中医名家男科病辨治实录之阳痿（二）

徐学义辨治阳痿经验

徐学义从事中医临床教学科研工作数十年，临床经验丰富，对阳痿的诊治尤有心得，他治疗阳痿突破以肾为中心的传统理念，倡导从肝肾论治，注重守法与变法相结合、疗效较

(一)突破以肾为中心的传统理念

阳痿之病，其证多端，发病与肾、肝、心脾有关。隋代《诸病源候论》中说:“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”。《景岳全书》则指出:“多由命门火衰，精气虚冷，或七情劳倦，损伤生阳之气……亦有湿热炽盛，以致宗筋弛纵”;“凡思虑焦劳,忧郁太过者，多致阳痿”“凡惊恐不释者，亦致阳痿”。《灵枢·经筋》中曰:“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”可见古人认识到阳痿有虚、实之分。阴器为厥阴肝脉所过，又为宗盘所系，亦是三阴三阳所会之处，无论哪一经络脏腑有病，都可导致阳痿。因肾藏精，脾统血，肝藏血，若精血衰弱则宗筋亦亏，以致阳痿不举或举而不坚。阳痿之发病，多因房劳过度或长期有手淫恶习;或恣情纵欲，耗伤肾气精血，日久成痿;或因暴寒阴冷，肾阳虚亏，命门火衰，精血虚寒;或因惊恐伤肾，兴阳无力;或因思虑劳伤心脾，以致火炎水枯;或因湿热下注，宗筋弛纵;或因忧思不遂，肝气郁结;或因阴部受伤，瘀血阻滞，阴茎长期痿软，阴囊萎缩，腰间冷痛，性欲全无。总之，本虚多为肾肝心脾虚衰，标实有湿热瘀血。

(二)倡导从肝肾论治阳痿

阳痿系指男性生殖器痿软不举，不能勃起，或勃起不坚不能正常完成房事的一种病证。阴茎的勃起是由一系列脏腑经络及气血津液相互协调作用的结果。肾主生殖，并在肾精的基础上化生天癸，是相火发生之源，而相火是人类性欲之原动力;心藏神，主君火，心神与君火对相火有支配和制约作用肝藏血，主疏泄，又主宗筋，肝血在肝气的疏导下对宗筋的快速充盈是阴茎勃起的物质基础;脾为后天之本，气血生化之源，对天癸及宗筋都有润养支持作用;肺主一身之气，肺金之气可下达肾水，对宗筋的勃起也有支持作用。其中，因肝脉“循股阴，入毛中，过阴器”，故与宗筋的关系最为密切。冲任、督三脉同起于胞宫(男子为精室)，故与宗盘亦有密切关系。阳痿的病因很多，正如《类证治裁》中所说:“伤于内则不起，故阳之痿，多由色欲竭精，斫丧太过，或思虑伤神，或恐惧伤肾……亦有湿热下注，宗筋弛纵而致阳痿者。”归纳其因，阳痿的产生有情志内伤，脏腑虚衰以及外邪侵入、痰瘀交阻三个方面。

1.情志内伤情志不遂，肝气郁结，肝血运行失畅，无以灌注宗筋而致阳痿;思虑太过，心脾受损，致君火偏衰，气血不足，宗筋失养而致阳痿;惊恐内伤，肾气逆乱，阳道不振，出现阳痿。

2.脏腑虚衰肾阳衰微，命火不足，无力温煦鼓动宗筋,而致阳痿;肾精不足，阴虚火旺，虽阳道易兴，但勃而不坚，或甫触即痿，难以房事;脾肺两虚，中气不足，不能下达于肾，而致阳痿。

3.外邪入侵，痰瘀交阻湿热下注，多因嗜食肥甘，痰湿内蕴，或强力入房，忍精不射，酿生湿热，或交合不洁，染湿热毒邪，下注肝经，宗筋弛纵;年老气衰，痰瘀互结，宗筋

失用;跌仆损伤，伤及冲、任、督脉，阴茎不能勃起。

总之，阳痿之因与肝气郁结，肝血运行失畅，命门火衰，肾精不足，以及冲、任、督脉受损有关，故治疗强调从肝肾论

(三)阳痿的辨治

阳痿有虚实两端，实者责之于肝，虚者责之于肾，其治疗可分为肝气郁结、湿热下注、血脉瘀滞、阴虚火旺以及肾阳不足五种证型进行辨证治疗。

1.肝气郁结多见于功能性阳痿，症见性格内向，情绪抑郁，焦虑不安，或郁怒寡欢，或心理压力较重，或有精神创伤史。常突然发病，阳道不举，或举而不坚，难以房事，伴胸胁满闷，上腹饱胀，善太息，舌质偏暗或正常，舌苔薄白，脉弦或弦滑。治以疏肝解郁，方用柴胡蔬肝散化裁。用药有柴胡、香附、川芎、白芍、白蒺藜、橘叶、川楝子、合欢皮、石菖蒲、肉苁蓉、巴戟天等。

