龚子夫导师是我省著名 中医内、妇、儿科专家。他勤求古训，善用经方，师古而不泥古，临床发挥，疗效卓著。现将龚师对经方四逆散的见解与临床运用经验，整理介绍如下。
1．1 四逆散的含义与衍化
《伤寒论》少阴病篇第318条：“少阴病，四逆。其人或咳，或悸，或小便不利。或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”龚师说，本方中之四逆症，是由于肝阳之气郁滞于里，不能宣达四肢所致，与四逆汤证的阳气衰徽之四肢厥逆有本质之别。四逆散之四逆病位重在肝经，病性属实而偏热！而四逆汤之四逆病位重心在肾，病性屠虚寒。故前者用四逆散宣散（肝）气血之郁滞；后者用四逆汤以温通心肾之阳。《伤寒论》中之所以把四逆散证摆在少阴病篇中，而不摆在厥阴病篇中，是便于与四逆汤证相比较。
后世医家在本方的基础上加以补充完善，从而衍化出了类似的方剂。如《景岳全书》的柴胡疏肝散，即本方加川芎、香附，以加强调理气血、解郁止痛之功。又如《局方》逍遥散，即本方去枳实加当归、白术、茯苓、生姜、薄荷，以增强其疏肝诵脾之功。此外，还有丹扼逍遥散、黑逍遥散之类，兹不一一赘述。
1．2 本方的组成与方义
龚师说，四逆散的组方药虽仅四味 柴胡、枳实、芍药、甘草。但其含义深刻，充分体现经方方简而意深、药少而效著的特点。别看此方小，但方中有方，功能较全 面，如其方中古有枳实芍药散(《金匮》方；枳实、芍药各等分)，枳实通气滞，芍药通血滞（芍药解土中肝之木郁）。通则不痛，故能治疗“产后腹痛，烦满不得卧者”之症 其又含有芍药甘草汤(《伤寒论》方：芍药、甘草各等分)，芍药能和血养筋，甘草和中缓急，两药相合能和肝脾，舒挛急，止疼痛。四逆散以柴胡升阳解郁泄热、疏理气机为主药．伍以枳实芍药散与芍药甘草汤，以调理气血，舒缓筋脉，协调肝脾，故全方能解郁止痛，和畅气机以通四逆，是和解肝'、脾的代表方剂。
2 运用四逆散，灵活变通，得心应手
2.1 口逆散的适应证
龚师指出，运用四逆散应注意如下几个指征：① 痛症，这种痛且与肝经有关。如巅顶痛(厥阴经脉上巅硬)，太阳穴部位头痛(少阳与厥朋互为表里)，胸胁痛(肝经分布于两胁)，胃脘痛(肝气犯胃)，少腹痛(少腹属于肝)，或外阴痛(厥阴之脉络阴器)。② 大便急胀不畅，或里急后重(泄利下重)。 ③ 脉象多弦，或弦细，或弦大。 ④ 有情志抑郁史。 ⑤ 以本方治多病，一定要病因病机相同，并随症加减，其异病同治的共同基础是肝郁气滞。
2，2 四逆散的运用经验
本方在临床运用时，若能掌握其主要指征，随症加减，不仅适用范目广，而且疗效亦佳。余跟师应诊1年多来，常见他用此方治疗多种疾病，多获良效。现将其具体经验概括整理如下：
2.2.1 慢性肝炎肝区痛：要辨别痛的性质，肝区胀痛者，为肝郁气滞之痛，用此方加减为妥。至于胁肋豫痛，乃肝血虚。治宜柔肝养血灼痛为肝阴不足，虚火灼肝，治宜养肝阴，泄肝热；刺痛属瘀血，治宜活血化瘀，此皆非四逆散所宜也。
2.2.2 胃脘痛：应是肝气犯胃之胃痛，临床表现为胃脘胀痛，噫气则舒。痛连胁肋。有精神抑郁史，脉弦。偏热者，胃痛育灼热感，口干苦，舌红苔黄，脉象弦数，用本方合金铃于散(川楝子、元胡)泄热疏肝，行气止痛偏寒者，胃痛喜温，泛吐清水，喜热饮，口淡无味，舌苔白，脉象弦迟，用本方合良附丸(良姜、香附各等分)，以疏肝行气，温寒止痛。若木郁作酸，胃痛兼泛吐酸水者，用本方合左金丸(吴茱萸、黄连)，以清泄肝火，和胃制酸。
2.2.3 胆囊炎、胆石症：用本方加金钱草、白马骨、鸭内金、白金丸研末冲服，以增强利胆化之功。
