿、闭窿等证并非只属肾与膀胱等脏腑病变，与肝经也有关，肝气痹阻亦可导致小便异常，故可启发临床治疗思路。

单元小结

 1 ．论述了十二经脉的循行路线，形成经脉运行如环无端的循环系统。

 2 ．分析经脉之气的虚实辨证，但肾足少阴之脉不论实证，提示肾多虚证。

 3 ．描述了十二经病候，“是动则病”与“是主（某）所生病者”，内容丰富，对临床“同病异治”、“异病同治”有深刻的启示。

 4 ．论述了人迎寸口诊断十二经虚实的脉法。

思考题 

1 ．你对“是动则病” , “是主（某）所生病者”有何见解？ 

2 ．你认为十二经脉病候对临床还有哪些指导价值？ 

3 ．你能补充本篇未写出的足厥阴肝经、足太阴脾经的气有余及气虚不足的病候吗？

第六单元百病始生

百病，多种疾病；始生，开始发生。《 灵枢 》 有“百病始生”篇名。本单元主要讨论疾病发生、发展变化的机理，包括病因、发病、病机和传变等内容。

一、原文导读

【 原文 】 601

【 提示】 从病因和正气两方面讨论了发病的问题。

 【 校注 】

( l ）清湿：寒湿，指地之寒湿邪气。 

( 2 ）三部之气：即伤于上部的风雨，伤于下部的清湿，伤于五脏的喜怒邪气。 

(3 ）袭虚：乘虚侵袭。 

( 4 ）不得虚：不遇到正气虚的机体。

( 5 ）虚邪之风：致病的异常气候。虚邪，虚风之邪；气候异常为虚风，气候正常为实风。

 (6 ）两虚相得，乃客其形：虚邪遇到正气虚弱之人，则会留滞于人体而发病。两虚，虚邪之风与正气虚弱的机体；相得，相逢、相遇。 ( 7）两实相逢，众人肉坚：正气充实的人在正常的气候下，就会身体健康。两实，一指正气充实，一指实风。

( 12 ）气有定舍，因处为名：邪气伤人有一定的部位，根据不同部位而确定其病名。气，指邪气。定舍，停留之处。因，凭借、根据。 ( 13 ）上下中外，分为三员：马前注：“盖人身大体自纵而言之，则以上中下为三部；自横而言之，则以在表、在里、半表半里为三部，故谓之上下中外之三员也。”

【 分析 】本段主要论述了以下几个问题：

1 ．论述病因分类及其与发病部位的关系。本节将致病因素分为三类：一者天之风雨寒暑，易伤人身上部；二者地之清湿，易伤人身下部；三者喜怒不节，易伤内脏。邪气不同，伤人途径也不同。七情伤人，直接引起在内的五脏气机变化，故曰起于阴；天、地邪气伤人，从在外肌肤而人，故日起于阳。在起于阳的天、地邪气中又有伤于上、伤于下的不同。所谓“上”，有上部、外部之义，又因天阳主动，故风雨邪气伤人，症状初起多有上半身症状突出的表证；所谓“下”，有下部、在里之义，又因地阴主静，清湿邪气伤人，多无明显的表证，多停留于肌肉筋脉，传变较慢。

 2 ．将病因分为天、地、人三类，是 《 内经））一贯的学术思想。 《 素问 · 阴阳应象大论 》 云：“天之邪气，感则害人五藏；水谷之寒热，感则害于六府，地之湿气，感则害皮肉筋脉”。这里的“水谷寒热”与本节的“喜怒不节”，概指人的社会生活、饮食起居及精神情志活动等因素，即“人事”，要求医生在诊病时注意。

 3 ．阐发外感病发病机理，强调正气在发病中的重要性。本节重点论述风雨寒暑的发病机理，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，虽有虚风邪气，只要人体正气不虚，就不能单独使人发病；“两虚相得，乃客其形”，只有当人体正气内虚时，虚风邪气才能产生致病作用，形成外感病，指出人体正气强弱是发病与否的关键，从而突出了正气在发病中的的主导地位。这是《内经》发病学的一贯思想。但是在某些特定条件下，病邪亦可成为矛盾的主要方面而支配着发病或某一病理阶段，如某些烈性传染病的发病。因此，我们要正确认识《 内经 》 的发病观，全面认识正气、邪气在发病中的意义，不可断章取义。

 

【 原文 】 602 

【 提示 】论述了外感病的一般传变规律及机理，提示了早期治疗，预防内传的重要性。

【 校注 】

( l ）皮肤缓：缓者，不坚也，此指表虚。张介宾注：“表虚则皮肤缓，故邪得乘之”。 

( 2 ）大经乃代：指邪气由络脉深入经脉，经脉接替络脉受邪。

( 3）责响：有气攻冲而鸣响。责同奔。 

(4 ）溏出糜：热性泻痢。溏，大便稀澹。糜，同糜，指大便糜烂腐败，恶臭难闻。

( 5）募原：又称膜原。张志聪注：“募原者，肠胃外之膏膜”。 

( 6 ）息而成积：逐渐长成积块肿物。息，生长的意思。 

( 14 ）邪气淫泆，不可胜论：张介宾注：“邪气所著则留而为病，无处不到，故淫泆不可胜数。” 

【 分析 】 

论述外感虚风贼邪所致疾病的一般传变规律，即由表人里，由浅入深，最后发生“积”。外邪犯人，先客皮肤→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→肠胃之外、募原之间、血脉之中。外感病传变规律的论述，意义有二：其一，传变过程不仅有早期、中期、晚期的含义，而且示以不同部位，对确立治则治法有指导意义，如邪在皮毛，当以表散；邪在经脉，当通经脉；若邪气人里，则当从里泄邪。其二，由于疾病的传变是由表人里，逐次加重，故宜早期治疗，防止其传变；若待“邪气淫佚”而治，必贻误时机，预后不良。外邪之所以能逐渐深入的机理是：正不胜邪，故邪气留而不去。

 

【 原文 】 603 

【 提示 】论述了积的证候及其病机，分析了积的始因及其生成过程。

【 校注 】

 (1）饱食则益大，饥则益小：足阳明属胃，受水谷之气，故其挟脐之积，饱则大，饥则小。

 (2）饱食则痛，饥则安：缓筋在肌肉之间，饱则气奎故痛；饥则气退，故安。 

( 3 ）饱食则安，饥则痛：肠胃募原痛连缓筋，饱则内充外舒，故安；饥则反是，故痛。 

 (4）孔窍干壅：指皮毛孔窍干燥壅塞。此因积著于输之脉，脉道闭塞不通，津液不布之故。

 (5 ）厥气生足悗：寒逆之气起于足悗。悗，同闷。足悗，指足部出现疼酸、活动不便等症。

（6）血外溢则衄血：阳络损伤则血溢于外，出现各种衄血症状。衄血，指广泛见于肌表和上部之出血，如肌衄、鼻衄、齿衄、目衄等。 ( 7）血内溢则后血：肠腔里面的络脉损伤，血溢于肠道之内，而为便血之症。后血，这里指大便出血。

【分析】

1 不同部位积病的症状表现：积在脉络，因脉络浮浅而松弛，其活动度相对较大，可“往来上下”移动；积在冲脉，则“揣之应手而动”；积在阳明、募原、缓筋、膂筋等，则饱后或益大、或痛、或安、或不见，饥则或益小，或安、或痛、或积见；若积在输脉，则孔窍干燥壅塞。这种根据积的活动度、与进食的关系、应手的搏动感等病症特点判别积病部位的方法，为积的鉴别诊断开创了先河，为积的分类和辨证也提供了理论根据，并丰富了腹诊的内容。

2  成积的病理过程，强调寒邪是积病的重要原因。寒为阴邪，其性凝滞收引，而人身气血“喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”（《 素问 · 调经论 》 ），寒邪逆人肠胃，则使其血脉凝涩与痰湿搏结，日久成积。在成积的原因方面，或暴饮暴食，肠胃塑满，脉络弛纵而血聚；或用力过度，胃肠络脉受伤，血溢于肠外则血痕，痕血与寒邪、痰湿搏结而成积。或伤于忧怒，内脏气机逆乱，经气不畅，阳气不化，营血、津液运行障碍，结聚而成积。总之，寒邪侵袭、七情不和、饮食失调、起居不节、用力过度，是成积病因；病机则是寒邪、气滞、血癖、津液凝涩，积聚而不散。说明积证的形成，是一个慢性病理过程，寒凝、气滞、血瘀、津停，四者互为因果，对后世关于肿瘤病理及治则治法的研究，颇有启发。 

 

【 原文 】

【 提示 】指出“生于阴”的致病因素和内外三步病的治疗原则。

【 校注 】 

(1 ）察其所痛，以知其应：审察病症的部位、性质，即可知相应的内在病变。痛，此泛指外现症状。 

【 分析 】 

本节先论内伤五脏的病因，次论及易伤五脏的病因组合，如形寒、饮冷易伤肺，醉后人房、汗出当风伤脾，说明内外合邪易伤及内脏，病起于阴。此外，五脏疾病的致病原因各有其特点，如心肝多见情志所伤，肺多伤于外内寒邪，脾多伤于饮食不节，肾多伤于劳倦、房劳等，为后世脏腑辨证提供了依据。本节提出的“至治”，启示在审病定治时，既要考虑全面，又要抓其要点。首先要“察其所痛”，即详察病位，结合本篇所论，当先明病起于阴、起于阳，起于上、起于下，以定病因病位的治疗。其次注意正邪关系，即“有余不足，当补则补，当写则写”。此外，还要考虑到天人相应的问题，要“毋逆天时”，因时制宜。 

 

【 原文 】 605

【 提示 】论述个人的生命活动与自然界阴阳运动变化相通应的“天人相应观”。

【 校注 】

( l ）通天：意为人与天地自然息息相通。 

( 2 ）六合：王冰注：“谓四方上下也。”即指宇宙。

( 3 ）十二节：即人体左右两侧的肩、肘、腕、髓、膝、跺十二个大关节。 

( 4 ）其生五：意为阴阳二气衍生木、火、土、金、水五行。其，此指阴阳。 

(5）其气三：指阴阳二气各分为三，即三阴三阳之气。 

(6 ）志意治：指人的精神活动正常。 

( 7）因时之序：根据四时之气变化之序。

（8）传精神：即精神专一之意。《 内经辨言 》 注：“传，读为传，聚也。” 

( 9 ）服天气：顺应自然界阴阳之气的变化。服，顺也。 

( 10 ）通神明：达到天人阴阳变化协调统一。神明，指阴阳的变化。【分析 】

从三个方面论证了“生气通天”：

1  生命本源于自然界阴阳二气。《 素问 · 宝命全形论 》 说：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”在中国古代哲学看来，气是宇宙万物的本源，也是人类生命的物质基础，人和万物一样，都是天地阴阳二气的产物。因而，人体生命活动依赖天地阴阳二气来维持，如《 素问 · 六节藏象论 》 说：“天食人以五气，地食人以五味。”人类不断地从自然界获取赖以生存的物质，以维持其生命。正由于此，篇首便开宗明义地指出：“生之本，本于阴阳。”

2  生命活动与自然界阴阳之气相通应。人由天地阴阳之气所化生，在长期的演化过程中，人体的生命活动形成了与自然界阴阳消长变化相似的节律，表现出与四时变化相通的关系，自然界阴阳变化的一般规律，也就是人体生命活动的基本法则。诚如《 素问 · 宝命全形论 》 所说：“人以天地之气生，四时之法成。”这种天人同源、同道的认识，是 《 内经 》 的基本学术思想之一。

3  提出养生必须顺应自然，主动、自觉地适应自然变化，做到“传精神，服天气，而通神明”。反之，若违背了“四时之序”，就会损伤人体的正气，使阴阳之气失调，阳气不固，抵抗力减弱，即“生气”削弱，易受邪气侵袭，而发生“内闭九窍”、“外壅肌肉”等多种病变。这种顺应四时阴阳变化规律，主动调养身体的思想，也是《 内经 》 养生防病的一贯主张。

 

【 原文 】606

【 提示 】论述了阳气失常的多种病证及其机理，并说明阳气在人体的重要性。

【 校注 】

 (1）天运：天体的运行。 

 (2）运枢：转动的门轴。比喻人体阳气的卫外作用，有如户枢那样主司肌表腠理的开阖。

( 3 ）神气乃浮：指阳气开合失序而浮散损伤。

( 4 ）烦则喘喝：指暑热内盛导致烦躁，喘声喝喝。 

( 5 ）体若蟠炭，汗出而散：身体发热如燃烧之炭火，如有汗出，则热随汗而外散。

( 6）首如裹：指头部沉重不爽，如有物包蒙。

( 7）大筋緛短，小筋弛长：此为互文，意为大筋、小筋或者收缩变短，或者松弛变长。緛，收缩。弛，松弛，弛缓。 

（8）四维相代：意为寒、暑、湿、气（风）四种邪气更替伤人。四，指上文风、寒、暑、湿四种邪气。维，即维系。代，更代。 

( 9）煎厥：古病名。阳气亢盛，煎熬阴精，阴虚阳亢，逢夏季之盛阳，亢阳无制所致阳气上逆昏厥的病症。 (

( 10）薄厥：古病名。指因大怒而气血上冲，脏腑经脉之气阻绝不通所导致的昏厥病证。“薄”，通“暴，突然。 

(11 ）汗出偏沮：意为应汗出而半身无汗。沮，阻止。               ( 12）偏枯：半身不遂，偏瘫。 

(13）高梁之变，足生大丁：意为过食肥甘厚味之品，会使人发生疔疮。“高”，通“膏”，肥肉。“梁”，通“粱”，即精细的食物。变，灾变，害处。足，能够。“丁”，通“疔”。 

( 14 ）精则养神，柔则养筋：当作“养神则精，养筋则柔”解。精，指精神爽慧；柔，即筋脉柔和，活动自如。

( 15 )大风苛毒：泛指致病作用剧烈的外来邪气。苛，大，强，厉害。（16）上下不并：指阴阳之气发生壅塞阻隔而不能互相交通。并，王冰注：“气交通也。”畜：同“蓄”，蓄积，积聚。

（17）气门：即汗孔。

（18）三时：指平旦、日中、日西三个时段。

【 分析 】 

首先以取象类比的方法，借用自然界太阳的形象说明了阳气在人体的重要性，继则从生理、病理、治疗、养生等方面对阳气作了系统论述。

 1  阳气在人体生命活动中的重要作用本文将人体的阳气比作自然界的太阳，认为天体的运行不息，是靠太阳的光明，人的生命活动，依赖阳气的温养。若阳气虚损或失去正常的运行规律，就会使体力衰败，抵抗力下降，外感内伤诸邪侵犯人体，发生诸多疾病，甚至缩短寿命，因而保持阳气的充沛及正常运行，在防病保健中有重要的作用，这些认识为后世重视阳气学派的创立与发展，提供了理论依据。如张介宾《 类经 · 疾病类 》 云：“然则天之阳气，惟日为本，天无此日，则昼夜无分，四时失序，万物不彰矣。其在于人，则自表自里，自上自下，亦惟此阳气而已。人而无阳，犹天之无日，欲保天年，其可得乎！” 

2  阳气的生理本篇以太阳与天体的关系为天然模型，推论出人体阳气的生理功能及运行规律。阳气的生理功能，可概括为两个方面：一是气化温养功能。阳气能温养全身，推动脏腑经络的功能活动，并把来自外界的物质，化生为人体的精微物质，推动精微物质运行输布以充养全身，维持人的生命活动。人之神得阳气之温养，才能保持正常的意识思维活动。筋得阳气温养，才能弛张自如，使肢体运动灵活。二是卫外御邪功能。阳气具有固护肌表，司揍理开合，抗御外邪侵袭的重要作用。故阳气充盛，则膝理固密，虽有致病邪气侵袭，亦不易发病。反之，若阳气虚弱，卫外御邪功能低下，则易致六淫病邪等侵袭而发病。关于阳气的昼夜消长规律，本文从“生气通天”的观点出发，认为人身阳气有与自然界太阳升降变化相似的规律，在一昼夜中，平旦阳气生发，日中阳气隆盛，日西阳气虚衰，夜间阳气潜藏内敛。这种人身阳气与自然界阴阳消长同步的认识，对指导养生防病有重要意义。

3  阳气的病理由于阳气在人体有着温煦、气化、推动、防御等诸多功能，所以阳气受损，功能失常，则百病丛生，从病理角度进一步说明了阳气在人体的重要性。 

( l ）阳失卫外阳气失于卫外作用，则时令邪气乘虚侵人。四时感邪不同，发生不同的病证。寒邪外束，阳气被郁，邪正交争于肌表，症见发热体若潘炭，并伴恶寒、无汗、脉浮紧等。此邪在表，若有汗出，则热随汗泄。暑邪外袭，因暑为阳邪，其性炎热，逼津外出，扰动心肺，故汗多心烦、喘喝有声。暑热内扰神明，神识昏乱，则见神昏，多言。湿为阴邪，其性重浊，易困遏清阳，阻滞气机。感受湿邪，使清阳之气受阻，不能上达头面，则见头重而胀，甚至昏蒙，如以物包裹之状。湿邪中人，郁而化热，湿热交并，阻滞筋脉，气血不能通达濡润致使筋失所养，或为短缩而拘急，或为松弛而萎缓不用，从而表现为肢体运动障碍之类病证。风邪外袭，肺肾功能失调，行水、主水功能失司，出现头面甚或全身水肿，《 素问 · 水热穴论 》 称之为风水。 

( 2 ）阳亢阴竭  本文指出煎厥由于过度繁劳，阳气亢盛，张而不弛，煎灼阴液而阴亏，加之夏季复感暑热，耗伤阴精，则阴愈虚而阳愈亢，亢阳无制，气逆而昏厥。这种病证来势突然，病情凶险，因而本篇形容为“溃溃乎若坏都，泊泊乎不可止”。同时由于意识丧失，故耳目亦失于聪明。 

( 3 ）阳气逆乱    “怒则气上”，大怒则阳气上逆，血随气涌，临床可见面红耳赤，脉络怒张，神情激奋；若气血逆乱加重，可出现突然昏厥。正如《 素问 · 调经论 》 所说：“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死”。由于肝主筋，气血上逆郁积于上，筋脉失于濡养导致筋脉弛纵，肌肉枯萎，四肢不能随意运动，甚则出现半身不遂之症。此病类似于后世的“中风”。

( 4 ）阳气偏阻 《 素问 · 阴阳别论》 言：“阳加于阴谓之汗。”认为人身汗出，有赖于阳气之蒸化。若“汗出偏沮”，见于躯体一侧，说明阳气运行不畅，不能温养全身，则可能导致气虚血瘀之半身不遂。验之临床，某些患者早期出现半身麻木、不温、汗出等，可能是中风的先兆症状。 

 (5 ）阳热蓄积  膏粱厚味，易助湿生痰生热，生热则使人体内阳热蓄积；痰湿又易阻遏阳气，郁积化热。 

 ( 6 ）阳气郁遏  汗孔闭合，汗泄不畅，结于肌腠，而导致疖、汗疹、粉刺之类皮肤病。

 ( 7 ）阳虚邪恋  若阳气开合失司，外邪人侵，久留不去，损伤阳气，则易致阳虚邪恋的诸种病证。如阳虚寒邪人侵，筋失温养而拘急，则可致背曲不能直立的大偻病。寒邪凝滞，使营卫失调，凝阻于肌肉之间，则可发为痈肿；若寒邪深陷经脉，气血凝滞，久则经脉败漏，积久发为溃疡，形成瘘管，脓水时漏，久不收口；寒邪留连肉腠，由输穴内传五脏，脏病神失所主，则可见种种情志症状；若阳气素虚，卫表不固，汗出不止，风寒乘虚而人，正虚邪陷，不能外达，则可发为风疟之病。 

4   阳气病变的预后及治疗阳气失常的各种病证。 “隔者当写”，须急以通泻之法，消散邪气，使人体上下通利，阳气恢复正常。如 《 伤寒论 》 中邪热人里，结于中焦，气机佛郁，阻遏阳气流通，出现热深厥深，甚至神昏澹语者，即属此类，治当通里攻下，以交通阴阳，则阳回厥除，可望向愈。

5 ．阳气的护养本文指出人养生要按照自然界阴阳消长变化调节起居活动，以保持阳气的充沛及正常的消长节律，所谓“是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露”，即强调在傍晚阳气收敛，滕理闭拒之际，要减少活动，以避免因过度活动影响阳气闭藏而出现失调与虚弱。若违背了阳气的日节律变化，使人体阳气昼夜节律紊乱，功能失常，就会发生疾病，所谓“反此三时，形乃困薄”。说明顺应自然阴阳消长变化是养生防病的一个重要方面。 

 

【 原文 】

【 提示 】论述阴精与阳气的辩证关系。

【 校注 】 

( 1 ）起亟：指阴精不断地起而与阳气相应。亟，频数。

( 2 ）脉流薄疾：指脉中气血流动急迫迅速。“薄”，通“迫”。 

( 3 ）并乃狂：即阳邪入于阳分，阳热内盛，扰乱神明而发为狂病。( 4 ）五藏气争：指五脏功能失调，气机失和。 

( 5 ）气立如故：指脏腑经络之气运行如常。 

( 6）肠澼为痔：肠澼，即下利便脓血之类疾病。

(7 ）阳密乃固：意为阳气致密于外，阴精才能固守于内。

（8）阴平阳秘：互文句，即阴阳平秘，阴阳平和协调之意。秘，通“密”，致密。

( 9 ）洞泄：指水谷不化，下利无度的重度泄泻。 

【 分析 】 

进一步阐述阳气与阴精的关系。首先论述了阴阳平和协调的内在基础，一是阴阳的互根互用。原文用“藏精”和“卫外”分别概括人体阴精和阳气的主要功能，以“起亟”和“为固”说明两者的相互为用的关系。阴藏精，须阳气推动，又为化生阳气提供物质和能量；阳卫外，须阴精化气，又为阴精起推动和固卫作用。二者相互为用，保持阴阳的平和协调，维持正常的生命活动。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，若阴阳互根互用之关系失常，则会导致阴损及阳、阳损及阴的阴阳互损的病理变化，甚则“阴阳离决，精气乃绝”，而危及生命。二是阴阳的相互制约。对立制约是阴阳相互作用的形式之一，是维持阴阳平和协调的重要保障。阴阳之间制约关系的失调，可表现为制约不及或制约太过两个方面。如阴虚不能制约阳气，可形成阳热内盛，使脉流疾速，甚则热邪并人阳分，心神受扰而发狂乱之症。反之，阳虚不能制约阴气，则可形成阴寒内盛，五脏气机升降失调的病变。三是阳气在阴阳平和协调中的主导作用。原文强调只有阳气致密，阴气才能固守，从而保持阴阳的协调平和；若“阳强不能密”，则“阴气乃绝”，阴阳平和协调关系就会遭到破坏。此亦是本篇重视阳气思想的再次体现。《 内经 》 对阴阳平和协调关系，以“阴平阳秘，精神乃治”来表述。阴精宁静不耗，阳气固密不散，阴阳双方保持动态平衡，才能使人精神旺盛，生命活动正常。若发展到“阴阳离决”的地步，就会导致“精气乃绝”的严重后果。说明阴阳之平和协调与否，关系到人体的健康与疾病、生存与死亡。其次，阐述了“四时之气，更伤五藏”的发病观。天人阴阳相应，人以五脏阴阳通应天之四时阴阳，四时阴阳失调而为邪气，人感之则伤及五脏。本节主要论述邪气伏而后发伤脏的发病情况。如春季感受风邪，春气不生，则夏气不长，至夏而发为“洞泄”之病；夏季感受暑邪，伏于体内，到秋天又感风寒，外邪引动内邪，正邪相争，出现寒热交作之疟疾；秋天感受湿邪，湿伏不发，困脾伤阳，使脾失健运，痰湿内生而阻肺，遇冬寒引发而生咳嗽，或湿邪浸淫，损伤筋骨而生痪病；冬季感受寒邪，寒伏郁久化热，至春阳气升发，再感新邪，则易发春温之病。这种邪气伏而后发的发病思想，为后世温病“伏邪”学说奠定了基础。

 

【 原文 】 608 

【 提示】论述了饮食五味与人体的关系。

【 校注 】 

( l ）五味：即酸、苦、甘、辛、咸，此泛指饮食物。 

( 2 ）五宫：五脏。

( 3）沮弛：筋脉弛缓败坏。沮，衰败，败坏。 

(4 ）骨气以精：言骨、筋、气、血、腠理等均得五味滋养而强盛。骨气，泛指上文之骨、筋、气、血、腠理。精，强盛。 

【 分析 】 

本节论阴精，认为饮食五味是化生阴精的物质基础，是五脏精气之源。但若五味偏嗜，则又可因其阴阳偏性而破坏人体阴阳平和协调，使五脏受损而发病。并根据五行理论，阐述了五味偏嗜伤人的病理变化。其中，酸人肝，过食酸则肝气偏盛，肝旺乘脾，使脾气衰弱。咸人肾，过食咸则肾气受损，不能生髓充骨而生骨病；肾气不足，水湿内生，水气凌心则心气抑郁；火不暖土，脾运失职，气血化生不足，肌肉失养而消瘦短缩。苦人心，过食苦则心气不足，鼓动无力，而见心胸喘满；心火不足，肾水乘之，寒凝血窟，而见面黑无泽。甘人脾，过食甘则脾气湿滞，运化失常，并致胃气奎滞。辛人肺，过食辛则发散过度，津液耗伤，不能润养筋拯，发为挛急或弛纵；久则气耗神萎。所以，养生要注意谨和五味，方能保持阴阳和平而长有天命。 

 

【 原文 】 609

【 提示 】论述了疾病的传变和预后以及风寒伤及形体五脏引起的病证及其治疗。

【 校注 】 

( l ）受气于其所生：受气，遭受病气。其所生，指我生之脏。

(2 ）气之逆行：指上文所言五脏病气传变“受气于其所生”、“气舍于（其）所生”、“死于其所不胜”，是从子病传母，再传至克我之脏。这种传变次序，与“传之于其所胜”，即本篇所说的“顺传所胜之次”相逆，故云“逆行”。

( 3 ）移皆有次：移，病气传移、传变；次，次序、规律。

(4 ）法三月若六月，若三日若六日，传五藏而当死：张介宾注：“病不早治，必至相传。远则三月、六月，近则三日、六日，五藏传遍，于法当死”。法，则也，作规律解。若，或然之词，犹言或者。

( 5 ）别于阳者，知病从来：能区别一般病脉，便知病源。阳，指有胃气的脉象。 

(6）别于阴者，知死生之期：能区别真脏脉，便可以计算出患者的死亡时间。阴，这里指真脏脉。 

(7 ）风者，百病之长：风为六淫之首，常为外邪致病的先导，又善行数变，故以“百病之长”名之。长，首也。 

(8）肺痹：以下文所述“发咳上气”为主症，肺气闭塞不通的病证。 ( 9 ）肝痹，一名日厥：张介宾注：“肝气善逆，故一名日厥”。其症状以下文“胁痛出食”为主症。 

(10）脾风：王冰注：“肝气应风，木胜脾土，土受风气，故日脾风，盖为风气通肝而为名也”。以下文所述“发痒，腹中热，烦心，出黄”为主症。  

【 分析 】

论述五脏疾病传变的原理、方式及其预后。“五藏相通，移皆有次”论传变原理。人之生命体是有机联系的统一整体，其生命活动的主体五脏，在生理上相互联系、相互制约，在病理上也是相互影响、传移演化的，《 内经 》 称之为传变或传化，并认为有规律可寻。本篇从五行生克制化角度提出并讨论了两种传变方式。一种是“顺传所胜之次”，如肝病传脾，脾病传肾，肾病传心，心病传肺，肺病复传于肝，则五脏传遍，脏气衰竭而死。由于这种传变本于五脏五行生克顺行次序进行，故称顺传。另一种是“气之逆行”，如肝受病气于心，病气留舍于肾，病气传至肺则死。由于这种传变逆于五脏五行生克次序，又与上述顺传次序相反，故称逆传。本篇有云：“神转不回，回则不转，乃失其机”。说明这种传变方式对于脏气伤损更甚。关于“一日一夜五分之”以预测“死生之早暮”，则涉及《 内经 》 生命节律问题，如 《 素问 · 藏气法时论 》 ：“肝病者，平旦慧，下哺甚，夜半静”。平旦、下哺、夜半是一天不同时段的古称，后世则以十二时辰划分。除此之外，该篇还有五脏疾病间甚的年周期、旬周期，可供诊断参考。提示医生对于疾病要做到及时诊断，及时治疗，根据病情需要，采取治疗措施。原文举出针刺、火灸、按摩、药物、汤浴、热熨等疗法，其目的在于驱邪外出，恢复正气。其中重要的学术思想，是在掌握五脏疾病传变规律的基础上，预先采取措施，防止传变，此即“治未病”的另一含义，如《 素问 · 刺热 》 云：“病虽未发，见赤色而刺之，名曰治未病”。 《 难经 》 则有“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”的说法，是对本段关于五脏疾病传变理论的应用与发挥。 

