撰写人：陈静
复旦大学附属中山医院心电图室主治医师
必答题
一、请写出CRT-D的中文简称
答案：
心脏再同步起搏除颤器（cardiac resynchronization therapy with defibrillator)
二、请写出NPAVD的中文简称与起搏器的哪一项特殊功能相关？心电图可以看到的是什么现象？
答案：
NPAVD 生理性房室间期，与心室安全起搏有关。心电图看到的是110m房室脉冲。
题解：
非生理性房室间期（non-physiological AV delay)，位于心室空白期与生理性房室间期结束之前的一段交叉感知窗口内（多在心房脉冲后的110ms内），故称之为NPAVD。如心室电路在NPAVD间期内感知到任何信号（如室性早搏、肌电干扰）后，不抑制心室脉冲的发放，而是将在110ms左右处触发起搏器释放心室脉冲，该脉冲称为心室安全起搏。
三、起搏器植入术后，请确认起搏器类型，并评判起搏器功能
答案：
AAI起搏器，起搏器夺获功能良好，感知不详，自身存在房室传导阻滞。
题解：
（一）心电图特点：
在本例心电图上所有的P波均跟随心房起搏脉冲后，起搏脉冲均起搏心房产生P波，为AAI形式起搏，起搏器夺获功能良好。第3个起搏脉冲P波后无QRS波，考虑为自身存在房室传导阻滞。
（二）心电图分析：
AAI模式的工作方式为心房起搏，心房感知，感知自身的心房电活动后抑制心房脉冲的发放。此模式下，心室信号不被感知，且心室不会被起搏。AAI是所有起搏方式中最符合生理的起搏模式，但当患者今后出现心房颤动或II度以上房室传导阻滞时，AAI起搏器不能发挥功效。当发生心房颤动时，起搏器只能感知但不能发放脉冲。而当出现房室传导阻滞时，心房被刺激脉冲激动后，不能通过自身房室交界向心室下传，此时不及时出现下位逸搏心律将会导致心脏停搏。
（三）心电图诊断：
1. AAI起搏器，带动功能良好
2. II度房室传导阻滞
四、写出下图心电图诊断
答案：起搏文氏
（一）心电图特点：
心电图可见PV间期逐渐延长，直至P波后无心室起搏脉冲，形成较长的间期，呈文式型阻滞。PV间期不等及心室起搏频率不等。
（二）心电图分析：
心电图上房室传导的文氏现象是指PR间期逐渐延长直至脱落一次心室激动的心电现象。在植入起搏器的患者中同样可见心房感知-心室起搏之间的距离逐渐延长，直至只有心房感知而无后续心室起搏的现象，称为起搏器文氏现象。当自身心房率超过起搏器设定的上限跟踪频率但低于2:1阻滞点时，可出现起搏器文氏现象，这样可避免心室起搏频率的突然改变（如2:1阻滞）而引起患者不适。
（三）心电图诊断：
1、窦性心动过速
2、双腔起搏器，呈VAT形式起搏，可见起搏文氏
五、连续记录的心电图，请用中文写出起搏器在执行哪种特殊功能
答案：心室自动夺获管理功能
解析：
（一）心电图特点：
可发现以四个心动为一组的特征性改变。AV间期呈现3长1短的规律， 短AV间期处有3个脉冲，依次为心房脉冲、心室脉冲和心室备用脉冲，心室脉冲与心室备用脉冲间隔110ms，为心室自动夺获管理功能开放。
（二）心电图分析：
心室自动夺获管理（Ventricular Capture Management，VCM），是自动阈值测定和调整输出功能中常见的工作方式。其工作过程是：
1、节律稳定性监测，测试开始前先检测8个VV间期，确认在频率较低稳定的情况下进行阈值测定
2、阈值检测，间隔三个心动周期，发放一次测试脉冲，连续三次测试脉冲为同一输出量
3、心室备用脉冲，在测试脉冲后110ms时发放
跟踪模式下（DDD/DDDR）VCM的心电图特点：
