杨兆林经方传承 || 杨兆林师承临证疑难医案研讨十三：不同常法治疗类风湿性关节炎

杨兆林师父病案研讨

杨兆林师承各班疑难医案研讨十三：类风湿性关节炎二十余年患者诊疗过程，病情详述如下

患者，魏某，女，49岁，南阳市人，公务员，较瘦。

患类风湿性关节炎二十余年，1994年冬天因劳累过度，加上天冷淋雨，随即出现脚肿痛，去乡医院治疗，说是患了类风湿，口服西药治疗，但服后又出现脸肿，随即到处求医，中西医治疗，总是不理想，痛疼严重时口服西药止痛。1996年有段时间心情严重不好，病情加重，开始出现手关节轻度变形，肩僵痛疼，活动轻微受到限制。多年来由于治疗不得法和不规范，近三年手指严重变形，颈项僵硬痛疼。肘变形僵硬。活动受限。

刻诊：身体疼痛，颈项僵硬痛疼，双手关节变形疼痛，肘关节僵硬痛疼，每天早上身体及关节僵硬痛疼严重，平时怕冷风，手脚易凉，自己描述痛疼与天气变化不大，由于关节变形疼痛生活收到一定限制，体较瘦，平时乏力气短，活动稍大会出现心悸，爱操心劳累，饮食及大小便正常，闭经一年，舌苔及手关节变形，图如下，脉沉细涩无力。

