运动负荷试验的再评价

传统运动负荷试验，及其片面性、有限价值和安全性的反思与再考量

心血管系统的功能核心就是通过心脏收缩舒张过程和血流再分布，由血液流动，从而实现为全身组织细胞提供氧气和能量物质，同时把代谢产物运出，使得组织细胞的内环境稳定。因此心血管功能受限的状态常常被描述为“缺血”或者“缺氧”表现。相对而言，传统心血管生理学中压力、阻力、血流等指标正是心血管功能的表征，其氧气运输能力和需供平衡能力才是心血管功能的核心指标。

心电图和血压为主要测定指标的运动试验是负荷试验中最常用的一种，俗称运动负荷试验，甚至被某些专家片面地误称为“心脏运动试验”，在心血管病学领域，即便仅仅分析其心电图和血压指标仍然是诊断冠心病它最常用的一种辅助手段。目前采用主要有踏车运动试验和活动平板试验。目前应用的活动平板试验方案有Bruce 方案、Naughton 方案和ACIP 方案。相对而言，Bruce 方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案，较易达到预定心率，但对心功能差或病重病人不易耐受，也不宜精确测定缺血阈值；Naughton 方案为恒速变斜率试验，总做功量较小，对病重者较适宜，也能较精确测定缺血阈值；ACIP 方案运动负荷增加较平缓，心率和氧耗增加呈线性相关，较其他方案能更精确测定缺血阈值，对已知冠心病人，了解其病情进展有独特优点。传统运动负荷试验主要观测心电图和血压变化，使临床医师漏掉了很多能够反映患者病情的重要生理学医学信息，明显限制了运动负荷试验的临床应用范围和临床应用的安全性。

“亚极限”运动负荷试验并非运动负荷的安全依据。这些运动方案主要以目标心率、目标血压、目标推算功率（根据体重、速度和斜率来推算）及症状限制性为终止试验的标准达到亚极限运动的目的，但这些目标心率、目标血压、目标推算功率的设定主要以正常人为标准而设定，而非患者本人的个体化标准，这种所谓的“亚极限”对病人而言远远超过了该患者的最大极限。因此，需要对参加运动负荷试验的患者制定“个体化”的症状限制性最大极限运动试验

心肺运动试验及整体整合生理学医学新理念

我们临床医学服务的唯一的对象是人。而人是不可分割的有机整体。人体在运动时同时刺激循环、呼吸、代谢等所有系统。所以，作为一个合格的医师，我们必须首先绝弃运动负荷是单纯的每一个专业医师所称谓之“心脏运动试验”、“肺脏运动试验”等片面的误解，在运动负荷试验过程中，不仅要监测心电图、血压等循环指标，还要监测呼吸、代谢等方面的指标，故而可以把气体交换测定加到运动试验，以提高在同一个运动时获得更多可以用于诊断、评估、预测预后的信息。

心肺运动试验（CPET）不同于传统的心或者肺单一系统运动试验，是首先在静息状态下测定人体的全套肺功能之后，连续动态监测记录所有心肺代谢无创功能，甚至动、静脉和肺动脉置管直接测压及取血（血气分析和各种化学成分），从静息、无负荷热身、功率递增至症状限制性最大负荷运动和恢复的动态变化情况。CPET是该个体的呼吸、血液循环和代谢系统在神经体液调节下、在消化吸收排泄泌尿皮肤等配合维持之下联合完成氧气代谢为核心的整体生理学主要信息的唯一临床检测方法，只要运用整体整合生理学医学理论体系耐心细致地正确判读就可以为人体各系统功能状态得到一个整体、客观、定量的科学评估，从而达到区分健康、亚健康、指导健康管理和疾病的诊断、病情评估、治疗效果评估、指导运动康复及预测预后的目的。所以，CPET 被非常广泛地应用于肺动脉高压、右心衰竭、左心衰竭、冠心病、代谢疾病、呼吸疾病等的临床实践中。

人体亚健康应排除器质性病变，疲乏无力、食欲不振等临床表现多与心肺代谢功能状态下降有关，常规实验室检查难以发现其异常，而心肺运动试验是整体上客观评估机体功能状态的重要工具。心肺运动试验不仅可以评估亚健康人群的心肺功能，还能发现潜在的病理生理改变，是亚健康和健康预防评估的重要工具。正是整体整合生理学医学新理论体系的建立和个体化症状限制性极限心肺运动试验的标准规范化实施使得运动负荷试验临床应用更为安全、广泛和普及。

心肌缺血的“早”早期诊断新探索

临床上心肌缺血患者的首发症状多为活动后心慌气促、易疲劳等非特异性表现，患者来就诊时往往已较严重，如何早期诊断、及时阻断渐进性病程是临床一大难题。静态心电图和运动心电图是早期筛查心肌缺血的重要手段。但是，患者早期在静息状态下多无明显不适症状，且静息和运动心电图也常为阴性。如不及时干预，患者的活动耐力下降和劳力性气促进行性加重。CPET在运动中心电图和血压等基础上的气体交换可早期发现这类患者的运动能力减退、气体交换异常和异常反应模式，因为运动状态下心肌负荷增加、缺血导致的心肌不同步收缩引起心搏量增加障碍，随着功率增加而摄氧量不能相应增加，典型的心肺运动表现包括运动功率继续递增时摄氧量不增或下降、每瓦功率摄氧量和氧脉搏出现平台。如图1 所示，这些表现可早于心电图ST段等异常的出现而应用于心肌缺氧（血）的“早”早期诊断，之所以称为“早”就是这些表现还没有写入诊断指南。CPET可无创检测冠心病患者的功能状态，无氧阈值、最大氧耗量与最大氧脉搏值越低，累及的冠状动脉越多，左心室功能越差。无氧阈与最大氧耗量和临床症状有很强相关性。随着运动功率增加，达到无氧阈前，心脏射血分数增加；达到无氧阈后，心脏射血分数明显降低。CPET 还可用于运动能力分级、运动训练评估与管理等，并指导提供最佳的运动处方。

只有以病人为核心，跳出传统系统生理学相对片面性的限制，以整体整合生理学医学新理论体系为基础，以个体化症状限制性进行运动负荷试验结合呼吸、循环、代谢等功能测定指标进行整体功能评估，才能实现运动负荷试验的更安全、更广泛地应用于疾病诊断和鉴别诊断、功能状态评估和疾病严重程度评估、各种治疗效果评估、指导个体化运动康复、及预测预后等用途的客观定量评估。