四逆汤主治病证谱分布及附子用量分析

尚云冰 娄政驰 曲  夷

山东中医药大学基础医学院

[摘 要] 检 索 1979- - 2013 年四逆汤医案 209 例 ，分析认为 四逆汤的使用原则是 ：以“寒 ”为总纲 ，宜早 用而不滥用 ；附子 的常规用量虽无统一认识 ，但准确 的辨证 、合理的配伍、充分的炮制煎煮是保 障其安全性 的必备措施 。

   近年来以四逆汤为首的温热剂在临床上颇为流行，其中附子的用量更是热议的焦点。笔者对1979～2013年国内四逆汤临床防治类文献进行回顾性研究。以探讨四逆汤主治病证规律与附子的安全使用原则，以期为该方的合理运用提供思路。

1 四逆汤方证分析

四逆汤源于张仲景《伤寒论》，由生附子、干姜、炙甘草三味药组成，主治 少阴寒化证。方中附子温肾回阳，通行十二经；干姜守而不走，温中散寒；甘草缓姜附燥烈之性，三药合用，效专力宏，回阳救逆，堪称奇制之大剂、救逆之祖方。

《伤寒论》中论述四逆汤方证十三条，归纳起来主要有五大证候：一是手足厥冷，畏寒躇卧；二是下利清谷，自利而渴；三是小便不利，或小便清长；四是但欲寐；五是脉微细，或脉微欲绝。以上诸证均因少阴阳虚，脏腑失养，以致清阳不能实四肢，肾阳无以暖脾土．甚则水火俱衰精不养神，脉道不充。

2 四逆汤临床文献小结

为系统观察 30 年来四逆汤主治病证谱分布与附子用量趋势，笔者借助中国期刊全文数据库 (CJFD )，检索出1979 ～2013年四逆汤相关文献共计1508篇。对1 508 篇文献进行初步分类，筛选出临床防治类文献 334 篇，逐一阅读，最终检索得出四逆汤医案209例 。参照《中医病证分类与代码》与《中西医病名对照大辞典(第三卷)》，以中医病名对209例四逆汤医案进行分类。对于难以确定原发病或诊断不清者，以主要症状进行统计，并附该病证的附子用量范围。

见表1。

2．1 主治病证 

近30年四逆汤主治病证覆盖范围广泛，已远远超越了《伤寒论》中的五大证候 ，统计得出的54 种中医病证涵盖心 肝、脾、肺、肾五大系统，并扩展至内、外 、妇、儿多科病种及各类疑难杂证。虽然传统的亡阳、下利、寒厥在数量上仍占有一定优势，但已明显存在阳虚初期及早使用四逆汤的趋势 。

2．2  附子用量

   近30 年附子的使用剂量已普遍地超出法定用量(《中药大辞典》规定的附子煎汤内服剂量为3～9g ，药典规定剂量为3～l5g)。且对其常规用量无统一认识，小病如牙痛，有人用90g 之重；重症如昏迷，有人用3g 之轻。同样对于亡阳的抢救，用量更是3～750g不等 。

3 讨论

3．1 早用四逆汤 

沪上名医徐小圃曾说：“阳虚证端倪既露．变幻最速 如疑惧附子辛热举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往遗莫及之悔”如表 1所示，对于一些轻病、杂病或慢性病，如感冒、口疮、荨麻疹、慢性前列腺炎等，只要病机属阳虚阴盛，皆可以四逆汤御之。其实《伤寒论))323 条“少阴病，脉沉，急温之。宜四逆汤”与 277条“自利不渴者 ，属太阴 ，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”已蕴含治在证先的预防治疗学思想。

3．2 不滥用四逆汤 

对于寒证。我们提倡早用四逆汤，但四逆汤毕竟属辛燥峻剂，早用不等滥用。近年有学者提出“一个四逆汤便可以独打天下，无坚不摧 ”l1]，笔者认为这种说法显然武断盲目，引一典型医案说明之。患者男，26岁 ，秋季腹痛，自利清水 ，昼夜十余行，四五日不能食。其岳父王氏，为当地江湖医生，喜用姜附。见其婿腹痛，自利清水，四肢不温，诊后日：“少阴寒化证，四逆辈”药用生附子一枚炮 ，干姜三钱，炙甘 四钱，水煎服，每日3服。一剂进，痛利不能着席。再诊之，日：“脉症如前，寒甚药轻，前方不更，再进一剂 ，水煎令温服”一服入咽，烦躁不识人 ，二服已，厥逆而毙 ]。

下利清谷是四逆汤 的常见适应证，但仲景师亦有热结旁流的“自利清水。色纯青”，两者寒热迥异，尤当谨慎。本案述症较为简略，究竟是下利“清谷”还是“清水”，无从知晓．但从药后反应来看，从服 四逆汤的“一剂进 。痛利不能着席”，到二诊“一服入咽，烦躁不识人”，王氏理应反思四肢不温 ，亦有厥深热深之候。可惜疏于辨证，独爱四逆，终致其婿津液内竭而毙 。