 

【 原文 】 610

【 提示 】不按五行生克次序传变的疾病。

【 校注 】 

( 1 ）不以次入者：指影响疾病不以次相传的因素，如下文所举情志因素。 

( 2 ）喜大虚则肾气乘矣：大喜过望，心气太缓以至于涣散，心气虚则肾邪乘之，此即 《 素问 · 六节藏象论 》 所谓不及则“所不胜薄之”，水胜火也。 

( 3 ）病有五，五五二十五变：张介宾注：“藏有五，而五藏之传又能各兼五藏，则有二十五变。”

【 分析 】

 前文论及五脏疾病的传变有一定规律可寻，并提出两种传变方式。然而临床患者的病情千变万化，难与上述传变模式完全吻合，为探讨其原因，《内经》又提出影响传变的因素。正是由于这些因素的存在和干扰，才打乱了传变次序。影响传变的因素非常复杂，本篇提出其中的两种，一是“卒发者”，如后文“急虚身中卒至，五藏绝闭，脉道不通，气不往来，譬如堕溺，不可为期”。高空堕坠与溺水之类的伤害，使得人体气机暴闭或元气暴脱，往往瞬间死亡，不能传变。姚止庵举出伤寒直中、中风眩仆、杂病厥逆亦属此类，可供参考。二是疾病过程中过激情志的干扰，即“忧恐悲喜怒，令不得以其次”。

 

【 原文 】 611

【 提示 】通过对外感邪气、情志过激、过老等所伤病机的论述，阐发了“百病生于气”的发病观点。

【 校注 】

 ( l ）百病生于气：张介宾注：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气。”气，此指气机失调。 

(2 ）气上：肝志为怒，其脏位于隔下，大怒则扰动肝气，肝气从下向上冲逆，是谓气上。其症状是呕血，气逼血升之故；飨泄，肝气乘脾之故。

( 3 ）气缓：喜乐而气和志达，荣卫通利，是气机和缓的正常生理状态，但暴喜则可使心气过缓，以至涣散不收而为病。张琦注：“九气皆以病言，缓当为缓散不收之意。” 

( 4 ）气消：悲生于心使心系拘急，心肺同居上焦，心系急则肺叶上举，阻遏上焦营卫之气的宣发，气郁生热，热消心肺精气，故云气消。消，通销，销烁之义。 

(5 ）精却：肾精不能上承而下陷的病理过程。却，退也。

(6）气收：寒性主收，使腆理闭塞，则营卫之气收敛而不畅行。收，收敛。 

( 7）气泄：指营卫津液之气随汗而耗泄。

( 8 ）气结：杨上善注：“专思一事，则气驻一物，所以神务一物之中，心神引气而聚故结而为病也。”结，结聚。 

【 分析】 

本段从外感邪气、情志过激、过劳所伤之“九气为病”，论述“百病生于气”的发病学观点，认为气机失调是疾病发生的基本机理，这一观点具有很高的理论价值和临床意义。气，又称精气，本是中国古代哲学概念，《 内经 》 引人医学，解释人的生理、病理现象，因而又成为中医学的重要概念与术语。 《 素问 · 六微旨大论 》 云：“升降出人，无器不有”“非出人则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。气的升降出人运动是人生命活动的基本形式；“出人废则神机化灭，升降息则气立孤危”，则气的逆乱失调即成为中医论病的基本内容。它从气的运动和畅与失调立论探求生命活动规律，在理论上具有中医学的鲜明特色。九气为病，各有特点，原文“气上”、“气下”、“气泄”、“气结”等，正是对这些特点的高度概括，为临床诊断不同因素致病及其病机特点，进而制定相应的治疗法则以及组方、遣药，具有指导作用。如“气上”可出现面红目赤、口苦、耳鸣耳聋、头目眩晕，甚至呕血等一系列肝气上逆的证候表现，治法是平肝降逆；“气下”可表现为面色苍白、少腹胀满、二便失禁、滑精、带下等精气下陷证候，即可补肾固精兼以升举。在九气为病中，属于情志因素者占六种，突出了情志因素的重要性。同时也提示情志因素致病，其基本病机是气机逆乱失调，这就为诊治情志病指出了方向。 

 

【 原文 】 612

【 提示 】以阴阳虚、实所致的寒、热证为例，进一步阐述了虚实的病机。

【 校注 】

( 1）阳受气于上焦：卫阳从上焦输布而来。阳，卫阳之气。 

( 2 ）寒气在外，则上焦不通：寒邪从外侵入，凝闭上焦宣发卫阳之道。 

( 3 ）上焦不行，下脘不通：由于脾伤失于健运，则清气不升，浊气不降。清气不升于上，称上焦不行；浊气不降于下，即下脘不通。 

( 4 ）玄府：汗孔。 

( 5 ）厥气：下焦阴寒厥逆之气。

【 分析 】 

“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”，以阴阳为总纲，从致病因素干扰经脉，气血输布失调，论述内外寒热的虚实机理，给后世以极大的启发，为中医学“八纲辨证”奠定了基础。但由于医学理论的发展，古今含义不尽相同。所论“阳虚则外寒”是寒邪阻遏卫阳之气，卫阳不能达于肌表以司温煦之职，寒邪独留体表而恶寒。与现今所说因阳虚而恶寒的里证、虚证，有病位表里、病性虚实的差别。所论“阴虚则内热”是劳倦伤脾，脾为土脏属阴，脾虚则清阳不升，浊阴不降，谷气留而不行，郁久化热所生之内热，实乃气虚发热。与现今所说阴虚火旺的内热，有气虚、阴虚的性质差别。所论“阳盛则外热”是感受外寒之后，腠理闭塞，卫气郁遏而致的肌表发热，范围仅限于表。与现今所说包括表热、里热、表里俱热在内的阳热亢盛的各种热证，有范围大小的差别。所论“阴盛则内寒”是指阴寒上逆，积于胸中，损伤胸阳的内寒证，仅限于胸中。与现今所说一切脏腑受寒后的内寒证，亦有范围大小的差别。 

 

【 原文 】 613

【 提示 】 将六气及脏腑的病机精炼地概括为十九句话，后世称之为“病机十九条”。

【 校注 】 

( 1 ）病机：疾病发生、发展变化的机理。张介宾注：“机者，要也，变也，病变之所由出也”。 

(2 ）气宜：六气各有主时之宜，这里指的是六气主时的规律。 

( 3 ）诸风掉眩，皆属于肝：谓众多肢体搐动震摇、头目眩晕之风类病证，其病机多属于肝。诸，众也，不定的多数。风，这里用以概括掉眩病证具有风类特点。掉，摇也，此指肢体动摇，如肌肉痉挛、震颤之类症状。皆，亦作“大多”解。 

( 4 ）收引：指肢体蜷缩、屈曲不伸的症状。收，收缩。引，牵引、拘急。 

( 5 ）厥固泄：厥，指手足逆冷或手足心发热的厥证。固，指二便固闭不通。泄，指二便泻利不禁。 

( 6 ）禁鼓栗：禁，通禁，口噤不开。鼓栗，鼓领战栗，形容恶寒之甚。

（7）诸逆冲上：各种气机急促上逆的症状，如急性呕吐、吐血、呃逆等。 

( 8）躁狂越：躁，手足躁扰，坐卧不宁。狂，神志狂乱。越，言行举止，乖乱失常。 

( 9 ）暴强直：暴，卒然。强直，筋脉拘挛，身体强直不能屈伸。 

( 10）病有声，鼓之如鼓：病有声，指因病发出声响的症状。鼓之如鼓，腹胀敲之如鼓响。 

( 11 ）肘肿：皮肉肿胀溃烂。肘，同腐。 

( 12 ）转反戾：指筋脉拘挛所致的多种症状。转，身体左右扭转。反，角弓反张。戾，身曲不直，如犬出户下。 

( 13 ）暴注下迫：暴注，急剧的腹泻。下迫，下利窘迫，即里急后重。 

(14 ）有者求之，无者求之：有此症当探求其机理，无彼症亦应探其因，务求与病机相契合。有者、无者，指与病机相应之症的有无。

(15 ）盛者责之，虚者责之：盛实者，当责究其邪气致病情况；虚弱者，当责究其正气不足的情况。盛者，邪气实；虚者，正气不足。

(16）必先五胜：先要掌握天之五气和人之五脏之气的偏盛偏衰。五胜，五行之气更替相胜，而人五脏之气与之相应，故常将两者联系起来分析。 

【 分析 】 

本节论病机。其内容是，首先提出审察外邪感发疾病病机的重要性，其次举例十九种病证示范分析病机方法，最后总括分析病机的基本原则，为中医临床辨证论治奠定了理论基础。

1  掌握病机的重要性  病机，就是疾病发生、发展与变化的机理，内容应包括病因、病理、病性、病位等。它概括地反映了人体内部阴阳失调、正邪交争、升降失常等一系列矛盾运动，是中医认识疾病的主要着眼点。从辨证施治的内容看，应包括理、法、方、药四个方面，其中“理”置于第一位，所谓“理”，就是指病因病理，即辨析病机，它是立法选方的依据。《 神农本草经 》 说：“欲疗病，先察其源，先候病机”。从辨证施治的全过程来说，辨析病机是辨证的关键。 

2  病机十九条分析  

( l ）五脏病机 ① 诸风掉眩，皆属于肝：肝为风木之脏，其病多化风。肝藏血，主身之筋膜，开窍于目，其有病变则木失滋荣，伤及所合之筋，所主之目窍，则见肢体摇摆震颤，目眩头晕。 ② 诸寒收引，皆属于肾：肾为寒水之脏，主温煦蒸腾气化，若其功能虚衰，则失其温化之职，气血凝敛，筋脉失养，故筋脉拘挛，关节屈伸不利。 ③ 诸气膹郁，皆属于肺：肺主气，司呼吸，故气之为病，首责于肺。肺病宣降失常，气壅郁于胸或上逆，则见呼吸喘息，胸中窒闷，痞塞不通。 ④ 诸湿肿满，皆属于脾：脾为湿土之脏，主运化水湿，主四肢，应大腹，若脾失健运，水津失布，内聚中焦或泛溢肌肤，则见脘腹胀满，四肢浮肿。 ⑤ 诸痛痒疮，皆属于心：疮疡，包括痈、疽、疖、疔、丹毒等，肿痛是其主要症状。心为阳脏，在五行属火，主身之血脉，若心火亢盛，火热郁炽于血脉，则腐蚀局部肌肤，形成痈肿疮疡。 

( 2 ）上下病机 ① 诸痿喘呕，皆属于上：肺位上焦，为心之华盖，主宣降，向全身敷布精血津液，《 素问 ·痿论 》 说“五藏因肺热叶焦，发为痿璧”；上焦起于胃上口，胃主降浊，胃失和降，其气上逆则呕；肺失清肃，其气上逆则喘。 ② 诸厥固泄，皆属于下： 《素问 · 厥论 》 云：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，下指足部经脉，又 《 灵枢 · 本神 》 “肾气虚则厥”，与肾相关。肾、膀胱、大肠皆位于下焦，肾主二阴，司二便，其盛衰之变，影响或及膀胱气化，或及大肠传导，则可见二便不通、二便泻利不禁等症状。 ( 3 ）六气病机 ① 诸暴强直，皆属于风：风邪内袭，伤肝及筋，故多见颈项、躯干、四肢关节等出现拘急抽搐、强直不柔之症。风性善行数变，急暴突然为其致病特点。 ② 诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒：寒邪伤阳，阳虚失于温化，故寒性液体分泌物或排泄物，呈澄澈稀薄清冷特点，如痰涎清稀、小便清长、大便稀薄、带下清冷、脓液稀淡无臭等。 ③ 诸痉项强，皆属于湿：湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气机，气阻则津液不布，筋脉失却润养，故可筋脉拘急而见项强不舒、屈颈困难乃至身体强直、角弓反张等症。 ④ 诸热瞀瘛，皆属于火：火为热之极，火盛则身热；心藏神，火热扰心，蒙蔽心窍，则神识昏糊；火灼阴血，筋脉失养，可见肢体抽掣。 ⑤ 诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火：火热郁闭，不得外达，阳盛格阴，故外现口噤、鼓颔、战栗等寒盛症状，而病人不能自控，即真热假寒证。 ⑥ 诸逆冲上，皆属于火：火性炎上，扰动气机，可引起脏腑气机向上冲逆，如胃热气逆则呕哕等。 ⑦ 诸躁狂越，皆属于火：心主神属火，火性属阳主动，火盛扰神，神志错乱，则狂言骂詈，殴人毁物，行为失常；火盛于四肢，则烦躁不宁，甚至逾垣上屋。 ⑧ 诸病肘肿，疼酸惊骇，皆属于火：火热壅滞于血脉，血热肉腐，令患处红肿溃烂，疼痛或酸楚；内迫脏腑，扰神则惊骇不宁。 ⑨ 诸胀腹大，皆属于热：外感邪热传里，壅结胃肠，致气机升降失常，热结腑实，可见腹部胀满膨隆，疼痛拒按，大便难下。 ⑩ 诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热：无形之热积聚而壅滞胃肠，气机不利，传化迟滞，故症见肠鸣有声，腹胀中空，叩之如鼓。 ⑩ 诸转反戾，水液浑浊，皆属于热：热灼筋脉或热伤津血、筋脉失养，即出现筋脉拘挛、扭转，身躯曲而不直，甚至角弓反张等症。热盛煎熬津液，则涕、唾、痰、尿、带下等液体排泄物黄赤浑浊。 ⑩ 诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热：胆热犯胃，或食积化热，胃失和降而上逆，则见呕吐酸腐或吞酸。热走肠间，传化失常，则腹泻；热性阳动，故其特点多表现为暴泻如注，势如喷射；热邪纠合湿浊，热急湿缓，则肛门灼热窘迫，欲便而不爽，里急后重，粪便秽臭。

 3  病机分析法本节概括病机辨识之法，主要精神是从临床病象人手，结合藏象理论，分析病象，辨识其病变的原因、性质、部位及邪正交争的态势。 

( 1 ) “谨守病机，各司其属”：主要是根据藏象理论五脏六气的特性、特点，运用类比方法，辨识病象，探求其发生原因、病变部位与性质等。

( 2 ) “有者求之，无者求之”：有此证、无彼证，均要求其所以，即对临床出现的症状，应当同中求异、异中求同、异同互证，以与病机相契合。

 ( 3 ) “盛者责之，虚者责之”：盛者邪气有余，虚者正气不足，即邪正虚实态势是辨识病机的重要内容。

 ( 4 ) “审察病机，无失气宜”：即审察病机时应注意季节气候对象对病机转归的影响。所谓“必先五胜”，就是确定天之五气与人之五脏之气的偏盛偏衰，全面分析自然环境与机体的整体联系。现代医学气象学认为，各种气象因素，包括气温、气压、湿度、风速等对人体病理过程都有一定影响。 

4  病机十九条对后世的影响病机十九条为后世医家提供了分析病机的示范，对后世病机理论的发展影响很大。金元时代刘完素在此基础上，参考王冰注释写成了《 素问玄机原病式 》 一书，以五运六气理论阐发六气都从火化的病机，从而扩大了病机十九条火热证的范围。他还提出“诸涩枯涸，干劲妓揭，皆属于燥”的病机，补充了 《内经 》 燥邪病机。清代喻嘉言明确提出“秋燥论”，创制清燥救肺汤，使六气燥邪病机，臻于完善。

 

【 原文 】 614

【 提示】邪气之所以能侵人空窍，形成病证，源于正气不足。

【 校注 】

( l ）不足：此指正气虚。 

( 2 ）脑为之不满：脑髓空虚之意。

( 3 ）痞厥心悗：张介宾注：“痞，足瘩弱也。厥，四肢清冷也。悗，闷也。下气不足，则升降不交，故心气不舒而为悗闷。”

【 分析】 

本段在论述欠、哆、隐、嚏等十二种“奇邪走空窍”病证形成机理后，提出邪气之所以能侵人空窍，形成病证，都是正气不足的缘故，并例举人体上中下三部病证进一步加以论证。这种观点与《 素问 · 评热病论 》 “邪之所揍，其气必虚”同义，阐发了邪正相搏、正气为主导的中医发病学思想，对于研究疾病形成与防治具有普遍指导意义。关于三部病证，虽然仍在论述“奇邪走空窍”致病，但其立论已转至正气不足。上气不足，则脑髓空虚，不养耳目；中气不足，则水液不化，二便失常；下气不足，则四肢失养而痪厥。

 

【 原文 】 615 

【 提示 】人的体质有强弱之别，受邪抗病的能力也有不同，从而提出中医体质学课题。

【 校注 】 

( 1 ）淫雨：阴雨连绵。 

( 2 ）未成伤：未必受到伤害。成，必也。 

【 分析 】 

先述树木质地有差异，其抗灾害能力不同的自然现象，而后“援物比类”，以树喻人，说明人的体质有强弱之别，受邪抗病的能力也有不同，从而提出中医体质学课题，丰富了藏象学说内容，并成为中医学论病、论治的理论基础之一。体质是人体的个体在功能、形态、结构上相对稳定的特殊性，它在生理上表现为个体的生理反应的特性，在病理上则表现为个体发病的倾向性。本篇以树木质地作比喻，树木质脆者易伤，人之质弱者易病；体质不同，发病各异。于是回答了“同时得病，或病此，或病彼”的问题，其中体质起到了杠杆的作用。其后则以此为指导，分析善病多种病证患者的体质特点以求证，结论是“人之有常病也，亦因其骨节、皮肤、腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也”。这一论点，在《 内经 》 体质理论中偏重于形质差异，故篇中有“因形而生病”的论断，对于中医临床诊治有重要指导意义。

 

【 原文 】

【提示 】正气虚是发病的内在依据。

【 校注 】

 ( l ）邪之所凑，其气必虚：凑，聚合。丹波元坚注：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之，故下文承以阴虚者阳必凑之。盖此语足以尽邪气伤人之理矣”。 

( 2 ）阴虚者，阳必漆之：张志聪注：“风邪伤肾，精气必虚，阴虚则阳往乘之，故时时发热”。阴虚，这里指肾中精气虚，肾为扎脏属阴，故有此称。 

 

【 原文 】 

【提示 】生病源于七情、劳力、饮食等超过了一定的限度。

【 校注 】 

( l ）过用：过度使用，此指七情、劳力、饮食等生理活动，超越自我调节限度。 

( 2 ）此为常也：春夏秋冬顺序递迁，因四时阴阳消长变化而成，太过不及均可致害。人的生命活动如同此理，疾病生于劳用过度，这是一般规律。常，常理、规律。 

 

【 原文 】 

【 提示 】论述五劳所伤五脏精气。

【 校注 】 

( l ）五劳所伤：久视则劳目伤肝耗血，久卧则阳气不伸伤气，久坐则血脉滞于四肢而伤肉，久立则劳于肾及腰、膝、胫而伤骨，久行则劳于筋脉而伤筋。劳为过度疲劳，以致伤五脏精气。 

 

【 原文 】

【 提示 】虚实的基本病机。实为邪气盛，虚为精气亏损。

【 校注 】 

( l ）邪气盛则实，精气夺则虚：高世拭注：“虚实者，非但经脉血气之虚实也，乃邪气盛于人身则实，精气夺于内藏则虚，是邪实而正虚也。”邪气，指风寒燥湿之类外那以及痰食疲血之类的内生邪气。精气，指精气血津液以及脏腑经脉之气，即正气。夺，耗损脱失。 

 

【 原文 】 

【 提示 】胃失和降上扰神明是失眠的基本病机之一。

【 校注 】 

( l ）胃不和则卧不安：胃失和降则胃气不降而反上逆，扰动神明，故出现睡眠反复不宁之状。张琦注：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧”。 

 

【 原文 】 

【 提示 】遵循经脉理论，调治各种疾病。

【 校注 】 

( l ）五藏之道，皆出于经隧：五脏之间及其与体表器官组织的相互联系，皆以经脉为通道。经隧，即经脉，以其深藏体内，如潜行隧道，故称。 

( 2 ）守经隧：遵循经脉理论，调治各种疾病。 《 灵枢 · 经脉 》 ：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通也。”守，一解为遵守，则遵循经脉理论，论调病论治，颇合“调经”篇名之旨。一释为保持，则以保持经脉通畅立论，不及前解为佳。 

 

【 原文 】 

【 提示 】腹中有瘀血大小便不通，先服通便之药。

【 校注 】 

( l ）前后，指小便、大便。 

( 2 ）先饮利药：首先服用通便之药。 《 太素 》 注：“可饮破血之汤，利而出之”。 

 

【 原文 】

【 提示 】客主之间相生或同气为相得，相得是正常气候，能促进人体健康；相克则为不相得，不相得则伤害正气而发病。

【 校注 】

 ( l ）气相得则和，不相得则病：此五运六气学说内容，言为客之六气与主时之六气，客主加临的不同关系及其对人体的影响：客主之间相生或同气为相得，相得是正常气候，能促进人体健康；相克则为不相得，不相得则伤害正气而发病。 

 

【 原文 】

【 提示 】论述愁忧恐惧伤心和两寒相感伤肺。

【 校注 】 

( l ）愁忧恐惧则伤心：张介宾注：“心藏神，愁忧恐惧则神怯，故伤心也。”

 ( 2 ）形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行：肺气外达皮毛，内行水道，形寒即外寒从皮毛而入，饮冷则水冷从胃沿肺脉上溢，内外合邪，遏抑肺气，不令其外宣下达，因而称伤肺。 ( 3 ）气逆而上行：张介宾注：“气逆而上行，在表则为寒热疼痛，在里则为喘咳呕哆等病。” 

 

【 原文 】 

【 提示 】情绪急剧变化首先扰动心神，继则影响他脏。

【 校注 】 ( l ）悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇：人的悲哀忧愁等情绪变化，首先激动心神，心为五脏六腑之主宰，心神不安，继则会影响到其他脏腑。摇，此指脏腑之气受到扰动而不稳定。 

 

【 原文 】

【 提示 】胃病多发于心、脾，亦可引起男子前阴病，女子经闭。

【 校注 】 

( 1 ）二阳之病发心脾：胃病多发于心、脾。张介宾注：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。然大肠小肠皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳。盖胃与心，母子也，人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，人之劳倦本以伤脾，藏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆病及于胃，此二阳之病，所以发心脾也。” 

( 2 ）不得隐曲，女子不月：张介宾注：“不得隐曲，阳道病也。夫胃为水谷气血之海，主化营卫而润宗筋， … … 然则精血下行，生化之本，惟阳明为最，今化源既病，则阳道外衰，故为不得隐曲。其在女子，当为不月，亦其候也。”阳道病，指前阴诸男科病；不月

即月经闭止。 

 

【 原文 】 

【 提示 】风邪为病具有游走动荡、变化多端的特点。

【 校注 】 

( l ）善行而数变：此论风牙队风证特点。善行，指风性游走动荡，无处不至。数变，指风所致病证变化多端。 

 

【 原文 】 

【 提示 】疾病随着昼夜晨昏相应波动的规律。

【 校注 】 

( l ）旦慧、昼安、夕加、夜甚：此言人体阳气同步于昼夜阴阳之气的消长而有盛衰变化，因而疾病也随着昼夜晨昏而有相应的波动。旦慧，早晨精神清爽，病情减退。昼安，中午安适，病情大为缓解。夕加，傍晚病情加重。夜甚，夜半病情最重。 

 

【 原文 】

【 提示 】感外邪发病，在阳分易已，在阴分难已。

【 校注 】 

 ( 1 ）多热者易已，多寒者难已：张介宾注：“此皆指外邪致病为言也。多热者病在阳分，故易已；多寒者病在阴分，故难已。”病在阳分，如表证实证发热；病在阴分，如里证虚证无热恶寒。

 

【 原文 】

【 提示 】饮食劳倦伤脾。

【 校注 】 

( l ）饮食劳倦即伤脾：徐大椿 《 难经经释 》 四十九难注云：“脾为仓廪之官，主纳饮食，四肢皆属于脾，劳倦必由四肢，故过用则脾受伤也。”

 

单元小结

本单元主要讨论疾病的病因、发病、病变机理与发展规律等内容。

1  病因  《 内经 》 将致病因素分为起于阴和起于阳两大类：起于阳者，风雨伤上，清湿伤下；起于阴者，喜怒不节、用力过度、人房汗出、五味太过则伤脏。 

2  发病   外感发病是由于“两虚相得，乃客其形”，提出正邪相搏发病观，一是有外来邪气侵袭的条件，二是正气虚弱的基础，强调正气在发病中的重要意义。 

3  病理 

( l ）阴阳失常病机：阳气失常有，失于卫外，寒暑风湿诸邪侵袭发为外感病；阳气厥逆，阴虚阳亢，阳热内盛，阳气抑遏，阳气蓄积等发为内伤病。五味偏食则藏阴精的五脏关系失调而发为多种内伤病。阴阳失调，包括相互制约、互根互用关系失常病变，并以阳气失常为主导，及至“阴阳离决”则病危。 

( 2 ）阴阳盛衰内外寒热病机：“阳虚则外寒”、“阳盛则外热”系外感疾病恶寒、发热的病机；“阴虚则内热”乃劳倦伤脾，脾气不运，胃中谷气郁而化热所生；“阴盛则内寒”属阴寒上逆，胸阳受损，血脉凝涩之病机。 

( 3 ）病机十九条：六气病机 12 条，其中 9 条属于火、热，体现了火热致病的普遍性，并凸现了火热之邪的病机特点，即火热潘灼，火性炎上，火热伤津，火性急速，且易扰乱心神，可腐肉酿脓，热极生风，扰乱胃肠气机，甚至引起阳盛格阴，真热假寒等证候。五脏病机 5 条，上下 2 条病机亦言脏腑，系外感病中脏腑功能受扰所致，可作为分析内伤病脏腑病变参考，如肝风内动，肾阳虚衰，脾湿内困，肺气膹郁，心火亢盛等。 

( 4 ）九气病机：“百病生于气”，气机失调是疾病的基本病机。其中气收、气泄、气上、气下、气乱、气缓、气结、气消、气耗，概括病机形式和特点，指导治疗立法。 

( 5 ）积的病机：外感寒邪，卒然多饮食，起居不节，用力过度，内伤忧怒皆可使气滞、血瘀、津液凝泣，并合凝聚，久而成积。

4  传变   外感、内伤之传变方式与规律不同。外感病传变，从皮毛而人，由表人里，逐步深人，深达肠胃之外，募原之间，以致成积，积病者言其深重。五脏疾病传变，有逆传，即子病传母；有顺传，即传其所胜，具有一定规律。但亦有多种影响传变的因素，临证应具体分析。

 

思考题

1 ．如何理解三部之气发病特点？ 

2 ．如何理解“两虚相得，乃客其形” ? 

