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◎ 张天布
创伤
Trauma
治疗过程中，总体的治疗目标是保持一致的，但每个阶段的治疗目标侧重点有所不同。
（1）早期阶段
由建立良好的自我功能运转基础构成，包括基本的人际关系技能、应对策略、以及正向的自我身份认同。
创伤早期的治疗目标是稳定化，使来访“稳住神”，不要慌、不要手忙脚乱，使得来访凑活着把日子先过起来。
（2）中期阶段
涉及对创伤性体验的探索、修通和整合。
此时，部分创伤可能已经过了若干年，但创伤依然在心里“作怪”、“有鬼”，回顾创伤是为了“捉鬼”。
治疗目标是进一步的个人成长，以及与外部联系相连接。
随后是对于创伤记忆、内心想象和幻想的积极工作。
这是离开了急性期的“战场”后，回到“后方医院”，将伤口重新打开，进行“清创”、“包扎”、“内固定”的过程，且这一策略仅限于中期阶段。
其中， expose被翻译为“暴露”是非常糟糕的，在中文里容易被理解为“粗暴的打开”，从而误导很多一知半解的人莽撞地使用这一技术和策略，对创伤现场的急性期个体进行工作，使得好不容易被安抚、稳定的个体再次慌神。
此处的“暴露”其实应该以“呈现”来替代。
（3）晚期阶段
同样专注获益和个人成长，尤其是与外部世界建立连接，与人交往，链接外部资源。
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本次主要来介绍中期和晚期的处理办法。
01
中期治疗
中期治疗是一种探索、宣泄与重新建构的工作。
相对于早期治疗，来访者的能力有所不同。
对于部分非常痛苦的个体来说，稳定化、症状管理等早期干预手段，将仍然是治疗的长期目标，并一如既往地贯穿在治疗过程中。
对这类个体来说，到中期治疗时，重点会慢慢发生转移，但始终以稳定化等早期干预手段“垫底”。
其中，除心理学上的干预策略之外，药物也属于症状管理的一部分。
与创伤经历的积极工作
与创伤性记忆的积极工作不应在存在危机时进行，且多数是在门诊、咨询的设置中进行，这一过程需要稳定的设置。
对来访者来说，对过往取得完整的理解，整合创伤性体验常常是非常痛苦的。
但是因为有早期治疗的工作垫底，来访者一般能忍受烦躁不安，不会在功能失调的冲动下采取行动。
有时，打开来访的幻想，让来访重述、回忆创伤情境，可能会让来访陷入痛苦中，引起强烈的创伤体验，增加冲突。
但与以往不一样的是，这是处于治疗的安全环境中，是一种有资源的陪伴。
而在创伤的早期，个体的内外环境均不稳定，现实充满危险，内在充满创伤体验。
早期工作需要帮助来访者忍受、控制与创伤性事件相关的强烈记忆与感受。
于是他们可以开始忍受和承认过去事件的真实性，并开始获得新的理解。
来访者在创伤后可能会固着，从而带着一点“孩子气”，保持人际连接在这个过程中是至关重要的，这使得来访能够开始使用成年人的看法。
这一部分常常是无法靠来访者自身努力获得的，他们开始从更为成年的有利位置来看待事件，而不是从一个无助的受虐儿童的视角来再次体验它们。
治疗中，应该帮助来访者去理解和共情他们对创伤事件的适应。
接受并整合这些“旧”的感受和信念，与拒绝和否认它们有截然相反的结果。
接受并整合会通向内在冲突的化解，即明白“这些话说出来不丢人”。
当个体最大程度地理解他们的受害遭遇及其对于生命历程的意义后，他们会开始哀悼已发生的、未发生的事件及其后果。
这个正视过往的、无助的、缓慢、痛苦的过程，反而带来了一种对当下的控制感与赋能感，使他们放弃了受害者的角色，并替换为受虐幸存者。
需要注意的是，虐待的受害者与幸存者是不同的，幸存者已经开始活过来了，而受害者还僵持在恐惧的位置上。
防御、移情与反移情
高水平防御机制包括压抑、情感隔离、以艺术表达升华等。
但对咨询中的个体来说，可能较少具有这样的高水平防御机制。
当高水平防御无法维持内心平衡时，个体可能会出现退行，导致低水平的防御机制。
这在许多创伤来访的应对模式中占主导，至少会发生于创伤体验被“扳机事件”重新激活的应激状态中，时常伴有间歇性的边缘水平功能表现。
创伤的来访常常使用行动化、躯体化的防御机制。
创伤场景常常无法用语言表达，或被心智化，不能通过对话进行反思和分享，只能通过见诸行动或躯体化的方式表达。
“躯体保存着记录”，见诸行动或许变为迟来的掌控企图，“将创伤带来的挫败转变为胜利”。
此时，来访者会将内射的创伤情景中的相关角色再现于咨询的移情和反移情中，它们包括：
（1）视而不见、缺位的家长和不被看见、受忽视的儿童；
（2）残暴的施虐者和无助的、被无力感激怒的受害者；
（3）理想化的、无所不能的救援人员和有权得到拯救的、苛求的孩子；
（4）引诱者和受骗者。
我们大部分的治疗，最核心、最艰苦的过程就是在中期。
在使用早期策略后，将来访稳定住，并顺势送往中期治疗，从而有许多问题的“呈现”，并逐渐修复。
02
晚期治疗
晚期阶段包含稳定化获益和提升的个人成长，尤其涉及与外在世界的关系，由沉迷在自己的世界中，转而关注如何与他人相处。
过往创伤体验的解决和整合，使创伤幸存者能够以更少的功能失调，来重新开始他们的生活。
来访者经常会感受到一种全新的控制感，包括他们可以保护自己免于未来的受害等。
作为治疗工作的结果，他们可能会发展出提升的自我理解和对他人的真切共情。
晚期治疗包含巩固获益以及增加与外在世界的健康互动。
幸存者症状和烦躁不安程度的降低，会减少对悲痛全神贯注的内在需求，避免沉浸在悲伤、自怨自艾的内心情境中，而是开始涉足外界活动，增加与他人的互动。
此外，一种全新的个人赋能感使来访者能够有更多的自信投入到人际关系中和其它活动中。
创伤的阶段性治疗，让我们对于处理创伤有了整体思路。
可以分阶段把握大的节奏感，增加我们作为咨询师的心理稳定感。
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