撰写人：何菁
上海交通大学医学院附属同仁医院心电图室主治医师
必答题
一、VVI起搏器做磁铁频率测试时在心电图上可以看到哪种情况
答案：将磁铁放置于起搏器的表面会使起搏器按照制造商预先设定的固定频率（多数大于起搏频率）以非同步模式进行起搏，该起搏工作方式即为磁铁频率。此时起搏器丧失感知心脏自身活动的功能，单腔VVI起搏器以VOO起搏方式工作（VVI变成VVO，按需型起搏模式变成固定起搏模式）。
二、请写出DDD起搏器TARP的计算方法
答案：总心房不应期TARP是指心房通道感知事件不引起心室跟踪起搏的一段时间。此窗口内心房感知电路不能感知外界信号，或即使感知（不应期内感知）到心房事件也均被视为噪音而不会被心室跟踪。TARP包括两部分：AV间期和PVARP。即TARP（总心房不应期）=AV间期+PVARP(心室后心房不应期）
三、同一患者，不同时间的心电图，请分别写出上下图的起搏器工作模式
答案：
第一条图：DDD起搏器呈VAT模式起搏（如果在VAT起搏时出现室早，起搏不转成VDD起搏，则提示心室感知不良）
基本节律为窦性心律，其心房率快于低限频率，起搏器感知到窦性P波后在SAV间期之后触发VP，故DDD起搏器呈VAT工作方式。如果窦性P波频率慢于低限频率时，起搏器呈VVI工作方式则为DDD起搏器呈VDD模式工作，室早后代偿至下一个窦性P波出现前间期慢于低限频率时，起搏不转成VDD起搏，则提示心室感知不良。
第二条图：DDD起搏器，呈VVI模式起搏
图中基本节律为心房扑动，均未下传心室，见心室起搏。频率65bpm带动好，呈DDD起搏器VVI模式起搏，当心房快速心律失常时发生自动模式转换即DDD（R）起搏器在检测到心房发生快速性心律失常后起搏模式自动由心房跟踪方式DDD（R）转换为非心房跟踪方式VVI（R）或DDI（R），而当房性快速性心律失常终止后，起搏模式又自动由VVI（R）或DDI(R)恢复到DDD(R)。
四、同一患者不同时间段的心电图，写出完整诊断
答案：上下二条心电图中第1，2次心动心电图表现为心房脉冲后跟随P-QRS-T波为AAI形式起搏。第3次心动为室性早搏，后见室房逆传，起搏器心房电极感知来自心室的逆行P'波触发心室起搏，心室起搏后再次发生逆传，再次心房感知触发心室起搏。从第4到第11心动周而复始形成起搏器介导心动过速。
心电图诊断：DDD起搏器呈AAI形式起搏，室性早搏诱发PMT。
抢答题
一、起搏器植入术后，请判断起搏模式
A、VVI模式
B、VAT模式
C、DVI模式
D、VDD模式
答案：
本图心电图特点：QRS宽大畸形，均跟随起搏脉冲后，起搏脉冲与P波无关。
VAT起搏模式的特点是心室具有起搏功能，但无感知功能，心房具有感知功能但无起搏功能，感知心房自身激动后触发心室发放脉冲。当自身心房频率快于起搏器基础频率，房室传导时间慢于起搏器AV间期时，以AS/VP即VAT形式起搏。本心电图P波后均无触发心室发放脉冲，故排除B。
DVI起搏模式的特点是心房和心室均具有起搏功能，但只有心室才有感知功能，感知心室事件后抑制心室心房起搏。DVI起搏的基本间期包括AV间期，VA间期及低限频率间期。AV间期为起搏心房后的PAV。由于心房无感知功能，因此无SAV间期（本图无心房起搏）。VA间期如感知到自身R波，将依次重新启动新的VA间期，如未感知到自身R波，将发放心房脉冲触发AV间期。本图未感知到自身R波，但其后无发放心房脉冲，故不为DVI，排除C。
VDD起搏模式的特点是只有心室具有起搏功能，而心房无；心房心室均具有感知功能。VDD起搏器的时间间期包括AV间期和低限频率间期，VA间期不重要，因为没有心房起搏。本图心房事件后均不被感知，无心室跟踪，故排除D。
VVI模式的工作方式为心室起搏，心室感知。感知自身心室活动后抑制心室脉冲的发放，又称R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏模式，本心电图特点为QRS宽大畸形，均跟随起搏脉冲后，起搏脉冲与P波无关这是心室单腔起搏的心电图特点，因此为VVI，选A。
