睡眠呼吸暂停低通气综合征42例漏诊分析

睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）是患者睡眠中由于上气道完全或部分阻塞和 / 或中枢驱动降低导致的反复发生的呼吸暂停或低通气，引起间歇性低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，并发全身多器官功能障碍的疾病。可分为阻塞型（OSAS）、中枢型（CSAS）和混合型（MSAS）。由于其并发症复杂多样，临床漏诊率高，国外资料显示 85% 以上的临床症状明显且需要治疗的 SAHS 未得到确诊 HJ。本文就我院近年来 42 例 SAHS 患者的漏诊，结合文献分析找出漏诊的原因，提出减少漏诊的方法。

临床资料

一、一般情况

2009 年 5 月至 2011 年 5 月我科住院患者中，经美国 Tyco 公司 Sandman Elite 多导睡眠图（PSG）监测确诊为 SAHS 患者 42 例，其中男 35 例，女 7 例；年龄 24～77 岁，平均 47.8 岁。无一例因打鼾及呼吸暂停就诊，均因其他疾病治疗效果差，转我科行 PSG 监测确诊为 SAHS 及其并发症。确诊 SAHS 之前的诊断为高血压 8 例，冠心病 5 例，扩张型心肌病 1 例，心律失常 3 例，心肌梗死 2 例，糖尿病 4 例，代谢综合征 2 例，脑梗死 3 例，脑出血 l 例，顽固性头痛 2 例，眩晕 1 例，性功能障碍 2 例，抑郁症 2 例，癫痫 1 例，肾功能不全 1 例，尿失禁 1 例，支气管哮喘 1 例，胃食管反流病 1 例，神经官能症 1 例。

二、典型病例

例 1 患者女性，61 岁，因“间断双下肢水肿 30 年，再发 5d”于 2010 年 6 月人内分泌科。患“代谢综合征”30 年。经利尿、扩血管、降糖、调脂治疗，病情进行性加重。详询病史有睡眠打鼾及呼吸暂停，考虑 OSAS 为原发病转我科。查体：嗜睡状态，血压 175/104mmHg（1mmHg=0.133 kPa），体重指数（BMI）35.6 kg/m²，颈粗短，向心性肥胖，心肺听诊无异常，双下肢及腰骶部指陷性水肿。急查 B 型脑钠肽（BNP）733.6 pg/mL，白天清醒动脉血气示：PaC0₂85.1mmHg，Pa0₂ 58.3mmHg。因病情危重，无法行 PSG，拟诊为“OSAS 并肥胖低通气综合征?Ⅱ型呼吸衰竭；代谢综合征；慢性心功能不全，心功能 IV 级”。在原治疗方案基础上给予双水平无创正压通气。治疗 2d，SpO₂ 达 90% 以上，全身水肿逐渐减轻。2 周后出院时水肿消失，复查 BNP 恢复正常，动脉血气示：PaC0₂ 48.6mmHg，Pa0₂ 68.3mmHg。PSG 示：呼吸暂停低通气指数（AHI）70.9 次 /h，最长呼吸暂停 51.9 s，最低血氧饱度（LSaO₂）51%。诊为重度 OSAS 并肥胖低通气综合征。嘱院外继续无创正压通气，1 年后随诊体重下降 12 kg，停用药物血糖、血压、血脂均正常。

例 2 患者男性，57 岁，因“夜间发作性心悸、胸痛 3 年”于 2009 年 7 月人心内科。患“高血压”20 年，“脑梗塞”11 年。查体：BMI 31.5 kg/m²，颈粗短，向心性肥胖。经检查诊为病态窦房结综合征、高血压、脑梗死，窦性停搏时间最长 68 s，建议尽快心脏起搏器植入，患者拒绝。详询病史上述症状皆为睡眠中发病且有打鼾及呼吸暂停，考虑 OSAS 为原发病转我科。动脉血气示：PaC0₂ 54.5mmHg，Pa0₂58.1mmHg。PSG 示：AHI 41.18 次 /h，最长呼吸暂停 106 s，LSa0₂ 30%。诊断重度 OSAS 并肥胖低通气综合征、Ⅱ型呼吸衰竭。在原治疗基础上给予双水平无创正压通气治疗 3 个月，心悸、胸痛发作次数明显减少。院外呼吸机治疗 2 年，上述症状消失。

例 3 患者男性，77 岁，因“间断头晕、头痛 27 年，呼吸困难 9 个月”于 2009 年 9 月人心内科。BNP 1022 pg/mL；心脏彩超示全心扩大；胸部 CT 及彩超示：双侧胸腔大量积液，以右侧为主；抽胸水送检为漏出液。诊为“扩张型心肌病，心力衰竭，双侧胸腔积液”，给予扩血管、利尿等治疗，呼吸困难加重，经会诊考虑 CSAS，转我科。PSG 示：AHI 47.2 次 /h，以中枢性为主，LSaO248%。诊为“重度 CSAS”。给予双水平无创正压通气、扩血管、利尿等治疗 10d，呼吸困难明显减轻，不吸氧 LSaO₂91%，复查胸腔积液明显减少，好转出院。因院外未坚持呼吸机治疗，症状反复加重，先后 8 次入住我科，均经无创通气等治疗缓解。

例 4 患者女性，55 岁，因“夜间尿失禁 2 年”入泌尿外科。查双肾、膀胱及输尿管彩超、尿动力无异常，给予针灸、中药治疗无效。详询病史有睡眠时打鼾及呼吸暂停，转我科 PSG 示：AHI 50.71 次 /h，最长呼吸暂停 75s，LSaO₂55%，诊断重度 OSAS 并尿失禁。行持续气道内正压通气（CPAP）治疗，当晚未出现尿失禁。出院继续呼吸机治疗。

 

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编辑： 雨声