lyz001：现在手上有个病例，关于低钾血症的，非常困扰我，请大家指教：
男性 22 岁 从事金融行业工作 长居在深圳 母亲有甲亢病史 个人史无特殊；
病例特点：1. 患者因反复双下肢乏力 2 月入院。2 个月前无诱因晨起后出现双下肢乏力，当时可抬起，逐渐双下肢完全无力，不能活动，伴双上肢乏力，可抬起，但活动受限，同时伴胸闷、恶心、呕吐，来我院急诊查血钾 <2.0mmol/L，血 cl 111.6mmol/L，同时查血常规：WBC 21.4*10e9/L，NE 17.37*10e9/L，HGB 及 PLT 正常范围；予静脉及口服补钾后 1 天内四肢可恢复活动。此后发作 3 次，发作前无诱因，症状同前。每次查血钾波动在 2-3mmol/L，同时伴高氯血症，未复查血常规；本次于 9 月 20 日再次出现上述症状收住我科。自诉近 2 月频繁发作上述症状，每次在急诊补钾回去一周至 2 周会再次出现四肢乏力，自行买 10% 氯化钾溶液 40ml 口服后缓解。发病至今，患者无感染症状，神智清楚。
2. 患者近 2 年出现怕热、多汗、口干、多饮，但体重增加 60 斤，同时出现腹部及上肢紫纹。
3. 查体：BMI 30kg/m2 ，心率 110 次 / 分，BP 120/60mmHg，无明显向心性肥胖及多血质面容，甲状腺未触及结节及肿大，心、肺、腹部无阳性体征，腹部可见纵向皮肤紫纹，下肢无浮肿，神经系统无阳性体征。
4. 治疗经过：入院当日查血钾 <2.0mmol/L，CL 115.7mmol/L；血糖 8.36mmol/L（因呕吐未进食）；血气分析：PH 7.128，HCO3 11.7mmol/L，血常规：WBC 16.8*10e9/l,NE 12.29*10e9/L;. 血脂：TG 2.71mmol/L；尿常规：PH 5.5，余阴性；白天予口服补钾约 9g，静脉补钾约 7g（因当时不能排除糖尿病，且血氯高，我院无枸橼酸钾，故予葡萄糖溶液中加氯化钾静滴），碳酸氢钠 125ml 静滴，夜间患者自觉无力加重，复查血钾 1.5mmol/L，请内分泌会诊建议停用葡萄糖 + 氯化钾，加大口服补钾；请肾内科会诊建议加大补钾量。后夜间再次予 16g 氯化钾分 4 次口服后，血钾在凌晨 4 点突然由 2.5 上升至 5.2mmol/L。第二天早 8 点复查血钾 4.3mmol/L，CL 115.9mmol/L，患者自觉乏力明显改善。第二天予补钾 6g，包括口服 3g，静滴（氯化钠 + 氯化钾组）3g，同时予碳酸氢钠口服 1g tid，氢氯噻嗪 1 片 bid，第二天夜间复查血钾 3.71mmol/L，又予氯化钾溶液 3g 口服。今晨复查血钾 3.19mmol/L，CL 100.5mmol/L，血浆 CO2 29.7mmol/L，尿 PH 6.5；血糖 4.82mmol/L，停用碳酸氢钠及 HCT，再次予口服氯化钾溶液 6g 钾 ，静脉补钾 3g，今日夜间复查血钾 3.3mmol/L；患者自觉入院后盗汗明显，每日夜间出汗可湿透床单。今日查肾上腺彩超无异常。血涂片：中性粒比例升高，但形态无异常；抗核抗体谱阴性；甲功：亚临床甲亢，仅仅 TSH 值稍低于我院正常范围。腹部超声提示脂肪肝倾向，余无异常；糖化血红蛋白正常。
5. 目前诊断考虑 1. 肾小管酸中毒（II 型）可能性大 2.cushing 病？ 3. 白细胞升高查因
6. 请各位指导以下问题：
1）诊断上，肾小管酸中毒考虑原发还是继发，还需要做什么检查？
2）患者近 2 年体重增加 60 斤，伴腹部皮肤紫纹，原因？我科已行尿游离皮质醇以及血皮质醇节律检查，结果未汇报，还需要行什么相关检查？
3）患者白细胞升高的原因是什么？第一次发作低钾血症及本次发作均白细胞，中性粒细胞增多，原因是什么？
4）治疗上，患者近 2 日入院后出现明显盗汗，原因是什么？为什么每日予大剂量补钾治疗，血钾仍呈下降趋势，下一步怎样补钾。
非常需要各位给出意见，非常感谢各位的关注和帮助。再次谢谢。
lyz001：注明：我院仅有 10% 氯化钾溶液，无缓释片及枸橼酸钾。非常需要各位给出意见，非常感谢各位的关注和帮助。再次谢谢。
zhaopengzhynk：应该考虑低钾性麻痹
若寒 cby：申明我只是个菜鸟，只是试着回答一下：
诊断：肾小管酸中毒（II 型）
依据：多次发生低钾，查电解质及血气示低钾，高 CL ，PH 7.128，HCO3 11.7mmol/L，尿常规：PH 5.5，余阴性。
