四逆汤合苓桂术甘汤治疗寒湿腰痛初探

陈志厚 　 郑明锋

广东省罗定市中医院，

 

寒湿腰痛是腰痛中的一种，患者多觉腰部肌肉、筋骨、关节重着痹痛，屈伸不利，难以转侧，并多随年月增长呈进行性加重，每遇阴雨天气或感受寒湿后加剧，而得温则痛减。西医学中多对应腰椎间盘突出症、骨质疏松等病证属寒湿外受或肾阳不足者。中医学当属“痹证”范畴，按《素问·痹论》中所述，其中寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。“凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵”。按宋代林亿注：虫作急，言筋骨拘急意；纵作舒缓解的描述，正合本病中遇寒则加剧，得温则痛减的病症表现特点。而在岭南之地，本病的临床表现则更多地偏向于着痹一证。

１．流行特点：寒湿腰痛在空间上多分布于南方土湿之地。南方之地河网密布，水气充足，而受太阳辐射较多，气候炎热，水火交蒸，湿气氤氲，人沐浴其中，自然易受其淫气而感邪，为湿所困而成病。因此，岭南地区因此病前来就诊的患者往往表现出明显的湿象，舌苔多见厚腻湿浊，腰重缠绵，如古人所述“腰重如带五千钱”，难以转侧，痛苦不已。

而在时间分布上，寒湿腰痛证虽属阴，然则多发于夏暑至秋初之间，正当长夏炎热潮湿之时，这时与四时相较湿邪更甚。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”当长夏之季，遇炎热之候，肌肤腠理疏松开泄，最易受邪，而此际湿气尤盛，若当风受凉，寒湿夹杂，感之最易发病。故而寒湿腰痛的时空分布特点往往在空间上多见于南方诸省，时间上则多发于夏季暑湿盛行之时。

２． 病因分析：寒湿腰痛属“痹证”范畴。古人言痹者，一曰气血经脉受邪而闭阻之象，一曰闭塞不通之病机。腰为肾之府，腰痛往往由肾伤而起，或由外邪，或由内伤。《素问·六元正纪大论》中述：“感于寒，则患者关节禁固，腰椎痛，寒湿推于气交而为病也”。可见寒湿腰痛多由寒湿伤肾所致，具体分析乃寒湿之气由外而感，内着于肾，久而伤肾，或肾本不足，复感外邪，合而为病，归纳为“寒湿客内，肾阳不足”内外两方面原因。

（１）肾阳不足：

    肾阳不足是大多数腰痛的内在原因，无论是外邪久客所伤，抑或是内伤复感外邪，或是两者兼而有之，其中必见肾阳亏虚之机。《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干”。寒性腰痛的患者必是体内正气不充，元阳虚衰，方予淫邪入客于肾、阻滞交通而致腰痛之机会。而究其原因，亦不外乎内外两方面。求之于内，则与患者的生活饮食习惯息息相关。临床上所遇寒湿腰痛者，或平素多喜寒凉饮食，或暑日多贪凉饮冷，冷水洗浴，久致寒邪客里，脾肾阳虚（而脾虚易聚湿，亦可谓寒湿腰痛的原因之一）；或动辄进食苦寒之品，攻伐阳气，久亦必致里阳不充，肾阳虚弱；再有不知内守，恣意纵欲，妄动真气者，均是内伤肾阳的重要原因。求之于外，则与患者的起居作息相关。现代城市人的生活工作节奏快，工作压力大，奔波求存，每每劳心伤神耗气，久必伤及元阳，而且生活作息不规则，贪黑熬夜，甚则阴阳颠倒，亦是最易耗伤阳气。而农村人同样生活压力大，长期长时间从事体力劳动，往往伤筋劳骨，劳力伤肾。故不论城市农村群体，多耗气于外，再有不知持满，不注

