外感六淫、疫疠,内伤七情、饮食、劳逸,痰饮、结石以及各种内外伤等致病因素,作为形成瘀血的初始病因,导致气虚、气滞、血寒、血热、阴血亏虚以及脉道损伤等,均可使脉中血液运行迟缓、停滞或离经积存体内而为瘀血。瘀血形成的机理,大致可分为三类:一是血液在脉道中运行迟缓、阻滞、凝聚而为瘀血。其常见因素有气虚、气滞、血寒、血热、血虚以及脉道伤损不利等。气为血帅,推动血行,气虚或气滞则不能推动血液运行;寒邪客于血脉则凝滞收引,血行受阻;热邪入于血分,煎熬津液则血液黏稠,血行不利;血虚则脉道涸涩,经脉不能滑利通畅,“譬如江河之水,浩浩荡荡,岂能阻塞,惟沟浍溪谷水浅泥淤,遂至壅遏”(《医论十三篇》);脉道受损不利,“脉不通则血不流”(《千金要方》)。上述因素均可通过影响血液运行最终发展而成瘀血。二是离经之血积存体内而为瘀血。如各种内外伤、撞击挤压伤,造成内出血;气虚失摄或血热妄行,以致血逸脉外等,血离脉管,停积于体内,一时难以消散,而直接成为瘀血。三是污秽之血为瘀血。早在《内经》中已有“恶血”、“衃血”之名。《景岳全书·血证》曰:“败血凝聚色黑者曰衃”。王肯堂《证治准绳》明确提出了“污秽之血为瘀血”的观点。污秽之物可分为外源性与内源性两类。外源性污秽之物如各种致病微生物、一氧化碳等。《温病条辨》即指出:“温疫者,疠气流行,多兼污浊。”内源性污秽之物,指因脏腑功能失调或衰竭而产生的诸如痰饮、湿浊、脂液、尿毒等。这些体内外污秽之物进入血液,与血相结,形成污秽之血。若污秽物数量多、浓度大、进入血脉时间长,则会损伤血脉,并附着于血脉壁上,使血行迟缓涩滞,甚至死血壅塞血脉,或血脉闭阻不通,形成瘀血。此外,中医学尚有“久病多瘀”之说。因为病久不愈,一方面耗伤正气,以致气血亏损,气虚鼓动无力,血亏脉道不利而成瘀;另一方面病久则病变由浅入深,由阳络(体表之络脉)深入阴络(脏腑之络脉),而形成瘀血。如叶天士所说:“初病在气,久病在血。”濡筋骨利关节者也。”经脉以通为要,瘀血阻于经脉,则血液失于畅行,不通则痛,局部可出现疼痛、青紫、瘀斑、瘀点,或导致癥积肿块,甚则坏死等;经脉淤阻不通,脉络受损,则血逸脉外而见出血紫暗有块等。
(3)影响新血生成:瘀血阻于经脉之中,可致血液运行不畅,受阻部位得不到血液的濡养滋润,势必导致脏腑功能异常,影响新血的形成,故有“瘀血不去,新血不生”之说。故久瘀之人,常可见肌肤甲错、毛发不荣等血液亏虚而失于濡润的症状。
(4)病位固定:瘀血作为一种有形的病理产物,一旦停滞于体内某一部位,多难以及时消散,故其致病具有病位相对固定的特点,如局部刺痛固定不移,或癥积肿块日久不消等。