2.2.4 妇人乳腺小叶增生症：本方加白英、夏枯草、生牡蛎、山慈姑，以增强软坚散结之功。
2.2.5 腹痛腹泻：属脾虚肝旺者，本方合痛泻要方(防风、白芍、白术、陈皮)，以扶土抑木。若下痢赤白，以本方合香连丸(广术香、黄连)，以清热燥湿，行气止痢。
2.2.6 胆道蛔虫症：本方加乌梅30g、苦楝根皮15g(或川楝子15g，或黄连10g)、川椒10g，因蛔虫遇酸则静，遇辛则伏，遇苦则下。
2.2.7 不射精症：本方加王不留行、穿山甲以通精窍，加石菖蒲、远志以交通心肾。
此外，若兼血瘀者，方中自芍改赤芍，以活血行瘀；若气滞不甚者，枳实易青皮。总之，药味加减宜精不宜多，以免犯宣宾夺主之弊。以上是龚师多年来临床运用四逆散的经验之谈。
3 验案举例
例1 胃痛案：
王某某，男，41岁，l991年12月6日初诊：胃脘胀痛半个月，饥饿时或生气时胃痛发作或加重，痛连胁肋，喘气不泛酸，口干苦，舌质红，苔灰黄(染苔)，脉细弦，右关沉。辨证：肝气犯胃，郁而化热。洽宜疏肝泄热，和胃止痛。拟四逆散加味：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，甘草5g，白术10g，川楝子12g，元胡8g，厚朴花6g。日限l剂，5剂胃痛愈。
按：本例属肝郁化火犯胃，故以四逆散疏肝和胃，合金钤子散加强泄肝和胃，白术扶脾，厚朴花理气宽申，全方简咀扼要而药力专注，故而效佳。
例2 不射精案：
万某某，男，30岁，1 992年1月28 13初诊：结婚5年未生育，能同房，但不能射精，左侧睾丸肿大微痛(原有精索静脉曲张)。小便余滴不尽．性欲减退，精神抑郁，口干饮冷，尿色黄，大便干，舌红、苔黄，脉细弦。证属肝郁肾亏，法拟疏肝理气，固肾益精。方用四逆散加味：柴胡10g，白芍10g，枳实10g，甘草5g，橘核10g，枸杞10g，覆盆子10g，五味子3g。服上药14剂后，睾丸肿倩渐消 服完28剂时，同房已能射精。
按：肾主藏精，肝主疏泄。肾精的排泄功能，除依靠肾气之旺盛外，亦有赖于肝气之疏泄。因阴茎者，宗筋所系，肝脉循行而过，若肝之疏泄不及，肾之封藏太过，均可导致同房不射精症。本例因肝郁肾亏．故用四逆散加补肾益精之药取得良效。
倒3 乳房肿块案：
毛某某，女，31岁，1992年4月2日初诊。双侧乳房胀痛，触及包块已7年，经期前后更甚。月经先期，量中等，色先红后淡。食后脘胀，嘻气则舒。舌淡红，苔薄白，脉沉细弦。B超检查双侧乳房包块大小：右侧5cm×5cm×2.5cm，左8cm×8cm×2cm。诊断为乳房小叶增生症，证属肝郁脾虚，气滞血瘀。治法：疏肝理气，软坚散结。擞四逆散加味：
柴胡10g，枳实10g，青皮6g，香附10g，赤芍10g，薄荷3g，甘草3g，山慈姑10g，当归10g，丹参10g，牡蛎15g。日腹1剂。于4月21日复诊，患者诉乳房胀痛减轻，包块变软，缩小。食后腹胀、噫气消失。但头昏、颈肩麻木，转头更甚，恶心(有颈椎病)。守上方去薄荷，加川芎10g、橘核15g，7剂。于4月28日复诊：双侧乳房胀痛除，包块基本消失。宗上方去山慈姑、青皮，加何首乌15g，党参1 5g，7剂，以善其后。
按：乳房为肝经循行部位，故乳房小叶增生多从疏肝解郁、行气活血、软坚散结等法洽疗。四逆散善能疏肝解郁止痛，叉能引药直达病所，气行则血行，故配合活血化瘀、软坚散结药物如山慈菇、当归、丹参、牡蛎等，疗效甚佳。
本文摘自《江西中医药》，1993年第24卷第1期，转载请保留版权信息转载请保留版权信息。
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