早期胃癌的筛查

 胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，我国是胃癌的高发区，其死亡率位居恶性肿瘤第 2 位。由于早期胃癌无特异性症状和体征, 患者就诊率低, 且我国胃镜普查比例亦不高, 使早期胃癌检出率低,84% 患者发现时已处于进展期。而日本的早期胃癌占检出胃癌总数的 80% 以上，韩国为 46%~67%。

胃癌的预后与其分期直接相关, 早期胃癌术后 5 年生存率 >95%, 而进展期为 20%~30%。早期诊断、早期治疗对于提高胃癌治疗疗效、降低病死率具有重要意义。胃癌的筛査对于发现早期胃癌具有重要意义, 现就目前胃癌的主要筛査方法综述如下。

―、血清学检测

1. 肿瘤标志物: 肿瘤标志物是在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成、释放或宿主细胞对肿瘤反应所产生，存在于细胞、组织或体液中的一类物质。目前常用的有癌胚抗原（CEA)、CA19-9、CA72-4、CA125、CA242 等。日本最近的荟萃分析显示, 在胃癌中 CA72-4、CA19-9 和 CEA 阳性率相对较高，总体阳性率分别为 29.9%、27.0% 和 24.0%。

其中 CA724 在 I~IV 期胃癌中的阳性率分别为 12.0%、15.6%,36.7% 和 49.6%。CA72-4、CA19-9 和 CEA 在 IV 期胃癌中阳性率均低于 50.0%, 在早期胃癌中三者阳性率只有 10% 左右，对于早期胃癌的筛査价值有限。

此外，血清胃癌相关抗原（monoclonal gastric cancer7 antigen,MG7-Ag) 由樊代明院士团队发现, 该团队还建立了检测血清 MG7-Ag 的高灵敏免疫 -PCR 技术。北京大学学者曾对 2710 例高危人群进行了 MG7-Ag 免疫 -PCR 检测，结果显示该方法检测胃癌的敏感性为 77.5%, 特异性为 95.6%, 准确度为 73.1%, 其中 I、II 期胃癌占 55.0%。MG7-Ag 作为单一生物标志物在胃癌诊断的敏感性与特异性均较高, 有望得到广泛应用, 但其对早期胃癌的筛査价值有待大规模研究进一步证实。

2. 胃蛋白酶原（PG): 人体内表达两种同工酶 PGⅠ和 PGⅡ,PGⅠ由胃底部腺体产生，而全部胃黏膜都可分泌 PGⅡ, 其中 90%PG 分泌入胃腔，1% 进人血液。血清 PGI 值的低下可反映萎缩性胃炎进展程度。Miki 认为, 以 PGⅠ≤70ng/ml 和 PGⅠ/PGⅡ≤3.0 定义为阳性, 预测萎缩性胃炎的敏感性为 93.0%, 特异性 88.0%, 检测胃癌的敏感性为 84.6%, 特异性 67.2%。

日本从 20 世纪 90 年代开始将血清 PG 测定用于人群普查, 以 PG 检测和造影联合筛查，胃癌检出率为 0.28%, 高于单纯造影筛査 (0.10%)，并且 88.0% 为早期胃癌。然而 PG 检测受性别、年龄、肿瘤组织类型、病变部位、浸润深度影响，并且不同国家和地区其检测胃癌的敏感性、特异性亦不同, 有待进行大样本研究来设定各地区的参考标准, 提高 PG 的检测效力。但血清 PG 检测用于胃癌初筛具有敏感性高、易于接受、成本低等优势, 适用于大面积人群普查, 对于提高胃癌早期诊断率具有重要意义。

3. 幽门螺杆菌 (Helicobacter pyfori,Hp) 抗体:Hp 是寄生于胃黏膜的革兰阴性杆菌, 是非贲门胃腺癌的独立致病因素, 其致癌作用取决于 Hp 的毒力因子, 主要有细胞毒素相关蛋白 A(CagA)和空泡毒素 A(VacA)。Hp 感染使胃黏膜经历炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生，进而演变为癌。

联合检测血清 Hp 抗体与 PG, 根据结果分为 3 组，A 组 [Hp(-)、PG(-)]，B 组[HP(+)、PG(-)],C 组[Hp(+)、PG(+) 和 Hp(-)、PG(+)], 称为 ABC 法。日本对 8286 例健康人进行长达 14 年的研究显示，以上 3 组的胃癌发生率分别为 0、0.21% 和 I.87%, 该方法不仅可以筛查胃癌的高危人群，亦可以筛查胃癌的低危人群, 对于胃癌的初步筛査具有重要意义。

4. 蔗糖渗透性测定: 基于蔗糖在无病变的胃黏膜不发生渗透, 之后在小肠被迅速分解，而在病变胃黏膜处发生渗透, 被吸收人血的原理, 可以通过测定血中蔗糖浓度了解胃黏膜渗透性。Shishido 等的研究显示，以 60min 时血浆蔗糖浓度 15.4μmol/L 作为临界值，检测健康者与早期胃癌的敏感性为 92.3%, 特异性为 93.8%。