(5)病证繁多:血液在人体的运行无处不到,周流不息,滋润濡养全身,维持各脏腑的正常功能。由此也决定了瘀血致病病位非常广泛,人体全身各个脏腑组织,都有瘀血为患的可能。因瘀血停积的部位不同,而产生各种各样的病证。如瘀阻于脑,脑络不通,可致头痛、头晕、健忘、痴呆、癫狂,或突然昏倒、不省人事、语言謇涩、肢体活动障碍等;瘀阻于心,可见心悸气短、心胸憋闷、心前区隐痛或绞痛阵作,或引左臂内侧而痛,甚则唇舌青紫、汗出肢冷等症;瘀阻于肺,可见呼吸困难、胸痛胸闷、气喘咳嗽、咯血,或咳出粉红色泡沫样痰等症;瘀阻于肝,结于胁下,可见腹胀纳呆、胁肋刺痛、癥块;脉络瘀阻,则见腹部脉络怒张、面色青黑、面颈胸臂有血痣朱纹;瘀阻胃肠,可见胃脘刺痛、拒按、痛处固定,或见呕血、便血,或大便色黑如漆;瘀阻胞宫,可见小腹疼痛拒按,或痛经、闭经、崩漏、月经不调、经色紫暗有块等;瘀阻肢体经脉,可见肢体麻木疼痛、肿胀青紫等;瘀阻皮下或体内,可见癥积肿块。此外,瘀血阻滞日久,尚可导致痰浊内停,或郁积化热。
气虚血瘀.:是气虚运血无力,血行瘀滞而表现的症候。常由病久气虚,渐致瘀血内停而引起。临床表现面色淡白或晦滞,身倦乏力,气少懒言,疼痛如刺,常见于胸胁,痛处不移,拒按,舌淡暗或有紫斑,脉沉涩。气虚血瘀证虚中夹实,以气虚和血瘀的症候表现为辨证要点。面色淡白,身倦乏力,气少懒言,为气虚之证;气虚运血无力,血行缓慢,终致瘀阻络脉,故面色晦滞;血行瘀阻,不通则痛,故疼痛如刺,拒按不移,临床以心肝病变为多见,故疼痛常出现在胸胁部位;气虚舌淡,血瘀舌紫暗,沉脉主里,涩脉主瘀,是为气虚血瘀证的常见舌脉。
气滞血瘀:是指气滞和血瘀同时存在的病理状态。其病变机理是:一般多先由气的运行不畅,然后引起血液的运行瘀滞,是先有气滞,由气滞而导致血瘀,也可由离经之血等瘀血阻滞,影响气的运行,这就先有瘀血,由瘀血导致气滞,也可因闪挫等损伤而气滞与血瘀同时形成。气滞血瘀证,是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的征候,多由情志不舒,或外邪侵袭引起肝气久郁不解所致。主要临床表现:胸胁胀问,走窜疼痛,急躁易怒,胁下痞块,刺痛拒按,妇女可见月经闭止,或痛经,经色紫暗有块,舌质紫暗或见瘀斑,脉涩。病机分析:本证以情志不舒,同时伴有胸胁胀问、刺痛,女子月经不调为诊断要点。肝主疏泄而藏血,具有条达气机,调节情志的功能,情志不遂或外邪侵袭肝脉则肝气郁滞,疏泄失职,故情绪抑郁或急躁,胸胁胀问,走窜疼痛;气为血帅,肝郁气滞,日久不解,必致瘀血内停,故渐成胁下痞块,刺痛拒按;肝主藏血,为妇女经血之源,肝血瘀滞,瘀血停滞,积于血海,阻碍经血下行,经血不畅则致经闭、痛经。舌质紫暗或有瘀斑,脉涩,均为瘀血内停之症。