二、VVI起搏器连续记录，低限起搏频率60bpm，心电图检查发现自身的R-R间期长于起搏基本周期，考虑以下哪种解释：
A、频率滞后功能
B、心室过感知
C、频率应答功能
D、睡眠频率
答案：
本图心电图特点：心房纤颤，VVI心室起搏，起搏逸搏间期与起搏间期相等1200ms，见第4、5，自身心搏间期1240ms长于起搏逸搏间期
频率滞后是未按照常规的时间间期发放起搏脉冲，多数表现为滞后间期长于低限频率间期，即自身QRS波后的起搏逸搏间期>起搏间期，滞后间期是恒定的，而感知功能障碍是不规则的。本图第4、5自身心搏间期1240ms，大于其后起搏逸搏间期，故不是，排除A。
频率应答VVIR表现为随患者活动量的增加，心室起搏频率逐渐加快，但不会超过上限传感器频率，此处自身RR间期长达1240ms，大于起搏逸搏间期，不为起搏频率逐渐增快表现，故不是，排除C。
睡眠频率，在脉冲发生器设定的睡眠时间，起搏频率自动降低到低于低限频率即睡眠频率，取代低限频率。睡眠频率的可程控参数有3个：上床休息时间，清晨清醒来时间和具体的睡眠频率数值，其工作方式为：在上床休息时间开始后的30分钟里，起搏器的频率从低限频率向睡眠频率逐渐递减，保持睡眠频率直到清晨醒来时间。而在清晨醒来时间开始后的30分钟里，起搏器的频率从睡眠频率向低限频率逐渐增加。此图第1、2个心搏起搏间期为1200ms，第4，5为自身RR间期1240ms，第5，6心搏为起搏逸搏间期1200ms，其规律不符合睡眠频率，故排除D。
心室过感知指起搏器感知了不应该感知的信号（非心电信号和心电信号），并抑制了本该发放的起搏脉冲。常见原因：肌电干扰（最常见），电磁干扰，交叉感知，感知灵敏度设量过高（常见感知T波），不应期设量过短等。感知过度会导致起搏频率变慢，心脏停搏，或起搏模式转换。感知过度比感知不良更具有临床意义。心室过感知现象特点：（1）单腔心室起搏器表现为基础起搏间期不规则延长，严重时会引起长时间无起搏脉冲发放。（2）双腔起搏器，心室通道或心房心室通道均发生过感知时产生的后果同VVI起搏器，单纯心房通道过感知，则会导致过快的心室跟踪（即PMT）。另外心房过度感知可导致不必要的起搏模式转换，心室过感知（在VBP和NPAVD内）引起VSP。（3）CRT/CRTD 发生心室过感知时将抑制双心室起搏脉冲发放。如发生心房过感知则会导致心室起搏频率加快。此患者表现单心室起搏，见自身RR间期长于起搏逸搏间期，为基础起搏间期不规则延长，按起搏逸搏间期，向前推算，过感知T波可能，故选B。
三、DDD起搏器术后，请判断起搏器功能
A、心房起搏及感知良好
B、心房、心室起搏良好
C、心房、心室起搏及感知良好
D、心室起搏及感知良好
答案：
DDD模式，又称房室全能型起搏，是具有心房心室双腔顺序起搏，心房心室双腔感知，触发和抑制双重反应的生理性起搏模式。心房、心室脉冲的发放都能被心室感知事件抑制，如果在持续的时间间期内不出现自身的房室电活动，脉冲发生器就会适时发放脉冲分别激动心房和心室。DDD起搏共有四种工作方式：1.心房心室起搏（APVP）状态，2.心房起搏心室感知APVS状态，3.心房感知心室起搏ASVP状态，4心房感知心室感知ASVS状态。
AV间期，低限频率间期为DDD起搏器最基本的两个时间间期，自身窦性心律频率的快慢和房室传导功能决定了DDD的工作方式。本图心动周期均为APVP状态，心房脉冲后可见P波，表明心房起搏功能良好；心室脉冲波后可见QRS波，表明心室起搏功能良好。未见自身P波，及QRS波出现，无法确定心房心室感知功能是否良好。故选B，心房、心室起搏功能良好。
四、同一患者不同时间段的动态心电图，室早后心房脉冲提前发放，判断起搏器功能
A、心室感知不良
B、ASP功能
C、NCAP功能
D、A PACE ON PVC
答案：
心室感知不良：室性早搏后见逆行P'，室早前后AA间期不等不符合心室感知不良特点，排除A。
ASP功能：DDD模式，ASP发放前有房性快速性心律失常（房早、房速、房颤等），ASP发放的心房起搏距前一个快速心房事件至少300ms，ASP发放后的AV间期可能短于程控值，ASP发放后的VV间期可能长于或等于发放前。本图不符，排除B。
