伤寒论肝病治疗实践

作者简介

陈瑞春，1936年生于江西铜鼓。 江西中医学院教授，主任医师，广州中医药大学伤寒论专业博士生导师。曾任江西中医学院伤寒教研室主任，附属医院第一副院长。现为，全国中医内科学会顾问，全国中医内科疑难病专业委员会副主任委员，江西中医药学会副会长，1997年被国家中医药管理局批准为全国名老中医带徒导师。从事伤寒论教学。临床、科研40余午，长于内科心、肝、胆病及内、妇、儿科疑难病的治疗，擅用经方。发表学术论文百余篇，出版有《陈瑞春论伤寒》。带教，指导的研究生皆以“六经辨证的临床应用”为研究专题。

常见肝病的证治思考

1．常见肝病证治撮要
(1)急性肝炎，本病来势凶猛，眼目及全身黄染，饮食乏味，厌油恶心，腹胀闷，肝区有压痛，或无明显疼痛，小便短赤，大便溏而不爽，或便秘，舌苔黄膩，脉弦缓。治疗大法应以疏肝利胆，清利湿热为主。方以小柴胡汤合四逆散加味：柴胡、黄芩、半夏、太子参、炙甘草、虎杖、茵陈、郁金、川楝子、炒谷芽、炒麦芽、青皮、陈皮、赤芍、厚朴、枳壳。每日1剂，水煎分2次，宜稍凉服。本方旨在疏肝利胆，肝气舒畅，胆汁分泌正常，退黄快，饮食恢复较好。适当加茵陈、虎杖，使湿热之邪有出路。若转氨酶高者，可适当配以护肝药，但不宜大量输液。液体过多，滋生内湿。本病治则重在疏肝利胆，佐以清利湿热，不宜过用通利水湿药，如四苓散等，以免利水伤阴。如见舌红或绛，应即改滋养肝阴之药，以一贯煎加减。
例1：刘××，男，46岁。1995年4月6日就诊。患者发热2天后，即见全身性黄疸，食纳差，厌油恶心，大便溏而不爽，腹胀气滞，小便短赤灼热，尿三胆强阳性，SG-PT6001.2nmol·s-1/L,厂医予以输液、护肝治疗未见明显缓解。刻诊：精神疲惫，两目及全身黄染，恶心嗳气，食纳差，夜寐不宁，腹胀，大便日2～3次，便溏不爽，小便短赤，复查尿三胆强阳性，SG-PT7 668.2nmol·s-1/L，舌苔黄白厚腻，脉弦数。诊断为急性黄疽性肝炎。方用小柴胡汤加味。处方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、枳壳、川楝子、炒黑栀子、炒谷芽、炒麦芽、青皮、陈皮各10g，太子参、虎杖、白马骨各15g，茵陈20g，每日2剂，水煎2次取汁，每隔4小时服一次。3天后，小便转清，全身黄疸明显消退，精神好转，食纳增加，恶心止，大便通畅，腹中无不适，舌苔薄黄白相兼徽膩，脉缓稍弦。上方去黑栀子、虎杖，加山药、扁豆，10剂，每日1剂，水煎分2次服。药后黄疽消退，尿三胆转阴，SG-PT2 500.5nmol·s-1/L。病去八九，仍宜巩固治疗。处方：党参、山药、茵陈、忍冬藤、白花蛇舌草各15g，柴胡、黄芩、半夏、郁金、川楝子、枳壳、谷芽、麦芽、炒鸡内金、青皮、陈皮各10g，炙甘草5g，每日1剂，共服50剂，肝功能正常，上方再服1个月，隔日1剂，以巩固疗效。
(2)乙型肝炎：本病目前发病率甚高，有的并无明显症状，仅检查有三阳，或有肝区不适，饮食不香，腹胀气滞，大便溏而不爽，小便时黄时清，口苦不渴，舌苔正常或黄，或口舌黏膩，脉缓或弦或数，呈时隐时显、缠绵不已之势。治法以疏肝健脾，清解湿毒为主。方用小柴胡汤加味：柴胡、太子参、黄芩、半夏、炙甘草、郁金、白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤、野菊花等。或加谷芽、麦芽、青皮、陈皮、炒鸡内金；或加赤芍、丹参、白茅根。第1个月每日1剂，第2、3月隔日1剂，水煎分2次服。3个月后复查乙肝五项。
对乙肝的治疗，切忌过早进补。因为本病多有肝胆脾胃湿热之症，过早服用补益药，易出现腹胀气滞，内湿壅满。同时也不宜用过多渗利湿热之品，如茵陈、泽泻、猪苓等，以免伤阴。而应选用滋养肝阴药，如一贯煎加味，颇合病机。
