鼻咽癌的发生部位比较隐蔽,又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻,所以症状多变或不明显,容易误诊或漏诊。许多病人常先到内科、神经科、眼科求医,几经周折才到耳鼻喉科就诊 鼻咽癌CT有特点 鼻咽癌(NPC)在我国南方多见。因部位深在,呈浸润生长,有 重要血管神经相邻,病理上又多属低分化鳞癌,颈淋巴结转移早且转 移率高,致使手术治疗方式受到限制。NPC对放射线较为敏感,因此 放射治疗是NPC的主要治疗手段。放射治疗主要根据影像所显示的病 灶范围设野。在我国临床上NPC的影像检查,首选CT。所以,详细探 讨NPC的影像学特点,有重要意义。我们收集经病理活检确诊的NPC69 例,其中男性46例,女性23例,年龄20~70岁,平均45.6岁。62例( 89.9%)为低分化鳞癌,2例为高分化鳞癌,泡状核细胞癌和未分化 癌各2例,低分化腺癌1例。颈部可扪及肿大淋巴结者55例。 经认真研究,我们最终得出以下结论。NPC可累及鼻咽腔的各壁, 患者就诊时常已有多处浸润,难以明确其始发部位。文献报道NPC中 顶后壁与侧壁同时受累多见(占35%以上),其中既有原发于顶后壁 向咽隐窝浸润者,也有原发于咽隐窝向顶后壁浸润者,故NPC发生最 多的部位为顶后壁与侧壁。本组资料显示所有病例均鼻咽侧壁或顶后 壁或两者同时受累。 咽旁间隙为咽肌与咀嚼肌之间的三角形纤维脂肪间隙,解剖上, 广义咽旁间隙内有三条筋膜将其分隔为三个腔隙,在影像上将第三个 腔隙独立称作颈动脉间隙。因此,狭义的咽旁间隙指的是前两个腔隙。 NPC早期易向黏膜下浸润,突破咽颅底筋膜后,向咽旁间隙侵犯,为N PC最易累及的部位之一。咽旁间隙受累主要表现为间隙移位、变窄、 模糊或消失。由于多数筋膜不能显示,因此,当咽旁间隙变窄,尤其 是肿块向咽旁间隙突出时,不能区分是肿瘤侵犯还是肿块压迫。所以, 将咽旁间隙表现分为正常、变窄和消失三种情况来研究较为客观。本 研究咽旁间隙正常10例,占14.5%;咽旁间隙变窄47例,占68.1%; 咽旁间隙消失12例,占17.4%,其中9例可见肿瘤已突破咽旁间隙侵 犯颞下窝。 在大体解剖中,茎突内方,咽旁间隙之后有颈动脉鞘及颅神经、 神经节等结构。CT扫描中此处为一条片状中等密度影,其中杂有较多 的点状及条状低密度(脂肪)结构,称为茎突内侧软组织(简称茎内 软组织)。它与颈前诸肌、颈椎和髁状突之间均可见一薄层低密度( 脂肪)相隔。茎内软组织增厚表现为原有的小点状及条状低密度结构 消失,颈内动静脉显示不清,呈一片密度增高且均匀的阴影,严重者 其与颈椎及髁状突之间的低密度间隙消失。本组茎内软组织增厚致密 41例,占59.4%。研究报道放疗前NPC侵及茎内软组织时,经放疗后 茎内软组织增厚致密虽较放疗前有所减轻,但恢复较慢,有部分病例 始终无法完全恢复,并且很容易在该部位复发;而放疗前茎内软组织 未受累时,放疗后其发生改变的可能性较小。所以,在放疗前设野时 一定要注意该处是否受侵。 曾有学者将NPC侵犯鼻腔分为两种类型,一种为游离突入型(EP ),代表鼻咽部外生性肿瘤的游离缘向前突入鼻腔,鼻腔黏膜完整; 另一种为黏膜浸润型(MI),代表鼻咽肿瘤侵袭到鼻腔黏膜,通常认 为后一种类型才是真正意义上的鼻腔侵犯,并且MI放疗后肿瘤残留率、 局部复发率高于EP,5年无瘤生存率低于EP。但单从CT表现上难以准 确区分EP或MI。 识别百个鼻咽癌相关蛋白质
鼻咽介于颅底与软腭之间,其顶后壁的粘膜下有丰富的淋巴组织,称咽扁桃体。在鼻咽的侧壁距下鼻甲后端之后约1CM处,有咽鼓管咽口,鼻咽腔经此口通向中耳鼓室。小儿的咽鼓管较短而宽。咽鼓管咽口的前、上、后方的隆起称咽鼓管圆枕。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间有一凹陷,称咽隐窝,是鼻咽癌的好发部位。 鼻咽癌临床表现 (一)鼻部症状:鼻咽癌早期有鼻塞或血涕(占73·3%),多为回吸涕带血或经口咯血或从鼻孔流出,鼻塞(占48%),开始多为单侧鼻塞,肿瘤增大浸润对侧时可出现双侧鼻塞,且日渐加重。 (二)头痛(占“68.6%):早期头痛较轻多为间断性晚期重,常呈持续性,多固定在颞、顶、枕部,此乃神经血管反射或颅神经受压迫或颅底破坏所致。 R> (三)耳鸣(占62.6%)、耳聋(占49.9%)也是鼻咽癌的常见症状,多因耳咽管被压迫或受侵、感染,引起耳咽管口阻塞,使中耳腔气压平衡失调导致传导性耳聋。 (四)颈部肿块:鼻咽癌患者约有40%以颈部肿块为首发症状,此属晚期淋巴结转移.