3 ．结合六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证，理解外邪致病后的传变规律。 

4 ．试述积症形成的病因、病机。 

5 ．分析 《 百病始生 》 “病生于阴”的机理和病因特点。 

6 . “生气通天”的含义是什么？有何意义？ 

7 ，结合原文，试述阳气的重要意义及其生理作用、病理特点。 

8 ．试述煎厥、薄厥的病因、病机及临床表现。

9 ．如何理解阴阳的“平秘”关系？ 

10 ．阴阳关系失调机理及其关键是什么？ 

11 ．试述饮食五味化生阴精及其过食伤五脏的机理与意义。

12 ．五脏疾病传变有何规律？影响其传变的因素是什么？ 

13 ．试述 《 举痛论 》 “九气为病”的病机要点、基本证候及相应的治则治法。 

14 ．如何理解 《 调经论 》 阴阳虚实所致内外寒热的机理？15． 《至真要大论 》 分析病机的基本精神是什么？谈谈病机十九条的启示。 

16 ．结合“邪之所在，皆为不足”、“邪之所凑，其气必虚”等原文，理解正气在发病学方面的意义。 

17 ．如何理解（（五变 》 的体质意义？ 

18 ．结合临床理解“邪气盛则实，精气夺则虚”。 

19 ．何谓“守经隧”？有何理论意义

第七单元  病之形能

病之形能，语出 《 素问 · 阴阳应象大论 》 。胡澎 《 素问校义》 云：“能，读如态。病之形能也者，病之形态也。”能，通“态”。病形即病之症状，病态即病之势态，病之形态即疾病的临床表现及其发生、发展、变化势态。本单元的内容主要讨论多种疾病的病因病机及其临床表现。《 内经 》 记载的疾病约几百种，有的是专篇论述，有的则散论于各篇之中，对很多疾病的病因病机、临床症状、辨证分型、治则治法、预后预防等都作了扼要介绍。本单元重点讨论热病、咳病、痛病、风病、痹病、赓病、厥病、肿病、脾痒等疾病。

【 原文 】 701

【题解】热病是一切外感发热性疾病的总称。《内经》论述外感热病的主要篇章，除了本篇以外，尚有《素问》的《刺热篇》、《评热病论》，《灵枢》的《五邪》、《寒热病》、《热病》等篇。但对热病的原因、症状、传变、治疗、预后、禁忌作全面讨论的当推本篇，故以“热论”命篇。正如《素问集注·卷五》所说：“此论热病，故篇名曰《热论》。”

【提示】主要论述热病的病因、病程及预后

【校注】

 ( l ）伤寒：病名，有广义与狭义之别，广义伤寒泛指感受四时邪气引起的外感热病；狭义伤寒指感受寒邪引起的外感热病。此处伤寒为广义伤寒，系外感热病的总称。

 ( 2 ）巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也：督脉为阳脉之海，阳维脉维系诸阳经，总会风府而与太阳经脉相连，所以太阳经脉能统率人身阳经之气。巨阳，即太阳；诸阳，指督脉、阳维脉。风府，为督脉经穴，在项后正中入发际一寸处。属，统率、聚会之意。

(3）两感：表里两经同时受邪发病。如太阳与少阴两感，阳明与太阴两感，少阴与厥阴两感。

【分析】

一、本节经文首先提出热病的病因、病程、预后，为本篇的总纲。对于“伤寒”，历来大致有如下几种解释：一是指伤于寒邪，为病因。如《太素·卷二十五·热病决》杨上善注：“斯之热病，本因受寒，伤多，亦为寒气所伤，得此热病，以本为名，故称此热病伤寒类也。”王冰注：“寒者，冬气也。”又《类经·疾病类·三十九》注：“伤寒者，中阴寒杀厉之气也。”二是指病名，即温病。《素问释义》认为“热病即温病，冬不藏精，热自内发，复感春时风露之邪而成，与伤寒之所因不同，故曰伤寒之类。”三是泛指外邪，为病因。如《素问集注·卷五》说：“凡外淫之邪，始伤表阳，皆得阳气以化热，故曰：凡热病者，皆伤寒之类也。”四是认为是外感病的总称。如《素问直解·卷三》说：“人身经脉调和，则无寒无热；经脉不和，则或寒或热，故热病者，皆伤寒之类。”又如《难经·五十八难》亦说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”“伤寒有五”之“伤寒”即指此而言，综观以上四说，当以第三说为胜，“伤寒”当指病因而言。再看本文末段“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出。”亦可知“伤寒”之“寒”，乃根括多种外邪而言。

二、“热虽甚不死。其两感于寒而病者，必不免于死”。“死”与“不死”，这里仅表示两者的严重程度有所差异。热虽甚，其实质为正强邪盛，正邪交争，故“热甚”，正未衰，故“不死”；“两感于寒者”实质为邪盛正虚，故“必不免于死”。这在衡量疾病的严重程度和判断疾病预后上有一定参考价值。

【临证发挥】

1、六经热病治法

太阳病：邪气侵犯太阳经脉，其临床特征为头项痛、腰脊强、恶寒、发热。治法与寒邪所伤之“伤寒病”同。可用麻黄汤或杏苏散之类。

阳明病：邪入阳明经脉，其临床特征为身热、目痛、鼻干、不得卧。治法主解肌散热，可用柴葛解肌汤。若里热偏盛，伤津耗液，治当以清里为主，用白虎汤。曹颖甫《经方实验录·上卷》载：江阴缪姓女，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，汗出头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤。生石膏24克、知母15克、生甘草10克、粳米一撮。服后病如故，次日再服上方，身热更高，烦燥更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增药量，为石膏60克、知母30克、生甘草15克、粳米两杯，加鲜生地60克、天花粉30克、大小蓟各15克、丹皮15克。大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，烦燥亦安，口渴大减。翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中饮之，尽一桶。此确系白虎汤证，因病势盛而药量轻，故乍发乍止。就白虎汤原方，加石膏至240克，余药量如前。仍以大锅煎汁冷饮。服后大汗如注，诸恙悉除，不复发。惟大便不行，用麻仁丸6克，芒硝汤送下，一剂而瘥。

少阳病：太阳经病之邪入少阳经所致。其临床特点为胸胁痛，耳聋。治法当用和解，小柴胡汤为主方。

太阴病：邪入太阴经，其临床特点为腹满，咽干。热已入里，当泄其热，《灵枢·热病》谓：“热病三日而气口静，人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热，而出其汗。……其可刺者，急取之，不汗出则泄。”林佩琴《类证治裁》谓“其在太阴则津液少”，主张用泄下法，可选小承气汤或增液承气汤之类。

少阴病：邪传入少阴经脉，其临床特点为口燥、舌干而渴。邪热入里，热盛伤阴，针刺治疗可用泄热法。药物治疗可用黄连阿胶汤或增液承气汤。

厥阴病：邪入厥阴经脉，其临床特点为烦满而囊缩。男子见囊缩，李梃《医学入门》说：“在女子则阴户急痛引少腹”。针刺治疗当用泄热法，药物治疗可选四逆散及金铃子散之类。

2、热遗及食复治法

本段言热遗与食复，均由强食，多食或食肉所致。《伤寒论》及后世医家，又提出“劳复”，即病新瘥因过劳而复发。论其治法，总以清其余邪为主，正如张志聪《素问集注》所说：“余热未尽者，清其余热。”劳复者，有用小柴胡汤和枳实栀子豉汽解热之法，《伤寒论》394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”。393条又云：“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。”江瓘《名医类案·卷一》：“一人病伤寒后复发热，自汗，经七日，或以为病后虚劳，将补之。滑（寿）曰：不然。劳复为病，脉浮，以汗解，奚补为？小柴胡汤三进，再汗而安。”

食复或因食而热遗，其轻微者，如《伤寒论》所说：“损谷则愈。”损谷不能愈者，可酌情依本段经文。“视其虚实，调其逆从”，偏清、偏消，总之“调”为法。兹举《宋元明清名医类案》中的叶天士医案一则说明：

时热食复，胸痞，恶心欲呕，进半夏泻心汤。炒半夏、川连、枳实、姜汁、厚朴、草蒄。又方：人参、山楂、枳实、干姜、姜汁炒半夏。前方偏重清热，后方侧重消食。

 

 【 原文】 702 

【提示】不两感者的症状、治则、预后和转归

【校注 】

 ( l ）一日：一日与下文之二日、三日、四日、五日、六日都是指热病的传变次序和发展阶段，不能理解为具体的日数。

(2）大气：指邪气。王冰注：“大气，谓大那之气。” ( 10 ）各通其藏脉：疏通调治病变所在的各脏腑经脉。

 (3 ）其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已：热病未满三日，病邪在三阳之表，可用发汗解表法使热退；已满三日，邪入三阴之里，用清泄里热法使热平。三日，并非固定的日数。汗，指发汗；泄，指泄热，这里发汗和泄热均指针刺疗法。

【 分析 】 1 ．六经证候的归纳主要以各经脉的循行部位为依据，但此六经病只有实证、热证，未及虚证、寒证。其中三阳经病证为表热证，三阴经病证为里热证，这种六经分证的思想《伤寒论 》 六经辨证奠定了理论基础。 《 伤寒论 》 根据热病病位、病性和邪正关系的认识，表 7补充了虚证和寒证，并对每一经证候详述经证、腑证及各种变证、坏证，创立了八纲辨证的原则，丰富和发展了《 素问 · 热论 》 的证候分类思想。本节所论的三阳证相当于 《 伤寒论 》 中的三阳经证，三阴证主要相当于阳明里证。（表 7 一 l ) 

2 ．阐述了外感热病的传变和转愈规律。伤寒在经之邪内传的规律是由表人里，由阳人阴，其先后次序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。若“不两感于寒”的外感热病，其病证有一定的转愈规律，各经症状的缓解时间大约在受病后的第七天，说明热病在演变过程中，在正气的支持下，有一定自愈倾向。 

3 ．提出外感热病的治疗大法是“各通其藏脉”，即疏通病变所在的脏腑经脉。“其未满三日者，可汗而已；已满三日者，可泄而已”，提示邪在表当用发汗解表法，热在里当用清泄里热法。（（伤寒论》 在 《 素问 · 热论 》 基础上，进一步提出汗、吐、下、和、温、清、消、补诸法，丰富和发展了外感热病的治法内容。 

4 ．指出伤寒热病有遗复。遗是指病邪遗留，余热未尽。多因“热甚而强食”，以致邪热与谷食之热相搏结，当据虚实予以补泻。复是病愈而复发，原因与“食肉”相关，提示热病之后，脾胃虚弱，消化力差，应注意饮食宜忌，热势旺盛，不宜强食，热病初愈不宜进食肉类等助热难化之物，否则余热再起，而病复发。如张介宾所说：“凡病后脾胃气虚，未能消化饮食，故于肉食之类皆当从缓，若犯食复，为害非浅。其有挟虚内馁者，又不可过于禁制，所以贵得宜也”（《类经·疾病类》）。

值得注意的是：一、所谓“不两感于寒者”，乃是指热病中病情比较简单，发病比较典型的一类病证，而本段所论述的就是这类病证的传变规律，及六经主证，治疗大法和预后禁忌。六经证候是通过大量临床实践而总结归纳出来的。其主要表现与经络有着密切关系，据此，这就可用六经来对病诸证候进行归纳与分析。对于外感发热病的治疗，本段则概括为“各通其藏脉”。通，包括汗与泄，体现了外感病以祛邪为主的思想。《内经》时代治疗手段虽以针刺为主，但对于药物治疗，仍有指导意义。对于其中的“泄”法，后世医家在临床实践基础上，结合了药物，将之发展成为泄热、攻下、利尿、通瘀等法，成为治疗外感热病的有效手段。

二、本段指出“荣卫不行。五藏不通则死矣”，后文又说“五藏已伤，六府不通，荣卫不行……三日乃死”，“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛。故不知人三日，其气乃尽，故死矣。”可知《内经》对于外感热病，是既重视邪气之盛，又不忘正气之虚，突出了从邪正斗争来认识疾病的辨证思想。

三、伤寒在经之邪，有向里传变的，也有不向里传变的。上文“二日阳明受之，三日少阳受之……六日厥阴受之”，讲的是太阳经受邪后，如若内传，其后五经受病的大概次序和阶段。而“七日巨阳病衰，八日阳明病衰……十二日厥阴病衰”，则并非指外邪传遍六经后，至第七日重又返至太阳而邪气渐衰的意思，其理由《素问注证发微》在注文中已论之甚详。再看《素问经注节解》注：“一日巨阳受之，若不传别经……则一日至七日，当自愈也。”亦颇中肯綮。所以“七日……十二日”是指受邪发病后，如若不传，各经症状缓解的大致病程日数。《内经》这一本意，也启发了仲景，这从《伤寒论》第四条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”可以得证。而第七“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”又与“七日巨阳病衰”十分相似。然而，六经病程长短自当有别，似不象某些注家（如《经注节解》）所说的病程都是七天。从太阳至厥阴，病位由浅到深，故病程也由短到长，所以太阳最短，为“七日”，阳明次之，为“八日”，直至厥阴最长，为“十二日”。对此亦不应拘泥日数，其理与“一日至六日”相同。如此理解，于理较明，于临床亦较符合。

 

 【 原文】 703 

【提示】指出两感于寒的主症、传变规律及预后及温病和暑病的区别

【 校注 】

( l ）厥：指四肢逆冷。 

( 2 ）暑当与汗皆出，勿止：汗出则暑邪外泄，故不可止汗。 

【 分析】。

1.传变规律： 两感于寒是表里两经同时感受寒邪，传变次序首先是太阳与少阴俱病，其次是阳明与太阴俱病，最后是少阳与厥阴俱病。

2.其病证和预后：并不等于单纯的表里两经症状相加，不仅有两感于寒的实证、热证，也有“不欲食”、“澹言”、“厥”的虚证、寒证。随着病情发展，邪气旺盛，正气不足，终至“五藏已伤，六府不通，荣卫不行”，阳明之经“其气乃尽”等，说明“两感”多因正气虚于内，苛厉寒邪感于外，病证起病急、发展快、病情重，邪盛正衰的矛盾比较突出，气血逆乱，胃气已竭，是外感热病中严重的病证，预后较差。

3. 热病预后的吉凶，不仅取决于邪正盛衰，而且与阳明胃气的盛衰存亡有着极其重要的关系。《伤寒论 》 中立法处方注重“保胃气”、“存津液”、发汗必滋化源、清下不伤胃气的观点，反映了热病过程中必须固护胃气的重要性。

4. 温病和暑病的区别：本节还提出了外感热病，由于发病时间不同，有不同的病名。以季节而言，温病发于夏至之前，暑病发于夏至之后。至于发病因素，一种是从寒邪发病分析，如吴良所说“冬时中于寒邪，即病者名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为热病，此热病之辨也”。另一种是从四时邪气发病分析，即冬日感受寒邪为伤寒，春时感受温邪为温病，夏日感受暑邪为暑病。这种按感受四时不正邪气所患病证的分类方法对后世温病学的形成和发展影响较大。关于暑病的治疗，本节提出不可用止汗法。因暑为阳邪，最易升散疏泄而致汗出，暑邪随汗而解。若错用止汗敛汗法，会酿成暑热内闭，传人心包的危急证候。故张介宾说：“暑气侵人，当令有汗，则暑随汗出，故曰勿止。”（《 类经 · 疾病类 》）。这一治暑原则，有一定临床指导意义。

【临证发挥】

本段所说“暑当与汗皆出，勿止”，对临床治疗暑病具有重要的指导意义。暑病本多汗，且有因汗多而致气阴两伤证候，有谓“暑伤气”。但不论其多汗或已伤气，治疗之法均不可用止汗收敛之法。

暑热之邪，最易燔炽阳明，故叶天士《三时伏气外感篇·暑病》谓：“夏暑发自阳明”。其症状特点为壮热渴饮、多汗、喘喝气粗。治法应清气泄热，可选用白虎汤。若挟湿而烦闷、苔腻者，可用竹叶石膏汤。何廉臣《重印全国名医验案类编》丁甘仁医案载：计左，暑温九天，汗多发热不解，烦闷谵语，口渴欲饮，舌边红，苔黄，脉濡数，右部洪滑。良由暑湿化热，蕴蒸阳明之里。拟竹叶石膏汤加味。生石膏15g、茯苓9g、鲜石草蒲1.5g、郁金4.5g、仙半夏4.5g、通草2.4g、竺黄6g、鲜竹叶心9g、益元散9g（包）、白茅根9g、荷梗10g，万氏牛黄清心丸1粒（包煎）。服后神识渐清，壮热亦减。原方去石膏、牛黄清心丸，加连翘心、芦根、花粉以善后。

暑邪易伤气阴。暑热迫津外泄为汗，汗多伤气，故《素问·刺志论》云：“气虚身热，得之伤暑。”姚止庵注云：“暑则多汗而气泄，火气外达，故气虚而身热”（《素问经注节解》）。其症状特点为身热、口渴、汗多、少气、乏力、舌干少津。治法宜清热涤暑，益气生津。王孟英《温热经纬》载王氏清暑益气汤为常用之方。

 

 【 原文】704

【题解】评，有评议，评论之意。《素问吴注·卷九》注云：“评论谓之评”。《素问直解·卷三》：“《热病》论热病之在脉；《刺热》论热病之先见；《评热》论热病之变证。风厥、劳风、肾风、风水，皆热病之变。举而评之曰‘评热病论’。”

【提示】论述阴阳交的病证、病机和预后。

【 校注 】

（1）阴阳交：指阳热邪气入于阴分与阴精正气交结不解，是外感热病过程中邪盛正衰的危重证候。交，交争。

( 2）三死：指汗出复热而不能食、脉躁疾、狂言三症。

【分析】一、阴阳交的病机特点是“邪盛精虚”，这是从邪正斗争的角度来认识病情的严重性，从而强调了邪正双方的强弱存亡在外感疾病发展中的决定性作用。温病学中的治温病须刻刻“顾其津液”及“留得一分津液，便有一分生机”的理论，就是在邪盛与精虚这一辨证关系的启发下而创立的，并由此结合临床实践，总结出了“热病以救阴为先，救阴以泄热为要”的基本治疗大法，制订了一系列相应的治疗措施，从而失去了温病学的发展。

阴阳交的临床表现，原文列举的比较简单，但这些简单的症状，其涉及面却很广泛，包括了邪盛高热不退，阴液枯涸，胃败不食，以及热扰神明等多方面。再考后世温病学所述的危重症候，也不外乎高热反复，阴耗液枯，动风动血，热扰神明等几个方面。于此可见，阴阳交乃是《内经》对温病危重证候的总结。体现了温病到某一危重阶段的病机特点，相当于温病学中“下焦”和“气、营、血”的部分证候，很难与某一种温病“对号”，所以，后世温病学中已很少见到“阴阳交”这一名称，但其实质概念却一直为温病学家所运用，指导着温病的辨证论治。

二、对阴阳交“今见三死，不见一生，虽愈必死”的预后判断，是《内经》作者从当时医疗水平和具体条件出发而言的。对此我们必须灵活对待。后世医家对温病的治疗已取得了很大进展，实际上类似阴阳交者，每能通过积极治疗而获愈，正如清代温病学家吴鞠通所说：“经谓必死之证，谁敢谓生，然药之得法，有可生之理。”（《温病条辨·原病篇》）

【临证发挥】

阴阳交的病机是邪盛精衰，它不同于伤于寒的发热，也与里热炽盛的实热证有本质的差别，临床应予鉴别。试比较以下两则医案：

医案一　病热，汗出复热而不少为身凉，此非痎疟，狂言失志，《经》所谓阴阳交，即是病也。交者，液交于外，阳陷于内耳，此属棘手证。人参、生地、天冬（《宋元明清名医类案·叶天士医案》）。

医案二　屡下及汗，汗出辄复热，脉不躁，非阴阳交，乃伏热中溃，如炉火拨开，烟焰上腾，不久自散，无足虑也。大生地、银柴胡、黄芩、炙甘草、薄荷、连翘、黑山栀、元参、大麦冬（将宝素《问斋医案》）。

两则医案都有汗出复热的症状，医案一属于阴精不能制伏邪热的阴阳交病，故治以滋阴生津。医案二是伏热中溃，烟焰上腾的实热证，故治以清热滋阴。病机不同，治法迥异。

本段所论阳热邪气唯借阴精正气以制胜的观点，对临床实践及后世温病学说的形成与发展均有重要指导意义。凡温病汗出，若见脉静身凉，为邪随汗出的佳兆；若汗出热不退，脉象躁盛，是正不胜邪的凶象；如更见烦躁不安，汗出如豆，气喘，神昏，谵语等症状，则是温邪劫烁津液，精气耗竭的危候。后世温病学说“治温病宜刻刻顾其津液”及“留得一分津液，便有一分生机”的理论，以及从临床总结、制定出来的“热病以救阴为先，救阴以泄热为要”的基本治疗大法和一系列相应的治疗措施，无不受本段原文观点的启发和影响。

对原文“今见三死，不见一生，虽愈必死”的预后判断，只能理解为病情危重，预后不好，不能视为绝对的死证。吴鞠通说：“《经》谓必死之证，谁敢谓生，然药之得法，有可生之理”（《温病条辨》）。实践证明，用甘凉益阴或大剂益气增液之剂而取效者，也是屡见不鲜的。

 

【 原文 】 705 

【提示】论述风厥的病因、病位、病机、症状及治疗。

【 校注 】 ( l ）厥：气逆，这里指少阴肾经之气上逆。

 ( 2 ）风厥：古病名。马前注：“以其太阳感风，少阴气厥，名为风厥之证。”

【分析 】

风厥亦属外感热病的一种，病因为风邪外袭，受病部位在太阳少阴两经，基本病机为太阳感受风邪，引动少阴虚火上逆，症见身热汗出的表证、烦满的里证，此里证不能为汗法所解。治疗宜内外皆治，表里同调，针刺宜泻太阳风邪，补少阴精气，并配合汤液内服，使邪去正复，疾病痊愈。

本病并非太阳与少阴同时受邪，而是风邪侵犯太阳后，少阴之气受其影响，上逆而烦满。所以风厥与“两感”病有所不同，乃是外感热病发展过程中的一种类型。

张仲景在此基础上，提出少阴里阳不足，外感寒邪的表里同病，如“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》）。丰富和发展了太阳少阴表里同病的辨治内容。风厥之病，《内经》之义有三。一指太阳少阴同病之证，即本节所言；二指风伤肝胃之证，如 《素问·阴阳别论》 ：“二阳一阴发病，主惊骇，背痛，善隐，善欠，名日风厥。”三指表虚感风之证，如《灵枢·五变》 ：“黄帝曰：人之善病风厥流汗者，何以候之？少俞答曰：肉不坚，滕理疏，则善病风。” 

【原文】 706

【提示】论述劳风的病因、病位、症状、病机、治则和预后。

【校注】

 ( l ）劳风：病名。指因劳而虚，因虚而感受风邪所产生的以恶风振寒，项强冥视，咳吐青黄痰为主症的病证。

( 2 ）法在肺下：谓劳风病的病位通常在肺部。法，常也；肺下，指肺部。

( 3）强上冥视：强上，指头项强急不舒；冥视，指视物不清。

( 4 ）巨阳引：指在太阳经上取穴，进行针刺以引动经气的治疗方法。

( 5 ）精者三日，中年者五日，不精者七日：精者与不精者相对而言，前者指青壮年，后者指老年。三日、五日、七日乃指病情缓解的大约日数

 【分析】

一、本节劳风之病，未言发热，文中仅言“恶风而振寒”，既有恶风振寒，自有发热症状，盖省文也。又所论“劳风法在肺下”以及“唾出青黄涕，其状如脓”，又当属风热蕴肺一类病证。此外“精者三日，中年者五日，不精者七日”，说明疾病的痊愈与身体的强弱，年龄的大小，精气充盛与否有密切关系，这些都是以邪正斗争为出发点的。

二、本段原文“咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。”含有邪在体内，当顺其势而驱之使出之意。这是《内经》因势利导的观点，观《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者渍形以为汗；其在皮者，汗而发之……”，《素问·热论》：“暑当与汗皆出，勿止”等可证。这一观点，成为后世汗、吐、下治法的理论依据。《伤寒论》在祛邪方面，发表如麻黄、桂枝，攻里如承气，陷胸，涌吐如瓜蒂之属，无不是按其邪之在表、在里、在上、在下，因势利导驱之使出。金代的张从正，他在《儒门事亲·汗下吐三法该尽治病诠》中说：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。”并将汗、吐、下三法化而裁之，引伸为多种祛邪的方法，如引涎、漉涎、嚏气、追泪、灸、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩、催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气等，遂创攻下一派。但他之所以能够大胆地应用这些别人所不敢轻试的方法，主要还是在《内经》这一理论指导下，并通过长期的临床实践而总结出来的。《内经》理论对中医学发展的影响和对后世学术流派的形成所起的作用，于此可见一斑。

【临证指要】

本段劳风病的临床表现，与张仲景《金匮要略》所载“肺痈”颇多一致处。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不温饱，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”其治疗之法，仲景进一步指出：“喘不得卧”之属于邪实气闭的实证者，“葶苈大枣泻肺汤主之”。“咳而胸满，振寒脉数，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”。热蕴之久，酿成痈脓，略显正虚之象，用桔梗汤排脓为主。又《千金》苇茎汤：“治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈”。“再服，当吐如脓”。用苇茎汤排脓消痈。仲景又据肺痈之病气血亏损，化为痈脓，虽为上焦之病，但不可用吐法，以免伤害脏气，故特别指出“肺痈，当有脓血，吐之则死。”

王洪图曾治　某女，27岁，喘咳五年，屡经医治，曾用消炎、强的松等西药。现服氨茶碱，必要时用止喘喷雾剂。现症气喘咳嗽，痰粘稠量多，痰色白兼青黄，成块如脓状，有咸腥味，有时带血丝。咳剧时遗尿，咳声重浊。大便日二三次，不成形，带有粘液。小便量少。脉弦滑，舌暗红，苔薄白腻满布舌上。证属肾虚肺实，痰浊壅阻，先治其标，宣肺利大，用千金苇茎汤加味：芦根15g、生苡仁15g、桃仁10g、杏仁10g、冬瓜子12g、鱼腥草15g、前胡12g、炙麻黄5g、桑皮叶各10g、泽兰10g、天花粉12g、炙杷叶10g、地龙12g、生甘草6g。6剂，水煎服，每日一剂。一周后复诊：咳喘明显减轻，近日未用氨茶碱及喷雾止喘剂。痰中腥味已除，大便成形，无粘液，小溲较前通畅。咽痒，咳时仍遗尿。上方加减，配以益肾之品。北沙参12g、芦根12g、桃杏仁各10g、炙麻黄5g、桔梗10g、天花粉12g、鱼腥草12g、肉桂1g、菟丝子12g、桑皮叶各10g、地龙12g、生甘草6g。[1]

（四）肾风的主症、治疗禁忌及变为风水的机理和证候

【 原文 】 706

【题解】

咳，即一般所说的欬嗽。正如《素问吴注·卷十》云：“有声之谓欬，连声之谓嗽，不言嗽，省文也。”故张从正则直云：“嗽与欬，一证也。”

欬嗽一症虽散见于《内经》各篇，但独详于本篇。本篇从整体出发，系统地讨论了欬嗽的病因、发病机制、证候分类、临床表现、转化及治疗等问题，故名“欬论”。

（《素问·咳论》） 

【提示】要论述咳的病因病机

【校注】

( l ）外内合邪：即内外寒邪相合。外，指外感寒邪；内，指内伤寒饮。

( 2 ）五藏各以其时受病：指五脏在各自所主的时令受邪发病。

( 3 ）非其时，各传以与之：即指五脏在各自所主时令感受邪气发病后，分别波及于肺而引起咳病。非其时，指非肺所主的秋季。之，指肺。

【分析】一、本段论述了欬嗽的病因病机，揭示了：①外邪，尤其是寒冷是造成欬嗽的重要原因。②欬嗽毕竟是肺的病变，尽管欬嗽有种种的发病原因，可因于五脏六腑的不同，但最终必归咎于肺，如不及肺，就不会引起欬嗽。再观欬嗽种类繁多，状态各异，然探本溯源，则不外乎外感和内伤两途，这是欬嗽最基本的病因分类。对后世颇有启迪，历代医家对于欬嗽，一般亦多从外感和内伤两大角度进行认识。如张景岳说：“欬嗽之要，止惟二证。何谓二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣”（《景岳全书·杂证谟·咳嗽》）等等，作为欬嗽的辨证纲领，对临床有很大的实用价值。

二、关于引起咳嗽的外邪，《类经》认为是风寒之邪。证诸临床，欬嗽属外感者，确以风寒之邪为多见，但又不只限于风寒之邪。对此，《内经》在其他篇中，尚有不少记载。如《素问·生气通天论》曰：“秋伤于湿，上逆而欬。”是伤于湿邪；《素问·气交变大论》曰：“阳明司天，燥淫所胜，民病欬。”是伤于燥邪；“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病疟、少气、欬喘。”是伤于暑邪；“少阴司天，热淫所胜，民病寒热欬喘。”“少阴司天，火淫所胜，民病欬”等，是伤于火热之邪。说明了六淫之邪皆能致欬。后世医家在论述欬嗽的外邪因素时，也多不局限于风寒。如张从正就认为“六气皆能嗽”。（《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒述》）清代医家程钟龄也说：“咳嗽证……风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣……”所以，对于本文所云“邪气”只有理解为各种外邪，才不至于片面。

三、“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之……”，主要说明外邪入伤五脏，各有其一定的针对性，这在临床上有一定的参考价值。不同季节跟不同外邪有一定的联系，但并不是绝对的，所以我们不可拘泥。如林佩琴所说：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜萎仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、批把膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芍、桂枝、麻黄之属”（《 类证治裁 》 ）。