久服柴胡有无伤阴之虞?笔者认为应视其体质而定。如素体阴虚者，多用柴胡容易出现伤阴之蔽。预防的方法，可用小剂量并间隔应用，或用青皮、川楝子、谷芽、麦芽代柴胡，使之疏肝而不伤阴。
例2：郭××，男，43岁，1995年3月5日就诊。患者自述肝区隐痛胀痞，食纳差，睡眠不实，夜寐多梦，苔黄膩，脉缓稍弦。肝功能多次检查均正常。两对半1、3、5阳性。拟方小柴胡汤加减。处方：柴胡、半夏、黄芩、郁金、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮各10g，太子参、白花蛇舌草、白马骨、忍冬藤各15g，炙甘草5g。15剂，每日1剂，水煎分2次服。尽剂后肝区隐痛有所缓解，食纳增进，小便较清，大便多偏稀，腹中气滞减轻，舌苔白膩，脉缓有力，守原方加白术、扁豆各10g，山药15g，每日1剂，嘱服15剂。服前方后，饮食量增，大便正常成形，腹无所苦，精神好转，舌苔薄白，脉缓有力。守前方加炒谷芽、炒麦芽、炒鸡内金各10g，隔日服1剂，水煎分2次服。再服30余剂，自觉症状消失，复查两对半，第5项阳性，其他均转阴。舌淡红，苔薄白，脉缓有力。嘱其用前方作巩固治疗，仍隔日服1剂。又陆续服50余剂，停药观察。至1996年元旦前复查两对半全部转阴。
(3)肝硬化：症见腹大如鼓，青筋暴露，下肢浮肿，食纳差，精神疲惫，大便或软或硬等，小便无力，脉弦缓。或脾脏肿大，肝功能正常。治疗以疏肝健脾，软坚散结。方用四逆散加味：柴胡、赤芍、白芍、枳壳、郁金、白术、山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、炙甘草。每日1剂，水煎分2次服。若下肢浮肿加海桐皮、茯苓皮、防己；若腹胀气滞加大腹皮、青皮、陈皮；若腹胀甚，饮食正常，加三棱、莪术；若腹胀大便不爽快，腹水明显，小便偏少，加牵牛子末冲服，便通之后则隔日服用。若腹胀气滞，腹水不显，加生牡蛎，益母草、旱莲草；若下肢浮肿，精神疲惫，加生黄芪、汉防己、党参等。本病的治疗，应注意养阴，不能伤阴损津，用药切忌刚燥，消散软坚以渐消渐散为宜，用药以柔中有刚为是，三棱、莪术小量轻用，桃仁、土鳖虫以不用少用，总之攻伐勿过是为上策。治疗肝硬化虽使用软坚散结之品，但总以保护胃气为先，使病者能食能化，方有生机。因而适时灵活择用健胃补脾药十分必要。在脾胃功能健运的前提下，采用软坚散结药，以渐消渐散为宗旨，切忌图速效，强行攻破于病无益。且往往用活血化瘀过猛，有促使门脉高压动血之虞，务必审慎。
例3：杨××，男，46岁，教师。1993年4月10日就诊。患者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。自觉腹胀气滞，食后尤甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦黯，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，舌淡润，脉细弱。B超示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。诊为鼓胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味。处方：柴胡、赤芍、白芍、青皮、陈皮、枳壳、扁豆、郁金、炒鸡内金、大腹皮各10g，海桐皮20g，山药、茯苓皮、益母草、旱莲草各15g，炙甘草5g，每日1剂，水煎服。服上药15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，舌淡润，脉缓有力。