延

  

图 1 CT 示弥漫性脑室内出血，急性脑积水 图 2 MRI-T2 加权轴位像：肿瘤结节，与脑组织相同信号；肿瘤结节内 "流空" 影（箭头所示），来自于供瘤动脉 图 3 术后病理：成片的间质细胞分布于不同成熟阶段的毛细血管中，间质细胞核呈多形性，部分深染、有异型，胞质丰富淡染呈泡沫状，未见核分裂象和坏死，属于 HB 中间型（HE×400）

中枢神经系统血管母细胞瘤 (hemaIlgioblastoma，HB) 系血管源性良性肿瘤，好发于成年人，小脑半球是其最常见的好发部位，其他好发于小脑蚓部、脑干及脊髓等。虽然 HB 是血管源性肿瘤，但 HB 发生出血的病例非常少见，且出血多见于蛛网膜下腔出血和小脑内出血；HB 合并脑室内出血罕见报道。首都医科大学附属北京天坛医院神经外科成功治疗 1 例延 - 颈髓交界区 HB 合并脑室内出血患者，现结合文献报告如下。

病例报告

患者女，19 岁。因头痛及四肢麻木、无力 2 h 急诊入当地医院。入院时体检：血压 123／67 mm Hg，神志昏迷，双瞳孔直径左：右 =2 mm：2 mm，光反射钝，四肢无力；头颅 CT 示弥漫性脑室内出血，急性梗阻性脑积水 (图 1)；急诊行脑室穿刺外引流术，术后脑室内注入生理盐水 5 ml+ 尿激酶 10 000 U，每日 2 次×5 d，复查 CT 示脑室内无血性残余；患者神志清醒，四肢肌力恢复至能对抗一定阻力，夹闭脑室外引流管 24 h 后复查 CT 无脑积水，给予拔管，术后 2 周好转出院。

出院后 36 d 出现头痛、呕吐、行走不稳；CT 示全脑室扩张，侧脑室旁水肿明显，脑积水诊断明确；MRI 示延 - 颈髓背侧交界区血管性肿瘤，其内可见血管 "流空" 影 (图 2)，肿瘤腹侧第四脑室底部延髓内出血征。初步诊断：HB，延 - 颈髓交界区；继发性脑积水。并排除 Von Hippel-Lindau(VHL) 病。

入院后行脑积水脑室 - 腹腔分流术，术后头痛明显好转；DSA 示肿瘤染色浓密、血供丰富，左小脑后下动脉为主要供瘤动脉。全麻下行枕下后正中入路，显示实质性肿瘤位于延 - 颈髓交界区背侧，部分嵌入延髓内，背侧与小脑组织界限清楚，腹侧与第四脑室底部及延 - 颈髓背侧粘连紧密，完整整块切除肿瘤；其后探查第四脑室底部陈旧性出血区，黄染明显，未及畸形血管。

切除肿瘤的大小：2．5 cm×1．8 cm×1．5 cm。术后病理：HB(WHO I 级)；成片的间质细胞分布于毛细血管中，间质细胞核呈多形性，部分深染、有异型，胞质丰富淡染呈泡沫状，未见核分裂象和坏死 (图 3)。术后 DSA 示肿瘤染色完全消失，左小脑后下动脉通畅。术后随访半年，患者行走自如，恢复正常生活。术后 MRI 示肿瘤全切除，脑积水改善。

讨     论

国外学者 Fukuma 等于 1977 年首先报道了第一例 HB 合并脑内出血。de San Pedro 等于 2010 年首先报道了第一例 HB 合并脑室内出血病例。迄今，国内资料完整的 HB 合并出血的个案报道仅有 2 例，未见有 HB 合并脑室内出血病例报道；国外文献仅有 2 例。无症状的微观 HB 肿瘤内出血是众所周知的事实；然而，自发性肉眼可见的 HB 合并出血则是少见病例。

按照此类疾病的血管自然病史，尽管 HB 的血流量较大，但是 Glasker 和 Van Vehhoven。认为：HB 患者潜在出血的发病率极低 (0．0 024／人／年)。deSan Pedro 等总结 2010 年前的文献，共有 45 例 HB 合并出血病例，其中脑实质内出血 (包括脑内、脊髓内、肿瘤内)26 例；蛛网膜下腔出血 17 例；脑室内出血 2 例。回顾国内外文献，作者分析 HB 合并大量出血病例的临床症状、肿瘤大小、病理特点、出血倾向及治疗策略等方面的特点，总结如下。