四、“五藏六府皆令人咳，非独肺也”将咳嗽的病理范围扩大到五脏六腑，说明咳嗽虽然是肺脏受邪后的病理反映，但与五脏六腑的功能障碍密切相关。因肺为脏之长，心之盖，受百脉之朝会，其他脏腑发生病变均可波及于肺，导致肺气上逆而咳。启示人们，临床辨证必须考虑其他脏腑功能失调对肺气宣降的影响，以分清标本，如肝火犯肺、水寒射肺、脾肺气虚、心肺气虚均可致咳。因此咳嗽治疗不要见咳止咳，单独治肺，而要寻找致咳的深层次原因，采用如培土生金、佐金平木、金水相生诸法治咳，便是根据脏腑相关之理而设。

【原文】 708 

【提示】论述五脏六腑咳的辨证分型、传变规律及治疗法则。

【校注】

 (1）此皆聚于胃，关于肺：水饮聚于胃，则上关于肺而为咳。张介宾注：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五藏六府之本，肺为皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。”

 ( 2 ）涕唾： 《 内经 》 无痰“字”，涕唾，即指痰。 ( 10 ）俞、合、经：指五输中的输穴、合穴、经穴。《 灵枢 · 九针十二原 》 ：“所出为井，所溜为荣，所注为输，所行为经，所入为合。”

【分析】一、本段描述了五脏六腑欬的症候特点：每一脏腑欬除都有欬嗽这一症状外，还有能体现本脏本腑特征的兼见症状。在临床上，这些确是伴随着欬嗽而出现的常见症状。它是古人在长期实践中的真实记录，并运用藏象的概念归纳出来的所谓“气合而有形，得藏而有名”（《灵枢·顺气一日分为四时》）。它为欬嗽的辨证论治开拓了思路。

二、从原文“五藏之久欬，乃移于六府”可以看到欬嗽久而不愈的传变趋势。从五脏欬和六腑欬的症候看，五藏欬似是欬嗽剧烈的初期阶段，故其兼症多为由欬剧而引起的牵痛一类症状。而六腑欬则是欬嗽日久不愈，影响到其他脏腑出现的一些症候，如“欬而呕”一类气机上逆的症候；久欬后出现的诸如“欬而遗失”、“欬而遗溺”等表现为气虚不摄的症候。由此观之，六腑欬在病程上比五脏欬长，程度也深。所以次序上是先五脏欬，欬久不愈，然后传变为六腑欬。这似乎与《内经》一般所认为的腑病浅，藏病深，腑病轻，藏病重的概念有所出入。但实际上六腑欬本身并未脱离五脏，而五脏欬的病名，事实上也就是因五脏经脉所过部位出现了一些症状而提出来的，这是《内经》常用的一种思维方式。尽管如此，所有这些生动的描述，都是十分符合临床实际的。

三、“聚于胃，关于肺”所指的是痰饮困聚脾胃，上渍于肺的病机。所以，若欬嗽剧烈，或久延不愈，又每能见到“多涕唾而面浮肿气逆”的症象。《金匮要略》名之曰支饮：“欬逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮。”本篇将“聚于胃，关于肺”放于最后，作一病机的概括，以示其重要。明代喻嘉言将本篇原文结合《金匮要略》进行了一番深入的分析研究后指出：“《金匮》以欬嗽叙于痰饮之下，有深意焉。盖以欬嗽必因之痰饮，而五饮之中，独膈上支饮最为欬嗽根底，外邪入而合之，固嗽。无外邪，而支饮渍入肺中，自足令人欬嗽不已。”（《医门法律·卷五·咳嗽续论》）着重强调了“聚于胃，关于肺”与欬嗽之间的密切关系。再观《金匮》治疗支饮的方剂，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等，亦无不从肺胃着手。所以“聚于胃，关于肺”是欬嗽久久不愈的病机转归，是产生支饮的关键。而欬喘反复发作的诱因又在于“外内合邪”。正如张璐所说：“岐伯虽言五藏六腑皆令人欬，其所重全在肺胃，而尤重在‘内外合邪’四字。”（《张氏医通·卷四·咳嗽》）这些理论是本篇的精华，对后世有极为深远的影响。

【临证发挥】

五脏六腑咳的证与治

关于五脏六腑的证与治，熊继柏在《河北中医学院学报》1995年第4期作了专题探讨，主要内容如下：

（1）五脏咳　《内经》认为五脏咳的病因主要在于外邪伤脏，《素问·咳论》说：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”由于在不同的时令，外邪可以伤及各个主时之脏，各脏受邪又可传与肺而发生咳嗽，故称五脏之咳。如张志聪《素问集注》所释：“五脏各以所主之时而受病……五脏之邪，各传与肺而为之咳也。”这说明，五脏咳的机理在于受邪之脏的脏气失调，并影响于肺发生咳嗽。谓某脏之咳者，实是肺与某脏俱病而为咳也。①肺咳：肺咳是由外邪与寒邪，“外内合邪”客肺所致，其症状特点为“咳而喘息有音，甚则唾血”并“烦心胸满”。由于寒邪闭阻肺气，肺气不得宣降则上逆而为咳为喘，甚则肺络损伤而见唾血。因此治疗肺咳必须重视外寒内饮这个主因，采用宣肺散寒化饮之法，张仲景之小青龙汤当属本证主方。当然，肺咳而“甚则唾血”者，又应考虑其寒邪化热，损伤肺络，治须降肺气，清肺络，可选千金苇茎汤合桑杏汤之类。②心咳：心咳是由心病及于肺，或肺咳及于心所致。其症状特点为“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”。由于邪犯心肺，气机闭阻，故咳嗽兼心中痛，喉中梗寒不利。又因心火上炎，故见咽喉肿痛，张志聪谓此为“心火刑金”。治疗心咳，法当降肺气，清心火，《证治准绳·杂病诸气门》提出用桔梗汤；《类证治裁·咳嗽》提出用凉膈散去硝黄，加黄连、竹叶。均可参照选用。③肝咳：肝咳是由肝病及于肺或肺咳及于肝所致。其症状特点为“咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两下满。”盖肝木气逆则可上乘肺金而为咳；又肝之经脉布胁肋，故咳则两胁下痛，甚则胁下胀满。由于肺气不利而为咳，肝气不利而为胁痛，故治疗肝咳应当泻肺气、疏肝气。《证治准绳·杂病诸气门》载：“肝咳，……用小柴胡汤”。朱丹溪曾说：“咳引胁痛，宜疏肝气，用青皮、枳壳、香附子。”临床还可选用泻白散，或泻白散合小柴胡汤之类。后世用泻白散合黛蛤散治疗肝火犯肺之咳呛胁痛，亦属肝咳之类。④脾咳：脾咳为脾病及于肺或肺咳及于脾所致。其症状特点为“咳则右胁下痛，隐隐引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”盖“右者，肺治之部”；“背者，胸中之府”，亦肺所主也。今脾肺气滞，故咳嗽兼见右胁下痛引肩背。动则气逆，故其咳因动而加剧。然观临床上常见一种脾病及肺或肺病及脾的咳证，表现咳嗽气短，痰多稀白，兼食少体倦、四肢乏力、大便溏薄等症，系脾肺气虚的咳证。与《咳论》所述之脾咳，当有虚实之别。治疗脾咳，法当调理脾肺之气，《证治准绳》与《医宗必读》均提出用升麻汤，《类证治裁》提出用六君子汤加枳壳、桔梗。可资临床选用。⑤肾咳：肾咳是由肾病影响肺或肺咳及于肾所致。其症状特点为“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。以肾脉贯脊，其直者入肺中，肾受邪则循经上袭于肺而为咳；且腰为肾之府，故咳则腰背相引而痛。又“肾者水脏，主津液”，肾病而水气上泛，于是咳则多涎。治疗肾咳，法宜温肾散寒化饮，《证治准绳》《医宗必读》均提出用麻黄附子细辛汤。诸如真武汤、苓甘五味姜辛汤，皆可随证选用。

（2）六腑咳　《咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑。”六腑咳是因五脏咳久不愈，进而脏病及腑，即所谓“脾咳不已，则胃受之；肝咳不已，则胆受之；肺咳不已，则大肠受之；心咳不已，则小肠受之；肾咳不已，则膀胱受之；久咳不已，则三焦受之”。它标志着咳病的久而生变，由轻至重。六腑的症状均反映了各腑功能失常的特点。如胃气以降为和，而胃气上逆则“咳而呕”。胆藏胆汁，内寄相火，若胆气逆而火上炎则“咳呕胆汁”。大肠乃传导之官，咳久传导失职，气不能摄，乃“咳而遗矢”。小肠为受盛之官，主分别清浊，咳久则小肠气奔，“咳而矢气”。膀胱为州都之官，津液藏焉，咳久则气化失司，乃“咳而遗尿”。三焦职司气化，久咳则三焦气机不利，故“咳而腹满，不欲食饮。”关于六腑咳的治疗，后世医家拟出了许多方药，如《证治准绳》载：“胃咳，用乌梅丸；胆咳，用黄芩半夏生姜汤；大肠咳，用赤石脂禹余粮汤、桃花汤；小肠咳，用芍药甘草汤；膀胱咳，用茯苓甘草汤；三焦咳，用钱氏异功散。”近代名医秦伯未《内经类证》还提出：“咳时小便不禁，用五苓散加党参。咳时频转矢气，且欲大便，用补中益气汤加麦冬、五味子。”其所列诸方，临床皆可随证选用。

 

【原文】 709

【题解】举，有四说：一作“列举”解。如《素问注证发微·卷五》云：“首篇悉举诸痛以为问，故名篇。”二作“辨议”解。如孙诒让《札迻》云：“此篇辨议诸痛，故以举痛为名。”三认为“举痛”乃“卒痛”之误。如新校正云：“按本篇乃黄帝问五藏卒痛之疾，疑‘举’乃‘卒’字之误也。”然本篇以大半的篇幅专门论述了疼痛的诊断、病因、病机和鉴别，如作“卒痛”，亦与经文“卒然而痛”相协。四是“举”解作“问”或“言”。如《礼记·曲礼上》：“主人不问，客不先举。”如此则“举痛”可释为“问痛”或“言痛”，亦通。

《素问集注·卷五》云：“气伤痛，盖痛在有形之身形，而伤于无形之气分”。本篇除论述了十四种因寒邪伤气，阻滞气机所发生的疼痛外，还讨论了怒、喜、悲、恐、寒、炅、惊、劳、思等九气阻滞气机的病变，提出了“百病皆生于气”的论点，因篇首先论疼痛，故以“举痛”名篇，正如《素问直解·卷四》云：“人身经脉流行，气机环转，上下内外，无有已时。寒气客之，稽迟不行则痛，诸痛各不同形，百病皆生于气，帝举以问，伯以对，是为举痛论”。《素问 · 举痛论 》

【提示】论述痛症的病因病机和诊断

【 校注 】 

(1）客于脉外则血少，客于脉中则气不通：两句为互文，即客于脉外、脉中则血气少，或客于脉外、脉中则血气不通。前者气血不荣则痛，后者气血不通则痛，此为虚实疼痛机理之总纲。

 【 分析】 

1.诊断： 内经 》提出“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己”的观点，这是研究世界万物的重要思维方法，研究中医学概莫能外。人与自然息息相关，欲探究人的生命活动，必须联系自然环境对人体的影响；鉴古可以知今，故研究古代历史必须联系现代；以人为镜可以明得失，故谈论人必联系自己。经文强调理论须与实践相结合，在疾病的诊断中，要求医生既要精通望、闻、问、切四诊的理论，又要有临证运用的实际经验，才能作出正确的诊断。

2.疼痛的病因病机：由于寒邪客于经脉内外，使气血留滞不行，脉涩不通而痛，此为实痛；或由于血脉凝涩，运行的气血虚少，使组织失养，不荣则痛，此为虚痛。引起疼痛的因素虽多，然以寒邪为主因；其病机亦有“不通则痛”和“不荣则痛”的虚实之分。原文“客于脉外则血少，客于脉中则气不通”，则概括了虚痛与实痛的病机。

本节关于疼痛病因病机的认识，对痛证的辨证仍对今天的临床具有现实指导意义。 

【原文】 710 

【提示】十四种痛症的症状特点和病机

【校注】 

( l ）喘动应手：即血脉搏动按之急促应手。喘与动同义。 

 (2 ）炅：音义皆同炯，热也。王冰注：“灵，热也。”

( 3 ）五藏六府，固尽有部：指五脏六腑在面部各有一定的分部。张志聪注：“五藏六府之气色，皆见于面，而各有所主之部位。”

 (4）坚而血及陷下者：此指切脉和局部按诊。若按之坚硬，局部血脉奎盛者为实；按之陷下，血脉濡软者为虚。张介宾注：“脉坚者，邪之聚也。血留者，络必盛而起也。陷下者，血气不足，多阴候也。”

 

一、列举十四种疼痛的证候特点，归纳起来可以分为三类。 

1 ．从痛证的喜按、拒按来分析 

( l ）痛而拒按：寒气稽留，阳气与之相搏，邪气奎满于经脉之中，故痛而不可按。

 ( 2 ）按之痛止：寒气客于肠胃膜原之间，以致血气凝聚而不散，按之则血气暂散，故疼痛可缓解；另则按之使阳气通达，寒气消散，故按之痛止。

 ( 3 ）按之痛不止：寒气客于深部经脉，按之不能触及，故按之疼痛不止。 

2 ．从疼痛的特点来分析 

( l ）持续性疼痛：寒邪稽留既久且深，凝结不解，故持续疼痛。

 ( 2 ）疼痛牵引他处：根据寒气侵袭的部位不同，脏腑经络的表里络属关系，故一处有病可牵引相关的部位疼痛。如寒气客于背俞之脉则可痛引于心；寒气客于厥阴经脉则胁肋与少腹相引作痛；寒气客于阴股则腹痛引阴股。 

( 3 ）痛处搏动应手：寒气客于冲脉使血滞而上逆，故痛处搏动应手。

 ( 4 ）寒性疼痛得热痛止：寒气客于脉外，病位尚浅，故得热痛立止。 

3 ．从痛证伴随的症状来分析 

( l ）疼痛伴积块：寒凝血滞日久不行，蓄积成块。

 ( 2 ）疼痛伴呕吐：寒邪人侵肠胃，失其和降，上逆而吐。

 ( 3 ）疼痛伴泄泻：寒邪人侵小肠，泌别失调，清浊不分而致泄泻。 

( 4 ）疼痛伴便秘：寒邪化热，客于小肠，劫灼肠中津液，故便结难解。

在病理情况下，人的任何部位都可发生疼痛，本节所讨论的疼痛是以腹痛为主。从病因来说，以寒气人侵经脉为主。《素问·痹论》也有类似记载：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。

二、从病机分析，大致有以下几方面：

①  寒主收引：寒邪人侵经脉，经脉挛缩拘急而疼痛； 

②  血气痹阻：寒性凝滞，血气痕涩，痹阻经脉，不通则痛；

③  寒热搏结：邪实于经，经脉盛满而痛；

④  血虚不荣：血脉空虚，不能荣养经脉，发生疼痛；

⑤  脏气逆乱：寒气侵袭五脏，脏气厥逆，阴阳气不相顺接，发生痛而昏不知人。

从临床实践看，引起疼痛的原因甚多，有六淫七情，也有饮食失节、虫积、癖血等因素，病理变化十分复杂，本篇提示临床辨证应从疼痛的部位、性质及临床特点等诸方面去分析。因此，本篇可以作为我们深人研究痛证辨证规律的示范。

三.诊、望诊和扪诊三者结合诊断疼痛

因疼痛是病人的主观感觉，所以首先是“言而可知”，通过问诊来听取病人的主诉，了解病人对寒热的反应，疼痛发作的时间，疼痛的部位及兼见症状等。其次是配合局部望诊和对局部的按压叩摸，也即“视而可见，扪而得知。”望诊可知面部及病变部位的色泽变化；扪诊可知局部脉络的坚软盈陷，搏动与否，以及对按揉的反应情况，然后再进行综合分析，就可以确定疼痛之属气属血，属脏属腑，属寒属热，属虚属实，这是长期临床实践的总结，为痛症的辨证论治，奠定了基础，迄今仍然指导着临床实践。如张介宾在《内经》的基础上，对各种疼痛进行了归纳：“凡痛而胀闭者多实，不胀闭者多虚。痛而拒按者为实，可按者为虚。喜寒者为实，爱热者多虚。饱而甚者多实，饥而甚者多虚。脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚。新病壮年者多实，愈攻愈剧者多虚。”（《类经·疾病类·六十六》）因此，中医治疗痛症，并无单纯的止痛药物，而贵在辨其寒热虚实之不同病机，随其攸利而治之，或温中散寒而止痛，或清热解毒而止痛，或攻下消积而止痛，或调理气机而止痛，或补养气血而止痛，或缓急解痉而止痛。方法多样，灵活圆通，或单独使用，或复合以进。但又万变不离其宗，一皆以解决“血气不通”和“血气虚少”为要务，从而达到止痛的目的，充分体现了中医辨证施治的特点。

 

 【原文】 711 

【题解】痹，闭也。指经络阻滞，营卫凝涩，脏腑气血运行不畅，由此而导致的病症，就称为痹症。本篇较为系统全面地对痹症的病因、病机、分类、治则、预后等，进行了专门讨论，故名“痹论”。正如《素问直解·卷四》所说：“痹，闭也，血气凝涩不行也。有风寒湿之痹；有皮、肌、脉、筋、骨、五藏外合之痹；六府有俞，五脏亦有俞。五藏有合，六府亦有合。故有五藏六府之痹。荣卫流行，则不为痹。痹之为病，或痛，或不痛，或不仁，或寒或热，或燥或湿，举而论之，故曰痹论。” 《素问·痹论》

【提示】主要论述了痹证的病因及其分类。

【校注】 

( l ）痹：病名，指痹证。是由风寒湿三邪杂至，导致气血凝滞、经络闭阻不通的病证。张志聪注：“痹者闭也，牙卜闭而为痛也。”

 ( 2 ）杂至：错杂而至。杂，夹杂、混杂。

 ( 3 ）行痹：是以肢节疼痛游走无定处为特点的痹证，亦称风痹。尤在径注：“行痹者风气胜，风之气善行而数变，故其证上下左右无所留止，随其所在，血气不通而为痹。”

 ( 4 ）痛痹：是以疼痛剧烈为特点的痹证，亦称寒痹。张介宾注：“阴寒之气，客于肌肉筋骨之间，则凝结不散，阳气不行，故痛不可当。”

 ( 5 ）著（ zllu6 着）痹：是以痛处重滞固定，或顽麻不仁为特点的痹证，亦称湿痹。张介宾注：“肢体重着不移，或为疼痛，或为顽木不仁。湿从土化，病多发于肌肉。”著，重着、留着难去之义。 

 【分析】

一、痹症的病因：病因上强调了风寒湿三气杂至合而为痹，认为多种外邪的共同作用是痹证发病的条件，也是痹证病因学的特点，提示了病情的复杂性，要求诊治时必须全面考虑，分清主次。

二、痹症的分类，提出了行痹、痛痹、著痹的病因分类法和五体痹、脏腑痹的病位分类法。这对临床辨证论治起到了提纲掣领的作用。 

1 ．行痹、痛痹、著痹行痹，由风邪偏盛所致，“风为百病之长” , “善行而数变”，故表现为肢体关节酸楚、疼痛，痛处游走不定，波及范围较广。痛痹，由寒邪偏盛所致，寒性凝滞，故导致气滞血凝、痹阻不通，以疼痛为主症；寒主收引，故伴有挛急僵硬等症状；寒为阴邪，得温则痛减，遇寒则增剧。著痹，由湿邪偏盛所致，湿性粘腻重着，故表现为肢体关节沉重，麻木不仁，证情缠绵不愈。这些要点均是临床辨证之眼目。 

2 ．五体痹痹证发病与季节气候密切相关，在不同季节受邪，就会在不同部位发生痹证。肾主骨，通于冬气，冬季感受痹邪，易患骨痹、肾痹；肝主筋，通于春气，春季感受痹邪，易患筋痹、肝痹；心主脉，通于夏气，夏季感受痹邪，易患脉痹、心痹；脾主肌肉，通于长夏之气，长夏感受痹邪，易患肌痹、脾痹；肺主皮毛，通于秋气，秋季感受痹邪，易患皮痹、肺痹。从临床实际分析，也未必如此机械，但痹证的进退与季节气候变化有关，这是无可置疑的，故学者当灵活理解。 

3 ．五体痹向内脏传变的病理机转本节指出：“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，又说：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾” , “各以其时重感于风寒湿之气也”。经旨提示，五体痹向内脏传变的病理机转有二：一是“病久而不去”，即五体痹久延不愈，久病正气虚损；二是“重感于风寒湿之气”，即反复感受痹邪，形成痹邪内转入脏，形成五脏痹，这一认识完全符合临床实际。

【临证发挥】

本段所论的痹证病因及分类，对临床治疗有很大的指导价值，尤其是行痹、痛痹、著痹的理论，至今仍指导着临床实践。

行痹的治疗，《素问·缪刺论》提出针刺的方法，指出：“凡痹往来行无常处者，在分肉间痛而刺之，以月死生为数。用针者随气盛衰以为痏数，针过其日数则脱气，不及日数则气不泻，左刺右，右刺左，病已止。”张介宾在此基础上，提出“在分肉间痛而刺之，谓随痛所在，求其络而缪刺之也”（《类经·针刺类三十》）。后世医家，不仅以针灸治疗行痹收效良好，而且针对其风气偏胜的病因，提出了治疗的大法。林珮琴《类证治裁·痹证论治》指出：“治行痹，散风为主，兼去寒利湿，参以补血，血行风自灭也，防风汤（防风、当归、赤苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、甘草）。”“行痹，遍身走注不定，上半身甚者，乌药顺气散；下半身甚者，虎骨散加减。”如果行痹日久不愈，脉浮涩者，宜用《罗氏会约医镜》之养血祛风汤。亦可选用蠲痹汤（羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香）治之。

痛痹的治疗，首先《灵枢·寿夭刚柔》提出火焠药熨之法，其目的在于温通经脉营卫，祛散寒邪止痛。其方法是：“刺布衣者，以火焠之，刺大人者，以药熨之。”“用淳酒二十斤，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤。凡四种皆口父咀，渍酒中，用棉絮一斤，细白布四丈，并内酒中，置酒马矢煴中，盖封涂勿使泄，五日五夜，出布棉絮，曝干之，干复渍，以尽其汁，每渍必日卒其日，乃出干。干，并用滓与棉絮，复布为复巾，长六七尺，为六七巾，则用之生桑炭炙布，以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止。起步内中，无见风。每刺必熨，如此病已矣。此所谓内热也。”后世广泛地应用此法，逐步发展为针刺与灸法、药物热熨和药物熏洗等方法治疗。其次对内服药物提出治疗大法，程国彭认为：“治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也”（《医学心悟·痹》），主张用蠲痹汤加附子治疗。林珮琴指出：“治痛痹温寒为主，兼疏风渗湿，参以益火，辛温解凝寒也，加减五积散（白芷、橘皮、厚朴、当归、川芎、白芍药、茯苓、桔梗、苍术、枳壳、半夏、麻黄、干姜、肉桂、甘草、生姜）”（《类证治裁·痹证论治》）。张璐提出应用《金匮要略》乌头汤（川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草）加羌活、官桂，或用《备急千金要方》之附子汤治疗（《张氏医通·痿痹门》）

著痹的治疗：《灵枢·四时气》首先提出应用针灸治疗，指出：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。”张志聪充实发挥这一治法，认为“盖湿流于关节，故久寒不已，当卒取其三里，取阳明燥热之气以胜其寒湿也”（《灵枢·集注·卷三》）。对于药物治疗，程国彭指出：“治著痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，而气足自无顽麻也”（《医学心悟·第三卷·痹》）。并主张用蠲痹汤加防己、萆薢、苡仁治之。林珮琴根据其湿邪偏胜的病机，更为明确地说：“治著痹利湿为主，兼祛风逐寒，参以补脾补气，土强可胜湿”（《类证治裁·痹证论治》）。并用薏苡仁汤（薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、川乌、苍术、甘草、生姜）加减治之。

此后历代各家对痹症的病名、分类、病因、病机的论述，亦皆以《内经》为正鹄。直到现在，对痹症的认识，还是不离《内经》规模，可见《内经》这些论述，对后世影响之深广。

 

【 原文 】 712 

【提示】痹证的症状、内因、预后、针刺大法

【 校注 】

 ( l）心下鼓：心下鼓动，即心悸。张琦注：“心主脉而贯肺，以行呼吸，心下跳动，上气而喘，心乘肺也。” 

(2）中气喘争：指腹中有气攻冲，肠中雷鸣。由于肠痹，大小肠受盛、传导化物的功能失常所致。

 ( 3）胞痹：即膀脆痹。胞，通胖，指膀胧。

( 4 ）各随其过，则病廖也：各随其病变部位而治之则病愈。过，指病变。廖，病愈也。

 【分析】

1 ．五脏痹的形成及临床表现肺痹：由肺气郁闭，故烦满而喘；胃气不降故上逆而呕。心痹：由心气痹阻，邪气内扰于心，故心烦、心悸；干于肺则上气喘息，咽喉干燥；心主隐，心气上逆则暖气；心气逆不与肾相交，肾虚而恐惧。肝痹：肝藏魂，肝气痹阻，魂不安舍，夜卧则惊骇；肝郁化火，消灼津液，故多饮，饮多则搜多；气机郁滞，腹部胀满如怀孕之状。肾痹：肾气闭阻，关门不利，故腹部善胀；肾主骨，肾痹气衰，骨失其养，下肢弯曲不伸，故能坐不能行，脊柱畸形，头项倾俯，脊骨高出于头。脾痹：脾气不荣四肢，故四肢懈惰；脾不能为胃行其津液，胃气上逆则呕汁；脾气不能散精于肺，气行不畅，胸中痞塞，发为咳嗽。本节所论述的五脏痹，实际是指痹邪侵扰五脏所致脏腑功能紊乱，从中可以看出，《 内经 》 所论痹证，与后世仅指肢体关节病变有别。 

2 ．六腑痹的形成及临床表现：六腑痹因饮食不节，肠胃先伤，痹邪内传于腑而成。痹邪犯于小肠，分清别浊失职，故数饮而出不得；痹邪犯于大肠，传导失职，故见泄泻；痹邪犯于膀胧，气化不利，郁而化热，出现少腹病热，小便不爽等。

 3 ．痹证的预后：从感邪的性质论，风气胜者易愈。从发病部位论，病在皮肤间者，易愈；病在筋骨间者，缠绵不愈；病邪人脏者，预后差。从病程论，初起，易愈；疼久，难愈。

 4 ．痹证的治疗：“循脉之分” , “各随其过”，实质提示“经络辨证”施治，即病在何经取何经之穴针刺；另一原则是五脏痹取瑜穴，六腑痹取合穴针刺。

本段关于痹的针刺治疗法，虽然失之过简，但却明确地提出了两条原则：

一是辨证论治。“五脏有俞，六腑有合，循脉之分”。这一原则不仅指导后世针刺疗法，在药物治疗痹病方面也因之得到长足发展，如用右归饮合当四逆汤加减治疗骨痹；用四物汤合桂枝汤和味治疗筋痹；用桃红四物汤，或四妙勇安汤化裁治疗脉痹；用除湿蠲痹部减治疗肌痹；用黄芪建中汤合羌活胜湿汤治疗皮痹等。心痹可用苓桂术甘汤、活络效灵丹，或充瓜蒌薤白半夏汤；肝痹可选肝痹汤(《辩证奇闻》)或补肝汤(《奇效方》)；肾痹可用肾痹汤(《辨证奇闻》)；脾痹宜温脾化湿，调理气机，故可用苓桂术甘汤与厚朴温中汤另减。肠痹者当以厚朴温中汤或理中汤之类加减。正如《临证指南医案》所载：“有卫阳疏，风邪入络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为主；有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持生气为主；有暑伤气，湿热入络为痹者，用舒通经脉之剂，使清阳流行为主，有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药壮气为主；有湿热伤气，及温主血络而成痹者，用固卫阳以却邪，及宣通营络，兼治奇经为主；有肝阴虚邪入络而为痹者，以咸苦滋阴，以通逐缓攻为主；有寒湿入络而成痹者，以微通其阳，兼以站为主；有气滞热郁而成痹者，从气分宣通为主；有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴、为治；有风寒湿入下焦经隧而为痹者，用辛温以宣 气为主；有肝胆风热而成痹者，用甘寒和阳，宣能 为主；有血虚络涩及营虚而成痹者，以养营养 主；又有周痹、行痹、筋痹、肢痹，及风寒湿三气杂合之痹，也不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法。”这都是临床实践中总结出来的经验，也未脱离对痹证辨证澡的规范。 