颈部淋巴结转移率占80%~90%,其中1/2为双侧,以下颌角和乳突下之间的淋巴结转移为多。常互相融合呈串珠状,橡胶样硬度,初期光滑活动,以后常粘连而固定。古人云:“疽生于颈项两旁,形如桃李,皮肤如常,坚硬如石……” (五)颅神经压迫症状;临床上约有30%~50%的病人出现神经压迫症状,多由颅内扩散或咽后淋巴结转移引起。最易受累的是外展神经,其次是三叉神经、动眼神经、滑车神经、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经。病变累及翼腭窝时,出现张口困难,三叉神经上颌枝症状,上颌窦后壁骨质破坏。颈静脉孔受累时产生第IX~XII对颅神经、颈交感神经症状,出现软腭下陷、吞咽困难、声带麻痹、斜方肌和胸锁乳突肌萎缩、伸舌偏向病侧(同侧舌肌萎缩),颈交感神经麻痹综合征(Horner’s综合征,表现为病侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、病侧面部无汗)。病变侵及颅中凹之岩蝶部岩蝶骨区时,损伤第Ⅱ~Ⅵ对颅神经,出现岩蝶综合征(海绵窦综合征)。病变侵犯蝶骨、蝶窦、后筛窦气泡及垂体窝时,损害视神经、海绵窦等,产生垂体一蝶骨综合征,表现为双目失明、视神经乳头原发性萎缩及第Ⅲ~VI对颅神经麻痹。 鼻咽癌症状 鼻咽癌发生部位隐蔽,又与眼、耳、鼻、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻,具有易于在粘膜下向邻近器官直接浸润或淋巴结转移的生物学行为,所以症状多变或不明显,常被病人或医师所疏忽。许多病人常先到内科、外科、神经科、眼科求医,几经周折才到耳鼻喉科或放 疗科诊断和治疗。 早期鼻咽癌由于肿瘤微小,位于粘膜表面或伴有粘膜下浸润,肿瘤不累及咽鼓管开口,故可以没有任何症状。早期鼻咽癌症状以回缩性血涕最多,其次为听力减退、耳鸣、耳内闭塞等。 鼻咽癌常见临床症状有: (1)颈淋巴结肿大:鼻咽癌患者以颈淋巴结肿大为首发症状占36.5%,治疗时有颈部淋巴结转移者占70.6%。 (2)回缩性血涕或鼻出血:回缩性血涕常发生在早晨起床后从口哼出带血的鼻涕,带血量不多,常被病人疏忽,或被当作咯血到内科或肺科就诊。由于鼻咽腔内肿瘤血管比较脆,肿瘤外表常没有粘膜覆盖,故易有血涕症状。回缩性血涕是鼻咽癌早期症状之一,应该引起病人和医师重视。 (3)耳鸣、听力减退、耳内闭塞感:鼻咽癌发生在鼻咽侧壁、侧窝或咽鼓管开口上唇时,肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降,还可发生卡他性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。 (4)头痛:头痛常为一侧性偏头痛,位于额部、颞部或枕部。轻者头痛无须治疗,重者需服止痛药,甚至注射止痛针。头痛原因很多,但有脑神经损害或颅底骨破坏常是头痛原因之一。晚期鼻咽癌的头痛可能是三叉神经第1支末梢神经在硬脑膜处受刺激反射引起。 (5)鼻塞:鼻咽癌好发在鼻咽顶前壁,很易侵犯鼻腔后部,CT检查鼻咽癌侵犯鼻腔占42.9%。治疗时症状有鼻塞占48.6%。 (6)面麻:指面部皮肤麻木感,临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损;肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。 (7)复视:由于肿瘤侵犯外展神经,常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵,常引起向内斜视、复视。常与三叉神经同时受损。 (8)舌肌萎缩和伸舌偏斜:鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管,使舌下神经受侵,引起伸舌偏向病侧,伴有病侧舌肌萎缩。如双侧舌下神经受损将引起伸舌困难。伸舌偏斜发生率仅次于面麻、复视。 (9)眼睑下垂、眼球固定:与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。声哑和吞咽困难与迷走神经、舌咽神经受损有关。 (10)停经:作为鼻咽癌首发症状甚罕见,与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。 |
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