师承一班参与

江西上饶李端昆：风寒湿痹症，久病致气血亏虚，肝肾不足，治疗方选桂枝加附子汤合当归四逆汤加党参、葛根，接着可以选独活寄生汤合止痉散加减

河南郑州王平全：怕冷怕风，乏力气短，活动心悸，病久，虚劳，考虑黄芪建中汤加减，先建中气

陕西宝鸡常伟江：考虑太阳病兼血瘀，方证葛根汤合桂枝茯苓丸加减1

河南驻马店郭林石：桂枝芍药知母汤加减

广东佛山邱飞丹：桂枝加附子汤合小建中汤加葛根丹参

河南开封李俊花：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

陕西商洛叶博：葛根汤合桂枝芍药知母汤加减

河南许昌杨耀宗：桂枝芍药知母汤加威灵仙、川山龙、伸筋草

山东淄博魏云松：黄芪20 葛根15 麻黄10 桂枝10 白芍15 防己10 威灵仙10 红花6 炙甘草10 生姜15 大枣3枚

河南许昌李锐：桂枝芍药知母汤

师承二班参与

河南周口冯卫芳：表虚兼阳虚血虚瘀__桂枝加附子汤加黄芪，鸡血藤，葛根，川芎

河北邯郸马军安：黄芪桂枝五物汤加鸡血藤川芎

河北邢台郭继辉：舌淡苔白，舌下络脉瘀滞，脉沉细涩无力，乏力气短心悸，怕风手足凉，为肝肾两虚，气血不足，独活寄生汤加减。

河南许昌杨辉：桂枝加附子汤加葛根丹参

广西钦州刘开倩：苓桂术甘汤加温经汤

山西晋城靳建芳：风寒湿日久诸节疼痛属历节病，乌头汤加减。

河南鹤壁丁丽：乌头汤加葛根，姜黄，威灵仙，烫水蛭

河南漯河杨书娟：乌头汤加黄芪  威灵仙，鸡血腾

湖南岳阳朱秋月：寒湿夹瘀，当归四逆加丹参饮

河南南阳王艳卓：甘草附子汤加葛根加黄芪

上海吴淑敏：真武汤合当归四逆

河南安阳张艳利：风湿相博，甘草附子汤加元胡、威灵仙、黄芪

河南南阳白林超：甘草附子汤加羌活，独活，川芎，威灵仙，杜仲

河南南阳刘钦源：桂枝附子汤加当归，黄芪，鸡血藤加效灵丹

广西柳州林毅：桂枝加附子汤。同时配合四逆散

师承三班参与

山东聊城周立文：桂枝芍药知母汤加减

山东东营刘晓峰：黄芪建中汤合桂枝芍药知母汤

山东聊城宋广景：甘草附子汤合桂枝芍药知母汤加麻黄

山东滨州及建平：桂枝芍药知母汤合当归四逆汤加减

山东聊城祝红霞：寒湿痹症甘草附子汤加苍术。寒湿久而久之会化热，当然就出现了寒热错杂，用桂枝芍药知母汤也未必不妥，再说久痹日久也可以引起肝肾两虚，气血不足，用独活寄生汤也应有效

山东聊城付英焕：甘草附子汤合葛根汤加减

山东聊城楚振忠：桂枝加葛根汤合小建中汤合桂枝芍药知母汤加减

山东济宁李春玲：桂枝芍药知母汤合葛根汤

传承精华，守正创新

前言：中医师承是传统医学传承和发展的重要方式。传统师承教育一般以师授为主。师者言传身教，传道、授业、解惑，学者侍诊左右，耳濡目染，潜移默化，通过名师的点拨达到心领神会、掌握精髓的效果。以下是杨兆林教授师承弟子跟诊经方医案、医话或自己门诊临证医案，供临证交流，提高临证，开阔视野。

杨兆林老师诊疗地点之一：郑州经开区

预约电话：[phone],（请提前两天预约） 

师承四班参与

山东菏泽张生：乌头汤加桂枝葛根当归川芎

河北邯郸裴付印：独活寄生汤合甘草附子汤

河南南阳王需清：桂枝芍药知母汤加葛根，附子，当归，川芎

河南郑州李红霞：附子汤合桂枝芍药知母汤加减

河北邯郸周金凤：桂枝芍药知母汤合芪归建中汤加葛根

河南信阳陈顺清：柴胡桂枝汤

河南商丘张永进：身痛逐瘀汤加桂枝，茯苓，柴胡，丹参饮

河南许昌张馨友：乌头汤四逆散

师承五班参与

河南新乡李国强：桂枝芍药知母汤加减

河南南阳曹志杰：辨：正虚邪实证，风寒湿痹阻为标，阳气亏虚为本。治则：温经祛风散寒，除湿止痛。方：乌头汤，合甘草附子汤，当归四逆汤。

河南郑州冯晓东：患者最初受风寒，外表时未解，寒湿侵入筋骨关节，风湿相搏，骨节痛烦；甘草附子汤，附子汤

河南许昌许君彩：葛根汤合桂枝附子汤

河南新乡张梦云：甘草附子汤加芪归建中汤加减

湖北十堰明正涛：辨：太阳少阴合病夹气血亏虚血瘀，舌淡无华苔白细润前凹陷，脉沉为寒湿，细为血虚，涩为血瘀，方选：麻黄附子细辛汤合乌头汤、甘草附子汤加葛根、当归、川芎

河南郑州韩蕊：四逆散加桂枝芍药知母汤加葛根

河南郑州吴益明：桂枝芍药知母汤加葛根，丹参

河南郑州薛双合：桂枝芍药知母汤合乌头汤加葛根、当归、川芎

河南郑州文献栓：独活寄生汤加减

河南新乡崔玉梅：桂枝芍药知母汤加减

河南周口王新建：附子汤合茯苓四逆汤

河南新乡徐超群：桂枝芍药知母汤合桂枝茯苓丸加减

河南漯河张椿英：桂枝加附子汤加葛根、黄芪、当归、党参、炒苍术

山西忻州张宝新：桂枝去芍加黄芪乌头川芎牛膝土元

河南郑州张新英：风寒湿痹乌头汤合甘草附子汤

师承六班参与

湖北十堰周松涛：关节疼痛肿胀变形，怕风怕冷，首选桂枝芍药知母汤。

河南商丘杨坤：诸肢节疼痛    身体魁羸  脚肿如脱    头悬短气    温温欲吐，桂枝芍药知母汤     

河南漯河魏哲：阴证 阴寒无热 甘草附子汤

河北邢台杨义来：桂枝芍药知母汤

河南商丘刘洋：桂枝芍药知母汤

河南郑州杨航：患者由寒湿引起的关节疼痛变现，应选桂枝芍药知母汤进行治疗，但是医案中又提及到患者素体虚弱，乏力气短等症，所以我认为不宜攻伐，应当先补其虚，兼顾治疗风寒湿痹，选用芪贵建中汤合甘草附子汤加减。