  二是痛处局部取穴，“各随其过”即是言此。这一取穴原则在《内经》中有大量记载，如《素问·长刺节论》说：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故。”“病在肌扶，肌肤尽通，名曰肌痹，伤于寒湿，刺大分小分。”再如《灵枢·周痹》所云：“刺此者，痛虽已止，必刺其处，勿令复起”。《灵枢·经筋》反复强调说：“治在燔针  剌，以知为数，以痛为输”，均体现了“各随其过”的取穴原则。后世《济生方》将痹痛部位分为背、肩、臂、腑、肘、脚、膝、腰、脊等部位，治疗也多是痛处取穴，这一取穴原则在后世针灸学中被称为“天应取穴”，并得到广泛运用。

 

【原文】 713

【提示】论述痹证的发生与营卫之气密切相关。

【校注】 (1）育膜：指肉里及胸腹腔内的膜。张介宾注：“凡腔腹肉里之间，上下空隙之处，皆谓之育。盖膜犹幕也，凡肉理之间，藏府内外其成片联络薄筋，皆谓之膜。” 

【分析】

1.营卫的生成和功能：营卫之气，皆水谷所化。营气精专柔顺，能入脉中，循脉上下而灌注五脏六腑，濡养全身。卫气剽悍滑利，不能入于脉中，行于皮肤分肉间，温煦育膜，布散于胸腹。

2.营卫失调的痹症的关系：营卫失调，腠理皮肤疏松，经脉涩滞，筋骨肌肉五脏六腑失于濡养温煦，此时易受风寒湿邪侵袭而发为痹，故曰“逆其气则病，”若营卫二气功能正常，风寒湿邪不易侵袭，则不会发生痹证；若营卫运行失常或虚损，风寒湿邪乘虚内袭，便可发为痹证。原文“逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”，强调了痹证的发生既有风寒湿邪的侵袭，更有脏腑营卫气血的失调，突出了《内经》既重视内因、也不忽略外因的发病学观点。不仅为临床运用调和营卫之法治疗痹证提供了理论依据，而且对于预防痹证的发生亦有重要意义。

3.营卫失调的痹症的防治：在《内经》荣卫失调为痹证发生主要内在因素的指导下，后世医家的论治痹证时，十分重视调和营卫治法。张仲景在论述历节“疼痛如掣”时，认为其病机为“风血相搏”（《金匮要略·中风厉节病脉证并治第五》），应用桂枝芍药知母汤治疗历节痛，方中用桂枝、芍药、甘草、白术调和营卫，就是突出治疗痹证应用调和营卫扶助正气的原则。朱丹溪在论治痛风时指出：“气行脉外，血行脉内，昼行阳二十五度，夜行阴二十五度，此平人之造化也。得寒则行迟而不及，得热则行速太过。内伤于七情，外伤于六气，则血气之运或迟或速，而病作矣”（《格致余论·痛风论》）。朱氏所言气血，即荣血卫气。说明痹证形成，在饮食起居失度，正气受损，风寒湿邪气侵袭，使营卫凝涩，经络闭阻，以致痹证发生。在治疗上，现今一般在发作期间，以祛邪为主，在静止期，则以调营卫，养气血、补肝肾为主，即在祛风、逐寒、化湿的同时，加入活血、行血、通经、化瘀之品，如桂枝、当归、乳香、没药、赤药、红花、桃仁、五灵脂、蒲黄、地黄等药，且常用酒以提高活血功效。

除在治疗痹证强调荣卫气血的重要性外，对于预防痹证的发生亦有重要意义。在未病之前，适当地体育锻炼，使营卫气血流通，正气充沛，抵抗力增强，风寒湿邪气不易侵入，则不会发生痹证。此即原文所说“从其气则愈”的原则。

 

【 原文 】 714 

【提示】痹证临床症状的产生机理。

【 校注 】(1）阳气少，阴气多，与病相益：指阳虚阴盛的体质，益加风寒湿邪，故寒更甚。李中梓注：“痹病本属阴寒，若阳气不足之人，则寒从内生，与外病相助益，故寒也。”阳气少阴气多，指人的体质偏于阳虚阴盛。病，指风寒湿邪。相益，相加也。

 (2）阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴：言病人素体阳盛阴虚，感邪后，阴不胜阳，邪气从阳化热，故为痹热。张介宾注：“阳盛遭阴，则阴气不能胜之，故为痹热。”遭，《 针灸甲乙经 》 作“乘”。乘，战而胜之也。

 (3）两气相感：指人体偏盛之阴气与以湿邪为主的风寒湿邪相互作用

【分析】 

分析痹证临床症状的产生机理：

 1 ．发病部位与症状痹在骨则重，在脉则血流不畅，在筋则屈不伸，在肉则不仁，在皮则寒。

 2 ．体质与症状阳虚阴盛体质多见寒象，阳盛阴虚体质多见热象。

 3 ．病邪与症状寒气多，见疼痛；湿气甚，见多汗而濡。

 4 ．气候与症状“逢寒则虫（急），逢热则纵”。寒主收引，故痹证遇寒则拘急，得热则气血流通而缓解。 

【原文】 715

【题解】痿证，是指肌肤枯萎，筋骨关节弛缓、痿弱不用的一类病证。《字林》云：“痿，无力也。”《素问直解·卷四》说：“痿者，四肢委弱，举动不能，如委弃不用之意。”

本篇对痿躄、脉痿、肉痿、骨痿的病因、病机、症状、辨证及治疗大法等进行了全面探讨，是《内经》论述痿证的专篇，故名“痿论”。诚如《素问注证发微·卷五》所谓：“内详五藏之痿，必始于肺，其本藏自有所合，其成痿各有其由，其验之有色有证，其治之有法有穴，故名篇。”

 

【提示】论述五体痿的病机和证候 

【校注】

(1）痿躄：指四肢痿废不用，包括下文的脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等各种痿证。躄，两腿行动不便。 

 (2）胫纵：足胫弛纵。胫，指小腿部。 

【分析】 

1.“五藏使人痿”。由于五脏气热，灼伤精血津液，五体失养，即内伤五脏，外损五体，故发五体痿证。说明痿证病变在四肢，而根源却在五脏，故张志聪云：“是以藏病于内，则形赓于外”。

2.“肺热叶焦”是痿证发生的主要病机。肺主气，朝百脉，居五脏之上，能敷布精血津液，内养脏腑，外濡五体。若肺气热，内可灼伤津液，外可熏蒸五体，五体失养，以致四肢痿废不用，而成痿躄之证。由于肺气热与诸痿皆有关，故不曰“皮痿”而称“痿躄”。后世皆以“肺热叶焦”为疾证的主要病机，《素问·至真要大论》亦言：“诸痿喘呕，皆属于上”。关于五体痿的症状特点，主要表现在五脏及其所合五体的功能失调方面。 

【原文】 716 

【提示】进一步分析痿证形成的病因病机

【校注】

 (1）胞络绝：心包之络脉阻绝。胞络，杨上善注：“胞络者，心上包络之脉。”绝，阻绝不通之义。 

( 2 ）心下崩：即心血下崩。崩，大量出血。姚止庵注：“包络所以卫心，悲哀太甚，则气急迫而包络伤，络伤则心病。盖心属火而主血，心病火发，血不能静，遂下流于波溺也。

 【分析】五脏气热形成的原因：

 1 ．情志所伤“有所失亡” , “悲哀太甚” , “思想无穷，所愿不得”，均为情志所伤，气郁化热，热灼津伤而成痞。文中心、肺、肝三脏气热，均为情志所伤引起。

 2 ．劳倦过度“意淫于外，人房太甚” , “有所远行劳倦”，为劳倦过度，伤精耗气，阴不制阳，内伐真阴，阳亢生热致屡。肝肾气热由此引起。 

3 ．湿邪浸淫“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿”，乃湿邪浸淫，湿邪化热，久则生痿。这是引起脾热的成因。“有所远行劳倦，逢大热而渴”，此远行触冒暑热，热灼津伤，骨髓空虚成痿。这是肾气热的成因。

可见，情志所伤、劳伤过度、六淫侵袭（其中尤以湿邪浸淫为甚），均可作用于五脏，致阴阳失调而生热，五脏真阴受损，肢体筋脉不得濡养，遂成痿证。关于痿证的鉴别诊断，则依据五脏外合五色、五体、五华（包括毛、络、爪、肉、齿等）的异常变化进行鉴别；临床时还应结合前文所言其他症状作全面分析，才能得出正确诊断。此为“有诸内必形诸外”理论的具体应用。

历代医学在此基础上有所发展，更从湿热、痰、瘀、气虚等角度进行论述。如李杲说：“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作。”（《脾胃论·卷下》）“夫痿者，湿热乘肾肝也。”（《脾胃论·卷中》）丹溪则认为痿证“有湿热、湿痰、气虚、血虚、瘀血”（《丹溪心法·卷四》）等等。这些论述与本篇所述精神相符，如湿热内蕴，湿性粘滞，湿热相结，每多迁延，熏蒸日久，使五脏气热，熬灼五脏真阴，遂致痿证。此实为致痿的一条重要途径，正如《素问·生气通天论》所说：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长。软短为拘，弛长为痿。”如湿痰、瘀血等，留于体内，亦常化热化火，变为痰火瘀热，亦致耗精损血。加之痰瘀留居体内，阻碍气体，塞滞络道，影响气血津液布敷，筋骨肌肉不得濡养，导致痿证。至于气虚、血虚，亦直接能使肢体失养而致痿。

总之，它们的总病机，是不离五脏阴精亏虚，不能濡润筋骨。况且，肺失宣肃，脾失健运，亦可产生痰湿；肢体痿废，络脉窒滞，又可产生瘀血；痿躄日久，亦致气虚，甚至阳虚，使痿证由热转化为寒，以致历代医学多用附子、肉桂者，这又体现了疾病的发展和变化。这些发展变化，是历代医学在《内经》理论的基础上结合细致的临床观察和长期的医疗实际而总结出来的宝贵经验，它给痿证施治提供了更多的依据和手段，是原《内经》理论的民展。

 

【原文】 

【提示】主要讲痿证的治疗

【 校注 】  

(1）阴阳惚宗筋之会：指阴经阳经总会聚于宗筋。张介宾注：“宗筋聚于前阴，前阴者，足之三阴、阳明、少阳及冲、任、督、跷，九脉之所会也。”阴阳，指阴经、阳经。宗筋，特指前阴。 

( 7 ）气街：穴名，又名气冲，位于横骨两端鼠蹊上一寸，属足阳明经。 

 (2）各以其时受月：以各脏所主的季节进行针刺治疗。高世拭注：“肝主之筋，心主之脉，肾主之骨，脾主之肉，各以其四时受气之月而施治之，则病已矣。受气者，筋受气于春，脉受气于夏，骨受气于冬，肉受气于长夏也。”又张志聪注：“ 《 诊要经终 》 篇日：正月二月，人气在肝；三月四月，人气在脾；五月六月，人气在头；七月八月，人气在肺；九月十月，人气在心；十一月十二月，人气在肾。”

【分析】治疗痿证的基本原则：

 1 ．治痿独取阳明  

足阳明胃为五脏六腑之海，有润养宗筋作用，而宗筋有束骨利关节之功，人体的骨节筋脉依赖阳明化生的气血以濡养，才能运动自如；阴经阳经总会于宗筋，合于阳明，冲脉为十二经脉之海，将来自阳明之气血渗灌溪谷，并与阳明合于宗筋，故“阳明为之长”。“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”，所以“取阳明”成为治疗痿证的关键。《 内经 》 所云“取阳明”主要指针刺治疗，但作为方药论治的准则，仍然具有实践价值。另外，原文说“独取阳明”，此“独”不能理解只取阳明，从下文“各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆顺”分析，治痿仍须辨证论治，此以“独”字突出阳明胃在治痿中的重要作用。

很多医家在运用中又灵活变通，如李中梓治高玄圃患两足痿软，神气不足，向服安神壮骨之药不效，改服滋肾牛膝、薏苡仁、二妙散之属，又不效。纯用血药，脾胃不实。诊之，脉皆冲和，按之亦不甚虚，惟脾部重取之，涩而无力，此土虚陷，不能制水，则温气附于下焦，故膝胫患耳，进补中益气倍升麻，数日即愈(《续名医类案·痿》)。因脾与胃为表里，能为胃行其津液，补脾亦可强胃，此乃取阳明之发展。李氏又治一例八年痿疾，屡治无功，诊之六脉有力，饮食如常，此是实热内蒸，用承气汤，下六七行，左足便能伸缩再用大承气汤，又下十余行，手中可以持物，更用黄连、黄芩各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日报四钱，以人参汤送下。一月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能展舒。曰：今积滞已尽，煎三才膏与之(《续名医类案·痿》)。此两例一从补脾益气入手，一从通里攻下为治，殊途同归，皆未脱取阳明治痿之规范。

2 ．各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆顺

提示治痿还须根据痿证的病变部位，疾病的虚实顺逆，针对有关的脏腑经络进行辨证论治。诚如张介宾所注：“上文云独取阳明，此复云各补其荣而通其俞。盖治痿者，当取阳明，又必察其所受病之经而兼治之也。如筋痿者，取阳明厥阴之荣俞；脉痿者，取阳明少阴之荣俞；肉痿骨痿，其治皆然。” 

3 ．各以其时受月

提出治疗痿证还必须以“因时制宜”的原则，即既要根据病变的所在部位及其虚实顺逆，又要结合脏腑所主时令季节来立法选穴针刺，有利于提高疗效。这些论述对后世子午流注法的形成有一定启迪作用。 

【原文】 718 

【题解】厥，逆也。厥证，是指脏腑经络气血逆乱，而致四肢厥冷或热，以及猝然昏倒不省人事等症的一类病证。本篇专论寒厥、热厥、十二经厥诸种厥证的病因病机、临床表现、治疗原则以及预后等，正如吴昆所说：“篇内悉论诸厥之主下”，是讨论厥证之专篇，故名‘厥论’《素问 · 厥论 》

【提示】寒厥热厥的主要病机和临症特征

【校注】 

( l ）阳气衰于下，则为寒厥：足三阳经之气虚衰，阴寒内盛，表现为以足下寒为首发症状的寒厥。阳，指足之三阳脉；下，足也。 ( 2 ）阴气衰于下，则为热厥：足三阴经之气虚衰，虚热外扰，表现为以足下热为首发症状的热厥。阴，指足之三阴脉。 

(2）其寒也，不从外，皆从内：此寒厥之寒，非为外感之寒，乃内生之寒也。

【分析】 

1. 厥的含义：《内经》所论之厥，其义较广，要者有三。一指病证，厥逆之病。轻则表现为手足寒的寒厥或手足热的热厥。如 《 素问 · 厥论 》 曰：“阳气衰于下，则为寒厥， … … 故手足为之寒也”, “阴气衰于下，则为热厥， … … 故手足为之热也”；重则表现为突然昏倒、不省人事的暴厥、大厥、尸厥等。如 《 素问 · 厥论 》 日：“厥， … … 或令人暴不知人”； 《素问·大奇论》 曰：“暴厥者，不知与人言”； 《素问·调经论》 日：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死”。二指症状，手足逆冷。如《素问·五藏生成》 日：“血 … … 凝于足者为厥”。王冰注：“厥，谓足逆冷也”。三指病机，气机厥逆。如 《素问·方盛衰论》 曰：“是以气多少，逆皆为厥”。王冰注：“厥，谓气逆。” 

2.寒厥热厥的主要病机：是阳气或阴气衰于下。说明病起于内，非起于外。阳气阴气虽关系于十二经，而主要根源于肾。正如《灵枢·本神》所云：“肾气虚则厥。”

3.寒厥热厥之主要特征：是从五指至膝上寒者为寒厥，足下热者为热厥。可见主要是以下肢的寒热异常而言。与后世云寒厥热厥的概念不同。

【原文】 719 

【提示】论述寒厥、热厥的病因病机及症状

【 校注 】 ）

( 1）下气上争不能复：肾气虚于下，必然取之于上；由于下虚太过，即使取之于上，亦不能立即恢复其常。争，引取也。《 说文解字 》 段玉裁注：“凡言争者，谓引之使归于己也。”  

( 2 ）津液：此指水谷精气。

【分析】

1.寒厥的病因病机：“此人者质壮，以秋冬夺于所用” , 即秋冬房劳太过，或劳力太过，阳气失于收藏；基本病机是“阳气衰于下”，即肾阳虚衰，阳不制阴，阴寒内盛。由于秋冬夺于所用，耗损足之三阳经气，肾气不固，精气溢下，进一步损伤肾阳，导致阴寒之气上逆，渐致“阳气衰，不能渗营其经络”，四肢失于温养而成寒厥；主要症状是手足寒冷，五趾至膝上先寒，甚则精气溢下，腹满等；其治当以温阳散寒为法，四逆汤、当归四逆汤等可酌情选用。

2.热厥的病因病机：“此人必数醉若饱以人房”，即经常于酗酒或过饱后肆行房事，阴精内耗；基本病机是“阴气衰于下”，即肾阴亏虚，阴虚阳亢，虚热内扰。由于“数醉若饱以人房”，耗伤肾精，同时“酒气盛而漂悍”, “与谷气相薄”，导致阴虚阳亢，加之酒食伤胃，胃气不和，水谷精气匮乏，从而使阴精更虚，阳热更亢，四肢失于濡养而成热厥；主要症状是手足发热，足心先热，尿赤，甚则热遍于身，暴不知人；其治当以滋阴降火为法，大补阴丸、知柏地黄丸等可酌情选用。对于热厥重证之“暴不知人” , 则当急用针刺人中等急救之法，以图挽危为安。《伤寒论》 所述之厥证，既继承了 《素问·厥论》 的基本学术思想，又在 《素问·厥论》基础上有所发展，因此二者不宜混为一谈。尤其是热厥，二者所论各异， 《素问·厥论》 所论之热厥是阴虚阳亢，虚热外扰，手足发热，是为虚热，治宜滋阴降火，宜用知柏地黄丸类；《 伤寒论 》 所述之热厥是阳热炽盛，热深厥深，手足逆冷，是为实热，治宜清热泻火，或通泄里热，宜白虎、承气辈。可见 《内经》与《伤寒论》 所述之热厥是名同而质异，一虚一实，不可不辨。 

秋冬    阴气盛，阳气衰     邪气从之        阴气独在

                                                   手

夺于所用                                           足

　　　　　　精气耗损　　　　　阳气衰　　　　　　　 寒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 厥

数醉饱入房      　　　　　　　胃不和　　阴气虚　　

　　　　　　 酒气与谷气相薄                        手

　　　　　　　　　　　　　　　热盛于中　 阳气独胜　足

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 热

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　厥

 

【原文】 720 

【提示】昏厥的病机

【校注】

 ( l ）暴不知人：即突然昏倒，不省人事。 

( 2 ）阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满：高世拭注：“阴寒之气盛于上，则上下皆阴，而阳气虚于下，下虚则腹胀满，以明腹满而为寒厥之意。” 

( 3 ）下气重上而邪气逆：谓下焦阴虚所生之热邪上逆与上焦已亢之阳气合并而为患。重，并也。邪气，此指逆乱失常之气。 

【分析】一、本节在上文寒厥热厥之外，提出另外一种厥证，即腹满，暴不知人。这一厥证，临床表现虽各不相同，而在病机方面，由于阴阳上下之气盛衰逆乱，则有其相似之处。

二、文中“腹满”与“暴不知人”是两种病还是一种病，诸家有两种不同意见。认为是两种病的，如《素问注证发微·卷五》云：“夫曰阴气盛于上则腹胀满者，乃上文之寒厥。阳气盛于上则不知人者，乃上文之热厥耳。”《素问直解·卷四》也说：“阴寒之气盛于上，则上下皆阴，而阳气虚于下，下虚则腹胀满，以明腹满而为寒厥之意。阳热之气盛于上，则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，乱则心神不宁，故暴不知人，或至半日远至一日乃知也，以明暴不知人而为热厥之意。”认为属于一种病证者，如《甲乙经·卷七·第三》无“阳气盛于上”五字，而作“腹满”二字。如此则腹满属于暴不知人厥证中的一个见症。先是下虚腹胀满，再进一步下气重上则邪气逆而阳气乱，于是不知人。新校正从此说引仲景之言以为证，已见前述。本节主要讨论暴不知人的厥证。腹满一症虽可见于厥证，但仅仅腹满不能称之为厥证。

三、本节讨论昏厥的病机，没有提到病因。关于昏厥的致病原因，《内经》其他篇中有所论述。如“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥”，阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥“（《素问·生气通天论》），“内夺而厥，使人瘖俳，此肾虚也”（《素问·脉解篇》），“寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反复生矣”（《素问·举痛论》）等。

暴不知人的厥证，包括突然昏倒不省人事一类病证，本文提出“或至半日，远至一日乃知人者，”说明昏厥是暂时性的。临床上常见的昏厥，一般经过一些时间，或通过急救治疗大多能回甦，但严重的病例亦可能一厥不复，而至死亡的。如《素问·调经论》所载：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”

【 原文 】 721 

【题解】水胀，是由于水液代谢障碍以致水液停留的一种病证，又称为“水肿”。

本篇讨论了水肿、肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕诸病症的病因、病机、症候、鉴别、治疗等。由于这些病症都有水肿或胀大的临床表现的，所以名曰“水胀”。正如《灵枢注证发微·卷七》所云：“内有水与肤胀字义，故名篇。” 《灵枢·水胀》

【提示】论述水胀、肤胀、鼓胀的主要症状及三者的鉴别要点。

【 校注 】

 ( l ）水：此指水胀，亦即水肿。

 ( 2 ）石水：病名。下文未见论及，原文有脱漏。据 《 素问 · 阴阳别论 》曰：“阴阳结斜，多阴少阳曰石水，少腹肿。”当为阴盛阳虚，水液内聚所致的以少腹水肿为特征的水肿病。 

【分析】一、本段论述了水肿、肤胀、鼓胀三者之间的鉴别。其症候的异同点见下表：

水肿、肤胀、鼓胀症候异同表

 

 异

 同

 

水肿

 手按其腹，随手而起，皮泽而薄

 全身肿胀

 

肤胀

 鼓空鼓空然不坚，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变

 

鼓胀

 腹部皮肤呈青黄色，腹筋起

 

二、水肿或在皮肤之间，或在腹腔之中，在诊断时，除了对各种症状进行分析外，还可通过按诊加以鉴别。凡接之窅而不起者，为皮下有水。随手而起者为气。故手按其腹，随手而起，如裹水状，当为水在腹中，为“水”。皮厚，按其腹窅而不起，叩之鼓空鼓空不坚，当为皮下有水，腹中有气，为“肤胀”。肤胀与鼓胀的鉴别特点在于前者“腹色不变”，后者“色苍黄，腹筋起”。原文特别提出鼓胀。与肤胀相同之处是“腹胀身皆大”。不提按诊、扣诊者，一者当是省文，二者当是不同之处。故鼓胀当为腹中有水，皮下无水。

【临证发挥】

水肿、肤胀、鼓胀的治疗

水胀症状的描述，实质是指风水。张仲景提出证治的原则。其在《金匮要略·水气病脉证并治》指出了：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”的症状，并指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则。对风水表虚证用防已黄芪汤，有郁热者，用越婢汤；脉浮的用杏子汤；脉沉的用麻黄附子细辛汤。对于其他水胀病证，如溢饮，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》应用大、小青龙汤发其汗，使水从汗解；石水温补肾阳，化气利水，选用真武汤；涌水应温阳利水为主，方用肾气丸合五苓散。

肤胀的治疗，《灵枢·胀论》指出：“无问虚实，工在疾泻。”关键在于泻实去邪。针刺可取足三里，使用泻法。后世的治法方药：心胀乃心阳不宣，心气郁滞所致，治宜通阳行气，方用《千金要方》半夏补心汤；肺胀因肺失宣降所致，治宜宣降肺气，方用越婢加半夏汤；肝胀为邪伤肝经，肝郁气滞所致，治宜疏肝理气，方用柴故疏肝散；脾胀为脾虚湿困所致，治当健脾除湿，方用香砂平胃散；肾胀乃肾气虚衰所致，治宜温补肾气，方用金匮肾气丸：胃胀为邪滞胃中，宿食不化，阻滞化热所致，治宜消食导滞，方用保和丸、枳实导滞丸加减；大肠胀为大肠虚寒所致，治当温中散寒，方用附子理中汤；小肠胀系寒滞小肠，治宜散寒行气，方用天台乌药散；膀胱胀为膀胱气化不利所致，治宜化气利尿，方用五苓散；三焦胀为邪滞肌肤，营降失调所致，治宜调畅营卫，用桂枝汤加木香、腹皮；胆胀为肝胆气滞所致，宜利胆行气，方用《医林改错》通气散加味。

【 原文 】722

【题解】肠覃和石瘕的病机、症候特点、鉴别要点及治疗原则

 【 校注】

 ( l ）肠覃：病名。生于肠部，形如地菌。覃，通“覃”，地菌。

 ( 2 ）癖而内著：意谓寒邪聚积、停留在体内。癖，积也。著，留也。

 ( 4 ）石瘕：病名。系因寒邪内侵，痛血内留，生于子宫，坚硬如石，状如怀子的病证。

【分析】一、本段对肠覃和石瘕的症候进行了鉴别。列表于下：

肠覃、石瘕症候异同表

 

 异

 同

 

肠覃

 月事以时下

 腹大如怀子之状，按之坚硬

 

石瘕

 仅见于女子，月事不以时下

 

二、肠覃并无“肿”的症候表现。从“按之则坚，推之则移”来看，肠覃应属癥积的范畴，当与《灵枢·百病始生》有关“积”的内容以及《灵枢·卫气失常》中关于“卫气之留于腹中、蓄积不行”的机理结合参考。

石瘕形成的机理为寒气客于胞宫，致气血瘀阻、积久而成。石瘕与肠覃一样，并无全身肿胀，只是腹部膨隆如怀子之状，为有形之癥块。所以石瘕亦属于癥积的范畴。

三、关于肠覃、石瘕的治疗，本篇仅示以“可导而下”四字，殊为简略，遂至注家意见分歧，有认为当用针刺导下的，有认为用药物下之的，又有主张用座药以导下的。细玩其中的“导”字，当是引导、疏导之意；“下之”即疏导而下。再考《素问·至真要大论》有“坚者削之”的原则，指的是用消削渐磨的方法以治疗癥结坚硬之疾，实亦可作为肠覃、石瘕的一条治疗准则。至于具体方法，或药、或刺、或导，只要符合“坚者削之”的原则，皆可使用。另如宋·陈无择《三因极一病源论》乌喙丸治肠覃，元·罗天益《卫生宝鉴》有晞露丸治肠覃，见睍丸治石瘕等，也皆可参考。

【临证发挥】

肠覃和石瘕的治疗

本节指出应“可导而下”。因为二者均系气血水的结聚所致，故调气、活血、除湿为治疗的基本大法。可根据《素问·至真要大论》之“坚者削之”、“留者攻下”、“结者散之”等治则，采用针刺、服药、坐药等方法治疗。如杨上善用“针刺导下之”，张介宾以“导血之剂下之”，丹波元简“用坐药以导下之”。骆龙吉提出，肠覃为“气病而血不病，故月事以时下”，用《卫生宝鉴》　晞露丸（三棱、广莪术、川芎、硇砂、干漆、青皮、雄黄、炮山甲、茴香、轻粉、巴豆、麝香），或用木香通气散（木香、戎盐、三棱、莪术、厚朴、枳实、甘草、干姜）。对于石瘕，他认为该病为“气先病而血后病，故月事不以时下”，用《卫生宝鉴》见睍丸（三棱、附子、鬼箭羽、肉桂、紫石英、槟榔、泽泻、玄胡、木香、血竭、水蛭、大黄、桃仁），或用和血通经散（当归、三棱、广莪、熟地、肉桂、木香、苏木、红花、贯众、血竭）（《增补内经拾遗方论》）。吴谦认为，石瘕治以吴萸汤（当归、肉桂、吴茱萸、丹皮、制半夏、麦冬、防风、细辛、藁本、干姜、茯苓、木香、甘草），肠覃以香棱丸（木香、丁香、枳壳、三棱、莪术、茴香）治之（《医宗金鉴·妇科心法要诀》）

现代中医妇科学认为肠覃、石瘕属于癥瘕疾患。其形成多与正气虚弱，血气失调有关。常见的以气滞血瘀、痰湿内阻等因素结聚而成。

 

 【原文】 723

【题解】汤液和醪醴是古代的两种剂型，都是由五谷制成的酒类。其清希淡薄的是汤液，稠浊甘甜的叫醪醴。张介宾《类经·论治类》说：“汤液、醪醴，皆酒之属。……然而汤液者，其即清酒之类欤。” 本文首先阐述汤液醪醴的的医疗作用和制材料，其次提出“病为本，工为标”，标本相得的治病观点，最后讨论水肿的病因、症状和治疗，由于首从汤液起论，故以之名篇。《 素问 · 汤液醪醴论 》 ）

