【干货】预激综合征的心电图诊断

预激综合征（WPW综合征）是指心房冲动提前激动心室的一部分或全部，或心室冲动提前激动心房的一部分或全部。可根据患者病史、症状和心电图特征性表现来诊断。那么，这类患者心电图有何表现？

1.心电图特点

①PR间期＜0.12 s；②QRS时限＞0.10 s；③QRS波的起始部分模糊、粗钝，形成预激波（δ波）；④PJ间期正常；⑤继发性ST-T段改变。如果具有以上心电图特点，同时又有阵发性室上性心动过速，称为经典的WPW综合征，如果只有预激心电图而无阵发性室上性心动过速，则称心室预激。

经典的WPW综合征心电图

男性患者，16岁，阵发性心悸3年，心电图如图1所示。

图1

图像解析：Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联可见QRS波初始部分粗钝（δ波直立），PR间期＜0.12 s，ST-T段呈继发性改变，符合经典心室预激波。另外，aVF导联δ波呈等电位线，电生理标测和射频消融证实为右侧游离壁旁路。诊断：窦性心律，心室预激波（右侧旁路）。

2.分型

①A型：预激波在所有胸前导联中均为正向；②B型：V1~V3导联的预激波为负向或正向，QRS波以S波为主，V4~V6导联的预激波和QRS波均为正向；③C型：V6导联的QRS波出现深Q波或QS波。

A型WPW综合征心电图

男性患者，37岁。既往有心动过速病史，临床其他检查未见异常，心电图如图2所示。

图2

图像解析：窦性心律，PR间期0.08 s，QRS宽0.14 s、初始部有预激波，胸导联V1~V4导联预激波及QRS主波均向上，A型WPW综合征。电生理检查和射频消融证实为左心室侧壁旁路。

B型WPW综合征心电图

女性患者，36岁，既往有心动过速病史，心电图检查如图3所示。

图3

图像解析：窦性心律，PR间期0.10 s，QRS宽达0.16 s，初始部可见预激波，V1~V3导联QRS主波向下，V4~V6导联预激波及QRS主波向上，PJ间期0.26 s，ST-T段继发性改变，B型WPW综合征。

C型WPW综合征心电图

女性患者，60岁，发作性心悸8年，再发2小时入院，心电图如图4所示。

图4

图像解析：窦性心律，58次/分。PR间期0.11 s，QRS初始部有预激波，Ⅰ、Ⅱ、V6导联预激波负向，呈qR形，C型WPW综合征。经电生理检查证实为左室侧壁显性旁路，行射频消融术成功。

3.鉴别诊断

易误诊或掩盖心肌梗死、束支阻滞、心室肥大和心肌损害等。应结合临床、心电图改变特征和动态变化认真鉴别，必要时可用消除δ波的方法帮助鉴别。

（1）束支阻滞

表1：预激和束支阻滞的鉴别

图5：心室预激掩盖一度房室阻滞心电图

图像解析：A图：B型WPW综合征，PR间期0.11 s，PJ间期0.30 s；B图：心房调搏诱发房室折返性心动过速QRS波形态正常；C图：消融旁路后PR间期明显延长，显示的一度房室阻滞。诊断：窦性心律，心室预激，一度房室阻滞。

（2）心肌梗死

鉴别WPW综合征与心肌梗死要仔细询问病史，是否有可靠的心肌梗死症状及诊断依据与心电图演变过程。要注意PR间期是否短于正常，在一些导联上是否有比较明确的预激波，QRS波是否增宽。必要时可利用一些方法看预激波是否能消失。此外，因易掩盖心肌梗死，故要更多地依靠急性期ST-T段演变的规律判断是否有急性心肌梗死。

图6：心室预激掩盖心肌梗死心电图

图像解析：患者有心肌梗死病史10年，A图：B型心室预激，Ⅰ导联呈qr型，aVL导联呈QS型，酷似高侧壁心肌梗死；B图：V1、V3、V4导联记录到预激间歇出现，示陈旧性前壁心肌梗死；C图：诱发顺向型折返性心动过速，V1~V4导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联病理性Q波消失，证实心室预激掩盖前壁心肌梗死。诊断：窦性心律，心室预激掩盖陈旧前壁心肌梗死。

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