局部进展期直肠癌的标准治疗是新辅助放化疗（CRT）后行全直肠系膜切除术（TME）。然而几个研究报道 T3N0 直肠癌的局部复发可以单纯通过手术很好的控制在较低水平（4%-8%），这意味着新辅助 CRT 对这类病人可能不是必需的。
但不是所有 T3N0 病人都可以免于新辅助 CRT。局部复发风险明显与几个因素有关如肿瘤位置、环状切缘（CRM）状态，CRM 应当在决定是否行新辅助 CRT 时予以考虑。ESMO 的直肠癌治疗指南中推荐应根据分期、肿瘤位置、CRM 受累的风险等因素选择新辅助治疗策略。
因为新辅助 CRT 仅减少局部复发风险，但对远处转移无改善，不可避免导致短期和长期的毒性。一些研究质疑常规使用新辅助 CRT 治疗 T3N0 直肠癌病人，提出只有高危直肠癌复发病人应当给予新辅助 CRT 治疗。
中国 Wang 医生在 PLOSONE 上发表研究，通过临床、MRI 和病理学参数鉴定低危局部复发病人，免于接受新辅助 CRT 治疗。对于 T3N0 直肠癌病人，肿瘤位于肛缘上 5 cm，无 CRM 包括，局部复发率仅 3.4%，这足以使这类病人免受新辅助 CRT 治疗。
回顾一前瞻性数据库，包括接受治愈性切除手术的直肠癌病人。166 人证实为 T3N0 直肠癌，肿瘤位于肛缘上 5-12cm，术前 CRM>1mm 者符合分析标准。主要终点是 3 年和 5 年复发率。随访中 5 人局部复发，实际总的 3 年和 5 年局部复发率分别为 2.5% 和 3.4%，淋巴结切除不充分（≤12）与高危局部复发有关。
在标准 TME 和新辅助 CRT 实行之前，局部复发是局部进展期直肠癌最常见治疗失败类型。虽然新辅助 CRT 明显减少局部复发率，局部控制获益并不能转化为生存获益。同时局部复发的减少是中等程度的，因此，如何减少对这类病人的过度治疗是一个研究热点。
一项荷兰试验，术前短期放疗可使 10 年局部复发率从 11% 降至 5%，即仅 6% 病人从新辅助 CRT 中获益，所有病人接受放疗意味着 94% 的病人实际是过度治疗。放疗或 CRT 不可避免带来副作用，包括血液学毒性、皮肤副反应、吻合口狭窄、迟发小肠梗阻，增加腹泻或便失禁可能。这些进一步质疑无选择应用新辅助 CRT 治疗所有局部进展期直肠癌是否恰当。
当然鉴定低危局部复发病人并使其免受不必要的新辅助 CRT 治疗就显得很关键。大量研究证实 pT3N0 直肠癌病人接受切除术后局部失败率较低。一项研究中共 108 名 T3N0 直肠癌病人，接受 TME 治疗，未新受辅助治疗，5 年局部复发率为 8%。Nissan 等报告 pT3N0 病人接受单纯根治疗性手术治疗局部复发率为 4.1%。
这些研究暗示新辅助 CRT 对于 T3N0 直肠癌来说可能是过度治疗。但并不是所有 T3N0 病人都可免于新辅助 CRT 治疗。肿瘤位置和 CRM 状态与局部复发风险密切相关。这一点在 ESMO 指南推荐中有所反应，不仅要根据临床分期，同时也要根据肿瘤位置和 CRM 包括情况决定治疗策略。
该研究中低位直肠癌病人（距肛缘 <5cm）不包括在研究之内，原因如下：1. 肿瘤位置是新辅助 CRT 的重要适应症，如果低位肿瘤累及前壁，即使 T2 期也应采用新辅助放疗或 CRT 治疗。结果导致低位直肠癌的治疗策略更加复杂。2. 以前的研究显示新辅助 CRT 可能会使低位直肠癌保留扩约肌手术更方便。新辅助 CRT 带来扩约肌保留作用，这一点要考虑到。
同样鉴定低危复发病人时，CRM 或直肠系膜筋膜受累是另一个应当考虑的因素。CRM 是预测局部复发的因素。研究显示 MRI 可以预测 CRM，一致性和精确性都很高，允许术前鉴定具有复发风险的病人，从而接受新辅助 CRT 并从中获益，或是鉴定低复发风险病人从而使其免受新辅助 CRT。
一项研究中 152 名直肠癌病人，临床分期为 T3 或 T2N+，术前分期中 CRM 是独立术前预后因子，能够预测局部复发的高危风险。术前无 CRM 病人的 5 年局部复发率 5.4%。最近 ESMO 指南强调对 T3 肿瘤要通过 MRI 进一步分类，T3N0 直肠癌通过 MRI 进一步分类确定低局部复发可能。
在该研究中，作者也发现不充足的淋巴结切除也与局部高复发风险相关，结果与以前的研究一致，这个结果可以用淋巴结切除不充分导致分期不准确以及手术质量不高来解释。本研究中只有淋巴结数量与局部复发相关。106 名淋巴结充分切除病人，只有一例出现局部复发。
该研究中，作者鉴定了一个低危局部复发的进展期直肠癌亚组，本研究可能是首次就局部复发进行的分层研究，研究中包括多种因素如术前 CRM 状态、肿瘤位置和 TNM 分期。这种亚类病人相对低的局部复发率对常规应用新辅助 CRT 提出了质疑。
总之，这个结果暗示中上段 T3N0 直肠癌且术前 CRM>1mm 者接受 TME 后，局部复发率低，单纯手术对这类病人可能已足够。大型前瞻随机对照研究应当就此问题做进一步探讨。
编辑： wangchunhong
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