B起复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂(本院自制药品，以参苓白术散加味组成，每包含生药量15g)，每日1包，早晨开水冲服。上方服40余剂，自觉病去七八，体重略增，并能上班工作。舌淡苔润，脉缓有力。仍守上方去三棱、莪术，加生黄芪15g，香附、炒谷芽、炒麦芽各10g。每日仍服健脾益气冲剂1包。并嘱患者每半个月吃1次甲鱼(将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用)，旨在滋阴软坚，辅助治疗。又服药30余剂，B超复查：肝硬化未见腹水，脾脏缩小。守上方再进40余剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，无浮肿，面色润泽，脉缓不弦，舌苔淡润。继以上方加党参、茯苓各15g，三棱、莪术各5g。30剂，每日1剂。自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。随访3年，患者间断服上药，病情稳定，能坚持工作。
2．几点思考
(1)肝病治贵调达：因肝禀木质，其性刚燥，从生理病理特点看，宜舒展，不宜抑郁。所以，在肝病治法中突出条达的宗旨是符合临床实际的。如各型肝炎、肝硬化、肝胆结石，乃至某些胃肠疾病，均涉及肝气的抑郁。前人提出肝病及胃、肝郁犯胃等病理机制，推而广之，凡消化道疾病，无不关乎肝郁，故条达肝气乃治肝的首要大法。用药亦讲究清灵活泼，既有条达之功；又无伤气耗气之弊。
(2)肝病治忌壅补助：肝病波及脾胃，多呈湿热并存之证，治以清灵活泼的条达肝气、清利湿热为法。用药切忌壅补。凡补益药，或滋阴补血，或益气补血等，多为滋腻壅滞，如病邪嚣张之时过早用补益药，滋湿助热，使湿热之邪氤氲缠绵，会给治疗带来一定的难度。而肝阴不足者并不鲜见，非但要补，而且要尽快扭转肝阴不足之机，但应以滋而不膩，补而不滞的药物，或佐以疏利之品，才能证药合机，恰到好处。
(3)肝病治勿伤阴：肝病由于湿热为患，治疗应当清热利湿，但若湿热久稽，深入血分，苦燥通利，药过病所，酿成伤阴者不少。伤阴最敏感的反应是舌苔、脉象。如见舌红苔少，脉象弦劲有力，即是伤阴之兆，务必采用滋阴养肝之药，如一贯煎类方，权宜应变，绝不可错失良机。
综上所述，肝病病因多属湿热合邪，病位则不独主肝，且与脾胃密切相关，病机则以气机郁滞为关键。治疗应以疏达肝气为贯穿始终的基本大法。急性初期积极配合清利湿热，缓解期注重扶助脾胃，后期(尤其晚期恶化)应防止伤阴动血。
肝硬化证治思考
肝硬化是一种常见的慢性肝病，属难治症之一。兹就其病因证治以及几个值得商榷的问题，分述于后。
1．病因病机
中医没有肝硬化之名，但有肝硬化病之实。自《内经》所载的臌胀、虫臌、水臌等均系肝硬化的病变，历代医家对本病的治疗，方法繁多，沿引至今仍可有效地指导临床。
西医认为，肝硬化是由不同原因长期或反复发作而引起的肝细胞弥漫性实质性病变，包括肝细胞变性、坏死、再生、肝结节与纤维化形成，最后导致肝小叶结构破坏，假小叶形成，致使肝脏逐渐变形、变硬。
从目前临床实践看，导致肝硬化的最主要因素是：肝炎后导致肝硬化、血吸虫引起的肝硬化，以及酒精中毒的肝硬化。这是常见的3种类型。究其病因，喻嘉言归纳为水裹、气结、血水瘀。从其形成硬化的因果关系看，实际上它涉及气血水瘀积于内，肝脾肾三脏受损。尤以肝郁气滞、脾胃失调，或肝强脾弱、肾阴不足为主要病理反应。后天可累及于肾，动摇人身根本，病入膏肓，难以为力，多为难治之症。
2．辨证施治
