术中血钾高达7mmol/L，患者发生了什么？

来源：医学之声 作者：一叶飘零

术中血钾高达7mmol/L，怎么回事？

                                                 

对于心脏至关重要的钾离子，你了解多少？

             

人体内钾离子大部分(98%)存在于细胞内，少量存在于细胞外液，且浓度恒定。组织细胞中平均含K+150mmol/L，红细胞内含K+约105mmol/L，血清中含K+约4~5mmol/L。

钾是维持细胞生理活动的主要阳离子，在保持机体的正常渗透压及酸碱平衡、参与糖及蛋白代谢、保证神经肌肉的正常功能等方面具有重要作用，同时钾离子也是维持心肌正常生理传导的重要离子。

在高血钾时，心肌兴奋性先高后低，细胞内外钾离子浓度差变小，静息膜电位负值变小，与阈电位的差距缩小，兴奋性升高。当静息膜电位到达-55至-60mV时，兴奋性反而降低，发生去极化阻滞。

同时还会导致心肌传导性降低、自律性降低、收缩性减弱。心电图表现在T波高尖。P 波和QRS波振幅降低，间期增宽，S变深。

如果不能及时发现纠正，接下来可能发生的就是心跳骤停，由于高钾所导致的心跳骤停，由于心跳骤停后循环停滞，酸性代谢物质堆积，导致体内严重酸中毒，酸中毒更加加重体内高钾，所以使得这类患者心肺再次复跳更加困难，而术中，麻醉的影响、手术的刺激，使得准确判断血钾增高的情况会更加复杂，碰到突发的血钾增高，情况会更加危急。

而我们就碰到一例不明原因术中突发血钾升高，一度高达7mmol/L。

患者被硬物砸伤10小时入院，CT发现脾破裂

    

患者10小时前在工地躲雨，不慎被工地硬物砸伤，就诊于基层医院，行相关检查并给与胸腔穿刺引流治疗，后转入上级医院。

      

患者既往体健，查体胸廓胸廓挤压痛阳性，可见胸腔引流管，引流液为血性液体。腹部可见束缚带，左上腹部压痛，无反跳痛，左侧腰肾部压痛，活动受限，尿管1枚，引出咖啡色尿液。

     

立即行上腹部、下腹部、盆腔多排CT平扫：1、脾脏改变，考虑脾脏挫裂伤，伴脾周围积血，注意复查2、左肾改变，考虑左肾挫裂可能，建议进一步检查；左肾周积血3、腹腔积血4、胸部改变，请结合胸部检查结果。

     

肺部多排CT平扫加三维重建：1、双肺改变，考虑创伤性湿肺，建议复查2、双侧液气胸，考虑血性积液可能性大，左侧并引流术后，伴双肺下叶部分肺不张3、主动脉钙化4、右侧锁骨术后改变；上述多发肋骨及胸椎骨折5、左侧背部皮下积气

     

胸椎多排CT平扫：1、腰1椎体移行椎；胸12椎体及所属附件、腰1椎体所属附件、左侧肩胛骨、左侧第4-12肋骨、右侧第12肋骨骨折；待除外胸11椎体骨折。

         

患者目前病情紧急，危重，予以对症、支持、补液治疗，密切监测患者生命体征变化，积极备血，请相关科室会诊，在提请多科会诊行暂时处理后，决定先由肝胆外科手术处理脾破裂的情况，别科暂时可观察。

患者术前急诊血气情况

血钾4.1mmol/L尚处于正常范围，同时血红蛋白虽然只有74g/L，但是考虑到患者比较年轻，同时已经开始输血，整个血气指标还算不错。

患者开腹后，发现脾破裂并没有想象中的那么厉害

紧急开腹后，发现脾破裂并没有想象中的严重，手术进展顺利，出血在300ML左右，患者生命体征也非常稳定，见下图，在少量血管活性药物的支持下，患者血压波动并不大。

手术进展顺利的同时，我们决定行动脉血气分析，结果却出乎所有的意料

第一次血钾高达7.04mmol/L，无论麻醉医生还是外科医生都非常惊讶，因为心电图也没有高钾的高尖的T波，我们紧急又测了一次，同时为了排除手术室血气仪出问题的可能，我们同时送了两个血样，一个继续在手术室检测，一个送回外科ICU检测。

于是结果就有了第二次手术的6.88mmol/L，以及外科监护室中的6.9mmol/L，现在患者血钾异常急剧增高已经是一个既定的事实。

考虑到手术马上就要结束，如果采取常规的葡萄糖糖加胰岛素降低血钾速度太慢，我们决定立刻联系ICU，转入ICU使用血液滤过装置，尽快降低血钾，同时，立刻给予钙，拮抗高钾对于心肌的毒性，同时给予碳酸氢钠，纠正PH值，使得部分钾离子能够回到细胞内，尽管目前有部分指南指出，PH值在7.2以上，没有必要应用碱性药物，但是考虑到血钾如此高，适量用一点碱性药物，应该益处更大。

20分钟后，手术结束，我们迅速将患者转运入ICU，并与ICU医生进行了交接。

ICU医生在40分钟之后准备上血滤之前，再次检测血气，发现，血钾尽然奇迹的降下来了，血钾已经变为4.2，同时PH还是严重的酸中毒状，7.27。

一个小时之后，再次检验血钾，血钾仍然处于一个正常范围内

至此，患者术中血钾急剧升高的原因是什么？我们只能一一猜测？

猜测1：手术室血气分析仪出故障？但是分别送检后，血钾还是高的离谱，所以应该能排除猜测1

猜测2：严重酸中毒导致的高钾？我们都知道酸中毒，血钾升高，但是7.2左右，不应该血钾能高到7左右，我们在抢救心跳骤停的患者时，PH值在7.0X时，血钾才能高到7左右，同时术后，icu中，ph值7.27，血钾4.20，因此，酸中毒的猜测是否也能排除。

猜测3：挤压伤综合征？挤压伤综合征是指由于外伤后血液和组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收入血引起的外伤后急性肾小管坏死和由其引起的急性肾功能衰竭，此为广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。

破裂的红细胞释放大量钾离子，导致血钾一过性的急剧升高，结合患者受伤的病史，并不能排除这种假设，但是患者之后的恢复非常好，肾功能检验并无严重的异常，所以是挤压伤综合征吗？