重养生调摄，久必致元阳不充，肾阳不足。

另外，南方气候炎热，阳气浮越于上而不下潜，阴气沉降于下而不上济，所谓水火不济，阳无根养，因此南方之人往往多见阳浮于外，而日夜耗散者，肾阳则更易虚惫。

（２）寒湿客内，寒湿腰痛：

    顾名以寒邪、湿邪内客于肾，外着于腰府而起。关于寒湿，正如上文流行特点中分析所述，当机体阳气不充之时，抗邪之力渐弱，外感寒邪的机会益多，平素不知保养，涉水劳作，贪凉饮冷，妄进苦寒，外露寒湿，均可致寒湿渐中于少阴，客留不出，阻滞交通而致痛。

应用四逆汤合苓桂术甘汤治疗寒湿腰痛针对上文所述寒湿腰痛的病因病机，采用四逆汤合苓桂术甘汤治疗寒湿腰痛，治疗１８例，其中男１２例，女６例，治愈１３例，显效３例，因用药出现不良反应者０例，有效率达１００％ 。由此可见，四逆汤合苓桂术甘汤治疗寒湿腰痛确有疗效。而本节将从方药组成，引述古哲之见阐述其中机制。

首先，针对寒湿腰痛肾阳不足的内因，应用四逆汤，以炙甘草、干姜之辈可温复中阳以养阳气，加入药力更强的附子温壮阳气，确可对症治疗肾阳不足之证。依《伤寒论》中有关四逆汤及甘草干姜汤的条文即可见。第３９条曰：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。此中论述为伤寒误治伤及里阳，仲圣用作温复中阳，其中妙处重在温复中阳以温养一身之阳气。《寒温条辨》中评论此方“辛甘合用，专复胸中之阳气，其夹食夹阴，面赤足冷，发热喘嗽，腹痛便滑，内外合邪，难于发散，或寒冷伤胃，不便参术者，并宜服之，真胃虚挟寒之圣剂也”。而在同一条文中，尚有“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”一句，可见其中两方伤阳实为所伤程度不一，更重者仲圣则用此方加入附子而成的四逆汤急救其阳气而已。

历代医家对四逆汤的论注多言以四逆为名，故可治阳气不达，其效取温助里阳，以使阳气通达一身内外也。且论中更多关于四逆汤的论述皆是用治里阳虚衰，故四逆汤一方，实可温复脾胃中阳而温养一身之阳气，在此用以治疗寒湿腰痛，针对肾阳不足，无以通达，寒湿阻滞交通而致痛之证，力能温助肾阳，通达阳气，而且干姜甘草相配，能温中复运，利于化湿，可谓对证又对因。至于苓桂术甘汤之用，各家均知此方素有“天下化饮第一方”的美誉，故能治水湿之气而致之病。

《金匮要略·痉湿暍病》中有述：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此为湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”一说去芍，而书中去桂为笔误，方成桂枝去芍加茯苓白术汤，以芍药药性收敛，不利祛湿，而桂枝一可取汗，二可通利，使上下通利故。而此中若取桂枝去芍加茯苓白术汤，则药物组成是桂枝、生姜、大枣、甘草、茯苓、白术，与苓桂术甘汤仅差生姜、大枣两药。再有条文“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。条文中点出此证由风湿所致，然其中当有寒邪的影响，《黄帝内经》所谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹”，而此方历代医家均用治风湿病中寒湿较盛之证。而观其药物组成：甘草、附子、白术、桂枝，与苓桂术甘汤亦仅差一味，且条文当中所述症状，正与寒湿腰痛中关节重着痹痛，屈伸不利，难以转侧等症状相合。由此可见，此处用苓桂术甘汤治疗寒湿腰痛亦是有可考之处。

四逆汤与苓桂术甘汤两方相合，其中亦有肾着汤的影子，由此可见，以四逆汤合苓桂术甘汤治疗临床上常见的寒湿腰痛是确实有理论依据的，也是有效的。

临床可用以治疗骨伤脊柱科常见病，如腰椎间盘突出症、骨质疏松症等属肾阳衰惫、寒湿内着者，是对中医学的灵活运用，是对中医学的弘扬和发挥，亦可见中医学伟大宝库在临床上确有效用，应当大力弘扬