该方法简单, 可实现自动化分析, 适于胃癌大规模筛查, 但上述研究样本量较小，相关研究亦不多见, 对于早期胃癌筛查价值尚待大规模临床研究证实。

二、尿液游离氨基酸检测

人体氨基酸分为内源性和外源性, 共同组成人体氨基酸代谢库, 参与全身代谢。内源性氨基酸参与人体的生理调节, 如基因表达、细胞增殖、炎性反应。恶性细胞以快速分裂和高代谢为特征, 需要大量氨基酸合成蛋白质和核酸, 从而导致氨基酸代谢库的改变。

特定的氨基酸代谢与特定的器官有关，一些氨基酸与特定的癌有关。一个有关尿氨基酸谱与胃癌的研究显示，与正常成年人相比，胃癌患者尿游离氨基酸中缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸升高, 组氨酸、蛋氨酸降低，天冬氨酸显著降低。此外，早期胃癌与进展期胃癌患者尿氨基酸谱亦有所不同, 与早期胃癌相比, 进展期胃癌异亮氨酸、缬氨酸水平下降。目前有关尿氨基酸与胃癌关系的研究较少, 近年来代谢组学作为系统生物学的一个分支发展迅速，在未来有良好的前景。

三、胃液固有荧光光谱检测

胃液各种成分的改变可直接反映胃部病变所致胃内环境的变化, 正常组织和恶性肿瘤组织的胃液固有荧光光谱存在很大差异。研究显示，胃癌患者 288nm 处固有荧光第一波峰 (P1FⅠ) 显著高于胃良性病变者。在 ROC 曲线中, 将 P1FⅠ≥76.5 作为最佳临界点，其诊断胃癌的敏感性为 83.2%, 特异性为 80.7%, 准确率为 82.0%。该方法敏感性、特异性均较高，但对于早期胃癌的敏感性及特异性未见报道，此外需找到简单、经济、无痛苦的方法获取胃液, 方可推广应用。

四、影像学检查

X 线 - 气钡双重造影是一种传统的检查方法, 通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示胃黏膜的细微结构。日本自 20 世纪 60 年代初将其用于胃癌的全民普查，该方法的敏感性为 60%-80%, 特异性为 80%-90%, 用于普査后使胃癌的病死率下降 40%~60%。日本应用气钡造影结合胃镜检查的方法对人群进行筛查, 早期胃癌检出率可达 80% 以上。气钡双重造影在我国也非常普及, 但由于未受到重视, 并且受操作者经验影响较大，其早期胃癌诊断率低, 已逐渐被胃镜所代替。

五、内窥镜检查

胃镜不仅可以直接观察胃黏膜病变, 还可以获取病变组织做病理学检查，是目前胃癌诊断的主要方法。胃镜筛查胃癌的敏感性为 60%~84%, 与 X 线 - 气钡双重造影相比，胃镜具有更高的胃癌检出率和发现早癌的能力。但文献报道, 以发生率的方法计算，胃镜和气钡造影在患病率筛査中敏感性分别为 88.6% 和 83.1%，在发病率筛査中敏感性分别为 95.4% 和 85.5%, 尽管胃镜敏感性高于气钡造影, 但差异均无统计学意义。

该方法避免了以往研究检出率方法的过度诊断偏倚和时长偏倚，能更准确评价胃镜和 X 线 - 气钡双重造影在胃癌筛查中的价值。胃镜对于早期胃癌的筛查具有重要意义, 但目前由于成本、安全性、依从性、技术培训及操作者对早期胃癌认识不足等问题, 很难应用于大规模人群筛査，常用于初筛后的诊断性筛查。

综所述, 早期胃癌的理想筛査方法应具有敏感性高、特异性强, 经济实用、操作简单, 无痛苦、易于接受等特点。血清 PG 与 Hp 抗体检测尽管有自身的不足, 但由于其所具有的优势, 有望成为初筛发现胃癌高危人群的主要方法。胃镜和 X 线 - 气钡双重造影是目前发现早期胃癌的主要手段，可用于高危人群，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃部分切除、异型增生或肠上皮化生者，有胃癌家族史者及胃癌高发区 40 岁以上人群, 或用于初筛后的诊断性筛查。

目前我国尚没有一套完善的胃癌筛查策略, 综合上述筛查方法，笔者认为可依据不同地区胃癌发生率进行筛查, 对于低发地区, 通过 ABC 法初筛检出髙危人群，之后行胃镜诊断性筛查; 对于高发区,40 岁以上人群均应行胃镜筛查。总之，我国是胃癌的高发区，只有建立一套适合我国人群的筛查方案, 定期对无症状、自然人群进行筛查，才能提高早期胃癌的检出率, 降低病死率。

编辑： journal002