【提示】论述因“五藏阳已竭”而致水肿的病机、治法。

【 校注 】

( l ）其有不从毫毛而生，五藏阳以竭：有的水肿病不是从体表感受邪气所致，而是五脏阳气郁遏所致。毫毛，代指体表，此处意为体表感受邪气。竭，此处有阻遏意，与下文“五阳已布”相对应。

(2）孤精于内，气耗于外：水液独盛于体内，阳气耗散于体外。精，属阴，此指属阴的水液，与上句“魄”同义。

(3）巨气：即正气。

【分析】水肿病的病因病机既有外感，又有内伤，本节所论之水肿则属内伤。

1.病机：五脏阳气郁遏，气行不畅，阻碍津行，津停为水，水泛肌肤，形成水肿。

2.治疗原则：平治于权衡，即是协调阴阳，恢复阴阳平衡。

3.治疗方法：开鬼门、洁净府、去苑陈，消散水邪的蓄积，去除血液的痕结；并辅以缪刺络脉，通络行水；温暖形体，顾护阳气；活动四肢，助阳行气。

这些理论与治法为后世认识水肿的机理和治疗水肿提供了理论依据，对后世水肿病的辨证施治具有重大影响。

《宋元明清名医类案》载张仲华恰当运用这一方法治疗水肿病人，获得了满意的临床效果。谓旬日内遍体俱肿，肤色鲜明，初有身热，无汗。诊脉浮紧，气喘促，小便闭，舌白，不思饮。证系水湿之邪，供风气而鼓行经隧，是以最捷，倘喘甚气塞，亦至危之道。治当以开鬼门，洁净府为要着。麻黄、杏仁赤苓、苏子、桂木、薏仁、紫菀、椒目、浮萍、大腹皮。外用麻黄、紫苏、羌活、浮萍、生姜、防风闭户煎汤，遍体揩熨，不可冒风。

对于“开鬼门，洁净府”的治疗方法，张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中区分为“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”不过，发汗、利小便的方法只能用于阳证、实证，而不适用于阴证、虚证。临床治疗应当根据辩证而施治，方能收到良好的效果。    

此外，肝失疏泄，气机不畅，心肾阳虚，不能温通血脉，可使瘀血阻滞，经脉不利，水液不行而成水肿。因此，运用“去宛陈  ”的方法治疗水肿的意义，不容忽视。《柳定治医案》记载：肤起于胎前，剧于产后。据述蓐中恶露不畅，弥月不减。古人谓血分化为水分者，以消瘀为冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮、桑白皮、苏子味、青陈皮、六曲炭、姜皮。此案也说明，疏瘀行水也是治疗水肿病的重要方法。

 

【原文】 724 

【题解】  奇，异也。异于一般的病证，是谓“奇病”。本篇讨论了子瘖、息积、伏梁、疹筋、厥逆、脾瘅，胆瘅、厥、胎病（癫疾）、肾风等十种病的病因、病机、症状、治法及预后。由于这十种病都比较奇特，故名“奇病论”。正如《素问识》丹波元简所谓：“此篇所载，重身声瘖、息疾、疹筋等，率皆奇特之病，故以奇病名篇。” 《素问·奇病论》

【提示】论述脾瘅的病因病机、主要症状及治法

【校注】 

（1）津液：此指水谷精气，即上句之“精气”。

 (2）肥美：肥甘厚腻之食物。

 (3）消渴：病名。以食多、饮多、尿多、消瘦为其主要症状。

 (4）陈气：久积脾胃的湿热邪气。

 【分析】

1.病因病机：由于过食肥甘厚味，化湿酿热，湿热困脾，五谷精气上泛所致，故以湿热困脾为其主要病机。

2. 要症状：口甘、中满。

3.治疗：清热化湿，而原文指出“治之以兰”，如佩兰之类，这是因为佩兰芳香辛散，长于化湿醒脾，使湿浊得去，脾气健运，则蕴热自去，此乃不治热而热自除之法。 

《 内经 》 的这些认识对后世临床具有重要的指导意义，故叶天士《外感温热篇》 进一步指出：“再舌上白苔粘液，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病，乃湿热气聚与谷气相搏，土有余也，盈满则上泛，当用省头草（按：《吴医汇讲》作“佩兰草”）芳香辛散以逐之则退”。但若证已“转为消渴”，湿已化热，热盛伤阴，则芳香之品自当少用或不用。

单元小结

1 ．伤寒六经病的主症及治法太阳病是以头项痛、腰脊强为特点，阳明病是以身热、目疼而鼻干、不得卧为特点，少阳病是以胸胁痛而耳聋为特点，太阴病是以腹满而隘干为特点，少阴病是以口燥舌干而渴为特点，厥阴病是以烦闷而囊缩为特点。三阳之病，其病在表，治宜发汗；三阴之病，其病在里，治宜清泄。

 2 ．阴阳交的病机、症状及预后阴阳交是温热病过程中阳邪侵人阴分，正邪交结不解，邪盛正衰的危急重证；其主证是汗出复热，脉躁疾，狂言，不能食；因其预后凶险，故当紧急救治。

3 ．风厥、劳风的病机及症状风厥是足太阳经感受风邪，足少阴经气上逆所致；其主症是身热，汗出烦闷，烦闷不为汗解。劳风是因劳受风，化热伤肺所致，其主证是强上冥视，唾出若涕，恶风振寒。

 4 ．咳病的病因病机、辨证要点咳是肺的本病，但五脏六腑之病都可影响到肺而发为咳；在五脏六腑中，尤以肺胃关系最为密切，故“此皆聚于胃，关于肺”。 

5 ．痛病的病因病机及临床表现寒邪客于脏腑经脉可以引起多种痛病及其不同的临床表现，其病因病机则有虚实之分，虚者是由于气血虚少，不荣则痛；实证是由于气血痹阻，不通则痛。其次，还强调诊断疾病应理论联系实际，四诊合参。

 6 ．痹病的病因病机、分类及症状特点痹病的病因病机主要是风寒湿三气杂至，导致经脉痹阻不通，其风气胜者发为行痹，以痛无定处为特点；湿气胜者发为着痹，以肢体沉重为特点；寒气胜者发为痛痹，以痛处固定为特点。此外，风寒湿痹还具有“逢寒则急，逢热则纵”的特点。 

7 ．痪病的病因病机、症状特点、鉴别要点及治疗原则根据五脏所合五体的理论，分别论述了屡璧、脉屡、筋疾、肉屡、骨屡的病因病机、症状特点、鉴别要点及其治疗原则。强调赓病的病机突出在肺，而屡病的治疗突出在阳明。 

8 ．寒厥、热厥的病因病机及症状特点指出寒厥的病机是“阳气衰于下”，症状特点是手足寒冷；热厥的病机是“阴气衰于下”，症状特点是手足发热。

 9 ．水胀、肤胀、鼓胀的症状特点及鉴别诊断此三者都有腹胀身大，但水胀腹如裹水，皮薄而泽，治疗重在利水；肤胀腹部皮厚，叩之如鼓，治疗重在行气；鼓胀腹色苍黄，青脉突显，治疗重在活血。

 10 ．肠覃、石痛的症状及鉴别此二者都是腹内的肿块疾病，但肠覃生于肠外，男女皆可发病，其在女子不影响月经；石瘾生于子宫，只发于女子，影响月经而不能按时来潮。

11．水肿病的病机、治疗原则及治疗方法指出内伤水肿的基本病机是“五藏阳已竭”，治疗原则是“平治于权衡”，具体治法有开鬼门、洁净府、去苑陈荃及温暖形体、活动四肢、缪刺络脉，目的在于恢复阴阳形气平衡协调。 

12 ．脾痒的病因病机及治法过食肥甘厚味，化湿酿热，湿热困脾，谷气上泛是其基本病机；当用佩兰等芳香化湿醒脾之品治疗

思考题．

1.简述伤寒的含义、病因、预后、辨证方法、病传规律及治疗原则。

2论述阴阳交的含义、病机、主症和治疗。

3 ．简述风厥的含义、病机、主症和治疗。

4 ．试述劳风病的含义、病机、主症、治疗和护理原则。

5 ．结合原文，试述咳病的病因病机、辨证要点、治疗原则。如何理解“此皆聚于胃

关于肺” ?

6 ．分析痛病的病因病机，辨别痛病的寒热虚实。

7 ．论述痹病发生的病因病机及其与营卫之气的关系，分析行痹、痛痹、著痹的临床特点。 8 ．阐述痪病发生的病因病机，分析治痪独取阳明的机理。

9 ．试述厥的概念和寒厥、热厥的病因病机及症状特点。

10 ．试述水胀、肤胀、鼓胀的症状特点、鉴别诊断及治疗原则。

11 ．简述肠覃、石瘦的鉴别及治疗。

12 ．试述内伤水肿病的病因病机、治疗原则、治疗方法及其对后世的指导意义。

第八单元 脉要精微

脉，切脉，这里泛指诊法。要，要领。精微，精湛微妙。 《 素问 》 有“脉要精微论”篇名，本单元主要讨论疾病诊法，包括诊病原理、原则及具体方法等内容，其中对脉诊和色诊的阐述尤为详细。

原文分析

【 原文】 801 

【 提示】本节主要论述诊病的时间以平旦为宜，以及平旦诊病的原理。

【 校注】

( l )平旦：太阳刚升出地平线之时，即清晨、早晨。

( 2 )阴气未动，阳气未散：文互相备的修辞。言平旦之时，人刚刚醒寤，体内阴阳之气未因进食和劳作而被扰动、耗散。

( 3 )气血未乱：指体内气血未受到疾病以外因素的干扰，其盛衰状态能够真实地反映出来。

( 4 )有过之脉：指有病变的脉象。过，过失、异常。 

( 5 )动静：指脉象的变化。

( 6 )视精明：即观察眼睛的色泽、动态及视觉。精明，指眼睛和眼神。 

( 7 )参伍：错综比验，彼此相参互证。 

( 8 )决死生之分：指通过四诊参伍，判断疾病的预后吉凶。决，分辨、判断。分，异也，区别。

【 分析 】 

本节在论述具体诊法内容之前，主要论述两个方面内容。

1.“诊法常以平旦“的原则，是诊病特别是切脉的最佳时间，平旦诊病的原理是病人经过一夜的休息后，尚未劳作和进食，机体内环境处于相对的稳定状态，没有受到除疾病外其他因素的干扰，望闻问切所诊察出的病理之象均为病气所致，因而能如实地反映脏腑经脉气血的盛衰状况，故此时诊病有利于对疾病的正确诊断。但诊脉不可能全在平旦，多的是在其他时间，但诊病时令病人平静，保持环境安静，还是能够做到的。所以对平旦诊脉的时间规定不必拘泥，而只宜守其法度。

2.确立四诊合参、全面诊察的诊法原则。多种诊法“参伍“，是〈内经〉诊法学的一思想。望、闻、问、切四诊是充分运用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分别从不同的角度对疾病诊察，反映了多个方面的疾病资料。因此，只有多层次、多角度、广泛地收集临床资料，即切脉、望目察色、观形体强弱、审察脏腑之盛衰，闻病人所发出的异常声音，问病人二便排泄情况等多法并用，彼此相参互证，才能全面掌握病情，把握病势，判断疾病的预后吉凶。

【 原文】 802 

【 提示】　主要论述脉诊的原理及运用要领。

【 校注】

( l )脉者，血之府：言经脉为血与气的汇聚之处。李中梓注：“营行脉中，故为血府。然行是血者，是气为之司也。《 逆顺 》 篇日：‘脉之盛衰者，所以候血气之虚实。’则知此举一血而气在其中，即下文气治、气病，义益见矣。” 

( 2 )长则气治：长，指脉体长过本位。气治，指气血平和无病。 

( 3 )短则气病：短，指脉体短，不及本位。气病，指气血不足之病。 ( 4 )数则烦心，大则病进：脉数为热，热则心烦不安。大，指大脉，其象满指而大，为邪气有余之象，故表示病情将进一步发展。 

( 5 )上盛则气高，下盛则气胀：上指寸口脉的近腕部，下指寸口脉的远腕部。张介宾注：“上盛者，邪壅于上也；气高者，喘满之谓。下盛者，邪滞于下，故腹为胀满。”一说上下指人体上部的头面部动脉及下部的足背部动脉，详参《 素问 · 三部九候论 》 。 

( 6 )代则气衰：脉来缓弱而有规则的间歇，主脏气衰弱。代，此指代脉。 

( ７ )涩则心痛：指脉往来涩滞，主气滞血疲，故现心痛之症。 

( ８ )浑浑革至如涌泉：谓脉来滚滚而急，如泉水急促上涌，盛于指下。“浑浑”同“滚滚”，水流盛大貌。革，急也。 《 脉经 》 《 千金 》 “革”下并重“革”字，“至”字属下读。当从。 

( 10 )色弊： 《 脉经 》 《 千金》 “色”作“危” , “弊”下并重“弊”字，属下读。弊弊，隐也，与下文绵绵义相属。宜从。

【 分析】 

论述脉诊的原理及运用要领。由于脉为气血的藏聚流通之处，所以脉象的变化可反映气血的病变。因此，原文接着举例叙述长、短、数、大、上、下、代、细、涩、浑浑革至、绵绵其去等十余种脉象及其主病。提示在脉诊时，一要注意脉动的频率快慢，如“数则烦心”。二要注意脉动的节律齐差，如“代则气衰”。三要注意脉象的体态，如上、下、长、短几种脉象是对脉位的论述，浑浑、绵绵、大脉是论脉势，细脉论脉体的阔狭，涩脉论脉中气血运行的流利程度。从而举例说明了脉诊的诊断要点，对脉诊的应用起到了提纲掣领的作用。 

【 原文】803 

【 提示】详述望色、察目的原理及其注意要点。　

【 校注】 

( l )精明五色者，气之华也：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。” 

( 2 )白裹朱：指面色隐然红润而不露。“白”通“帛”，即白色的丝织物。朱，朱砂。  

( 3 )五色精微象见矣，其寿不久：指五脏之真脏色外露，败象显现，预后不良。见，同“现”。于它《 香草续校书 · 内经素问 》 注：“微，盖衰微之义。精微者，精衰也。五色精微象见者，五色精衰象见也”。 

【 分析】 

论述望色、察目的原理及要点。由于颜面五色和目之精光神气皆为脏腑精气的外在表现，因此，望色、察目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。而且由于其容易观察，故为临证所常用。本节通过“五欲”、“五不欲”之色的论述，提出望色的要点。大凡色诊，皆以润泽光亮含蓄为善色，疾病预后良好；以晦暗枯搞外露为恶色，疾病预后不良。望目的要点为了解目的视觉、色觉及神气正常与否。如果两目有神，视物清晰，辨色准确，为精气未衰；两目无神，视物大小相混，长短不分，黑白不辨，则为精气衰竭之征。这些论述对今天临床诊病仍然具有实践价值。

【 原文】804 

【 提示】主要阐述了闻声问疾的原理及其应用要点。

【 校注】 

( １ )五藏者，中之守：言五脏为精神藏舍之处，各司职守。 

( ２ )中盛藏满：中，体内，内脏。盛，邪气壅盛。藏满，内脏之气胀满，即气机壅滞。 

( 3 )气胜伤恐者：意指脾脏功能失调而善伤于恐。气胜，指上句内脏之气胀满。恐为肾志，取土克水之义。另一说此句为衍文。 

( 4 )中气之湿：中土奎滞，水湿不运，湿邪内蕴。中气，指脾胃。 

( 5 )夺气：正气被劫夺、耗伤。 

( ６ )仓凛不藏：指泄泻、大便失禁等。仓凛，此喻肠胃。 

( ７ )门户不要：门户，指幽门、)阂门、魄门等。“要”，通“约”。  

【 分析】 

论述闻声问疾的原理及应用要点。人以五脏为本，五脏藏精舍神，在体内各有职守。病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及二便情况，均反映了五脏的功能状况。因此察五脏得守与失，可从闻声及问病入手。如声音重浊，为脾脏失守，中土壅滞，水湿不运；声低息微，言不接续，为气被劫夺，肺脏失守；衣被不敛，言语善恶不避亲疏，神明之乱，多为心神失守；泄利不止，大便失禁，门户不固，为脾胃失守；遗尿、小便失禁，为膀胱失约，肾脏失守。

【 原文】 805 

【 提示】主要阐述了望形体诊病的原理及要领。

【 校注】 

( l )五藏者，身之强：五脏为身体强健之本。

( 2 )精明：精气神明。一说指目。 

( 3 )头倾视深：指头低垂不能抬举，目眶凹陷。 

( 4 )背者，胸中之府：张志聪注：“心肺居于胸中，而俞在肩背，故背为胸之府。” 

( ５ )偻附：指身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。 

( ６ )振掉：震颤摇摆。 

( ７ )得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身体强健，谓之“得强”，故生。若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”，故死。 

【 分析】 

论述望形体诊病的原理及要领。察五脏得强与失强，可审身体的头、胸、腰、膝、胫(骨)“五府”。如头低垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰，神气将失；背曲肩垂，为心肺精气衰败，不能上营肩背；腰痛转侧困难，为肾气将败等。这些描述均是古人临床经验的总结，对今天临床仍有借鉴作用。 

【 原文】 806 

【 提示】重点阐述脉象与四时相应的机理及意义．

【 校注】 

 

( １ )其与天运转大：意为脉象的变化与天体运转的规律相应，有同样广博精深的道理。其，指脉。大，广博精深。 

( ２ )忿：指秋气肃杀劲急之势，应气候之凉。

( ３)怒：指冬气严寒凛冽，北风怒号之势。 

( ４ )四变之动，脉与之上下：春夏秋冬四季气候的变动，脉象也随之发生相应变化。上下，指脉象的波动。 

( ５ )中：合也。 

( ６ )规、矩、权、衡：均为古之衡器和量具，引申为判断的准绳。此喻四时脉象，规，做圆之器，喻春季脉圆滑之象；矩，做方之器，喻夏季脉方盛之象；衡，称杆，喻秋季脉不上不下，平衡于中；权，称锤，喻冬季脉伏沉之象。 

( ７ )冬至四十五日，阳气微上，阴气微下：冬至四十五日后为立春的时节，此后阳气渐长，阴气渐消。 

( ８ )夏至四十五日，阴气微上，阳气微下：夏至四十五日后为立秋的时节，此后阴气渐长，阳气渐消。标准。期，度也。 

(９ )得一之情：即掌握人与天地如一之理。 

( 10 )声合五音，色合五行，脉合阴阳：张介宾：“声合宫商角羽，色合金木水火土，脉合四时阴阳。虽三者若乎有分，而理则一也。” 【 分析 】

脉应四时，是“人与天地相参”在脉象上的反映。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至为两个转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候特征。“四变之动，脉与之上下”，人与天地相参，脉象规矩权衡，相期而至，随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊知发病的脏腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后吉凶。因此，察时脉辨病，并进一步施治，必须把握天人如一的规律，因时制宜。 

【 原文】 ８０７

【 提示】梦与人的生理、心理、病理密切相关。

【 校注】  

( １ )短虫：指烧虫。 

( ２ )长虫：指蛔虫。 

【 分析】

梦是体内脏腑经络、气血阴阳盛衰变化的反映，通过询问解析病人所述的不同梦境，可以判断人体脏腑功能之强弱、邪气的盛衰和病变的部位。其方法一是运用类比方法论梦定性，如水为阴，故阴盛可梦大水恐惧；火为阳，阳盛可梦大火蟠灼；阴阳俱盛可梦见争斗。二是根据发病脏腑的生理特点论梦定位。如肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。现代研究认为，反复出现的同一梦境可能是疾病先兆，因而梦可能是疾病的客观反应，对诊断有一定的参考价值。 

【 原文】 808

【 提示】提出诊脉的基本条件，以及要掌握四时的正常脉象以及运用要领。

【 校注】 

( l )虚静为保：言诊脉以清虚宁静至为重要。“保”，通“宝”。 

( 2 )春日浮，如鱼之游在波：春季之脉虽浮动而未全出，故如鱼之游在水波之中。 

( 3 )夏日在肤，泛泛乎万物有余：形容夏季之脉象浮于肤表，盈满指下而洪大。泛泛乎，众盛貌。 

( 4 )秋日下肤，蛰虫将去：下肤，指脉象由浮趋沉，在皮肤之下。蛰虫，指藏伏土中越冬的昆虫。去，藏也。 

( 5 )冬日在骨，蛰虫周密，君子居室：形容冬日脉沉在骨，如蛰虫潜藏，人们居室不出。周，《 太素 》 作“固”。宜从。 

( 6 )知内者按而纪之：意为要了解内脏的变化情况，可通过切脉进行诊察，找出端绪。内，指内脏；纪，丝缕的头绪。 

( 7 )知外者终而始之：言要了解经脉的变化情况，可据经脉自始至终的循行部位进行诊察。外，指经脉， 

( 8 )六者：一说指春、夏、秋、冬、内、外六种脉法。另一说指诊法常以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知外六种持脉大法。 

【 分析】 

主要论述两个方面内容。

1.论述诊脉的基本要求，与“诊法常以平旦”前后呼应，强调诊脉时医者、患者及环境要安静，以排除非疾病因素的干扰。

2.论述诊脉的方法，指出诊脉要掌握四时的正常脉象特征，并根据季节变化及脉位的深浅，在诊脉时运用指力的大小及深浅度。

【 原文】 809 

【 提示】本节主要介绍了尺肤诊断方法。

【 校注】 

( l )尺内两傍：尺内，即尺肤之内，指前臂内侧自腕横纹至肘横纹（尺泽）间的皮肤。两傍，指两臂尺肤部位的尺侧部分。 

( 2 )尺外：指尺泽部的外侧，即挠侧。 

( 3 )尺里：指尺泽部的中间处。 

( 4 )中附上：将尺肤分为三段，近腕部三分之一为上段，近肘部三分之一为下段，中间三分之一为中段。中附上，指尺肤部的中段。 ( 6 )左、右：指左、右手。下同。 

( 5 )上附上：指尺肤部的上段。 

( 6 )前以候前，后以候后：前，谓尺肤部的前面，即臂内阴经之分，前部候胸腹部的病变；后，谓尺肤部的后面，即臂后阳经之分，后部候背部的病变。 

【 分析 】

尺肤诊是古代的一种常用诊法。诊尺肤主要是“审其尺之缓急小大滑涩，肉之坚脆”(《论疾诊尺》)，以测身之寒热和津液的盈亏，通过分候尺肤各部位更可察知有关脏腑身形的病变。目前，尺肤诊在临床已甚少应用，但对某些病证，特别是湿热病，仍有一定的临床价值，值得进一步发掘和研究。

【 原文】 810 

【 提示】论述“以不病调病人”的诊脉方法。

【 校注】 

( l )平人：健康无病之人。  

( 2 )呼吸定息：张介宾注：“呼吸定息，谓一息既尽，而换息未起之际也。” 

( 3 )闰以太息：张志聪注：“太息者，呼吸定息之时，有余不尽而脉又一动，如岁余之有闰也。”闰，余也。 

( 4 )常以不病调（ ti 加条）病人：常法是以健康人的呼吸来衡量病人的脉息。不病，健康的人，此指医生。调，算度、计算、衡量。 ( 5 )平息以调之为法：医生调节自己的呼吸，使之均匀，以衡量病人的脉息至数，以此作为诊脉常规。

 ( 6 )尺热日病温：尺肤灼热，乃全身发热之征，兼之前所言脉数而躁动，是温热邪气奎滞于内，故可诊为温病。尺，此指尺肤，非寸口之尺。此以下三句是脉尺相参的诊法。 

( 7 )尺不热脉滑日病风：脉数滑而尺肤不热，非温热而阳邪盛，故可诊为风证。 

( 8 )脉涩日痹：涩为血不调，故当病痹。 

( 9 )人一呼脉四动以上日死：一呼脉四动以上，是阴精衰竭，阳气无制，亢极欲脱，故主死。 

( 10 )乍疏乍数日死：乍疏乍数，是阴阳俱衰竭而败乱无主，故为死脉。 

【 分析】 

本节主要叙述了“以不病调病人”的诊脉方法。指出无病健康人的脉律均匀，其速率是一息四至五次，可据脉之迟数辨别平脉、病脉、死脉。少于此次数者为迟，是气虚阳弱，故病“少气” ; 迟之极者，脉绝不至，气绝阳败也。多于此次数者，是气盛阳亢；数之极者，一呼四动以上，阴精衰竭，阳极欲脱也。在速率之外，又有节律变化主病，如脉律极不规整而“乍疏乍数”者，是阴阳俱衰竭而败乱无主，亦主死。此外，本节还举例温病、风病、痹病的脉象，介绍脉与尺肤相参诊法。

原文所述脉率同现代关于呼吸与脉搏比率为 1 : 4 一 1 : 5 （脉搏每分钟 65 一 85 次，呼吸每分钟 16 一 20 次）的认识基本一致。这种以脉搏与呼吸比率来判断平脉、病脉、死脉的诊脉方法较易掌握，是诊脉的基本要求，一直为后世遵循，沿用至今。脉理精深微妙，不易掌握，故前贤为使习医者切脉辨病能人门执要，提出诊脉大纲。历代诊脉大纲有多种，或浮、沉、迟、数，或迟、数、大、小，或缓、急、大、小、滑、涩，或浮、沉、迟、数、细、大、短、长，均不离迟、数。它不仅可辨寒热病因，还是辨脏腑病位和阴阳病性之大纲，同时还在于它极易掌握，如陈念祖《 医学实在易 · 八纲脉论 》 说：“迟、数二脉，以息辨之，又显而易见也。” 

【 原文】 811

【 提示】详细叙述了四时五脏的平脉、病脉、死脉。

【 校注】 

( l )胃者，平人之常气：胃气是健康人的正常脉气。张介宾注：“胃气之见于脉者，如《 玉机真藏论 》 日：脉弱以滑是有胃气。 《 终始 》 篇日：邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。是皆胃气之谓。大都脉代时宜，无太过、无不及，自有一种雍容和缓之状者，便是胃气之脉。” 

( 2 )藏真散于肝：春时肝木用事，故五脏之真气，皆散于肝。藏真，指五脏所藏的真气。散，以应肝气疏散之性，故高世拭注：“盖肝主疏泄，故日散。心主血脉，故日通。脾主灌溉，故日濡。肺位居上，故曰高。肾为水藏，故日下也。” 

 ( 3 )奥弱：奥，同软。奥弱，非虚弱之义，指柔和而不劲急之脉象，为脾主之脉。吴完注：“奥、软同。软弱脾之脉也。长夏属土，脉宜软弱，必于冲和胃气之中微带软弱，谓之平调之脉。” 

( 4)代：弱极之脉。高世拭注：“代，软弱之极也。软弱极而无胃气，则日死脉。”一说更之义。张介宾注：“代，更代也。脾主四季，脉当随时而更，然必欲皆兼和奥，方得脾脉之平。若四季相代，而但弦、但钩、但毛、但石，是但代无胃，现真藏也，故日死。”可参。 

( 5 )奥弱有石日冬病，弱甚日今病：张介宾注：“石为冬脉属水，长夏阳气正盛而见沉石之脉，以火土气衰，而水反乘也，故至冬而病。弱，当作石。长夏石甚者，火土大衰，故不必至冬，今即病矣。”弱甚，《 针灸甲乙经 》 《 千金要方 · 卷十五 》 均作“石甚”。 

【 分析】 

辨别四时五脏的平脉、病脉、死脉，其要点在于审察胃气的盛衰有无，即脉以胃气为本。脉象反映气血盛衰变化而根源于脏腑，脏腑则依赖于胃气，故《 素问 · 玉机真藏论 》 所说：“五藏者，皆察气于胃，胃者五藏之本也。”就脉象形成机理而言，脏真之气必依赖胃气才能行于经脉之中，如果胃气败绝，则脏真失于胃气的承载涵养，脏真就会暴露而名真藏脉，故《 素问 · 玉机真藏论 》 说：“藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”“故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏，故曰死。”对于有胃气的脉象，张介宾则称之为“自有一种雍容和缓之状者”。因而，凡脉来不浮不沉、不大不小、不疾不徐，应手柔和有力，来去节律规整分明，蕴含生机之象，便是有胃气之脉。【 原文 】 812

【 提示】主要论述虚里诊法。

【 校注】 

( l )虚里：位于左乳下，心尖搏动处，为足阳明胃经又一络脉，其脉从胃贯穿隔膜联络于肺。 

( 2 )其动应衣，脉宗气也：衣， 《 针灸甲乙经》 作“手”，可从。脉，动词，诊察的意思。张志聪注：“宗气者，胃府水谷之所资生，积于胸中，为脏腑经脉之宗，故日宗气。虚里……乃胃府宗气之所出，此脉以候宗气也。” 