1、AV间期呈现3长1短的规律，3个长的AV间期相等（可以是自主心律或心房、心室起搏）
2、VV间期基本一致
3、当心房起搏时，AA间期表现为3短1长，短AV间期前的AA间期延长
4、当心房感知时，短AV间期处有2个间隔110ms的脉冲，前一个为心室测试脉冲，后一个为心室备用脉冲
5、当心房起搏时，短AV间期处有3个脉冲，依次为心房脉冲、心室测试脉冲和心室备用脉冲
（三）心电图诊断：
DDD起搏器，可见心室自动夺获管理功能开放，起搏器感知与带动功能正常。
六、同一个病人不同时间的动态心电图记录，请问：起搏器功能是否正常，中间图发生的机理
房率125bpm
房率125bpm
房率120bpm
答案：
起搏器功能正常。起搏模式的改变与心房率增快有关。中间图的发生机制为逸搏频率快于心室起搏频率所致。
解析：
（一）心电图特点：
图3 心电图可见当自身心房率在120bpm时，起搏器呈心室起搏跟随心房的模式（VAT），而图1 中心房率增快至125bpm时，起搏模式转换为心室起搏完全不跟踪心房的模式（VVI），此为起搏器的模式转换。图2 心房率仍为125bpm，但此时房室连接处逸搏频率为55bpm，由第一条心电图可知心室起搏频率为50bpm，逸搏频率高于心室起搏频率，故未见心室起搏。
（二）心电图分析：
起搏器自动模式转换可分为两种，即发作心房频率增快的快速性心律失常时发生的自动模式转换和为了减少心室起搏而产生的自动模式转换。DDD起搏器虽可以在窦性心律时保持房室同步，但遇到心房频率增快时，去自动模式转换功能的起搏器心室通道会跟踪快速的心房频率，此时起搏器会以2:1或文氏型方式起搏心室（由于上限跟踪频率的限制），患者会因室率过快或不规则而产生不适感。自动模式转换功能是当患者出现房性快速性心律失常时，起搏器会从心房跟踪方式（DDD）自动转换为非心房跟踪方式（VVIR会DDIR），起搏器以低限制频率起搏心室。当心律失常终止后又自动恢复到房室顺序起搏模式（DDD），从而最大限度地发挥DDD起搏模式的益处，同时又避免心室跟踪间歇发生的快速房率而使患者产生的心悸不适。
（三）心电图诊断：
图1
1、窦性心动过速
2、DDD起搏器，呈VVI形式起搏，起搏器带动功能良好（频率50bpm）
图2
1、窦性心动过速
2、房室连接处逸搏心律（55bpm）
3、提示III度房室传导阻滞
图3
1、窦性心动过速
2、DDD起搏器，呈VAT形式起搏，可见起搏文氏，起搏器感知带动功能良好
抢答题
一、VVI起搏器，低限起搏频率60PPm，因VT入院，患者心律很快，但是仍然出现了起搏钉的原因是
A、心室感知不良
B、噪音反转功能
C、心室感知不良+心室起搏不良
D、心室电极脱位
答案：B
解析：
（一）心电图特点：
本例心电图为房颤伴快速心室率，心室率187次/分，可见五次起搏脉冲。前四次起搏脉冲之间的间期等于1000ms。距离第五次起搏脉冲前1000ms，能发现一个自身QRS波。起搏器以1000ms的间期起搏，为起搏器噪音反转功能。
（二）心电图分析：
起搏器的不应期由绝对不应期（空白期）与相对不应期（噪声采样期）组成。前者不能感知任何心电活动，后者起搏器能感知心电活动，但被认为是干扰信号（噪音），起搏器不会因此而重整起搏间期。若起搏器在相对不应期中连续感知快速的噪音，将转换工作状态，以下限频率起搏，此功能称为噪音反转功能。噪音反转常见于心房颤动伴快速心室率、快速心室率的室性心动过速和外界电磁干扰等。起搏器噪音反转功能，旨在使起搏器在误感知电磁信号、肌电位等时，也能确保起搏，不致发生刺激脉冲发放受抑制和起搏丧失现象。