2.湿热下注多见于继发性阳痿，见于酗酒者或慢性生殖系炎症患者。起病较缓慢，阳道痿软，举而不坚，少腹拘急，腹股沟或会阴部酸胀，小便余沥不尽，或有尿急、尿痛，阴囊潮湿，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。治以清热利湿，方用龙胆泻肝汤化裁。用药有龙胆草、薏苡仁、黄柏、薜、泽泻、栀子、柴胡、白芍、当归、白茅根、车前草、苍术、防已等。

3.血脉瘀滞多见于器质性阳痿，见于糖尿病、冠心病手术及外伤患者。阳事不兴或勃起不坚，口渴而不喜饮，胸闷不舒，疼痛时作，舌质暗，边有瘀点，脉细涩或结代。治以活血化瘀，方用复元活血汤化裁。用药有当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术、穿山甲、地龙、蜈蚣、肉桂、蒲黄、小茴香、延胡索等。

4.阴虚火旺多见于素体阴虚，或性欲亢进，房事过频者。欲念频萌，阴茎有勃起但举而不坚，夜寐不安，多梦滑精，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干不多饮，舌质嫩红，舌苔薄黄，脉细数。治以滋阴泻火，方用大补阴丸化裁。用药有生地、熟地、龟板、鳖甲、女贞子、早莲草、知母、黄柏、白芍、怀牛膝、续断、桑寄生、金樱子、五味子、菟丝子等。

5.肾阳不足多见于禀赋不足、年老体虚，或大病新愈者。阳道不举，或举而不坚，面色咣白，头晕目眩，耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软，小腹发凉，畏寒肢冷，夜尿频，舌质淡。苔薄白，脉沉细。治以温补肾阳，方用还少丹化裁。用药有熟地、枸杞子、仙茅、淫羊藿、锁阳，巴戟天、阳起石、肉苁蓉、鹿角胶等。临床多见虚实夹杂，故宜肝肾同治。不可妄投温补壮阳之品，以致真阴愈耗，阳事愈弱。强调在补肾的同时，疏肝调肝。中医学认为肝与精神活动调节有关，阳痿患者，平时神摇则阴器振奋，而行房时则痿软难举，属于肝之调节情志功能失调。疏肝调肝尤为重要，常用柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散等，并加用虫类药，有通达经络之效。

(四)注重守法与变法相结合

中医对阳痿的治疗过程较慢，因此有三种结果:一是取效甚速，见效而起;二是收效甚缓，迭治无功;三是久治数年而效鲜。故大多数患者的治疗是取效很慢，切不可急于求成，应详察病机，既要有守法，又要有变法，不可朝发夕改，越治越乱。守法，即综合病情，长期使用的一种方法，该法能纠正致阳痿的根本原因;变法，在治疗过程中出现变证，病情加重，需要重新辨证，随时出现新症状，需要对原方作出适当化裁。变法体现的辨证施治中的科学性、客观性，当变则变，中病即止。首重疏畅肝气，情志不遂是阳。

(五)临证体会

1.疏肝活血贯穿全过程

痿的重要原因，肝有参与调节血流的功能，因此疏肝解郁加活血之品尤为重要，使气血通畅，解除痿软。疏肝活血之法应贯穿于阳痿治疗的全过程，疏肝活血，气血同治，为阴茎勃起奠定物质基础。现代研究表明，阳痿患者大多血液呈高黏状态，有微循环障碍，组织缺氧、变性，导致阴茎勃起困难，故用疏肝活血法，改善阴茎微循环，加速阴茎动脉流入血量，改善阴茎的血液循环及血管壁的弹性及活性，使其在兴奋时阴茎动脉窦可得到充分的血液供应，以达到治疗阳痿的目的。常用四逆散、桃红四物汤、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等。活血诸药中以川芎为先,川芎为“血中气药”,《本草汇言》谓其“味辛性阳，气善走窜而无阴凝粘稠之态，虽入血分，又能调一切气”。次为柴胡、郁金，二者可调达肝气，引诸药人肝经。同时喜用虫类药，如蜈蚣、水蛭、地龙、僵蚕等，可达温经通脉起痿之效。

2.勿滥用温补不要认为阳痿等于雄性激素缺乏，长期滥用大量温补之品，反而抑制雄性激素的生成，致睾丸萎缩。需审因论治，方能取效，如清湿热、化瘀血治疗前列腺炎、性病等。肾阳虚衰之阳痿，是性功能走向衰弱之表现，用壮阳补肾法才能使阴茎充血;若湿热所致之阳痿，采用清热除湿法，疏通阴茎海绵体内血管中障碍物才能治愈;血瘀和外伤所致之阳痿，只有清除血管内瘀血，才能使阴茎海绵体内有足够之血流量。故益气活血、壮阳补肾、清热除湿、疏肝理气为治痿之大法。

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