( 3 )盛喘数绝者，则病在中：盛喘，指虚里处搏动之甚如气急喘促；数，多次之意；绝，断绝，指停止搏动。张介宾注：“若虚里动甚而如喘，或数急而兼断绝者，由中气不守而言，故日病在中。” 

( 4 )乳之下，其动应衣，宗气泄也：吴良注：“宗气宜藏不宜泄，乳下虚里之脉，其动应衣，是宗气失藏而外泄也。” 

【 分析】 

本节简要介绍虚里的诊断方法，指出虚里为胃之大络，它从胃脉支出，贯扁络肺，会聚胃气与清气，在左乳下形成搏动区，是诊察宗气盛衰存亡之处。关于虚里诊病情况，本节仅作示例说明，如其搏动如喘而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变；搏动粗实有力，横格于指下，则是腹内积聚的征象；若搏动断绝不续，必宗气衰败，预后不良；倘若搏动剧烈，甚至震动应衣服，乃宗气衰而不藏外泄之兆，预后亦差。

关于虚里的名义，杨上善云：“虚里，城邑居处也，此胃大络，乃是五藏六府所察居处，故曰虚里。”由于它所处的特殊位置，作为脉诊的应用，后世多用于儿科。此外，临证如遇暴厥、大虚大实脉伏不见之证，亦可协助诊断。尽管这一古老的诊断方法在目前中医诊断学上很少提及，但其在临床上的价值是不能忽视的。 

【 原文】 813 

【 提示】论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病症雨后。

【 校注】 

( l )脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已：张介宾注：“阴病得阴脉，阳病得阳脉谓之从，从者易已；脉病相反者为逆，逆者难已。” ( 2 )脉得四时之顺，日病无他：病无他，即虽有病而无其他危险。张介宾注：“春得弦，夏得钩，秋得毛，冬得石，谓之顺四时，虽日有病，无他虞也。” 

( 3 )不间藏：即传其所克之脏。 

【 分析】 

简要论述脉证、脉时的阴阳逆从及其病证预后。脉证阴阳相从，正气尚未衰竭，故易已；若脉证阴阳相反，则是邪盛正衰退，故难已。脉象与四时阴阳变化相应，正气不衰，尚能自我调节，保持人与自然的统一，病轻易愈，相反则邪盛正衰而难愈。

不间脏，是疾病传变的一种方式。 《 难经 · 五十三难 》 说：“间藏者，传其所生也。”五脏相生而传，邪挟生气而来，虽有邪气，亦有正气不断来复之机，故预后良好。但若传其所胜，即不间脏，则邪挟克贼之气而来，使受病之脏邪气猖厥，正气受伤，同时又可影响其他脏腑而发生他病，多致病情加重，预后不良。

【 原文】 814 

【提示 】举例阐明尺肤、切脉合参诊病。

【 校注】 

( 1 )尺涩脉滑，谓之多汗：脉滑则阳热有余，尺肤涩则阴液不足，正是汗多伤津液之症。《 阴阳别论 》 云：“阳加于阴谓之汗”即此义。 

( 2 )尺寒脉细，谓之后泄：脉细为气虚，尺肤寒则阳衰，脾肾阳气不足，多见腹泻之症。后泄，指大便泄泻。 

( 3 )脉尺粗常热者，谓之热中：高世拭注：“脉粗肤热，则阳气有余，故谓之热中。”热中，内热也。 

【 分析】 

举例说明尺肤、切脉合参诊病。尺肤诊可以弥补望诊、脉诊、问诊之不足，特别是在诊法的客观性、直观性、方便易行及可对比性等方面，具有一定价值。尺、脉合参，既可相参互证，综合分析，脉诊与尺肤部位又非常相近，方便诊病，这种诊法应当发掘。

【 原文】 815 

【 提示】详细阐述水肿、黄疸等病症的诊断要点。

【 校注】 

( 1 )目裹微肿，如卧蚕起之状，日水：张介宾注：“目裹者，目下之胞也，胃脉之所至，脾气之所主，若见微肿如卧蚕起之状，是水气淫及脾胃也。” 

( 2 )溺黄赤安卧者，黄疽：黄疽多由湿热或寒湿内阻中焦，迫使胆汁不循常道所致。湿热下注，尿黄赤；湿困肌肉，故安卧。 

( 3 )面肿日风：吴富注：“六阳之气聚于面，风之伤人也，阳先受之，故面肿为风。” 

( 4 )足胫肿日水：吴堂注：“脾胃主湿，肾与膀脆主水，其脉皆行于足胫，故足胫肿者为水。” 

【 分析】 

列述水肿、黄疽等病证的诊察要点。水肿为体内水液不化而郁积、泛滥所致，病多在肺脾肾。本节举出足胫肿，目裹微肿如卧蚕起之状，面肿，颈脉动喘疾咳等症状体征，作为水肿病见症，已经成为临床诊断常规。不过，面肿而见于水肿病，多为风水；颈脉搏动明显，是水侵足阳明胃经之征；而水肿病中见症咳喘，则是水寒射肺。

此外，本节以“妇人手少阴脉动甚”诊断妊娠，其中的“手少阴”究竟何指，历代注家意见不一。王冰谓手少阴经神门穴搏动处；张志聪、高世拭认为是两手寸口之尺部；马漪以为是左手寸口之寸部；还有认为“手少阴”当作“足少阴”者，如《 新校正 》 。验之临床，一般以脉象滑动有力为妊娠脉候，左寸、右尺均属之，然而 《 内经 》 寸口尚无寸关尺之分，似乎王注神门合于经旨，有待于进一步研究。无论何指，《 内经 》 以脉辨妊娠之法在临床有一定价值，临证运用时，还需结合停经史及其他情况综合诊断。

【 原文】 816 

【 提示】论述脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。

【 校注】 

( l )藏形：五脏应四时的正常脉象。 

( 3 )病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治：马符注：“病在中者，脉为有力，则中气方盛，今脉反虚；病在外者，脉宜浮虚，则表病易痊，今脉反涩坚，是皆难治之证。” 

【 分析】

论脉时、脉证阴阳相反的具体情况及其临床意义。就脉证相反而言，风热外症，脉宜浮大而反沉静，是正衰退无以抗邪；腹泻与失血，耗损津血，脉宜沉细而反实大，是邪气猖厥无制；实邪在内，脉若有力是正气尚盛能支，今脉反虚，则正气衰竭，无力作脉；病在外，脉应浮滑，是邪气仍在于表，今反见脉涩坚，则邪已人里盘踞聚结。以上脉证均正衰邪实之征，故皆难治。 

【 原文】 817

【 提示】着重强调脉以胃气为本的重要性，以及真藏脉的含义及其形成机理。 

【 校注】 

( 1 )真藏脉：是脉无胃气而真藏之气独见的脉象，如但弦无胃等之类。 

( 2 )肝不弦，肾不石：张介宾注：“但弦、但石虽为真藏，若肝无气则不弦，肾无气则不石，亦由五藏不得胃气而然，与真藏无胃者等耳。” 【 分析 】 

强调脉以胃气为本的重要性，脉无胃气则死。脉无胃气又称真藏脉，真藏脉形成机理，本节仅言“不得胃气”， 《 素问 · 玉机真藏论 》 云：“五藏者，皆察气于胃，胃者，五藏之本也，藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五藏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气独见，独见者，病胜藏也，故曰死。”五脏真元精气不仅依赖胃气之充养，还需要胃气之涵载，因而寸口之脉气，是五脏之气与胃气调和共化之气。如若胃气衰败，不能涵养脏气，则脏气自至于手太阴寸口，表现为“但弦无胃”“但石无胃”等。但也有另一种表现形式，即本节所说“肝不弦，肾不石”。这是由于病重之时，脏气、胃气俱衰，脏真之气亦不能至于寸口，故张介宾说：“肝无气则不弦，肾无气则不石。” 

【 原文】 818 

【 提示】本节形象描述四时五脏之平脉、病脉、死脉脉象，以及形成机理及其辨别要点。

【 校注】 

( l )如循琅环：脉来如触摸玉珠，柔滑而粒粒分明。琅歼，玉之似珠者。 

( 2 )夏以胃气为本：心脉旺于夏，须有冲和之胃气。下文“秋以胃气为本”等义皆仿此。

【 分析】  

本节形象描述四时五脏之平脉、病脉、死脉脉象。其机理在于胃气的盛衰有无，辨别关键在于脉动之中冲和之气的多少有无。

王叔和 《 脉经 · 序 》 云：“脉理精微，其体难辨” , “在心易了，指下难明”。掌握学习脉象的方法成为千古难题。为此，《 内经 》 不厌其详地用琅纤、榆荚、鸡羽、长竿、乌之椽、鸟之距等自然、生活中的事物进行类比描述，力求形象化，易于掌握，这种方法成为后世脉象描述与教学的模式。学者需要从中细细体会，并结合临床掌握。 

【 原文】 819 

【 提示】重点论述从整体观念出发诊治疾病 ，全面审察病人的情况， 并总结为 “四难”和“四易”，作为判断疾病预后的重要依据〉

【 校注】

( l )形气：形，指人体形貌之肥瘦刚脆。气，言脏腑气血之功能强弱。 

( 2 )形气相得：马符注：“气盛形盛，气虚形虚，谓之相得，其病可治。” 

( 3 )色泽以浮：颜色明润。泽，润泽。浮，明亮。 

( 4 )脉从四时：王冰注：“脉春弦、夏钩、秋浮、冬营，谓顺四时。从，顺也。” 

( 5 )形气相失：马苛注：“若形盛气虚，气盛形虚，谓之相失，则难治矣。” 

( 6 )四难：即上文“形气相失” , “色夭不泽” , “脉实以坚” , “脉逆四时”四种难治情况。 

【 分析】 

从整体观出发，指出诊治疾病时，必须全面观察人的形体、神气、色泽、脉象等各种征象，并总结为“四难”和“四易”，作为判断疾病预后的重要依据。“四易”是：形气相得、色泽以浮、脉弱以滑、脉从四时；“四难”是：形气相失、色夭不泽、脉实以坚、脉逆四时。其精神是强调全面诊察、综合分析，以正确地诊断，判断病证预后和治疗的难易。对易治病证，要“取之以时”，及早采取相应的治疗措施，以免贻误病情，失去良机；对难治病证，要有实事求是态度，明确告之病家，以便取得医患更好的配合。 

【 原文】 820 

【 提示】阐述五实证、五虚证的临床表现及其预后判断。

【 校注】

( 1 )闷瞀：胸中郁闷，眼目昏花。 

( 2 )浆粥入胃，泄注止，则虚者活：五脏之气，由胃气资生，病重之时，若饮食得入，泄泻得止，是胃气来复的表现，预示五虚证有转好之机。 

( 3 )身汗得后利，则实者活：实证治疗当用泻法，身汗解表邪，后利去里邪，邪去则正安，预示五实证有转好之机。 

【 分析】 

论述五实证、五虚证的临床表现及其预后判断。 《 素问 · 通评虚实论 》 云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”五实证是邪气亢盛，充斥五脏的病证。邪气盛于心则脉盛，盛于肺则皮热，盛于脾则腹胀，盛于肾则二便不通，盛于肝则闷瞥。五虚证是五脏精气虚损欲竭的病证，心气虚则脉细，肺气虚则皮寒，肝气虚则气少乏力，肾气虚则二便不禁，脾气虚则不欲饮食。五实证因邪气内盛于五脏，不得外泄而出，形成闭证，故曰五实死。五虚证因五脏精气俱夺，“饮食不人”，精气无源；“泄利前后”精气耗损，有出无人，故曰五虚死。 

   “五实死”“五虚死”的论述，为临床虚证、实证的诊断预后指出方向。五实证是邪气亢盛，如邪有出路，邪去则正安，故“身汗得后利，则实者活”；五虚是精气内夺，如精气停止耗损，并得以补益，则正气有恢复之望，故“浆粥人胃，泄注止，则虚者活”。同时也为临床救治虚证、实证，提示了虚证重视补益脾肾、实证务使邪有出路的基本原则。 

【 原文】 821 

【 提示】论述五脏“生“、“死“之面部气色， 以及诊察五脏之色的要点。

【 校注  】

( l )青如草兹者死：高世拭注：“草兹，死草，死草之色，青兼白也，故色见青如草兹者死，肝气败也。”草兹，以草所做的葺席，其色青白干枯。 

( 2 )黄如积实者死：高世拭注：“黄如积实者死，脾气败也。”积实，药名，其色黄青，干枯不泽。 

( 3 )黑如炱（ tai 台）者死：高世拭注：“黑如始者死，肾气败也。”始，烟气凝成的黑灰，其色黑黄，晦暗无光。 

( 4 )赤如虾血者死：高世拭注：“赤如嘛血者死，心气败也。”虾，《 说文 》 ：“凝血也”。虾血，即死血，其色红黑。 

( 5 )白如枯骨者死：高世拭注：“白如枯骨者死，肺气败也。”枯骨，色白枯稿不华。

( 6 )此五藏所生之外荣也：张志聪注：“如以缟裹者，五藏之气包于外也。五色之俱见红者，五藏之荣隐见于内也。”张介宾注：“凡此皆五藏所生之正色，盖以气足于中，而后色荣于外者若此。”此五色之见生也：五色光彩明润，为脏气未衰，神气未散之外候，其病可治，故见生。 

【 分析】

论五脏“生”、“死”之面部气色，以及诊察五脏之色的要点。“此五藏所生之外荣也” , 面部气色是五脏精气现于外之华采，因而可从面部气色变化诊察五脏精气盛衰。文中论五脏生色，强调“以编裹”，说明气色以明润光泽，含蓄不露为贵，翠羽、鸡冠、蟹腹、家膏、乌羽，均系其形象比喻，表示内脏精气不衰，预后亦良好；若是晦黯无泽，枯稿暴露，如草兹、积实、始、虾血、枯骨，说明内脏精气衰败，不能内守而外露，预后不良。

【 原文】 822 

【 校注】 

( l )气口：指腕部挠骨内侧脉动之处，切脉的部位，又称脉口、寸口。张介宾注：“气口之义，其名有三：手太阴肺，肺经脉也，肺主气，气之盛衰见于此，故日气口；肺朝百脉，脉之大会聚于此，故日脉口；脉出太渊，其长一寸九分，故日寸口。是名虽三，其实则一耳。” ( 2 )变见于气口：指脏腑接受水谷精微的情况，即其功能状态，均可通过气血变化而表现在气口。 

( 3 )必察其下：必须察问二便情况。又，《 太素 》 作“必察其上下”，可参。

【 分析】

胃为五脏六腑之源。然而足太阴脾所运化之精微，需赖手太阴肺之宣发，才能布达周身。且肺朝百脉，肺经的太渊穴为“脉会”，经渠穴为“经”穴，二穴气血流行旺盛，均在气口部位，故此处脉象变化，可“为五脏主”。

人生之后，虽水谷精微一日不可无，其自然界之清气，更是须臾不可缺。此清气即以寒、暑、燥、湿、风“五气”代表之，五气入鼻，藏于上焦心肺，心肺功能健旺，则鼻息通利而受纳清气，反之“心肺有病，而鼻为之不利”，故欲治病者，必先明确诊断，详察其上下窍是否通利、切其脉候虚实、观其志意精神状态、全面了解其各种症状与体征。科学与迷信水火不容，故必须反对迷信鬼神，医学科学才能够充分发挥作用。

【 原文】 823

【 提示】本节在论述医生临床易犯的五种过错后，提出诊病“四德”和治病原则。

【 校注】 

( l )从容人事：从容不迫、耐心细致地了解患者的人情事理。 

( 2 )经道：指诊治疾病的常规。经，常也；道，规律。

( 5 )分部：五脏在面部的色诊分部。

( 8 )气内为宝：气内，体内精气；宝，重要，关键。诊治疾病，要重视体内精气强弱。 

( 9 )守数据治：数，指表里阴阳、脏腑经络等，均有其生理常数；守，遵守；据治，根据有关常数和常规进行治疗。 

( 11 )五藏苑熟：言五脏郁热。苑，同郁；熟，疑“热”之误。

( 14 )明堂：面部诊法以鼻为明堂，此泛指面部色诊。

【 分析】    

本节继“五过”之后，又提出了诊治疾病应遵循的规范：

( 1 )诊病“四德”

1.必知天地阴阳，四时经纪。”必须了解自然界阴阳之运动变化，四时寒暑替之规律。

2.必知“五脏六腑、雌雄表里、刺灸砭右、毒药所主。必须掌握象经络、刺灸药大选等医药理论和技术。

3.要“从容人事，以明经道。”即懂得人情事理，明了社会世事。

4.做到“审于部分，知病本始，八正九似，诊必副矣。”熟练掌握色脉诊法，细致周崐到地诊察病人。 (

( 2 )．治病原则 

1.“治病之道，气内为宝”。疾病是正邪相争的表现，正胜邪则病退，邪胜正则病进，故治疗时必须掌握精气的盛衰，注意保护元气。 

2.守数据治，无失俞理”。领悟《 上经 》 《 下经 》 《 撰度 》 《 阴阳 》 《 奇恒 》 《 五中 》 等医经要旨，依据藏象、阴阳五行、经络俞穴主治等理论，遵循治则治法，辨证施治，才能避免误诊误治，取得良好疗效。 

【 原文】 824 

【 提示】阐述“临病人问所便”诊法内容。

【 校注】 

( 1 )临病人问所便：指了解病人的喜恶得宜。张介宾注：“便者，相宜也。有居处之宜否，有动静之宜否，有阴阳之宜否，有寒热之宜否，有性情之宜否，有气味之宜否，临病人而失其宜，施治必相左矣。” 

( 2 )消瘅：即消渴，表现为多饮、多食、多尿、消瘦等。瘅，热也。 ( 3 )寒中：内寒。 ( 6 )县心：胃院空虚的感觉。县，同悬。 

( 4 )寒： 《 医学纲目 · 治寒热法》 改为“热”。其注云：“肠居脐下，故肠热则脐以下热。” 

( 5 )饥： 《 太素 》 《 针灸甲乙经》 均为“饮”。 

【 分析】 

论述“临病人问所便”诊法内容。所谓“便”，主要是指患者病中喜恶。内脏病变表现于外，除医生察知的症状外，还表现在饮食起居方面的喜恶变化，须通过问诊而得，从而判断其病变部位，寒热性质，有助临床分析病机，并据此对病人施以相宜调理。如喜寒多为热病，喜热多为寒病；消谷而悬心善饥多为胃热，“出黄如糜”多为肠热；腹胀为胃寒，肠鸣飧泻多为肠寒，“胀而且泄’，为胃寒肠热，善饥小腹痛胀为胃热肠寒等。

三、单元小结

1.就诊病环境与时间，提出“虚静为保”、“诊法常以平旦”等要求，要求环境安静，病人心情平稳，医生专心致志。如此，才能获取准确的病情资料，做出正确的诊断。

2.论述各种诊察方法的使用要点与意义，并提出各种诊察方法与资料错综参伍，即后世所说四诊合参，以求病本，成为中医诊法常规。

3.望诊方面，述及望眼神、望面色以及望形态等内容，特别是对望面部气色的原理、方法和临床应用，作了详细论说，并提出光明润泽、含蓄不露的望色要点，为后世望诊发展，奠定了良好基础。 

4.对问诊和闻诊本章也有一定论述，如闻语声、问病情等，特别提出问梦、释梦以诊病，开拓了问诊范围。 

5.脉诊是本章论述的主要内容。一是论脉原理，有“脉者血之府”、“气口何以独为五藏主”与“气口成寸，以决死生”之说。二是诊脉方法，“常以不病调病人”、“平息以调之为法”。三是开创了类比法描述脉象的方法。四是脉以胃气为本，察胃气多少有无以判断平脉、病脉、死脉，无胃气的脉，就是死脉，又称真脏脉。五是脉色合参、脉尺合参等与其他诊法相结合，同时还有脉时从逆、脉证从逆等综合分析方法，为后世脉诊的发展奠定了基础。

6.最后论及诊病“四德”，要求医生必须上知天文、下知地理、中知人事，熟悉五脏六腑、雌雄表里、刺灸贬石、毒药所主等医学基本知识，特别要“审于分部，知病本始，八正九候”等，全面掌握诊法技术，才能成为“决死生”的高明医生。

四、思考题

1.“平旦诊病”的主要精神是什么？

2.如何理解“精明五色者气之华也” ?

3.诊察面部气色的要点是什么？

1.  举例说明“五藏者中之守”、“五藏者身之强”的诊法意义。

2.  四时脉象的形成机理如何？

3.  如何理解“脉以胃气为本”？其脉象特点是什么？

4.  虚里诊病的原理如何？举例说明其宗气盛衰诊法。

5.  举例说明“脉逆阴阳”、“脉逆四时”难治的道理。

6.  何谓真藏脉？为什么它是死脉？ 

10.《 玉机真藏论 》 的诊法“四易”“四难”内容是什么？

11.如何理解“浆粥人胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”的诊断意义？

12.试述诊法“四德”。

13.如何理解“得神者昌，失神者亡” ?

14.举例说明望色之浮沉、夭泽、散传、上下诊病的意义。巧．如何理解《 内经 》 四诊合参的诊法原则和强调色脉诊的关系？

第九单元 异法方宜

“异法方宜”，本是 《 素问 》 的篇名，论述不同的治病方法，对各方人群病证各有所宜，因而建立了因地、因人制宜的治疗原则。其中指出不同地域的生存环境，造就了不同的人体素质，易发生不同的病证，故提倡医生要懂“得病之情，知治之大体”的道理，学“圣人杂合以治”，使病证和治疗“各得所宜”。达到各类病证虽“治各不同，皆愈”的目的。本单元集《 内经 》 有关治则、治法内容予以阐释，这些方法对今天临床实践仍有很好的指导价值。

一、    原文分析 

【 原文】 901 

【 提示】本节从治疗学角度讨论、创立“因地制宜、因人制宜“的治疗原则。 

【 校注】

( 1 )天地之所收引：自然界收敛凝聚之气所在处，此喻秋季之气象。张介宾注：“然天地之气，自西而降，故为天地之收引，而在时则应秋。” 

( 2 )华食：鲜美酥酪骨肉之类的食品。 

( 3 )毒药：泛指治病的药物。张介宾注：“毒药者，总括药饵而言，凡能除病者，皆可称为毒药。” 

( 4 )天地所闭藏之域：自然界封闭固藏之气所在的地区。马前注：“天地严凝之气盛于北方，故北方者，天地闭藏之域也。”   

( 5 )挛痹：筋脉拘挛，骨节麻痹疼痛类疾病。张介宾注：“嗜酸者收，食肘者湿，故其民致理而挛痹。挛痹者，湿热盛而病在筋骨也。” ( 12 )微针：毫针。 

( 6)九针：古代用以治病的针具。即 《灵枢 · 九针十二原 》 所载之镌针、员针、提针、锋针、铁针、员利针、毫针、长针、大针。

( 7 )得病之情：晓悟病情。

【 分析】

本篇所论的各种治疗方法， 是从东南西北中各地劳动人民在实践中总结出来的经验；而不同的治疗方法， 各有它适宜的不同病情。因此，启示医生们在临证上必须结合不同的自然环境及人的个体差异的具体情况， 掌握因时制宜、因地制宜、因人制宜的治疗原则。

其中对于“杂合以治”的实践意义，作者用“圣人杂合以治，各得其所宜”作文章结语，强调良医必须懂得“杂合以治” , 必须做到“得病之情，知治之大体”。借“圣人”二字突出“杂合以治”的重要性；通过“各得其所宜”，体现“杂合以治”对提高疗效的作用；以“得病之情，知治之大体”做实现“杂合以治”的保证。张志聪进一步说：“夫天有四时之气，地有五方之宜；民有居处衣食之殊，治有针灸药饵之异，故圣人或随天之气，或合地之宜，或随人之病，或用针灸毒药，或以导引按摩，杂合以治，各得其宜”。又说：“得病之情者，知病之因于天时，或因于地气，或因于人之嗜欲，得病之因情也。或因五方之民，而治以五方之法，或因人气之生长收藏，而宜于针贬、艾漪，或宜于毒药按晤，是治之大体，而又不必胶执于东方之治宜贬石，西方之治宜毒药也”。这些均是中医治疗学的指导思想之一。值得注意的是：本篇所论内容与近代气候区划思想、医学地理学思想，有许多通应之处。即使在医学、科学如此发达的现代，《 内经 》 的这些理论并不过时。 

【 原文】 902 

【 提示】主要是根据阴阳理论确定治疗原则。

【 校注】 

( l )其盛，可待衰而已：对某些疾病，当其邪气方盛时，不可迎其势而刺治，等待病势稍衰时再行刺治。此与《 素问 · 疟论 》 “方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌”的认识相同。 

( 2 )因其轻而扬之：病邪轻浅的病证，当用质轻而升散的药剂或方法治疗，以驱邪外出。 

( 3 )因其重而减之：病情深重者，应逐步攻减邪气。张介宾注：“重者实于内，故宜减之。减者，泻也。” 

( 4 )因其衰而彰之：气血虚衰的病证，要用补益的方法，使气血充盛而彰显。 

( 5 )形不足者，温之以气；精不足者，补之以味：形体虚弱者，需用益气的方药予以温补；阴精不足的病证，当用味厚的药食进行滋养。 ( 6 )其高者，因而越之：病位高，邪在上焦时，应因势利导，运用升散、涌吐的方药治之。吴良注：“高，胸之上也。越之，吐之也。”张介宾注：“谓升散之，吐涌之，可以治其上之表里也。”两者合参较为全面。 

( 7 )其下者，引而竭之：病位低，邪在下焦者，亦当因势利导，运用荡涤、疏利的方药引导邪气从下而去。吴岂注：“下，脐之下也。或利其小便，或通其大便，皆引而竭之。”张介宾注：“谓涤荡之，疏利之，可以治其下之前后也。”两者合参较好。 

( 8 )中满者，写之于内：对中焦胀满的病证，以消导的方药，使积滞消除于内。 

( 9 )渍形以为汗：用汤液浸渍、熏蒸形体肌肤，使其出汗。 

( 10 )其漂悍者，按而收之：对病势急猛的患者，医工需迅速采取措施，制伏病势。按，作“察”解。张介宾注：“漂，急也。悍，猛利也。按，察也。此兼表里而言，凡邪气之急利者，按得其状，则可收而制之矣。” 

( 11 )阳病治阴，阴病治阳：张介宾注：“阳胜者阴必病，阴胜者阳必病。如《 至真要大论 》 日：诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。启玄子日：壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳。皆阳病治阴，阴病治阳之道也。” 

( 12 )定其血气，各守其乡：吴蓖注：“定，安也。诸经皆有血气，宜安定之，使之各守其位，不得出位乘侮也。” 

( 13 )血实宜决之：血分邪气奎盛，血行不畅而察滞者，治疗宜疏通脉道，常以针刺破血或以药物活血通疲。决，即开凿奎塞，《 说文 》 ：“决，行流也。” 

( 14 )气虚宜掣引之：掣引，即指补气升提之法。张介宾注：“掣，《 针灸甲乙经 》 作掣，挽也。气虚者，无气之渐，无气则死矣，故当挽回其气而引之使复也。如上气虚者升而举之，下气虚者纳而归之，中气虚者温而补之，是皆掣引之义也。” 

【 分析】

本段论述治病首先要辨别阴阳气血和邪正虚实，运用祛邪扶正，补虚泻实， 阴虚补精， 阳虚温气和阳病治阴， 阴病治阳等不同治疗的法则，以及根据病邪部位在表、在里、在上、在中、在下，分别选用解表、涌吐、消导、攻下等治法。总的来说，始终根据阴阳理论确定治疗原则，详细论述如下:  

1 ．针刺要掌握时机

“病之始起也，可刺而已，其盛，可待衰而已”。主要指疟病的治疗。 《 素问 · 疟论 》 提出：“夫疟者之寒，汤火不能温也，及其热，冰水不能寒也……当此之时，良工不能止，必须（待）其自衰乃刺之……无刺之热，无刺浑浑之脉，无刺漉漉之汗方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌，此之谓也。” 《 灵枢 · 逆顺 》 论针刺治病之大约云：“气有逆顺，脉有盛衰，刺有大约……刺之大约者，必明知病之可刺，与其未可刺，与其已不可刺也。”并引《 兵法 》 曰：“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。” 《 刺法 》 日：“无刺之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉，无刺病与脉相逆者。” 《 灵枢 · 逆顺 》 还说：“方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。” 

