张茁：脑卒中降压“讲究时机”

 首都医科大学附属北京安贞医院张茁教授强调，高血压是脑卒中最重要的危险因素，不论对于高危患者的一级预防，还是非急性期、非低灌注患者的二级预防，积极地个体化血压控制对于患者具有重要意义。

2006 年 ASA 指南推荐缺血性卒中 /TIA 患者在超早期之后进行降压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件。2008ESO 指南针对卒中二级预防血压干预推荐定期检测血压，急性期后即降压，血压正常也应密切关注。2010 年 ASA 指南指出，缺血性卒中 /TIA 患者，推荐在发病 24h 后开始降压。可见更多的卒中指南偏向于尽早积极降压治疗, 但有关急性期降压治疗的研究仍在继续，指南对此推荐尚不一致。

张教授指出，高血压是所有卒中亚型的最重要危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险。研究表明，高血压导致的脑卒中风险大于急性心肌梗死风险。从我国现实状况考虑，SINOMONICA 研究显示，中国 21 年卒中流行病学特点体现在卒中发病率升高，急性期死亡率显著下降。大量研究证实，积极降压能减少卒中复发，但我国卒中患者降压治疗现状并不乐观，China QUEST 研究揭示，我国脑卒中患者的院内抗高血压治疗率仅为 63%，1 年后降至 62%，究其原因发现，医生未处方抗高血压药物或未确诊高血压是卒中患者未积极接受降压治疗的主要原因（占 47%）。

那么，卒中患者应何时启动降压治疗呢？张教授认为，急性期降压应谨慎。服用降压药物的患者在发病 24h 可恢复降压药物治疗，未服用降压治疗的患者发病 1 周启动降压治疗。接受溶栓的患者，应使收缩压低于 185mmHg、舒张压低于 110mmHg；对于未溶栓患者，收缩压 >220mmHg 或舒张压 >120mmHg 时需考虑降压。2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中指出：对于溶栓患者，应使收缩压 <低于 185mmHg，舒张压低于 110mmHg；缺血性脑卒中 24h 内血压升高应谨慎处理，血压持续升高且收缩压>220mmHg 或舒压 >120mmHg 可予以谨慎降压治疗。有高血压病史且正在服用降压药物，可于脑卒中 24h 后开始恢复使用降压药物。

张教授结合 2011 年 ASA 指南指出，无论有无高血压病史，所有适合降压的缺血性卒中或 TIA 患者均应降压，但要注意血压是否存在较大幅度血压波动及夜间高血压等血压变异性增大的情况。此外，张教授还着重指出，中度以上症状性颈动脉狭窄患者降压应谨慎，尽可能将血压控制在 160/100mmHg 以内。对于选择何种降压药物，张教授指出，几类降压药物均有循证医学证据，降压益处主要来自降压本身，同时应考虑年龄、血压变异性、动脉粥样硬化、吸烟、盐敏感性、高同型半胱氨酸、高尿酸、颈动脉狭窄、靶器官等因素，个体化选择单药或联合用药，力求血压平稳达标。