人格解体障碍和躯体化障碍的异同

在我精神科临床工作中，诊断的人格解体障碍不超过30例，与此相反，我诊断过的躯体化障碍却有很多，只是近些年诊断的病例更多。尽管这两种精神障碍在临床表现上有明显不同，在疾病分类体系中，也分属于不同类别，很少有人认为两者有什么相似之处。但是，在我看来这两者确实存在着一些相似之处，从疾病现象及其发展过程来看，这两者极为相似，伴随的共病也常重迭，治疗难度也非常相似，患者对治疗的依从性不佳也几乎相同。甚至，深入分析其临床表现和发展过程，让人觉得这两者像是本质相同、现象相异的同一类别的疾病。

 

人格解体障碍（depersonalization disorder）的核心症状是与焦虑情绪紧密关联的人格解体体验和现实解体体验。人格解体体验是患者主观上感受到其'自我状态'或精神活动的某一个或某几个方面的特性发生了趋向削弱方向的改变，使其感到自我意识的完整性或清晰度不正常，引起其焦虑，并使之采取刻板重复的验证方法来确认其感受的真实与否。例如，患者会感觉到自己感知和思维不真切、不清晰、不连贯，精神活动效率低下，或感觉到对自己行为的管理和控制不到位，甚至感觉到自己的喜怒哀乐都不够真实、不够鲜明、不够深刻。有患者将这种难以言传的体验描述为像是在'半梦半醒'的状态糊里糊涂地活着，或感觉到自己是以一种在一定程度上算得上是'行尸走肉'的状态麻木不仁地活着，以往生活的鲜明生动的真切性已与自己绝缘。因为这种异常感受多在焦虑状态下骤然出现，在强化患者焦虑情绪的同时，又促使患者采取检验验证这种异常感受的行为，如眨眼、掐身体引起疼痛、摇摆身体等，试图比较与以往从事这些行为动作的差别。在最初发生时，这样的人格解体体验可能并不持续，患者检验的动机源于要回答'我怎么啦？怎么会有这样的感觉？我看还会再出现吗'等疑问。在此种伴有焦虑情绪的心理状态下，人格解体体验的出现频率会逐渐增加，并可能发展到相对持续的程度。现实解体体验是患者主观上感受到其周围环境的生动性特征变得模糊或不真切了，如觉得周围的声音变得遥远了、光线暗淡了，周围人们的言行举止也似乎变得不那么鲜明生动。患者能意识到不是环境事物真的发生了变化，而是自己的感受能力发生了变化。此时，患者同样有焦虑和验证行为，症状出现频率和持续时间也会增加，并可能发展到较为持续的状态。实际上，现实解体体验与人格解体体验往往同时出现，并共同存在和发展，只是有时两者的程度有不同步的消长变化。

人格解体障碍的症状还包括自感'自我分裂'，即感觉到自己分裂为两个平行的自我，一个自我'超然'地观望着另一个自我的活动。英文文献中用'分身体验'（out-of-body experience）来描述这种现象。

躯体化障碍（somatization disorder）的核心症状是有严重影响其生活或功能但查无实据的躯体疼痛或其他躯体不适症状，对这些躯体症状的持续关注、担心和刻板重复体验成为患者精神活动的重要内容，甚至几乎占据了患者日常精神活动的全部。这些躯体症状多以各种难以言状或部位多变的疼痛为主，或者是与内脏关联的各种不适。疼痛以头部、肩颈、胸背和腹部多见，既可以是多部位固定的疼痛，也可以是多部位游走的疼痛；既可以是持续性疼痛，也可以是间断或发作性疼痛。躯体不适则多为胸腹部涉及内脏活动的不适感，如胸闷、心前区压迫、腹胀、呃逆、咽喉部梗阻或有异物感等。这些不适可能会伴有某些内脏功能的异常表现，如腹胀者有厌食、干呕、呃逆或大便次数增加等；胸闷者可能伴有频繁长叹或深呼吸现象。患者这些躯体症状在初起阶段，往往是偶然或间断出现，引起患者焦虑，担心患病，尤其是担心患重病或不治之症。患者在此种较为持续的焦虑情绪影响下，会刻板重复体验其躯体症状的强度、持续时间以及伴随现象的变化，并不断进行比较和揣测患病器官、疾病性质等。这样的体验和揣测既强化了焦虑程度，又加重了其躯体症状的程度、出现频率和持续时间，病情会进入恶性循环过程。与此同时，患者根据其拥有的'医学知识'揣测其可能患'哪些'病而不是'哪种'病，开始按揣测的概率高低到医院就诊。这些患者几乎无一例外地到诊治躯体疾病的医疗机构就诊，但又几乎无一例外地被医生们排除了相应的疾病诊断。很多患者会因其症状持续而怀疑医生和医院的诊疗水平，辗转多间医院就诊。许多患者在反复就诊后可能会被医生建议到精神科或心理科就诊，但这些患者中却有相当大比例的人不屑于听从医生的建议，转而换一个医生、科室或医院去就诊。部分患者可能在疾病过程中形成疑病妄想，进而怀疑为其诊病的医生敷衍或愚弄其，甚至发展为被害妄想，出现伤医犯罪。在躯体化障碍发展的过程中，患者对躯体症状的的过分关注和担心，构成了躯体化障碍极为重要的特征。

根据以上描述，我们不难发现这两种精神障碍的某些相似性：都是在焦虑情绪支配下对某种或某些异常感受或体验的过度、频繁、持续关注，并刻板重复验证这些异常体验的真实性、严重性，病情呈恶性循环模式加重。如果将这些表现特点与强迫症状来对照、比较，就可以发现，人格解体体验和躯体疼痛不适症状类似于强迫症的强迫思维，具有诱发焦虑和促发强迫行为的作用，只是其强迫行为主要表现为刻板重复地体验、验证和比较其主观上的异常感受。也正因为如此，有的国外学者将人格解体障碍和与躯体化障碍极为相似的疑病症（hypochondriasis）归入强迫谱系障碍（obsessive-compulsive spectrum disorders）类别之内。如果说，两者之间在现象上还存在着既有关联又有区别的特征的话，那就是：人格解体障碍的异常体验主要反映在精神活动方面，特别是与自我意识完整性相关联的内容，而躯体化障碍的异常体验主要反映在躯体感知领域。换言之，人格解体障碍的症状似乎是指向精神活动的疑病症状，而躯体化障碍的症状似乎是指向躯体感知活动的疑病症状。而且，两者所涉及的精神活动和躯体感知活动异常体验又都是以患者自以为是的严苛的'正常'标准为参照，在一定意义上又是患者追求'异常的精确'的结果。

 

经过多年来我对人格解体障碍和躯体化障碍的临床观察和比较，我认为这两种精神障碍本质上与强迫症同源。我也是按照这一理念指导对这两种精神障碍的药物治疗策略，使这两种属于难治性的精神障碍的多数患者获得较为理想的疗效。