2 ．因势利导治疗法则

本节是以阴阳理论指导治疗。治病要辨别病之轻重，分别采用宣散解表、攻下逐邪之法；辨别形虚和精亏，选择温补阳气或填补真精的治法；辨别病在上、中、下的不同部位，运用因势利导的治则，分别采用涌吐、消导、攻泻等方法；辨别邪实的不同情况，在表用汗法，人里用泻法，急而猛者宜及时制伏病势；辨别病之阴阳不同，从相对的一方治之；辨别气血之虚实，分别以放血、升提补气法治之。  

“阴病治阳，阳病治阴”的治则，在临床上可以灵活地运用，如阴中求阳，阳中求阴；气虚补血，血瘀行气；育阴潜阳，滋阴降火，引火归源，温阳散寒；脏病治腑，腑病治脏等等。经文提示，《 内经 》 时代不仅治则灵活多样，内容丰富，而且治疗手段亦有不少，如药物、薰浴、按摩、针刺、放血等等，这对后世的医学理论和临床实践产生了较大的影响和指导意义。 

【 原文】 903 

【 提示】论述汤液醪醴的使用、“神机“对治疗效果的影响、标本不得的危害

【 校注】  

( 1 )神不使：神机衰败，不能使针灸、药物发挥治疗作用。 

( 2 )精神不进，志意不治，故病不可愈：《 针灸甲乙经 》 无三个“不”字。 《 新校正 》 云：“按全元起本云：‘精神进，志意定，故病可愈。”，与下文“病不愈”相对言，文义较胜。又杨上善 《 太素 · 知古今 》 作：“精神越，志意散，故病不可愈也”。与本经意略同。 

( 3 )精气弛坏，营泣卫除：精气毁坏，营气运行凝涩，卫气丧失了正常功能。弛，毁坏。泣，音义同涩。

( 4 )守其数：遵守治病的规律法则。数，规律、法则。 

( 5 )病为本，工为标，标本不得：患者的神机为本，医工的治疗措施和方法为标，如果患者体内的神机衰败，则不能使医工的治疗措施和方法发挥应有的作用。 

【 分析】 

论述汤液醒醋的使用、“神机”对治疗效果的影响、标本不得的危害。 

1 ．汤液醒酸的使用 

( l )上古做汤液醒酸，为而不用

经文只是记载了上古圣人制作汤液醒醛而不用的事实，对其道理未作陈述。但从本节下文和 《 素问 · 移精变气论 》 等论述，可知其原因：“上古”时期是人类及其生存环境发展的初级阶段，乃恬快之世，所以，人类患病也较轻浅、单纯、易治，故“上古圣人作汤液醒醋，为而不用”。 

( 2 )中古之世，汤液醒酸服之万全

经文已经清楚表明：“中古之世，道德稍衰，邪气时至，服之万全”。说明“中古之世” , 自然界在进化，社会在发展，人类的物质生活、精神心理状态也在改变，人们的生存环境已非恬，淡之世。致病因素多样化，疾病种类日增，疾病虽然比较复杂，尚不属深重和疑难，故治之以汤液醒酸即可以万全。 

( 3 )当今之世，服汤液醒醋不必已

经文提醒并告诫人们：“当今之世，必齐毒药攻其中，馄石针艾治其外”，病才能治愈。言外之义是：人类及其生存环境逐渐复杂化，致病因素对环境的适应性越来越强，疾病越来越复杂、难治，只外用镵石针艾治之，或单纯内服汤液醒醛，均不能达到治愈疾病的目的。

总之，对汤液醒醋使用的阶段性效果不同，体现 《 内经 》 作者以人为本，以精神道德为核心，强调“志意治”的观念，也是中国传统文化对中医学影响的体现。这种观念即使在物质文明、精神文明高度发达的现代，也具有重要的历史意义。 

2 ．神机对疗效的作用 

( l )神机的作用 

① “神不使”的含义：神机衰败不能遣使治疗措施和方法到达病所发挥治疗作用。汤液、醒醋、毒药、针石、艾灸等只是医疗的手段、工具和方法，是否产生治疗作用，关键是患病机体神的作用状态，即“神机”，与邪气相对时称“正气”。《 素问 · 五常政大论 》 日：“根于中者，命曰神机。” 《 灵枢 · 小针解 》 云：“神者，正气也。”这是无数医家长期医疗实践经验的总结。所以， 《 灵枢 · 本神 》 强调：“凡刺之法，先必本于神。”并阐明其道理谓：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡，得失之意，五者已伤，针不可以治之也。”与本节经文所谓：“精神不进，志意不治”同意。张介宾说得好：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。若以药剂治其内，而藏气不应，针艾治其外，经气不应，此神气已去，而无可使矣，虽竭力治之，终成虚废而已，是即所谓不使也。”

关于“精神不进，志意不治，故病不可愈”的理解，指病人的精神与志意为正气。滑寿 《 读素问钞 》 云：“药非正气，不能运行，针非正气，不能驱使，故日针石之道，精神进，志意治则病可愈；若精神越，志意散，虽用针石，病亦不愈。” 

② 神机决定治疗效果：神机使则病可治；神机不使则病不可治。经文已明确指出：神不使的原因是“嗜欲无穷，忧患不止”。“嗜欲”和“忧患”是耗精伤神的主要原因。神不使的机理为“精气弛坏，营涩卫除”，因为精气、营卫是生神、载神的物质基础 o ’神不使的表现是：形弊血尽，多治不效。由上述各种原因导致精神不进，志意不治，精坏神去，神去之而病不愈。 

( 2 ) “标本不得”的危害

“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”的论点精辟地论述了病人和医生、疾病和治疗之间的辩证关系，反映了处理好标本关系的重要性。 

①标本的含义：标本是相对的概念，此处“标本”医家有三解：其一，指病人为本，医生为标，“标本不得”即病人与医生不配合。持此观点者众，王冰可为代表：“言医与病不相得也。然工人或亲戚兄弟该明，情疑勿用，工先备识，不谓知方，针艾之妙靡容，药石之攻匪预，如是则道虽昭著，万举万全，病不许治，欲奚为疗！《 五藏别论 》 曰：拘于鬼神者，不可与言至德。恶于针石者，不可与言至巧。病不许治者，病必不治，治之无功。此皆谓工病不相得，邪气不宾服也。”吴昆、张介宾皆从。其二，疾病为本，医工的治疗手段为标。如杨上善注：“若本无病，则亦无疗方，故知有病为本，然后设工，是则以病为本，以工为末也。标，末也。风寒暑湿所生之病为本也，工之所用针石汤药以为标也。”其三，病人之神机为本，医工的医疗方法、措施为标。如程士德《 内经讲义 》 中说：“综观本篇上下文义，‘病’当指病人之神机，‘工’当指医工的医疗方法、措施等。虽病似极轻极微，但如果病人体内神机不使，则医工的治疗措施必将归之无效，也就是‘标本不得’。这与上文‘神去之则病不愈’正相呼应”。三种观点各有所长，以第三种说法更切近临床。 

② “标本不得”的危害：邪气不服，疾病难愈、或不愈、或死亡。疾病的发生，是因为邪气过胜伤害正气，或由于正气不足招致邪气侵害，或源于先天察赋等。愈病之责在患病机体的正气（神机）驱邪（自愈），或正气借助医工的治疗驱邪康复（治愈）。总之，“标本”“得”与“不得”关键都在“神机（正气）”的状态。提示临床治病当时时关注患者之神机盛衰。 

【 原文 】 904

【 提示 】本节主要论述“四时五藏，病随五味所宜”的意义。

【 校注 】 

( l )五谷：王冰注：“谓粳米、小豆、麦、大豆、黄黍也。” 

( 2 )五果：王冰注：“谓桃、李、杏、栗、枣也。” 

( 3 )五畜：王冰注：“谓牛、羊、泵、犬、鸡也。” 

( 4 )五菜：王冰注：“谓葵、霍、蓬、葱、韭也。” 

【 分析 】 论述“四时五藏，病随五味所宜”的意义：五谷、五果、五畜、五菜等药食有五味，五味分属四（五）时、五脏，药食气味在治病中各有不同的作用。气味偏盛的药食能攻逐邪气治疗疾病，五谷杂粮用以滋养五脏，水果类可以营养脏腑，牛、羊等禽、畜类之肉能补益脏腑精气，葵、蕾、蓬、葱、韭等蔬菜可补充五谷杂粮、水果、肉类等的不足，从其他方面营养五脏。五谷、五果、五畜、五菜等既是维持人类生命过程不可缺少的食品，又是驱逐邪气治疗疾病的药品。既能分别补益不同的脏气，又能共同作用，增强正气，驱除邪气，促进康复。但是，五味分别归属四（五）时五脏，所以选择应用，要根据春、夏、（长夏）、秋、冬季节不同，五脏之气偏盛、偏衰、以及苦、欲等具体情况，以其所宜而用之。

【 原文 】 905 

【 提示 】论知标本逆从的意义。

【 校注 】

( 1 )病有标本：疾病的发生有先后、缓急、主次之分。 

( 2 )刺有逆从：针刺治病有逆治、从治之别。逆治：病在本而治标，病在标而治本。从治：病在本而治本，病在标而治标。 

( 3 )前后相应：治病时注意对先发生的病证和后发生的病证相互照应。 

( 4 )逆从得施：根据病情逆治、从治方法实施恰当。 

( 5 )标本相移：治病时对本病和标病治疗的先后或逆从，要根据病情决定，标本不是固定的次序，而是可以互相转移的。 

( 6 )正行无问：正确的治疗行为，没有疑问。 

【 分析】 

论知标本逆从的意义。 

1 ．标本逆从的含义“标本”是相对的概念，内涵广泛：有六气之标本，风寒燥火湿热为本，三阴三阳为标；有经脉之标本，经脉起始之处为本，经脉所过之处为标；有医患关系之标本，病人为本，医工为标；有正邪关系之标本，正气为本，邪气为标等。本节的标本代表病证的先后、主次、病情的轻重缓急。此之“逆从”，专指针刺治标本病证的方法。 

2 ．知标本逆从的意义“知逆与从，正行无问；知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”。说明医生必须掌握标本逆从的规律；诊治疾病时必须做到分清标本，灵活运用逆从治法。如此才能做到“正行无问”、“万举万当”。正如张介宾所言：“奈何今之医家，多不知求本求标、孰缓孰急之道，以故治标者常八九，治本者无二三，且动称急则治其标，缓则治其本，尚不知孰为可缓，孰为最急，颠倒错认，举手误人，是未明此篇标本之真义耳。” 

【 原文】 906 

【 提示】本节首先提出标本之道、进而提出并具体论述了标本理论的临床应用。

【 校注】 

( l )小而大、少而多、浅而博：能掌握疾病的阴阳逆从标本之理，对其认识就能由小到大、从少到多，由粗浅到广博逐渐提高。 

( 2 )一：指阴阳逆从标本之理。 

( 3 )言标与本，易而勿及：论标本之理，不难理解，但具体运用标本理论解决实际问题，却不能达到要求。及，达到。 

( 4 )治反为逆，治得为从：治疗违反阴阳、逆从、标本之理，则为治之逆；符合阴阳、逆从、标本之理，则为治之顺，即从。此逆从言治疗效果之成败，非逆治从治之谓。高世拭注：“不知标本，治之相反，则为逆；识其标本，治之得宜始为从。”得，适当、满意。 

( 5 )先病而后逆者治其本：先发生疾病而后出现气血逆乱，或病势逆常者，当先治其本病。 

( 6 )先热而后生中满者治其标：先发热而后发生中焦胀满者，应先治其标病 ― 中满。 

( 7 )有客气，有同气： 《 新校正 》：“按全元起本，‘同’作‘固”’。当从。人体内存在着客气和固气。客气，新感外邪，外邪在身犹客之在舍，故日客气。固气，人体内既有的邪气。固气导致的病为本病，客气导致的病为标病。 

( 8 )小大不利治其标：凡病见大、小便不通利症状者，先治其标，即先通利大、小便。张介宾注：“无论客气、同气之为病，即先有他病，而后为小大不利者，亦先治其标。诸皆治本，此独治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，此所谓急则治其标也。” 

( 9 )病发而有余，本而标之：病发而有余者，邪气有余为本，故治疗当先除其邪气，然后再治标病，是谓“本而标之”。此谓“标而本之”。 

( 10 )间者并行，甚者独行：病证轻浅者，标本兼治。病证急重者，标本单独施治，或治本，或治标，以求治之精专，增强疗效。间，病轻。张介宾注：“病浅者可以兼治，故日并行；病甚者难容杂乱，故日独行。” 

【 分析】

本节首先提出标本之道，“小而大” , “少而多，浅而博，可以言一而知百也”，进而提出，标本理论的理解不难，但结合实际灵活应用并非易事，并具体论述了标本理论的临床应用。 

1 ．先治本病

本节指出：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本 …… 必且调之，乃治其他病。”一般地说，标根于本，病本能除，标亦随之而解。所谓“治病必求于本”，是治疗中的根本大法。 

2 ．急则治标

标本先后的治疗原则并不是一成不变的，必须根据病情的缓急灵活处置。本节指出“先热而后生中满者治其标” , “先病而后生中满者治其标” , “小大不利治其标”，对此，张介宾解释说：“诸病皆先治本，而唯中满者先治其标，盖以中满为病，其邪在胃，胃者藏府之本也，胃满则药食之气不能行，而藏府皆失其所察，故先治此者，亦所以治本也。”“盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，此所谓急则治其标也。”一般来说，在疾病的发展演变过程中，标病将要危急生命，或在诸多病理矛盾中，标病成为突出的重要矛盾时，当先治标，否则恐贻误病机，甚则虞及生命。本节提出的“中满”及“小大不利”只是示范而已。 

3 ．间者并行

即病情轻缓者，应标本兼治。也就是说，病轻缓者未必独治其本。从临床实际情况看，病证属纯阳纯阴、纯虚纯实者少，虚实夹杂、表里相兼、新旧同病者多。在病势不甚急危的 J 清况下，多数应标本同治。当分析标本偏颇的侧重，或治标顾本，或治本顾标，或标本齐顾。如 《 伤寒论 》 第 18 条载“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。素有咳喘宿疾，复中风邪，新病旧恙标本同治，临床治慢性支气管炎急性发作，多循此则。 

4 ．甚者独行

即指疾病严重者，必须根据实际情况，标急则独治其标，本急独治其本，是谓“独行”。如 《 伤寒论 》 第 93 条有“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”。按先病为本，后病为标分，表证身疼痛为先病，属本；里证下利清谷为后病，属标。现标病为急故先以四逆汤救里治标；侯里病缓解则相对地说本病为急。故继以桂枝汤救表治本。 

5 ．标本先后

本节说：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发不足，标而本之，先治其标，后治其本”。这是根据病证虚实确定标本先后治则，具体实践时还须结合虚实的轻重缓急，审证论治，亦非固定程式。

要之，本篇为我们充分展示了灵活使用标本治则的种种范例，对今天的临床实践颇多启迪，从中我们再一次体味经文所示“言标与本，易而勿及”的深刻含义。 

【 原文】907 

【 提示】在整体观念指导下，阐述体质、病位与治疗用药、服药方法的关系。

【 校注】

( 1 )气反者：病情标本违反常态者。

( 2 )病在上取之下……病在中傍取之：对病情标本不同，气反常态的患者采用的治疗法则：病于旁（傍）侧。王冰注：“下取，谓寒逆于下，而热攻于上，不利于下，气盈于上，则温下以调之。上取，谓寒积于下，温之不去，阳藏不足，则补其阳也。傍取，谓气并于左，则药熨其右，气并于右，则熨其左以和之，必随寒热为适。” 

( 3 )治热以寒……热而行之：论治气反者的服药方法，治热病用寒药，待温时服用；治寒病用热药，待凉时服用；治温病用凉药，待冷时服用；治凉病用温药，应热时服用。 

【 分析】 

在整体观念指导下，阐述体质、病位与治疗用药、服药方法的关系。 

L 体质与用药耐药性强的人，可以选用气味浓厚、作用较峻猛的药物，否则药力不足，疗效不佳；耐药性差的人，应谨慎选择气味温和、作用轻缓的药物，过则伤正，亦影响疗效。影响耐药性的因素很多，不单纯是体质问题，与药物种类、服药时间长短等皆有关。  

2 ．病位与用药

病位与用药有关，如经文所述，但并不是绝对的，因为，这是言治气反之病用药的一般规律。若对标本一致的疾病，其治疗则是病在上取之上，病在下取之下……总之，当求病机所在而治之，是谓常法。如马漪注：“然有反气而治者，则病在上取之下，盖气壅于上而宜降之也。病在下取之上，盖气滞于下而宜升之也。病在中者则旁取之，盖病在于中，而经脉行于左右，则或灸或刺，或熨或按，皆当取之于旁也。”张介宾注：“气反者，本在此而标在彼也。其病既反，其治亦宜反。故病在上取之下，谓如阳病者治其阴，上童者疏其下也。病在下取之上，谓如阴病者治其阳，下滞者宣其上也。病在中傍取之，谓病生于内而经连乎外，则或灸或刺或熨或按，而随其所在也。”

至于服药方法，常见有四种：一是凉药热服，“治热以寒，温而行之”。要求治疗热病，用寒凉的方药，在药汤尚温热时服用。二是热药凉服，“治寒以热，凉而行之”。说明治疗寒性病证，应用热性方药，必待药汤凉后再服用。三是凉药凉服，“治温以清，冷而行之”。治疗温热病证，当用清凉方药，要等待药汤冷后才可服用。四是热药热服，“治清以温，热而行之”。凡治疗寒性病证，当用温热方药，要趁药汤热时服用。历代医家多从正治、反治理解，认为：凉药热服，热药凉服，属反治范围；凉药凉服，热药热服，属正治范围。其实不然，此应属服药的反佐法，防止药性与病性格拒。张介宾注：“凡药与病逆者，恐不相投，故从其气以行之，假借之道也。”此指气反者，是根据阴阳、标本、逆从确定的，可结合《 素问 · 标本病传论 》 《 素问 · 阴阳应象大论 》 等相关篇论全面理解。

【 原文】 908 

【 提示】讨论用药法度及饮食调养的作用

【 校注】 

( l )有毒无毒，固宜常制：药物气味有浓淡之分，作用有峻缓之别，其制方、服药有常规法则。 

( 2 )谷肉果菜，食养尽之：服药未尽之症，可用谷物、肉食、水果、蔬菜等调养正气以消除之。 

( 3 )行复如法：对邪气不除，病不愈者，继续用药，方法如同上述。【 分析 】 

论用药法度及饮食调养的作用：疾病有新感和病疾的不同；方剂有大、小、缓、急、奇、偶、复的区别；药有有毒、无毒的差异；人有耐毒、不胜毒之体质不等……因而用药有一定的法度。中医药治病的关键是调整机体的生命机能，调动机体主动的驱邪、抗病、康复能力，故用药不要求除邪至尽，强调食疗、食养促使机体正气的自然康复。这一观点对当今临床具有深刻的现实意义。

【 原文】 909 

【提示 】提出并讨论了孕妇患病的用药法则“有故无损，亦无损也……衰其太半而止”。

【 校注】  

( 1 )重身：妇女怀孕者，以其身中有身，故日“重身”。 

( 2 )故：本意为原因、根由。此引申作“病”。《 礼记 · 曲礼下 》 ：“君无故玉不去身”。郑玄注：“故谓灾患丧病”。 

( 3 )损：死亡、坠落。此作损伤。 

【 分析】 

经文讨论孕妇患病的用药法则 “有故无损，亦无损也衰其太半而止”。在辨证论治思想指导下，有是证便可用是药，所谓有病则病当之，既不伤胎儿，也不伤母体。但是必须注意《 内经 》 作者的提示：“衰其太半而止，过者死”。陈自明说：“千金有半夏茯苓汤

获荃丸专治恶阻，此方从来少用，以半夏动胎之故……其实凡恶阻，非此方不能止，有故无损也。” 

【 原文】 910 

【 提示】本段主要阐述了正治反治和虚实寒热的治疗原则。

【 校注】 

( l )微者逆之：病势轻浅，病情单纯，疾病表象与病机一致，逆其病象而治。 

( 2 )甚者从之：病势急，病情深重、复杂，疾病表象与病机不完全一致，顺从与病机不一致的表象而治。 

( 3 )劳者温之：虚劳一类病证，用温补法治疗。 (

( 4 )损者温之：虚损一类病证，用温补法治疗。 

( 5 )逸者行之：由过度安逸导致气血奎滞，运行迟缓一类病证，治宜行气活血法。 

( 6 )惊者平之：惊悸不安、精神亢奋一类病证，以镇静安神法平抑之。 

( 7 )薄之劫之：用具有侵蚀作用的方药治病谓“薄之”；以作用峻猛的方药劫夺邪气的治病方法谓“劫之”。 

( 8 )逆者正治，从者反治：张介宾注：“以寒治热，以热治寒，逆其病者，谓之正治。以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治。” 

( 9 )热因寒用，寒因热用：热药因为寒证而应用，寒药因为热证而应用，属正治。近人有认为：此文系回答“反治何谓？”因此疑为“热因热用，寒因寒用”之误，据下文“塞因塞用，通因通用”改，当从。即以热药治疗真寒假热证，用寒药治疗真热假寒证。 

(10 )塞因塞用，通因通用：运用补益固涩的方药治疗正虚所致的胀满闭塞不畅病证，运用通利泻下的方药治疗结实下利病证。

( 11 )必伏其所主，而先其所因：治病必须治疗疾病的本质，因而要先探求疾病的原因。伏，制伏；主，指疾病的本质；因，病因。 

( 12 )其始则同，其终则异：以热药治假热，寒药治假寒，开始用药与疾病假象似乎相同；待假象消失真象显现，药性与病象相反。 ( 18 )诸寒之而热者取之阴：用寒药治热证，热势不减者，为阴虚发热，当用补阴法治疗。王冰注：“壮水之主，以制阳光。” 

( 13)热之而寒者取之阳：用热药治寒证，寒象不消者，为阳虚生寒，当用补阳法治疗。王冰注：“益火之源，以消阴黔。” 

【 分析】

1 ．关于正治法与反治法正治法：

逆疾病征象而治，即所选药物的属性与疾病的性质相反。“逆者正治”，正治法又名“逆治”法。适用于病情轻浅而单纯无假象的疾病，所谓“微者逆之”。如：寒者热之，热者寒之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之等。运用时应把握“适事为故”的原则。反治法：顺从疾病假象而治。“从者反治”，反治法又名“从治”法。适用于病势较重、病情复杂并出现假象的疾病，所谓“甚者从之”。如：寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用。反治法是针对病证假象制定的治法，但从本质上来说，药性与疾病的性质还是相反的，与正治法无区别。在运用时应注意“必伏其所主，而先其所因” , “从多从少，观其事也”，也即先求病因，再治其病本，至于从药多少，视病情而定。

2 ．病之中外的治疗

先病为本，后病为标，故“从内之外者调其内；从外之内者治其外 …… ”。内伤、外感不相关的，抓主要矛盾治疗，体现急则治其标的原则。 

3 ．关于阴阳虚衰所致寒热的治则

经文提出“寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”。对此注家认识不一： ( 1 )王冰认为：“寒之而热”是阴虚阳旺产生的虚热，治当“壮水之主，以制阳光” ; “热之而寒”是阳虚阴盛而产生的虚寒，治当“益火之源，以消阴翁”。（ 2 ）认为是反佐法。如张志聪注：“夫寒之而不寒者，真阴之不足也。热之而不热者，真阳之不足也。是以病不解而久用寒热，偏胜之病反生，故当求其属以衰之 … … 取之阴取之阳者，谓当补其阴而补其阳也。夫以寒治热、以热治寒，此平治之法也。补阴以胜热，补阳以胜寒，乃反佐之道也。” ( 3 )高世拭以寒热真假解：“诸寒之而热者，以寒为本，故取之阴，当以热药治之；诸热之而寒者，以热为本，故取之阳，当以寒药治之。夫寒之而热，治之以热；热之而寒，治之以寒，所谓求其属以治之也”。观后文“治其王气，是以反也”当以王注为是。

“治寒以热，治热以寒”的法则，是治疗实寒、实热的常法。但对因阳气不足、无以配阴的虚寒证，或阴气不足、无以制阳的虚热证，仅治其相对偏盛的阴盛或阳亢，则愈伤其本来不足之阴阳，从而导致阴更盛或阳更亢。故必须补阳以配阴，或滋阴以制阳，最终达到阴平阳秘，疾病痊愈。这种补阳抑阴、滋阴制阳的法则，是治疗寒热证的变法，也为后世辨识、治疗虚寒、虚热证树立了楷模。 

【 原文】 911 

【 提示】强调心理因素在疾病治疗中的重要性。

【 校注】 

( l )告之以其败：指出疾病的危害性，引起病人对疾病的重视。 

( 2 )语之以其善：讲明患者与医生合作将取得良好的疗效。 

( 3 )导：诱导病人创造适宜自己、方便治愈疾病的条件。 

( 4 )无道之人：不明事理、不通人情的乖僻愚昧之人。 

【 分析】 《 内经 》 十分重视心理因素在治疗中的重要作用。 《 素问 · 宝命全形论 》 就有“一曰治神，二曰知养身，三日知毒药为真……”的论述，把“治神”置于治法之首；《 素问 · 阴阳应象大心有“悲胜怒”、“恐胜喜”、“怒胜思”、“喜胜忧”、“思胜恐”的记载，创“以情胜情”法； 《 素问 · 移精变气论 》 有“祝由”法等。本节经文所示，属劝说开导心理疗法。“告之以其败”，即指出疾病的危害，引起病人的重视，使病人对疾病有正确的认识和态度；“语之以其善”，即指出只要与医务人员配合，治疗及时，措施得当，是可以恢复健康的，以增强病人战胜疾病的信心；“导之以其所便”，即告诉病人如何进行调养，指出治疗的具体措施；“开之以其所苦”，即解除病人消极的心理状态，克服内心的苦闷、焦虑和紧张。总之，通过说服、解释、鼓励、安慰等方法，动之以情，晓之以理，喻之以例，明之以法，从而起到改变病人精神及躯体状况的目的。心理因素能致病也能治病，心理治疗不仅对精神方面的疾患是必不可少的，而且对躯体疾病引起的心理问题也有良好的作用。诚如吴师机《 理渝骄文 》 所说：“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治”。 《 东医宝鉴 》 引太白真人曰：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃资于道。” 《 内经 》关于心理医学方面有很多有价值的记载，值得进一步深人研究。

二、    单元小结

  1.论述了因地、因人制宜。五方之域自然条件的差异，造就了人类体质的共性与个性，发病有整体规律，也有个体区别。因而医生治病，既要懂普遍性，更要认识复杂性，掌握一般治疗、特殊治疗的手段和方法的同时，对疑难病证要学会“杂合以治”的综合治疗方法

2.强调医生治病要效法阴阳，掌握治疗时机，分清虚实，根据病情辨证论治。除药物治疗外，还有各种非药物疗法，如导引、按摩、渍浴、放血等。

2.从汤液、醒醋到针石、艾灸、毒药等治疗手段的发展变化，说明因时制宜原则的重要性。重点论述汤液、醒酸、针石、艾灸、毒药等虽能治病，但只是外部条件，它必须通过人体内在因素“神机”才能产生治疗作用，这是中医学治疗思想的精华。充分体现了疾病自愈、治愈、治而不愈的三种转归，并以临床“标本不得”进行验证。所以，“标本不得”的意义旨在重申“神不使”在治疗中的核心地位。 

4 .指出“标本逆从”治则的概念，掌握“标本逆从”治则的意义。

5. 以整体观念为指导思想，论证体质、病位与治疗用药、服药方法的关系。

6.阐述了用药法度和饮食的作用；以孕妇用药法则说明“有故无陨，亦无陨也”。但应“衰其太半而止”。

7.举例说明正治反治原则的概念、适用范围及寒热病证的治疗。8.提出了心理治疗中的开导劝说法，顺应人类“恶死乐生”的

征以提高疗效。

四、思考题

1.说明“因地、因人制宜”的理论意义与实践价值。

2.如何理解“病之始起也 … … 其盛可待衰而已”？为什么说“形不足者温之以气”？怎样应用“阳病治阴，阴病治阳” ?

3.何谓“神不使”和“标本不得”？对治病有什么影响？

4.结合经文说明根据病情确定治疗的规律。

5.何谓标本？掌握“标本”理论的意义是什么？如何运用？

6.那些疾病先治标？为什么？

7.什么是“间者并行，甚者独行”？其方法如何？

8.何谓正治反治？包括哪些内容？怎样运用？

9.治疗虚热证、虚寒证的法则是什么？请分析其机理。