近期欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手联合发布了欧洲血脂异常管理指南，主要具有五大要点与精髓，既是对近年来血脂研究新成果、新理念的荟萃，又为临床实践提供更具体、有效、实用的指导。
要点一：依危险分层指导治疗
既往许多血脂异常管理指南，如 2001 年 NCEPATPIII 和 2007 年中国血脂防治指南，都强调根据“血脂合适水平”指导调脂治疗。近年随血脂“分层管理”观念的普及，新近发布的血脂指南（如 2009 年加拿大指南和 2011 年 ESC/EAS 血脂异常管理指南）均摒弃“血脂合适水平”描述。欧洲新指南更强调根据心血管危险分层指导血脂干预的理念，从而使临床血脂管理更加具体、合理和规范。
要点二：明确血脂干预靶点
新指南针对血脂干预靶点更具体，将 LDL-C 作为首要治疗靶点；对于 HDL-C，新指南明确指出尽管高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与心血管病风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点（表 1）。
要点三：依 SCORE 评分，目标值趋严
新指南采用 SCORE 评分评估血脂代谢异常患者的冠心病风险。合并以下情况的人群需行血脂检查评估心血管风险：2 型糖尿病、高血压、吸烟、BMI≥30kg/m2 或男性腰围 >94cm（女性 >80cm）、伴靶器官损害的 1 型糖尿病、早发心血管病家族史、慢性炎症性疾病、慢性肾病以及家族性血脂代谢异常病史。男性大于 40 岁和女性大于 50 岁者也可考虑进行血脂检查。
新指南对各危险分层人群提出具体标准，并推荐临床医生根据患者冠心病危险分层和 LDL-C 水平制定治疗策略，根据多项临床研究结果确定治疗评价指标及目标值。降低 LDL-C 在新指南中仍作为血脂代谢异常治疗的主要目标，而且治疗目标值更低，调脂治疗更严格（表 2）。CTT 荟萃分析发现：LDL-C 每降低 1.0mmol/L，冠心病发病率和死亡率就会相应降低 22%；LDL-C 水平＜1.8mmol/L 时，降低冠心病风险的获益最大。作为次要干预靶点时，其对非 HDL-C 在极高危和高危人群中治疗目标值分别为 2.6mmol/L 和 3.3mmol/L；作为次要干预靶点时，ApoB 在极高危和高危人群中治疗目标值分别为 80mg/dl 和 100mg/dl（Ⅱa，B）。新指南并未明确推荐将 HDL-C、ApoB/ApoA1 或非 HDL-C/HDL-C 比值作为治疗目标值。
要点四：高危 / 极高危者启动他汀治疗更积极
新指南推荐根据总体心血管风险评分和 LDL-C 水平制定干预策略；强调生活方式干预是基础，包括低胆固醇饮食、适当运动控制体重、戒烟限酒等；建议根据患者情况（SCORE 评分和 LDL-C 水平）确定药物治疗方案。
在药物治疗层面，他汀治疗的地位继续得到肯定，新指南仍将其作为血脂异常管理的首选药物。2010 年 CTT 荟萃分析结果表明：他汀治疗的心血管获益与基线 LDL-C 水平无关；即使基线 LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗获益。需要指出的是，与既往指南不同，新指南对于高危 / 极高危人群取消了 LDL-C 启动值，如心肌梗死患者无论基线 LDL-C 水平，均应立即启动他汀治疗（表 3）。
要点五：具体问题具体对待
新指南的重要亮点还包括对于不同临床特点患者（如家族性血脂异常、儿童、妇女、老年人、代谢综合征和糖尿病、急性冠脉综合征或冠脉介入、心衰、瓣膜病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、器官移植、周围动脉疾病、脑卒中、HIV 感染等）提出更具针对性的治疗推荐。常用调脂药物有他汀类、贝特类、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、烟酸等，他汀类药物仍是降脂管理的最重要和最常用药物。
急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）患者的血脂管理基于全面综合的危险因素控制，包括生活方式调整、危险因素控制以及应用心脏保护药物。新指南推荐，ACS 患者入院 1——4d 即启动大剂量他汀治疗，LDL-C 治疗目标值为 1.8mmol/L。但需警惕大剂量他汀在老年人、肝肾功损害者及存在与其他药物相互作用潜在危险患者的副作用风险。治疗 4——6 周需复查血脂，评估治疗达标和用药安全问题，调整他汀剂量。
冠脉介入治疗既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和 ACS 患者在 PCI 术前短期阿托伐他汀治疗能降低心梗危险。ARMYDA 研究发现，接受 PCI 术患者即使术前长期服用他汀控制稳定性心绞痛或 ACS 风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗仍能减少围术期心梗。新指南建议，即使患者既往长期他汀治疗，PCI 术前仍应常规给予负荷剂量他汀干预（II b，B）。
代谢综合征 / 糖尿病 2 型糖尿病和代谢综合征患者均应改善生活方式，小于 40 岁、发病时间较短、LDL-C＜2.5mmol/L 且无并发症的 2 型糖尿病患者无需使用调脂药物。新指南对糖尿病调脂治疗更趋积极：合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的 1 型糖尿病患者，无论基线水平，均推荐他汀降 LDL-C（至少 30%）作为一线治疗（I，A）；合并心血管病、慢性肾病，或无心血管病但超过 40 岁并存在一个或多个其他心血管危险因素或有靶器官损害的 2 型糖尿病患者，LDL-C 目标值为 1.8mmol/L，非 HDL-C 目标值为 2.6mmol/L，ApoB<80mg/dl 作为次要目标（I，B）；2 型糖尿病患者均推荐将 LDL-C<2.5mmol/L 作为首要目标，非 HDL-C 水平为 <3.3mmol/L，ApoB<100mg/dl 作为次要目标（I，B）。
慢性肾病慢性肾病为冠心病等危症，因此降低 LDL-C 也是慢性肾病的主要治疗目标，非 HDL-C 可作为混合型高脂血症治疗的次要目标。慢性肾病患者的调脂治疗需依据 GFR，优选经肝脏代谢的他汀类药物，如氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀和依折麦布；混合型高脂血症治疗可选用 n-3 脂肪酸。慢性肾病 1——2 期患者可以耐受常规剂量他汀；3——5 期患者的他汀副作用与用药剂量和血药浓度呈正相关，需调整他汀用量；GFR＜15ml/min/1.73m2 患者要严格控制、小剂量使用他汀，可应用 n-3 脂肪酸降低甘油三酯。越来越多证据表明，贝特类可升高血清肌酐、同型半胱氨酸而增加心血管病风险，因此非诺贝特不能用于 GFR＜50ml/min/1.73m2 患者。新指南还明确指出，他汀具有延缓肾功能减退、心肾同时获益的优点。
脑卒中众多研究一致证实，调脂治疗对脑卒中和短暂性脑缺血发作的一级、二级预防发挥不可取代的重要作用。新指南肯定了他汀治疗对脑卒中一级、二级预防的确切获益，具体建议：对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值；对于有其他心血管病表现的患者推荐给予他汀治疗；非心原性缺血性卒中或 TIA 患者，均推荐给予他汀治疗（I，A）。而且，他汀对动脉粥样硬化性血栓所致缺血性脑卒中的获益最大。新近荟萃分析还提示，烟酸单药或联合他汀治疗或更有助于预防脑卒中。
编辑： 兼理
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