支架内血栓形成的“克星”

Vorapaxar 是血小板蛋白酶活化受体（PAR-1）的拮抗剂，同时具有抑制凝血酶诱导的血小板聚集作用。现作为标准抗血小板治疗的药物之一，用于治疗动脉粥样硬化血管疾病患者，可降低心血管疾病患者的死亡率和减少血栓性疾病的复发。

目前有假说称，对于有冠脉支架植入史但病情已稳定的患者，服用 Vorapaxar 可降低冠脉支架内血栓形成（ST）的概率。为了验证该假说，来自美国波士顿的 Marc P. Bonaca 博士及其同事展开一个名为“TRA 2P-TIMI 50”的研究。文章近期发表在 JACC。

该试验是一个多国家合作、随机化、双盲、安慰剂对照试验，总共纳入了 26449 例曾有过心梗、周围血管病变或卒中但病情已稳定的患者。其中 53% 的患者既往曾有冠脉支架植入史。 ST 的诊断标准选用美国学术研究联盟所拟定的标准。

经过平均 2.5 年的随访，研究人员确诊了 152 例支架内血栓形成事件，大多数（92%）患者发病都比较晚。与安慰剂对照组相比，服用 Vorapaxar 组可以降低 ST 发病率（1.1% vs 1.4%）。不管 PCI 的时间、糖尿病史、植入药物洗脱支架或者应用双联抗血小板疗法等的情况如何，Vorapaxar 都可以降低 ST 的发病率。

当然，Vorapaxar 发挥了强有力的抗凝作用的同时，也带来了出血的风险。然而，该研究结果发现，致死性出血和颅内出血的概率却没有增加。

此外，该研究也存在一定的局限性。第一，支架内血栓形成（ST）的诊断是根据详细的病例决定的，但并没有着重审查血管造影图像等原始资料。这在一定程度上会降低统计效能。第二，该研究的样本量虽足够大，但也降低了晚期和非常晚期 ST 的整体发病率，识别亚组分析结果的统计效能也降低。第三，若将 ST 的终点事件更加广泛化，vorapaxar 的治疗效果仍然与确切的 ST 相同，但差异却没有统计学意义。确切的 ST 无疑更能反映针对 ST 治疗的真实效果，而更广泛的 ST 定义，虽然可以增加整体终点事件的数目，却降低了真实 ST 终点事件的特异性。

总而言之，对于曾植入冠脉支架并接受标准抗血小板治疗的患者而言， Vorapaxar 可作为长期的二级预防药物，可明显降低支架内血栓形成发病率，包括远期 ST。（附 Vorapaxar 作用机制图）

图 Vorapaxar 作用机制

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编辑： heart205