(1)肝郁气滞，脾胃失调的证候特点：面色晦黯，精神疲惫，有程度不同的贫血外貌，腹胀气滞，胁间闷胀，腹部青筋暴露，蜘蛛痣有的显露，有的不甚明显，食纳少，大便稀溏或溏而不爽，小便偏少，亦可出现下肢浮肿或全身浮肿，舌苔薄黄略腻，脉弦缓或缓弱。肝功基本正常，或转氨酶稍偏高，乙肝5项有“大三阳”或“小三阳”或全阴不等。病机特点：肝郁气滞，脾胃失调。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：小柴胡汤合四逆散加减。处方：柴胡10g，党参(或太子参)15g，法半夏10g，郁金10g，青、陈皮各10g，大腹皮10g，香附10g，青木香10g，山药15g，黄芩10g，扁豆(或用白术)10g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，每日1剂，水煎分2次服。服30剂后视病情加三棱、莪术各6～10g。
一般服1～2个月复查一次B超，如腹水消退后，可适当加三棱、莪术，减大腹皮等行气药。并可从第3个月开始，隔日服药1剂，坚持服3个月左右。如无脾、肺气虚证，不加其他补药，如有消化不良，可少量服柴芍六君子汤加消导药，与原方交替服用。
(2)肝强脾弱，肾阴不足的证候特点：面色黧黑，精神疲乏，夜寐躁烦，腹肿如鼓，按之灼手，青筋暴露，蜘蛛痣明显，食纳差，大便黑色或溏泄灼肛，小便少(日不足800m1)，舌红少苔，唇红口臭，脉弦实数。乙肝“大三阳”或“小三阳”，并有蛋白倒置等。病机特点：肝强脾弱，肾阴不足。此种病例，即“木强克土”的病机，肝旺化火，灼伤肾水，其病势较急重，甚至有消化道出血之虞。治法：抑肝扶脾，滋阴补肾。方药：一贯煎加减。处方：太子参15g，南、北沙参各15g，山药15g，扁豆15g，丹参15g，龟甲15g，鳖甲15g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各10g，生牡蛎15g，知母10g，赤、白芍各10g，青皮10g，郁金10g，女贞子10g，旱莲草10g，每日1剂水煎服。
一般地说，抑肝也不用苦寒直折泻火药，而是通过滋养肝阴，即所谓滋水涵木；扶脾药以山药、扁豆加健胃药，不宜用白术类刚燥药；滋补肝肾药用龟甲、鳖甲、丹参、赤芍，不宜用滋膩药。至于软坚散结药，此时切忌攻伐过甚，如采用破血破气，必然导致出血的严重后果，应慎之从事。用上述方法，若能得到滋养生息的效果，其他病状可从长计议，再随证治之。
3．病案举例
邹××，男，56岁，农民，1995年12月11日初诊。症见：面色黧黑，形体瘦弱，食纳尚可，四肢浮肿，腹大青筋暴露，肠鸣气滞，大便软，日3～4行，小便黄，口不苦，口淡无味，舌苔薄，舌质稍红，脉缓稍弦。B超示：肝硬化，中度腹水，脾肿大，胆囊壁粗糙。胃镜：十二指肠球部溃疡。血压正常。血常规：WBC 12.5×109/L(N0.79，L0.19)。尿常规(－)。有血吸虫感染史。
患者在乡里多次服利尿药，腹水及四肢浮肿暂时消退，精神疲惫。初步诊断：血吸虫病肝硬化腹水。拟法疏肝理气，健脾和胃。四逆散加味：柴胡10g，赤、白芍各10g，枳壳10g，青、陈皮各10g，郁金10g，白术10g，广木香10g，大腹皮10g，海桐皮20g，佛手片10g，旱莲草15g，益母草15g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各15g，服7剂，每日1剂，分2次温服。
二诊：12月25日。服上方15剂后，腹胀减轻，按之柔软，下肢浮肿消退，食纳尚可，多食则腹胀，大便稀软，日行1次，小便黄，口不干苦，舌淡红，苔黄白略膩，脉缓。守上方，去海桐皮，麦芽改为10g。每1剂，水煎服。
三诊：1996年2月5日。前方共进30余剂，症状基本消失，头面四肢均无浮肿，食纳正常，脸色转为清亮有光泽，精神好转，舌淡红，苔薄白，脉缓有力，不弦硬。守上方，加三棱5g，莪术5g。每日1剂，水煎分2次服。
