脑膜癌合并静脉窦血栓一例并文献复习

病例报告：

患者女，53 岁。无诱因间断性头痛 4 个月加重半个月，伴一过性抽搐恶心，呕吐渐频繁。查体：颈抵抗征 (+／一)。血自细胞计数 16.9×10⁶／L，癌胚抗原 19.2 IU／ml，铁蛋白 548.6 ng／ml。脑脊液外观清亮，腰穿压力 400 mmH₂O 以上、糖 1.55 mmol／L、氯化物 117.2 mmoL／L、蛋白 351.1 mg／L、抗酸墨汁染色阴性、脱落细胞学检测见肿瘤细胞。肺 CT 示右肺上叶斑片影，考虑肺炎。头部 CT 见双侧脑室略扩张 (图 1)，头 MRI 增强见多处脑膜增厚强化(图 2)。DSA 造影见上矢状窦前 1／2 明显变细，左侧横窦显影差，右侧横窦见斑块，循环时间 10 s(图 3)。诊断：(1) 脑膜癌病；(2)静脉窦血栓。行静脉窦接触溶栓术。股静脉入路，6F-Envog 导引导管置于右横窦；SL-10 微导管在导丝配合下超选人上矢状窦 1／2 处，造影证实微导管头端位于窦内血栓中，以 l 万 IU／min 速度泵入尿激酶 80 万 IU，复查造影显示上矢状窦前 1／2 显影改善，循环时间缩短。术后继续给予肝素 1250 IU／h 静推。患者头痛、呕吐症状缓解，抗凝 3 d 症状再次加重，因脑脊液回报见肿瘤细胞，仅对症支持治疗，患者入院第 17 天死亡。

讨论：

该患者以高颅压待查入院，初诊为静脉窦血栓并行静脉窦接触溶栓及抗凝治疗，症状短期缓解后加重死亡。脑脊液脱落细胞检查见肿瘤细胞，诊断脑膜癌合并静脉窦血栓。脑膜癌病，又称癌性脑膜炎，是肿瘤细胞转移浸润脑膜及蛛网膜下腔的恶性疾病。发病率低，约占癌转移者的 l％~5％，预后差，不治疗患者中位生存期仅 4~6 周；早期规范治疗可延长至 4~6 个月。脑静脉窦血栓是一种多病因低发病率脑静脉系统疾病。随近年来 MRI、MRV、CT、DSA 等技术应用，其早期发现率及诊断率明显提高，早期有效治疗，预后良好。脑膜癌合并静脉窦血栓病例少见，误诊率高，因此正确认识二者关系、及时明确诊断对疾病的治疗有指导意义。

1. 发病机制：脑膜癌病合并脑静脉窦血栓是多种因素作用结果。其最主要原因在于以下原因造成的血液高凝状态：肿瘤细胞对血管内皮损伤致内皮抗凝作用减弱；其与血小板接触后可诱导血小板参与凝血；肿瘤细胞浸润破坏组织引发组织因子释放的同时，其特异性抗原及分泌的促凝物均可启动凝血途径；结合本病例大量脱水药物应用导致血液浓缩亦增加了血栓形成机会。

2. 临床表现：脑膜癌病合并脑静脉窦血栓患者常以脑膜癌病所致高颅压为首发症状，但早期症状隐蔽。当合并脑静脉窦血栓时，因超过颅内压代偿能力，致颅内压急剧增高症状迅速加重。故先慢后快为病程特点，患者常因此延误诊治。本例患者 4 个多月来，前 4 个月仅间断性头痛，经内科对症及接触溶栓治疗症状可缓解，后半个月患者病情迅速恶化死亡。此外影像学上脑静脉窦血栓合并脑膜癌病具备以下两特点：(1) 部分脑膜癌病患者因交通性脑积水致脑室扩大，这区别于大多数单纯脑静脉窦血栓患者由于脑水肿致脑体积增加，脑沟裂变窄或消失，脑室受压变小。脑膜癌病合并颅内脑静脉窦血栓形成时，可同时出现交通性脑积水和间质性脑水肿，但以前者为主，故患者 CT、MRI 示脑室扩张。(2) 部分脑膜癌病患者 MRI 平扫无异常，但增强扫描常伴脑膜各种形式强化。此现象在本例患者身上亦可见到。

3．诊断与鉴别诊断：脑膜癌病与脑静脉窦血栓均伴非特异性高颅压症状，我们认为对诊断脑膜癌病以及不明原因脑静脉窦血栓时需注意以下几点：(1) 对中老年脑静脉窦血栓患者应考虑脑膜癌病的可能。因脑膜癌病多为中老年发病，一般常伴恶性肿瘤病史。而脑静脉窦血栓多见于应用口服避孕药和产褥期、绝经期前女性以及脱水、营养不良、中枢神经系统感染患者。(2) 与单纯脑静脉窦血栓相比，脑膜癌病高颅压代偿期可能相对较长并早期缺乏神经系统表现。对内科不能解释病因或治疗效果差的脑静脉窦血栓患者应考虑是否合并脑膜癌病。(3) 介入接触溶栓治疗效果不明显的脑静脉窦血栓患者亦应考虑脑膜癌病可能。因脑膜癌病患者凝血功能异常，静脉内接触溶栓常无满意结果。(4) 脑脊液检查对脑膜癌诊断有重要意义。压力增高、糖及氯化物不同程度降低、蛋白增高有一定意义。脑脊液细胞学检查具有较高特异性，文献报道第 1 次腰穿阳性率 45％，第 2 次腰穿阳性率 80％，对于第 3 次腰穿是否有助提高阳性诊断率存在争议。同时近年来有人提出结合脑脊液免疫细胞化学检测，可提高脑膜癌病诊断敏感性。故怀疑脑膜癌病的脑静脉窦血栓患者，常规检查脑脊液脱落细胞同时应增加腰穿次数并结合血液和脑脊液免疫细胞化学检查。本例患者血中癌胚抗原 19.2 IU／ml，铁蛋白 548.6 ng／n：ll 均高于正常值，推测脑脊液上述指标亦可能高出正常值。(5) 就本病例而言，对于 DSA 明确脑静脉窦血栓但同时合并脑搴积水患者应考虑脑膜癌病影响，常规进行 MRI 增强扫描。因脑膜癌病缺乏特异性影像学辅助检查，仅 MRI 增强示多处脑膜明显不规则增厚强化，弥漫性结节。

4．治疗：脑膜癌病主要包括化疗、放疗、手术治疗和支持治疗 4 部分，均对延长患者生命有一定帮助。在对以颅内压增高为特点的脑膜癌病合并脑静脉窦血栓患者治疗上，传统的肝素抗凝及静脉接触溶栓效果均不理想。结合本病例，我们更倾向于行脑室一腹腔分流术，此法虽然存在肿瘤种植或因脑脊液蛋白高堵管可能，但可很大程度上缓解患者症状，对提高患者生存质量有很大帮助。

编辑： 清平