水湿之邪可致小便不利，水湿之邪表现有四：水饮停聚、水热互结、阳虚水泛和湿邪阻滞。
太阳蓄水之五苓散证是典型的水饮停聚，猪苓汤为水热互结方证，阳虚水泛则以真武汤为代表。临证常用此三方，五苓散证为外邪犯表，表邪循经入腑，与水饮相结于膀胱，而成蓄水证，可见小便不利、口渴和身热等症，用五苓散化气利水和表。猪苓汤中猪苓、茯苓和泽泻淡渗利饮，滑石清热利湿滑窍，阿胶育阴清热止血，全方有清热、利水、养阴、止血的功效。如果血虚不甚，可去阿胶，因阿胶昂贵且滋腻，用生地、墨旱莲、白茅根等代替，既清热凉血止血又养阴生津润燥，使清热而不伤胃，利水而不伤阴。真武汤则为太阳少阴合病，以附子温肾助阳，茯苓、白术健脾化湿，白芍利水行水气，生姜助附子温阳并能散水湿，以精神萎靡、水肿、舌淡胖大、脉沉为用方眼目。
湿性粘滞，无论从寒化抑或从热化均可致小便不利。若太阴虚则易从寒化；阳明热盛则易从热化。第199条“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，此为阳明里热，湿从热化后小便自利，并有心中懊憹，身发黄。茵陈蒿汤证也是如此。
寒湿也可导致膀胱气化失司引起小便不利，如“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。
少阳枢机不利也是小便不利的常见原因。少阳为半表半里，主枢机。邪入少阳，三焦水液通道受阻，故小便不利。“小柴胡汤证”七个或然证和“四逆散”的四个或然证均有小便不利。“柴胡加龙牡汤”证及 “柴胡桂枝干姜汤”证，误下后，邪热内陷少阳均也可出现小便不利，可见少阳枢机不利和津液损伤有密切关系。临证时采用柴胡类方或合方治疗小便不利。
脾肾虚寒也可导致小便不利，其病机是中焦阳虚，寒湿内盛，脾失健运，转运失职，以致水谷不别而小便不利。“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故。”仲景之理中汤及其类方和后世之肾气丸、桑螵蛸散为治疗脾肾阳虚之小便不利的常用方。
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