至于其血象高，我觉得等他症状完全缓解后复查看看，然后可以把胸片拍了吧，近 2 年体重增加 60 斤，伴腹部皮肤紫纹，行尿游离皮质醇以及血皮质醇节律检查很有必要，但如果要考虑库欣的话更好解释血象那血压又怎么说呢？他近期饮食有无特殊啊？有条件再做个骨密度检查看看有无骨病
治疗：病因未明确之前对症支持，补碱和钾
lyz001：垂体 MRI 未见异常；血皮质醇节律：早 8 点 342.5nmol/L，16:00 534.5nmol/L，0:00 237.9nmol/L；
路过芜湖步行街：既然是因双下肢乏力就诊入院，查体为什么会是“神经系统无阳性体征”？
xiaocangsheng：谈谈自己看法：
1、关于肾小管酸中毒诊断应该可以确立，低钾血症合并严重酸中毒，应该首先考虑该病。但是该患者成年后发病，首先考虑继发性肾小管酸中毒，继发性肾小管酸中毒应当注意自身免疫系统疾病，尤其是注意干燥综合征。
2、关于内分泌的问题，既然出现紫纹、体重增加，同时合并低钾血症，血糖升高，库欣综合征还是不能完全排除的，贵院皮质醇参考值是多少？另外注意查尿皮质醇和 17OHCS，同时地塞米松抑制试验要做。另外注意排除异位 ACTH 可能。
本人心内科的，不当之处，各位指正
lyz001：不好意思，写错了，是病理征阴性，来我科时已经急诊门诊补钾了，所以来科时上肢肌力 3 级，下肢肌力 2 级。
changningyun520：建议完善相关检查排除以下疾病：
（1）异位 ACTH 综合征，垂体外组织分泌 ACTH 引起双侧肾上腺皮质增生。支气管肺癌（尤其是燕麦细胞癌）、甲状腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似 ACTH 的物质，具有类似 ACTH 的生物效应，从而引起双侧肾上腺皮质增生，故称异位 ACTH 综合征。这类患者还常有明显的肌萎缩和低血钾症。病灶分泌 ACTH 类物质是自主的，口服大剂量氟美松无抑制作用。病灶切除或治愈后，病症即渐可消退。④异位 CRH 综合征，异位组织分泌 CRH，通过上调垂体 ACTH 水平引起双侧肾上腺皮质增生。此症罕见，见于前列腺癌下丘脑转移、鞍内神经节细胞瘤等。
（2）肾小管酸中毒不支持点：不能用一元论解释他的所有临床症状，而且该患者尿常规：PH5.5，偏酸性。本人倾向于自身免疫或肿瘤引起的异位 ACTH 分泌增多引起一系列症状。
feng086：有没考虑做个肾上腺 B 超或者 CT 看一下呢？
lyz001：肾上腺彩超未见异常，准备做增强 CT 时患者出院了。
yuanqun6：同意：建议完善相关检查排除以下疾病：
（1）异位 ACTH 综合征，垂体外组织分泌 ACTH 引起双侧肾上腺皮质增生。支气管肺癌（尤其是燕麦细胞癌）、甲状腺癌、胸腺癌、鼻咽癌及起源于神经嵴组织的肿瘤有时可分泌一种类似 ACTH 的物质，具有类似 ACTH 的生物效应，从而引起双侧肾上腺皮质增生，故称异位 ACTH 综合征。这类患者还常有明显的肌萎缩和低血钾症。病灶分泌 ACTH 类物质是自主的，口服大剂量氟美松无抑制作用。病灶切除或治愈后，病症即渐可消退。④异位 CRH 综合征，异位组织分泌 CRH，通过上调垂体 ACTH 水平引起双侧肾上腺皮质增生。此症罕见，见于前列腺癌下丘脑转移、鞍内神经节细胞瘤等。
（2）肾小管酸中毒不支持点：不能用一元论解释他的所有临床症状，而且该患者尿常规：PH5.5，偏酸性。本人倾向于自身免疫或肿瘤引起的异位 ACTH 分泌增多引起一系列症状。
我曾经遇到过一例患者，是女性，表现为低血钾，轻度高血压，轻度白细胞增高，尿量轻度增加，最终诊断结果是双侧肾上腺增生。
建议该患者进一步检查肾上腺 CT
lyz001：一般 2 型肾小管酸中毒可能出现尿 PH 值的降低，本患者补碱和补钾后第二次查尿 PH 值 6.5；低钾血症伴代谢性酸中毒应该没有第二种疾病能引起的了。但是确实一元论不能解释其它的症状，例如白细胞明显增多。不过也挺无奈的，病人觉得血钾补上去就自动出院了。
zgz2217031：我觉得还是库欣导致可能大，激素是紊乱的，无节律性，可以解释白细胞多啊，激素刺激造血，低钾也能解释。本人菜鸟，出院可惜了
yiming51：分析如下：
1、病史特点：青年男性，病程较短（2 个月），主因反复双下肢乏力 2 月入院，多次检查发现低血钾，口服补钾后症状好转。既往史不详（望能补充）。查体：BP 正常（建议监测血压），HR110bpm，心肺未见异常，神经系统查体？
辅助检查：低血钾，酸中毒（血气结果不完整）
