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夜读伤寒-178

            《伤寒杂病论》

                  ――第一百七十八条

原文:脉按之来缓,时而一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,陰也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,陰也。得此脉者,必难治。

释义:(本条讲说明结脉与代脉的异同。)

      脉象按之见缓,时而一止而又继续跳动的,即结脉。又有脉象跳动中一止,能够自还,脉搏停止间歇时间短,复跳的脉稍快的,名“结”,属于陰脉。脉象跳动中一止,不能自还,良久方再搏动的,名“代”,属于陰脉。有这种脉象出现的,大多不易治疗。

     结代脉属于间歇脉,以脉有歇止为主要特点。间歇脉有三种,即促、结、代。数而中止者为促脉;结脉与代脉则属于缓而中止的一类,但二者又有区别。脉搏跳动迟缓,时有歇止,歇止后又能很快递补者,是为结脉。因歇止之后的脉搏与下次搏动间隔较小,表现为“更来小数”。由于是“更来小数”,在至数上已将停歇的脉搏补上,即“中有还者反动”。《濒湖脉学》认为“结脉缓而时一止,独阴偏盛欲亡陽”,揭示结脉常有陽气虚衰,陰寒偏盛,气血凝滞,属于陰脉、陰证,故曰“陰也”。若脉搏有比较规律的歇止,歇止之后不能即刻递补,即“不能自还”,要减少一次或几次后才能重新搏动者,是为代脉。《濒湖脉学》认为“代脉都因元气衰,腹痛泄利下元亏”,揭示代脉常有脏气虚衰,元气不足,也属于陰脉、陰证,故也日“陰也”。结脉与代脉均属于陰脉、陰证,均主正气虚衰,不易恢复正常,故曰“得此脉者,必难治”。

  结脉与代脉虽均属于陰脉、陰证,但二者之间仍有差别。结脉的歇止不规律,大多能够自行递补,尚带有偶发、可改变的特征,病情相对较轻,通过积极的治疗和适当的调养,仍有恢复正常的可能性。代脉病程大多已久,歇止已经具有一定的规律性,一般不能自行递补,带有固定、难改变的特征,病情相对严重,通过积极的治疗和适当的调养,可以阻止病情继续发展,但欲恢复正常,则甚为难矣。

【小结】

  太陽病以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲,概括了太陽病的基本特点。它作为整个太陽病的诊断标准,反映了太陽受邪,卫外失职,正邪交争于表,太陽经气不利的基本病理机制。由于感邪性质和体质差异,进而将太陽病分为中风、伤寒、温病三种类型。但在《伤寒论》中详于寒而略于温,故在辨治上根据体质强弱、腠理疏密、感邪程度、病情轻重、病理变化之不同,着重讨论了太陽病本证的三种证候类型:一是以头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓等为基本表现,其病理特点是外邪侵袭,腠理疏松,营卫不和,卫强营弱,称为太陽中风;二是以恶寒、无汗、身体骨节疼痛、脉浮紧为基本表现,其病理特点是外邪束表,腠理致密,卫陽被遏,营陰郁滞,称为太陽伤寒。三是以发热而渴、不恶寒或微恶寒、脉浮数等为基本表现,其病理特点是外感温热病邪而发生的温热性疾病,称为太陽温病。如太陽表证日久,不得汗解,邪气渐轻,正气渐复,以发热恶寒,热多寒少,呈阵发性发作为基本表现,其病理特点是微邪束表,营卫不和,则为表郁轻证。

  太陽病虽多轻浅,但若失治误治,则变化迅速,其中在病变的过程中表邪不解又出现其他证候,或在发病之初其人素有宿疾,复感外邪,形成兼夹者,称为太陽病兼证,如桂枝加葛根汤证、大青龙汤证等;表邪不解,可随经入腑,如邪与水结,则膀胱气化不利,发生蓄水证,以小便不利,渴欲饮水,少腹里急为主要临床表现;如邪热与瘀血相搏结于下焦,则为蓄血证,以小便自利,如狂或发狂,少腹急结或硬满为主要临床表现。太陽病篇有较多内容是讨论太陽病转化为坏病的,坏病也被称之为变证,已经不再符合太陽病表证的特征,将其放在太陽病篇,意在展示太陽病有其复杂多变的特点,同时揭示太陽表证需及时治疗,以防发生传变。

  有些疾病在其发生发展过程中,有时会出现一些类似太陽病的表现,如十枣汤证、风湿证等,被称之为太陽病类似证。将其列入太陽病篇,是为了与太陽病进行鉴别。

  太陽病的治疗,应据《内经》“在皮者,汗而发之”的原则,以解表祛邪为主要治法,风寒者当辛温解表,风热者当辛凉解表。太陽中风治以解肌祛风、调和营卫,方用桂枝汤。太陽伤寒治以辛温发汗、宣肺平喘,方用麻黄汤。太陽温病宜治以辛凉解表,但因其发病急,传变快,则需“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。表郁轻证治以小发其汗,方用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等。太陽病兼证的治疗原则为在主治方中随证进行加减。太陽病变证的治疗,则应依据变化了的病情,重新辨证,然后依证定法选方。

  太陽病的转归,与感邪轻重、体质强弱、治疗当否密切相关。一般情况下,太陽表证,汗之得法,多表解而愈。若太陽表邪不解,可传入他经,既可传陽明,也能传少陽,至于先传陽明,或先传少陽,并无固定局势。太陽也可直接传入三陰,其中以传入少陰者为多见,特别是少陰心、肾虚衰之人,外邪陷入少陰,形成太少两感证,故有“实则太陽,虚则少陰”之说。

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