四诊：5月15日。患者服前方60余剂，自觉无任何不适，饮食、二便、睡眠皆正常。精神充沛，能从事轻体力劳动，舌淡，苔稍厚，脉缓有力。嘱其仍以上药巩固。每日1剂，水煎分2次服。
五诊：1997年5月13日。病者自行隔日服上药1剂，1年多均未中断服药。自觉无任何症状，饮食、二便、睡眠均正常，面色清亮有泽，脉舌均属正常。处方：柴胡10g，太子参15g，枳壳10g，赤、白芍各10g，炙甘草5g，白术10g，郁金10g，广木香10g，佛手片10g，炒谷、麦芽各10g，炒鸡内金10g，旱莲草15g，益母草15g，三棱6g，莪术6g，生牡蛎15g。嘱仍隔日1剂，水煎服。
1997年9月23日复查B超：肝硬化，胆囊壁毛糙，脾肿大。与1997年2月27日复查B超对照，肝质中等，略缩稳定，临床痊愈。
按：本例肝硬化腹水，其治疗过程循序渐进，未见任何反复。中医治则本着疏肝理气，健脾和胃，适度加入软坚散结药，始终以四逆散加味。本着补而不壅，疏而不利，行气不伤气，活血不动血，软坚不伤正的原则选择药物。总之，以柔克刚，取其平淡见功。值得一提的是，笔者所治肝硬化病例甚多，惟此例一举成功者，尚属首例，并已观察随访近5年，病者健康正常，仍能参加体力劳动，未复发病。细推之，除上述辨证相宜，治疗得当以外。还有一重要因素，病者为农民，平素少有用药，对中药的敏感性高，只要药中肯綮，疗效稳定。
4．几点思考
(1)诊断问题
1)四诊与现代诊断：本病从中医和望闻问切亦可清楚地作出诊断，但必须追问病史，属于哪一类型，如肝炎后肝硬化，可能因肝炎长期损害肝细胞，肝实质病变，在治疗上难度更大，对辨证施治更要切中病机，针对性地治疗。同时，应作多种临床实验和物理检查，如肝功能、B超等有关项目，以备前后对照，观察病情，掌握用药尺度。
2)临床特征：①对肝硬化病人的面色应严格观察。一般地说，肝病面色多黯滞，但不能黯至失泽，若面色晦黯或深黯，所谓“面色黧黑”，且呈现木色无光泽，为病情重笃，预后多不良，应高度重视。②肝硬化病人的舌象，亦属临床重要指征。一般是以舌红润偏淡，苔轻浮为佳；若深红或红而光亮，为肝郁化火，胃阴不足(同时也反映肾阴不足)，是不祥之兆，如有苔者尚好；若舌红无苔，病情十分严重，预后很不理想。③脉象作为判断肝硬化的预后，也是重要指征。临床肝硬化病的脉宜缓软不宜弦硬，尤以缓而柔软为佳；反之，脉大弦实鼓指，寸关尺三部弦硬，为胃气不足，大有伤阴之势，无论其病情如何，预后都不良；尤其是晚期肝硬化，脉见弦数而硬，定为死候。④腹征亦是特点之一。如腹大如箕鼓胀，按之柔软，为水气血瘀，治疗难度很大。脉缓软不弦硬者，皮温适中，按之不灼手；脉大弦实鼓指者，皮温很高，按之灼手。
(2)治则问题
1)关于攻伐：肝硬化的治疗，贵在纵合调理为主，切忌峻猛攻伐，常法以疏肝理气、健脾和胃为是，关键是保护脾胃功能，使病者能食能化，病有生机，治疗有望。用攻坚破积药，如三棱、莪术等，在脾胃功能稳定的情况下，可以中、小量配合健运脾胃药应用。至于攻逐瘀血的虫类药，如虻虫、水蛭、土鳖虫之类，可以视病情与体质况状，使用小量，间断配合应用。笔者主张调补攻伐结合，用文攻不用武卫，且宜“打打停停”。因为凡攻瘀破积药，均对肝脏有程度不同的损害，如果反复用，大量用，非但不利于病，反而有伤肝脏。《内经》中有大毒、小毒去病之多少，很有临床意义，确为经验之谈。
2)关于补益：肝硬化议补，总以清补、平补为好，肝硬化的药补，非常之难。因为补气可以助火，滋阴可以助湿。如黄芪补气应配沙参、天花粉、石斛之清滋，变温补为清补，滋阴药以生地、石斛、女贞子、旱莲草、赤芍、丹参之类为宜，取其滋而不腻；温补的应用极少，这是因为肝病容易化火灼阴，所以在很长的病程中，多以阴伤为著，故温补药极少应用。