临床证候错综复杂，有时火极似水，真热假寒，极易蒙蔽。对于大辛大燥的四逆汤，更需详查细审，四诊合参，谨守虚寒或实寒的使用原则，动态观察患者的药后反应，开阔思路，不走极端，才能提高辨证论治的整体素质。

3．3  附子安全问题 

名医赵绍琴曾说过：“用药要正合适，比例要正合适，过量就是错的”现今大剂量使 附子似乎是一部分中医追逐的时尚，与此同时，附子中毒的医疗事故也屡见不鲜，临床报道中甚有3 g 制附子引起强中毒反应的案例_3_。吕再生[4]对温热名家吴佩衡先生运用附子进行小样本统计，发现中毒者竞有11．3％。因此谈四逆汤的合理运用就不得不谈附子的用药安全问题 。

李可先生自创破格救心汤。治疗各类危急重症导致的心衰休克，元气暴脱 ，其 中制附子用量多达30-- 200g．报道的成功案例中甚有达到 750g者。李可一再强调 ，对于急危重症，小剂量只 能是隔靴搔痒，非重剂不能见功。

与此相反，李翰卿先生对心衰的治疗则有四两拨千斤之效。某患者因二尖瓣狭窄行分离术后，发生严重心力衰竭，前医以滋阴法治之，心悸气短加剧，咳喘不 足以息，腹满浮肿更甚，急邀李氏会诊，遂处方：附子1g，白芍1．5g，茯苓1．5 g，人参1 g，白术1．5g，杏仁 1g。药后心悸气短即轻 ，腹胀浮肿亦减 ，可平卧睡眠数小时，次日晨起，即可自行翻身。以此方加减调理 1 月。诸症改善。并能进行户外活动。全方药量不过7．5 g，如此小量，竞能救危难于既倒。李氏言 ：“此 阳虚 至极 ，虚 不受 补 ⋯ ⋯治 之 宜轻 耳 ．取《内经》'少火生气，壮火食气 ’之意也”l6]。初观两家之说，似乎无可是从，仔细思之，无 论重剂还是轻剂，唯求切合病情 ，前者元阳暴脱，势急，用量可重；后者慢性衰疲，势缓，用药宜轻。除病情、病势外，附子的用量还受配伍、体质、品种、炮制、煎煮、以及 医家的主观偏好等多方面因素的影响，能否安全地使用，不全在“量”上 。通过辨证配伍达到增效减毒 的目的更为重要。

3．3．1 辨证 

附子的使用必须以“寒”为前提，若以热治热，3 g 也是杀人厉刃，只要辨证准确，量大亦是救命仙丹。对于一般阳虚证，笔者建议自小剂量开始，逐步递增 ；对于亡阳急症，上表统计37例中大多在30g以上。此外还需参考体质辨证与地域辨证。如《本草纲目》云：“《琐碎录》言 ，民咬 附子如 咬芋粟 ”、“有人才服钱匕即发躁不堪。”对于久居湿地 、体质强壮、对附子耐受性好者可酌情加量。附子不宜久服 ，易致蓄积性中 。若须久服者 ，定期辅查肝肾功能。

3，3．2 配伍

避免附子中毒的关键是熟练掌握药物相辅相成、相互为制的配伍方法。四逆汤中的干姜、甘草对附子即有显著的解毒作用 ：李可先生所制破格救心汤中，尚配伍山萸 肉60 ～120 g，以防心阳暴脱；“祝附子”祝味菊先生在使用附子时常配伍龙骨、牡蛎 、磁石以潜 蓄之，以免僭越之患。相比之下，偏执于附子的用量越大越好，只见单味不见复方，未免有“无知者无畏 ”之嫌 。姜建国老师反复强调 “中医是用方治病，不是用药治病”，提示了方药配伍的重要性和科学性，其精神实质亦在于此 。

3．3．3 炮制煎煮

附子经过严格加工，规范炮制，其毒性可降低50％～60％，用量较大时须久煎 1h 以上，至无麻辣感为宜。

总之，四逆汤的合理运用当以“寒”为总纲．早用而不滥用，为确保附子应用 的安全性，更需要精确的辨证、合理的配伍、适宜的剂量、充分的煎煮，才能将四逆汤发挥得恰到好处 。

[参考文献]

[1] 吕英《伤 寒论 》四逆 汤方名 分析及 临床应 用 [J]．辽 宁中医杂志，2Ol1，3 8(7 ) ：1343 ．

[2 ] 梅大钊．“自利清水 ”误治 - N [J]．安徽 中医学院学报 ，1992 ，11(1)：19．

[3] 马爱红．小剂量 附子 中毒反应一例 [J]．中成药，1996，18(4)：51．

[4 ] 吕再 生．大剂量附子使用的初步探 讨[J]．中医杂志 ，19 62 (1O) ：2 3 ．

[5] 孙其新 ．附子用量煎服法一李可学术思想探讨之七 [J]．中医药通报 ，200 7 ，12 (6 )：11．

【6] 王象 礼 ，赵通 理．中医临床家 李翰 卿 [M ]．北 京 ：中国中医药 出版社 ．2OO l：108 1O9．