2、分析：思路上个人认为应从低钾血症入手。关于低钾血症的鉴别：摄入钾过少？钾排出过多？逐一分析如下
1）摄入问题：补充饮食的询问。（虽然该患者显然不是因为摄入过少引起，但仍应详细询问）
2）转移性低钾血症：甲亢首先需除外，但该患者甲功不支持，症状也不支持（体重增加、太胖）
3）钾排出过多：
消化道失钾，该患者无相关病史（还需要询问，消化道手术史、疾病史、大便情况等，该患者似乎不支持，因为没有病史体现出来）。
肾脏失钾：该患者需查肾失钾情况（这个很重要，楼主好像没有查尿钾情况！！！？？？）
分为血压正常的及血压升高两种分析。血压正常的需鉴别：肾小管酸中毒，Batter symdrome，Fanconi symdrom，药物因素，白血病、DKA 等等。该患者需要主要鉴别的是 RTA、batter、Fanconi、白血病等。关于 RTA，首先 I 型不支持 *（尿 ph 偏酸），其余的支持依据也不甚充分，特别是患者发病时间较短，且病史上没有体现出钙磷代谢的病史、检查等情况，不太能诊断。建议补充询问骨折史、查钙磷镁代谢情况（血尿，肾结石、各种平片检查等）。该患者还需要注意白血病的鉴别，因为白细胞太高，建议查骨穿。DKA 当然不支持。Batter 需肾穿确诊，目前从病史上不太像，病程太短。
血压升高的：需根据肾素活性情况分析，分析肾素正常（典型者如 cushing）、肾素增加（典型者如肾性、肾血管性高血压等）、肾素降低（典型者当时是原醛了）等几种情况，至少需要查卧位基础肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮水平。该患者入院时血压正常，建议多次测血压或监测血压。
这里单独谈谈 cushing 的问题，cushing 有时可以血压不太高，该患者确实需要警惕。cushing 首先要搞清楚是不是 cushing 病（垂体所致）还是 cushing 综合征。诊断上先定性，再定位，该患者皮质醇节律紊乱，但由于抽血查皮质醇影响因素过多，所以要查 24 小时尿皮质醇，还有 ACTH 水平（这些都很重要）。还有一点：患者 TSH 低，楼主直接诊断亚临床甲亢是不合适的，因为垂体所致的甲减就可以 TSH 低。还需要完善小剂量及大剂量 dex 抑制实验。单纯从目前病史及检查上不好诊断是否为 cushing。
huihui3：1、嗜酸粒细胞比例是多少？
2、做 24 小时尿钾 同步查血钾
3、低钾发作时复查血气分析
4、胸部 CT、腹部 CT
5、骨髓涂片检查
6、必要时查氯化铵试验
7、楼上说的小剂量地塞米松抑制试验也是要做的 最好能查血 ACTH（和 F 同步查）
马耳山：如果是考试做选择题乍一看像是 CUSHING
医者仁心 abc：我曾在内分泌科见到同样的病例，诊断为库欣综合征，查 CT 及 MRI 见双侧肾上腺肿瘤
lqyun202xxx：可惜了。病人没能把检查做完。
blcx：患者主要表现为低钾血症，高录性酸中毒，男性患者，考虑肾小管酸中毒可能性较大，男性，原发性多见，必要时查自身抗体系列；血钾正常后，白细胞还高吗，应激状态可能会引起白细胞升高，周期性库欣及异味 ACTH 需要排除啊
杨 yfyang_428：诊断，1. 库欣综合征 2. 低钾周期性瘫痪 3. 原发肾小管酸中毒！进一步行地塞米松抑制试验。
suzhou8182：学习了，谢谢楼上精彩的分析，简单总结一下低钾的原因：
1. 钾摄入过少
2. 转移性低钾，甲亢首先需除外
3. 钾排出过多：
(1) 消化道失钾，如呕吐、腹泻等。
(2) 肾脏失钾：分为血压正常的及血压升高两种分析。
A. 血压正常的需鉴别：肾小管酸中毒，Batter symdrome，Fanconi symdrom，药物因素，白血病、DKA 等等。
B. 血压升高的：需根据肾素活性情况分析，分析肾素正常（典型者如 cushing）、肾素增加（典型者如肾性、肾血管性高血压等）、肾素降低（典型者当时是原醛了）等几种情况，至少需要查卧位基础肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮水平。
云沉海底：若无控释片及枸橼酸钾，可 10% KCl 30ml+ 生理盐水 20ml 静脉泵入， 10ml/h，补钾速度快，安全，但须每隔一小时监测血钾。
lyz001：再次谢谢大家的帮助。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