值得提出的是：食补在治肝硬化病中有特殊意义。前人有“药补不如食补”的说法。在临床上有积极的治疗意义。比如，肝硬化病者，食用甲鱼，既可软坚散结，又可补充蛋白，间断地食用很有益处；还有泥鳅炖汤亦为良好的佐食之品，这种有“水中人参”之称的食物，既可补脾，又可利水，集药物与食物为一体的补品，比之用药补更好。此外，如山药粥、莲子羹、苡米粥等药用食补，于病都是有利之举，可以补体疗病，应广泛采用。
3)关于利尿：对肝硬化腹水采用利尿的办法，这是临床中西医都用的常法。但中西医利尿都有伤阴之弊。所以，腹水利尿，应讲究方法，用得恰到好处，于病才有益。一般的情况，可用西药利一下，不宜长期运用。用中药利尿，方法甚多，可酌情用疏肝理气、化气利水；亦可用补脾利水，有时也可采用通泻腑气、泄下利水，亦有峻猛逐水。总之，应视病情，因势利导。切忌利尿过甚，出现舌红无苔，则应改弦易辙，选用其他办法补救，不然则祸不旋踵，难以挽回败局。肝病治疗的误区
目前治疗肝病(甲肝、乙肝、肝硬化等)的方药甚多，然而从临床实践来看，效果尚不尽如人意，要走出许多误区，才能有效地扭转治疗中的偏颇。
误区之一：把炎症统统视为热证，炎者必热，热者必清，大量使用清热解毒药。从辨证施治的角度看，治疗肝炎大量使用清热解毒药是片面的。因为肝炎，特别是甲肝，湿热郁遏者多，如果只清热，大量用清热解毒药，势必损伤脾胃。原本有厌油、食纳差、恶心、大便溏而不爽的脾胃湿热症状(即前人所说“湿热氤氲，如油入面，难解难分”)，再加上大剂清热解毒药，对脾胃损伤更甚，更无食欲，对治疗不利。这种误区就是不辨证，只辨病，把炎症和热证划等号的结果。
误区之二：对无症可辨的乙肝，滥施清热解毒、补益脾胃、活血化瘀，酿成坏病。乙肝的发病率很高，年龄、性别等均无任何特征可稽，无症可辨，惟有检查乙肝病毒标志物有异常。如此滥施清热解毒药，损伤脾胃，造成食欲不振、消化吸收障碍，身体每况愈下，非但乙肝病毒标志物不复常，还会带来种种弊端。继之，补益脾胃不当，反增脾胃气滞，壅塞中焦，产生腹胀气滞。
误区之三：对肝硬化动辄活血化瘀，攻坚破积。肝硬化是慢性肝病纤维化的归宿，其病程之长，身体素质之差，脾胃功能之不足，已不待言。如企图以活血化瘀，攻坚破积，岂有不产生恶果之理。其一，病变是长期的肝损害，不能寄希望于活血化瘀、攻坚破积能起速效；其二，凡是活血化瘀、攻坚破积药均为对肝有直接损害，如三棱、莪术、土鳖虫等都是有毒之品，长期服用对肝脏本身损害很大。
误区之四：中西医并用，利水利尿，弊端甚多。肝病出现腹水，中医利水有五苓散、五皮饮、车前子、木通、商陆、甘遂等；西药有速尿、双氢克尿塞、安体舒通。若中西药并用，其后果不堪设想，如此运用不出三五天，口干、舌红、便结等一派阴伤之症丛生，此时应停用一切利尿利水药，否则阴伤燥化，不可救药。
以上这些误区是临床上经常遇到的。如何避免这些误区，下面谈些个人的浅见。
1．辨证用药，结合检测指标，进行临床观察 甲肝来势凶猛，谷一丙转氨酶急剧升高，黄疸明显，有发热或不发热，小便黄，肝区疼痛，消化道症状明显，舌苔黄白而膩，脉象弦数有力。治疗应疏肝理气，健脾和胃，清利湿热。方药以小柴胡汤加减：柴胡10g，党参10g，黄芩10g，法半夏10g，郁金10g，川楝子10g，茵陈15g，炒鸡内金10g，炒谷、麦芽各15g，枳壳6g，青、陈皮各10g，每日1剂，水煎分2次服。
