房内阻滞心电一例
20190529
解析
本图看点 心房除极波形态发生变化且不随心室率快慢而发生变化，本图基本心率系窦性，未见异常起搏点，目前否认钟氏现象，支持不完全心房内传导阻滞。
诊断
窦律 不完全心房内传导阻滞 T波异常
附 不完全心房内传导阻滞 来源--百度全科
固定性不完全性心房内传导阻滞的心电图特点①确定为窦性心律。②有P波形态和（或）极性动态改变。③P波改变的同时，P-R间期一般不变。由于心房内激动传导延迟故有些患者P-R间期可延长。④心电图分型：A、固定性不完全性左心房阻滞：亦称Bachmann束阻滞，是由于房间束断裂、变性或纤维化所致。心电图表现为：P波时间增宽>0.11s其振幅不高；P波可出现切迹挫折、双峰、双相，若为双峰，双峰的峰距≥0.04s，呈现固定性二尖瓣型P波--是不是跟本图很接近20190529。此与左心房肥大、心房负荷过重的P波形态较难鉴别，此时需使用超声心动图排除左心房负荷过重或左心房肥大后才能作出此诊断。B、固定性不完全性右心房阻滞：右心房内传导延缓，除极时间延长，自上而下的除极向量增大，且与后继的左心房除极向量重叠而使左右心房除极同向同步。心电图表现：P波振幅增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上P波高尖。此时与肺型P波（右心房除极增大）形态较难鉴别，应做超声心动图结合临床排除引起肺型P波的病因及右心房扩大后方可诊断。
通过对P环放大和同步心电图的记录，把不完全性心房内传导阻滞分为下列四种类型：A型：P波呈圆顶形，相应的P环大而变形；B型：最多见表现为双峰P波，P环是双向的，环的两部分大小近乎相等横面或左矢状面常呈“8”字形；C型：较少见，P波高而尖，P环上有大小不等的切迹；D型：见于高龄病人，P波低平，P向量环小而致密。不完全性心房内传导阻滞最可靠的诊断方法是心房内膜标测术。不完全性心房内传导阻滞因房内传导和不应期的不均匀可引起心房内折返性心动过速、心房扑动、心房颤动等房性心律失常。
（2）间歇性不完全性心房内传导阻滞的心电图特点可分为间歇性左心房内传导阻滞或房间传导阻滞和间歇性右心房内传导阻滞两种类型，均系不完全性房内传导阻滞，其发生率明显低于固定（持久性）不完全性房内传导阻滞。
心电图为在窦性心律匀齐时窦性P波的形态发生突然变化，出现“肺型P波”或“二尖瓣型P波”的形状。
间歇性房内阻滞的诊断只有依据同次、同一导联窦性P波的改变方为可靠，因为影响和引起P波形态、频率异常的因素很多，但也有非同次而利用P波形态的动态变化进行诊断的报告。
鉴别诊断
1.间歇性不完全性房内传导阻滞与下列情况的鉴别诊断（1）P波电交替 P-R间期一致，没有P波极性或方向性改变。P波呈交替性改变，无过渡型P波。
（2）游走心律 P-R间期多不一致，常有P波极性及方向性改变。P波变化呈渐变特点，有过渡型P波。而间歇性房内阻滞时P-R间期多一致，很少有P波极性或方向性改变，P波变化常为突然变化，很少有过渡型P波出现.但在结间束二度Ⅰ型文氏阻滞时可出现。
（3）心房梗死 ①P波高大畸形，其部分原因为房内传导障碍所致;②P-R段抬高或降低;③常可出现房性心律失常。
（4）房内差异性传导 常见于各类期前收缩或并行心律后的一个或数个窦性P波形态发生改变。此可称为钟氏现象。
整理者:李士超
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