山东德州王庆德：首选桂枝芍药知母汤；其次三痹汤加减也可以的

河南新乡刘建辉：桂枝芍药知母汤白术改苍术

河北邢台张国强：桂枝芍药知母汤合四逆散合麻黄附子细辛汤加减

河南南阳丁怀杰：桂枝芍药知母汤加茯苓、人参河南

周口张钰：四逆汤

河南漯河尹安琪：甘草附子汤合四逆散

河南南阳刘全德：桂枝芍药知母汤加羌活姜黄桑枝！

河南郑州宋涛：桂枝芍药知母汤和四逆散加葛根党参

河北沧州王贺羽：桂枝芍药知母汤加茯苓，薏苡仁

杨兆林师父分析处理：

辨证分析：类风湿性关节炎本身就是疑难疾病，此案加之失治误治，治疗不规范，导致病情加重，以至于出现身疼痛，关节疼痛，肩、肘手脚等发生僵硬变形。

虽然是类风湿关节疾病，但发病久矣，失治误治，时至今日导致患者成为虚劳体质，已不忍再提攻伐之策！患者以前运用附子等热药就会上火，就只好停止治疗，已无疗程可言。观虽然患者仍然以关节疼痛变形身僵硬，但患者体稍瘦，同时伴随乏力气短，活动后心悸，常劳心劳力，以前经量少，加之脉象沉细涩无力，皆是肝脾中焦化源，脏腑、四肢、筋脉等皆无所给养，无所滋润，故而成顽疾。

方证辨证：《金匮要略血痹虚劳病脉证治第六》：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。小建中汤方，桂枝三两（去皮） 甘草三两（炙） 大枣十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升。注意用药比例

《金匮要略血痹虚劳病脉证治第六》：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤内加黄芪一两半。注意黄芪剂量，量大虚不受补。

《妇人产后病脉证治第二十一》《千金》内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食饮。产后一月日，得服四五剂为善，令人强壮宜。当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚。仲景明确指出：此方是“令人强壮宜。”

治则：温中补虚，和里缓急，补气养血

处方：芪归建中汤加白术

黄芪10g，当归20g，桂枝15g，白芍30g，白术15g，生姜15g，大枣6枚，炙甘草10g。胶饴30ml

30付水煎服，服药期间，患者咨询说，你的药物和其他医生用药和我在网上查治疗类风湿性关节炎用的药不太一样，感到很困惑。我给她解释说身体已经虚劳，需要综合治疗。同时疗程更为重要。患者遵从，按时服药。昨日复诊时说，身体有力气了，感觉稍微胖了，疼痛僵硬好转三成，自己感觉很高兴，希望继续治疗。 

师父按语提示

此案发出基于以下三点：（1）疑难痼疾疗程至关重要；（2）黄芪剂量不大，防止虚不受补；（3）要及时解答患者疑虑，增强治愈细心。

师父杨兆林主任简介

杨兆林  52岁，

主任中医师，

医圣仲景故里，

河南伤寒名家，

著名经方实战家，

原中医院中医科主任。

现任世中联慢病管理中央委员会第一届理事

世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟“明医讲习堂导师”

世中联儒医文化研究会常务理事

中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家

世中联河南儒医文化研究会经方传承工作委员会主任委员

辽宁上药集团好护士药业“自厚生”中医经方首席学术顾问

《基层名医》杂志学术顾问

河南医易同源中医药研究院院长

河南黄帝内经学会临证研究院会长、医疗组组长