2．因人而异辨证为主，结合检测指标，进行临床观察目前治疗乙肝的中成药种类繁多，大多数阴转率不高，西药用转移因子等，价格昂贵，疗效不稳定。惟有因人而异辨证择药，兼以解毒。笔者对无证可辨的乙肝，多采用四逆散加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆、炒谷芽、炒鸡内金等。若有口苦舌苔黄白微膩者，则以小柴胡汤加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、山药、白扁豆等，后者小柴胡汤适于有肝胆胃热，消化道症状较明显者。用药原则是疏肝药以柴胡、郁金、川楝子、青皮等；健脾和胃药以山药、白扁豆、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等；解毒药以白花蛇舌草、忍冬藤、白马骨、野菊花(选其中1～2味)等；凉血药以赤芍、丹参、姜黄等。总之以疏肝理气，健脾和胃为主，佐以解毒，不用峻猛攻伐之品。
3．疏肝理气，健脾和胃，渐消渐散治肝硬化 临床常见的有肝炎后肝硬化、血吸虫病肝硬化、酒精中毒性肝硬化。这3种不同性质的肝硬化，只要辨证准确，用药得当，能持之以恒，缓慢图功，是可以取得较好疗效的。
一是要坚持疏肝理气，健脾和胃，保证消化吸收正常。因为对肝纤维化导致肝功损害所致肝区隐痛、腹胀气滞、食后饱胀等一系列消化道症状，治疗应疏肝理气，使肝气能正常疏泄，脾胃才能正常纳与化，并逐渐恢复功能。故疏肝理气必须与健脾和胃并行不悖，才能达到较好的治疗效果。
二是软坚散结必须在脾胃功能健运的情况下运用。肝硬化多数脾肿大，都必须攻坚破积，但前提是脾胃功能正常，肝有所养，才能渐消渐散，活血化瘀药如三棱、莪术、桃仁、红花、土鳖虫等少用或不用，且用量应从小到大。总的原则是渐消渐散，不可为求速效，而欲速不达，弄巧成拙。
三是肝腹水宜行气消水，不妄用峻猛攻水，更不宜中西医利水药同时使用。中医认为，腹水的形成，是因肝郁气滞，脾胃运化失常，致使水液潴留。所以治疗首先应疏肝理气，健运脾胃，使气化则水化。因而临床运用不宜大剂攻伐利水，要因势力利导，在气化则水化的理论指导下，适当运用利水药。或者采用西药利尿，连续用3～5天即停止，间隔使用利水效果更好。其次，要注意不能中西药同时利水，否则容易出现伤阴之弊，务必慎重。其三，利水药的选择，中药初则以行气利水药如茯苓皮、大腹皮、海桐皮或牵牛子等，不能动手即用甘遂、芫花、大戟之类峻猛逐水药。总之，以轻可去实为好。
四是肝硬化慎于用补。一般地说肝硬化是本虚标实，气血水瘀，不能用温补，只能用清补。以滋养肝阴为主，如生地黄、白芍、丹参、太子参、山药、石斛等清滋而补，忌用黄芪、白术、当归等补气补血药(极少病例可以用)。如有牙龈出血或鼻衄等，可以用玉女煎、百合知母地黄汤、竹叶石膏汤之类，或加用三七、白茅根、旱莲草、丹参、赤芍等，可以取得一定的疗效。
五是肝硬化的预后问题。肝硬化病人多为肝阴不足，肝郁化火。可以在临床上密切观察舌苔和脉象，如舌苔少或舌面光亮，脉弦实刚劲，是为不祥之兆，应大量用滋阴清热，如生地黄、白芍、石斛、牡丹皮、赤芍、丹参、龟甲、鳖甲、知母等。如舌苔能长出薄苔是好的转机，如舌质深红光剥无苔，是病情危笃，不可逆转。这一临床特征，很有诊断意义。若有舌脉的转化，必须未雨绸缪，审时滋补肝阴，达到防微杜渐的目的。
最后是关于肝病饮食的宜忌问题。饮食疗法是中医治疗的一大特色，尤其对肝病更显示优越性，恰当调理好肝病的饮食，很有积极意义。一般来说肝病的饮食以清淡为宜，切忌辛辣燥热之物。清淡的鳝鱼、瘦肉、鱿鱼、墨鱼，尤其是泥鳅功用有清热、利水、补脾的作用，故有“水中人参”之称。甲鱼既可滋阴又可软坚，但必须久炖10个小时左右才能达到治疗效果。另外如山药粥、莲子粥、苡米粥，都有一定的食疗作用。凡辛辣燥热以及滞气的食物是肝病所禁忌的，如牛羊肉、狗肉、鹌鹑、鸽子都属燥热性味，不能食用，辣椒、胡椒、生姜也要适可而止。易于滞气的糯米、红薯、土豆亦不宜多食。总之，应当注意调理好肝病患者的饮食，不能任意择食，以免产生不良的后果。