NCAP功能：常见于DDDR模式，心房感知正常时常由房性早搏启动，在不应期的心房感知后，心房起搏延迟至此感知300ms发放，随后的PAV间期缩短，心室起搏频率基本不变，表现为AA间期延长、PAV变短、VV间期稳定。本图不符，排除C。
A PACE ON PVC功能：当起搏器感知室性早搏后，PVARP自动延长为480ms，其中前150ms为绝对不应期，后330ms为相对不应期。在330ms相对不应期内感知到的逆行P'后并不触发心室起搏脉冲发放，而是在感知P'波后330m处发放心房起搏脉冲，PAV间期为程控值，A PACE ON PVC功能既可避免室性期前收缩后逆行P'被起搏器感知，又可避免心房脉冲落入心房折返期或易损期内诱发房颤，并可使室性期前收缩后尽快恢复房室顺序。本图上图室性早搏后240ms、中图室性早搏后360ms、下图室性早搏后400ms分别见逆行P'，其后330ms见心房起搏，PAV间期为程控值，符合A PACE ON PVC功能，故选D。
五、下列诊断哪项是正确的？
A、窦性心律、房早未下传心室、I度房室传导阻滞、DDD起搏器呈VAT形式起搏，功能良好
B、窦性心律、房早未下传心室、I度房室传导阻滞、VVI起搏，功能良好
C、窦性心律、II度I型房室传导阻滞、DDD起搏器呈VAT形式起搏，功能良好
D、窦性心律、II度I型房室传导阻滞、VVI起搏器，功能良好
答案：
本图中可见PP间期规律720ms，第二条图4，5，6 P波后P-R间期进行性延长为0.28-0.34-0.38第7个P波后QRS波脱漏，为二度I型房室传导阻滞，未见提前出现的异位P波。（A,B选项排除）。第2，4，6，8，10，15，18心室起搏与前P波的AV间期不等，与前自身QRS波间期相等，起搏逸搏时间为1240ms，为VVI形式起搏，第18个心搏QRS形态介于自身与起搏之间为融合波，第11个心动为心室起搏，起搏间期1200ms的VVI形式起搏（都不为感知心房波后触发的心室脉冲，即VAT形式起搏）。排除C，故正确答案为D。
六、下例心电图看到了起搏器哪种现象
A、开启频率滞后功能
B、开启了AV搜索功能
C、心房感知不良
D、起搏文氏
答案：
心电图特点：AsVp起搏，第6、7心搏PAV间期突然延长为320ms。
开启频率滞后功能：P波或QRS波后出现一次逸搏间期延长（滞后频率），逸搏间期长于基础起搏间期，之后起搏频率恢复到基础起搏频率。延长的逸搏间期（滞后频率）均相等。本图自身PP间期均相等，故不符合，排除A。
心房感知不良是起搏系统的感知电路对自身P波发生的持续或间断的不能感知，导致自身P波内或其后的不同时间段出现心房刺激信号，即按照起搏时间间期出现了不应该出现的心房起搏脉冲，并与自主节律发生竞争。本图PP间期相等，未见提前出现的心房起搏信号，故排除C
起搏文氏：为心房感知-心室起搏之间的距离逐渐延长直至只有心房感知而无后续心室起搏的现象。设定的上限跟踪频率小于由TARR决定的上限跟踪频率。上限跟踪频率间期-TARP=文氏间期。当心房频率过快高于设定的上限跟踪频率，低于由TARP计算所得的上限跟踪频率，即2：1阻滞点。心房电极感知自身P或P'波，AV间期（心房感知-心室起搏）逐渐延长，直至P或P`波落在PVARP内不被跟踪，本图心房率83bpm,没有过快，也未见AV逐渐延长，故排除D。
开启AV搜索功能：AV搜索分为正滞后，负滞后。正滞后为起搏器感知自身QRS波后自动延长AV间期或每隔一定时间自动延长AV间期来搜索自身QRS波，目的减少右心室起搏，工作方式：1、设定定期进行AV间期搜索的时间间期。2、可设定不同的AV间期延长数值。3、搜索过程中发现心室感知后搜做自动终止并以此AV间期作为后续工作的AV间期。4、延长最大的AV间期后如仍为心室起搏则回到原设置的AV间期，以免过长AV间期的心室起搏产生不利的血流动力学影响。本图心房率不快，AV间期突然延长，延长后仍然为心室起搏，则AV间期回到原先设定的AV间期，故选B。
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