1．临床症状：出血性 HB 患者的症状和体征依赖于出血的量和部位。脑室内出血易导致急性脑积水，同时伴有不同程度的意识障碍，有时进展迅速，不及时处理则危及生命。本文病例表现为脑室内出血症状，起病急骤，合并急性梗阻性脑积水，出现进行性加重的意识障碍。

究其原因：本例系实质性 HB，肿瘤位于第四脑室底部，由于瞬间的血压陡然增高导致 HB 出血，出血破入第四脑室底部，由于脑室系统属于相对低压区，出血可由第四脑室逆向通过中脑导水管至第三脑室，再通过室问孔向两侧侧脑室内弥散，最终导致双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室内铸型，这可能是 HB 合并脑室内出血的病理生理机制。

2．肿瘤大小：de San Pedro 等认为肿瘤大小是 HB 出血最重要的危险因素，他们总结文献报道的 45 例患者：出血性 HB 肿瘤结节的平均直径为 2．57 cm，颅内病变与脊髓病变的大小差异无统计学意义 (2．62 cm：2．56 cm)；认为直径 <1 cm 的病变，其出血的危险性很小 (2 例：34 例；占 5％)。Glasker 和 Van Vehhoven 统计 5 例出血性 HB 肿瘤平均直径是 3 cm，认为肿瘤直径 <1．5 cm 的病变，实质性肿瘤内出血的风险很小。本文病例肿瘤最长径为 2．5 cm，与上述两组统计数字接近。

3。肿瘤分型：(1) 影像学分型：临床上根据影像学表现 HB 可分为四种类型：I 型，单纯囊性病灶无肉眼可见肿瘤结节 (约占 5％)；Ⅱ型，最常见 (约占 60％)，囊性肿瘤，囊壁表面是肿瘤结节；Ⅲ型，无囊性成分的实性肿瘤 (约 26％)；IV 型，实性肿瘤伴有瘤内小囊肿 (约占 9％)。本文病例属于Ⅲ型。

Glasker 和 Van Velthovenr 认为实性 HB 出血比例高于囊性 HB。(2) 组织学病理特点：根据镜下肿瘤组织中毛细血管和间质细胞的不同比例可将 HB 分为三型：①幼稚型 (又称网状型)：肿瘤组织中以扩张的毛细血管为主；②透明细胞型 (又称细胞型)：肿瘤组织中以间质细胞为主；③中间型 (又称经典型)：即介于幼稚型和透明细胞型之间，肿瘤组织中毛细血管和间质细胞两种成分比例相当。

Wakai 等报道 6 例出血性 HB 患者，其中 5 例为中间型，1 例为幼稚型；这种出血性 HB 病理分布与其病理中毛细血管网有密切关系，因为上述两种类型 (中间型和幼稚型) 都有浓密的毛细血管网所构成，而且其血管数量明显超过透明细胞型，因此更易出血。本文病例属于中间型。

4．HB、AVM 和出血倾向：由于 HB 和 AVM 均系血管源性病变，同时它们的微观结构和由此产生的血液动力学具有相似性，故此 HB 常与 AVM 相比较。AVM 巢和 HB 肿瘤结节均表现为浓密的血管网结构，这种血管网形成了低阻力的血管床，较高血流量流过并冲击这种低阻力血管床，引起血流量进一步增加，导致流经血管网中供瘤动脉、引流静脉以及病变内血管网的血液动力学发生改变；最终使得血管网中血管脆性更大、更易出血。Guzman 和 Grady 认为在 AVM 和 HB 病变中供瘤动脉动脉瘤就是由于血流动力学性压力改变而导致血管床结构发生改变而形成的。

5．治疗策略：出血性 HB 需要处理肿瘤和出血。其治愈标准为手术切除肿瘤结节，同时手术清除肿瘤结节所致出血被认为是最佳选择。作者复习文献并结合临床工作经验，认为 HB 合并脑室内出血属罕见疾病，本例患者脑室内出血量大，起病急骤，通过神经系统和神经影像学检查，明确诊断，选择合适的手术时机，积极手术治疗，取得较好的治疗效果；患者术前、后 DSA 可排除 HB 合并动脉瘤；虽然术中探查延髓腹侧出血区，未及静脉畸形，但是否存在 HB 合并脑干海绵状血管畸形伴出血，还有待进一步积累病例和深入的病理研究。

编辑： qianqian