（三）心电图诊断：
1、心房颤动伴快速心室率
2、VVI起搏器，噪音反转功能开放，起搏器感知和带动功能正常
二、DDD 起搏器，对于下图中引起RR长周期的诊断是
A、心房感知不良
B、开启心室起搏管理功能
C、心室 感知不良
D、心室感知过度
答案：B
解析：
（一）心电图特点：
起搏模式为AAI，图中可见一心房波未下传心室，之后在心房脉冲后80ms发放备用心室起搏脉冲，为MVP功能开放。
（二）心电图分析：
心室起搏管理功能（managed ventricular pacing，MVP），是一种起搏程序，他能提供功能性AAI（R）起搏，同时又具有心室监测功能，在发生暂时或永久性AVB时能自动将AAI(R)模式转化为DDD(R)模式进行工作。其目的是减少右心室起搏，同时又能保证心室起搏安全。与普通AAI模式不同，在MVP功能开启状态下的AAI模式工作时，起搏器的心室通道是具有感知功能和备用起搏功能。但仅在患者出现一过性房室传导阻滞使心房激动不能下传心室时，起搏器会发放备用的心室起搏脉冲。
（三）心电图诊断：
1、DDD起搏器，呈AAI形式起搏，可见心室起搏管理功能开放，起搏器功能良好
2、频发房性早搏，时未下传心室
三、安装DDD起搏器后出现PMT，下面哪种程控方法不能预防和中止PMT的发作
A、放置磁铁
B、延长A-V间期
C、延长PVARP
D、临时程控为DVI模式
答案：B
题解：
起搏器介导的心动过速（PMT），是双腔起搏器主动持续参与引起的心动过速。植入双腔起搏器的患者，在心室肌自主或被起搏除极后，激动可经房室逆传引起心房激动，该心房激动如果落在脉冲发生器时间周期的PVARP之外，则被起搏器心房感知电路感知，此时若在启动的AV间期内未感知到自生的心室除极，则在AV间期末发放心室脉冲而引发心室激动，后者又再次逆传至心房，如此反复而导致环形运动性心动过速，即PMT。PMT一直可持续到房室不能再发生逆传或心房感知电路不能再感知到逆传的P波为止。
易发生PMT情况的有：室性早搏、心房起搏带动不良、心房过感知和肌电干扰等最常见的原因，因这几种情况下心房肌在房室逆传前都未曾发生除极，因此容易被心室逆传的除极波所激动，后者一旦被起搏器心房电路感知则引发PMT。
预防PMT的方法：
1、应用抗心律失常药物预防和减少室性心律早搏的发生。
2、提高心房输出电压（夺获心房）。
3、适当降低心房的感知灵敏度。
4、程控PVARP使其延长。
5、增大SAV，使TARP延长，从而使逆传P波落入TARP内而避免发生PMT。
6、启动起搏器对PMT的自动预防程序。
终止PMT的办法：
1、在起搏器上放置磁铁，使起搏模式变为DOO而临时终止PMT。
2、延长PVARP，使逆传的心房除极落在PVARP内而终止PMT。
3、通过临时程控为心房无感知模式（VVI、DOO和DVI等）或心室无跟踪模式（如DDI）而终止PMT。
4、降低最大跟踪频率，使心室率不至于过快。
5、启用起搏器具有的PMT自动识别和终止程序。
四、左室侧后静脉起搏点心电图特点，哪一项是对的
A、多为无人区电轴
B、I导联主波向下，II III AVF 导联主波向上
C、V1导联主波向上
D、I导联主波向上，II III AVF 导联主波向下
答案：C
解析：
左室侧后静脉起搏心电图：I导联主波向下，III导联主波向上，电轴右偏（II、aVF导联主波可为正向也可为负向）；V1导联直立。
I导联
III导联
V1导联
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