抑肝法与疏肝法有何不同

肝属木，乃曲直之脏。无刚不直，无柔不曲，是肝为刚脏，亦是柔脏。肝主曲直和调，刚柔相济，肝气条达，疏泄正常，如易患肝经疏泄太过之病，此多由暴怒伤肝，或肝郁气滞发展而来，其证多见急躁易怒，头昏目胀，胸胁胀痛，心烦不眠，夜梦纷扰等。如易患肝经疏泄不及之病，此多由情志不和，郁怒伤肝所致；其证多见精神抑郁，情绪消沉，忧愁善感，胸胁隐痛等。
抑肝能使直变曲，疏肝能使曲者变直，所以，抑肝是为肝气过旺而设，疏肝是为肝气不畅而立，两者虽都是治疗肝气疏泄失职之法，但却有本质的区别。倘若混淆不清，每多误治。
辨证施治肝之疏泄太过，证如前述，横逆犯胃，又可致胃痛呕吐，宜平肝降逆、和胃止呕，宜用旋复代赭石汤治之；肝气化火而乘胃者，其证呕吐泛酸，心烦口苦，宜清肝和胃，当用左金丸治之；肝气犯脾，可致腹痛腹泻，宜抑木扶土，可选用痛泻要方、芍药甘草汤；肝火侮肺，则咳逆胸痛，宜泻肝火以保肿金，可用泻青各半汤(黄芩、栀子、桑皮、地骨皮、甘草)加减治之；肝火上逆，迫血妄行，可致上窍出血，宜直折火势，可用当归芦荟丸治之；肝气过亢或化火生风，则惊厥，宜用镇肝 息风汤治之。
抑肝方中所用之主、辅药多为苦寒(如左金丸之黄连、泻青各半汤、当归芦荟丸中之黄芩、栀子)，酸敛(如痛 泻要方、芍药甘草汤 中之白芍)，重镇(如 旋复代赭石汤中代赭 石、镇肝息风汤中之 代赭石、龙骨、牡蛎) 之品。取其苦能泄气、 酸能敛气、重镇能平 气之功效。
肝气疏泄不及， 郁而不达，证如上述， 宜疏肝解郁、理气止 痛，用柴胡疏肝散治 之；木不疏胃，则更见 脘胀不适，纳少无味， 宜加具有疏肝和胃之 药，如佛手等；肝郁致 脾气不运者，症见腹 胀便溏，宜疏肝健脾， 上方中加白术、茯苓， 即可对证；肝郁挟痰 者，其症尚有咽中若 有异物，吞之不下，咯 之不出等，宜加半夏、 厚朴；肝郁而致血滞 者，其证多见肝经部 位疼痛，按之更剧，可 随症选用血府逐瘀 汤、膈下逐瘀汤。
疏肝方中主、辅药，都属辛香之品。取其辛散理气之功效，能使曲者变直。
总之，肝气太过，其治多用苦、酸、重镇之药，儿宜随证选药，灵活组方。肝气不及，多用辛香走窜之品，并据兼证而加味治之。病证不同，用药大异，若两相反用，必助纣为虐。 (陈国华)

家里的老人常说：肝好，一切都好！肝不好，未老先倒！

肝脏不好的表现

上面这张表格，符合三项，表示肝脏开始出现问题，但注意调理还是可以逆转的。符合五项，说明肝脏损伤正逐步加重，再不采取措施悬崖勒马就来不及了。符合七项及以上，证明你的肝已经不堪重负，隐患已经处于临界点，随时爆发，到时候人也在深度折磨中倒了。

最伤肝的九大行为

肝脏不好如何进行调理

一：调整睡姿

侧身睡是很多人通常采取的睡姿，在仰卧时很容易转为侧卧。因为肝经在人体两侧，侧卧的时候，不管是左侧卧还是右侧卧，都能养肝气。因为人在侧卧的时候，血自然就归到肝经里去了，“肝主藏血”，血一归到肝经，人体就能安静入睡并且开始一天的造血功能了。

二：均衡营养

夏季养肝，营养师的饮食第一建议就是“均衡”，每天每类食物都要摄取，且要依很好的比例摄取。5种颜色的蔬果各有优点，比如绿色、红色、黄色蔬果，含有叶黄素;而绿色的石斛是抗癌尖兵等等，用餐时可多选择、多替换。

三：适当运动

每天保持适量运动，并根据个人的肝功能的不同情况逐渐控制运动量。运动初期，可在不影响身体舒适度的情形下慢跑，以疲劳度控制慢跑时间。养肝绝非一日之功，任何事情都贵在坚持，养肝也是如此。健康食品藏在大自然中，我们应该在大自然中寻找养生保健的食物，改善日常饮食习惯，合理膳食，最终护理好自己的肝脏。

四：吃石斛制品

石斛能补益肝脾，调和因酗酒或者过劳引起的肝脾不舒，吃不下、睡不好的症状。同时石斛花还能清心解郁，防止暴郁伤肝。

五：喝奶制品

奶制品主要是补充人体蛋白质，以酸奶为佳，因酸奶可调整肠道菌群促进毒素排出。此外，酸奶可促进干扰素生成，可提高机体免疫体力，达到养肝护肝的目的。

六：吃护肝食品

建议用枫斗泡茶喝，枫斗胶质浓郁，具有解酒护肝，修复肝损伤的功效。

七：调整作息

肝脏也需要休息。想办法保证晚上11点前入睡，宁可早起也不晚睡。

八：调整心态

快乐的心情尤其重要。医学研究证明，肝脏内分布着丰富的交感神经，经常感到烦躁、忧愁会直接导致肝细胞缺血，影响肝细胞的修复和再生。所以，个人应该改变对自己和他人过于苛求、满腹牢骚的不良行为模式，培养乐观、开朗、宽容、放松的健康行为模式和心态。