凡离经之血.与荣养周身之血.已睽绝而不合.其已入胃中者.听其吐下可也.其在经脉中.而未入于胃者.急宜用药消除.或化从小便出.或逐从大便出.务使不留.则无余邪为患.此血在身.不能加于好血.而反阻新血之化机.故凡血证.总以去瘀为要.世谓血块为瘀.清血非瘀.黑色为瘀.鲜血非瘀.此论不确.盖血初离经.清血也.鲜血也.然既是离经之血.虽清血鲜血.亦是瘀血.离经既久.则其血变作紫血.譬如皮肤被杖.血初被伤.其色红肿.可知血初离经.仍是鲜血.被杖数日.色变青黑.可知离经既久.其血变作紫黑也.此血在经络之中.虽已紫黑.仍是清血.非血块也.是以能随气营运.走入肠胃.吐下而出.设在经络之中.即是血块.如何能走入肠胃耶.至于血块.乃血入肠胃.停留片时.立即凝结.观宰割猪羊.滴血盆中.实时凝结.便可知矣.故凡吐衄.无论清凝鲜黑.总以去瘀为先.且既有瘀血.便有瘀血之证.医者按证治之.无庸畏阻.瘀血攻心.心痛头晕.神气昏迷.不省人事.无论产妇及吐衄家.有此证者.乃为危候.急降其血.而保其心.用归芎失笑散.加琥珀朱砂麝香治之.或归芎汤调血竭乳香末.亦佳.瘀血乘肺.咳逆喘促.鼻起烟煤.口目黑色.用参苏饮.保肺去瘀.此皆危急之候.凡吐血实时毙命者.多是瘀血乘肺.壅塞气道.肺虚气促者.此方最稳.若肺实气塞者.不须再补其肺.但去其瘀.使气不阻塞.斯得生矣.葶苈大枣汤.加苏木蒲黄五灵脂童便治之.
瘀血在经络脏腑之间.则周身作痛.以其堵塞气之往来.故滞碍而痛.所谓痛则不通也.佛手散.加桃仁红花血竭续断秦艽柴胡竹茹甘草酒引.或用小柴胡.加归芍丹皮桃仁荆芥.尤通治内外之方.义较稳.
瘀血在上焦.或发脱不生.或骨膊胸膈顽硬刺痛.目不了了.通窍活血汤治之.小柴胡汤.加归芍桃仁红花大蓟.亦治之.
瘀血在中焦.则腹痛胁痛.腰脐间刺痛着滞血府.逐瘀汤治之.小柴胡汤.加香附姜黄桃仁大黄.亦治之.
瘀血在下焦.则季胁少腹.胀满刺痛.大便黑色.失笑散.加醋军桃仁治之.膈下逐瘀汤亦稳.
瘀血在里.则口渴.所以然者.血与气本不相离.内有瘀血.故气不得通.不能载水津上升.是以发渴.名曰血渴.瘀血去则不渴矣.四物汤.加枣仁丹皮蒲黄三七花粉云苓枳壳甘草.小柴胡汤.加桃仁丹皮牛膝.皆治之.温经汤.以温药去瘀.乃能治积久之瘀.数方皆在酌宜而用.
瘀血在腠理.则荣卫不和.发热恶寒.腠理在半表半里之间.为气血往来之路.瘀血在此.伤荣气则恶寒.伤卫气则恶热.是以寒热如疟之状.小柴胡汤.加桃仁红花当归荆芥治之.
瘀血在肌肉.则翕翕发热.自汗盗汗.肌肉为阳明所主.以阳明之燥气.而瘀血和蒸郁.故其证象白虎.犀骨地黄汤加桃仁红花治之.血府逐瘀汤.加醋炒大黄.亦可治之也.
瘀血在经络脏腑之间.则结为 瘕.瘕者或聚或散.气为血滞.则聚而成形.血随气散.则没而不见.方其既聚.宜以散气为解血之法.九气丸治之.在胸膈上者.加桔梗枳壳栝蒌生姜甘草.在右者.加苏子桑皮陈皮.在左者.加青皮牡蛎当归.在中焦大腹者.加浓朴枳壳防己白芍甘草.在小腹下者.加橘核小茴荔核槟榔川楝子五灵脂.气散则血随而散.自不至于结聚矣.至其既散之后.则又恐其复聚.宜以调血为和气之法.此时瘕气既散.处于血分之中.但一调血.则气自和.而不复聚矣.逍遥散.加丹皮香附治之.归脾汤.加柴胡郁金子亦治之. 者常聚不散.血多气少.气不胜血故不散.或纯是血质.或血中裹水.或血积既久.亦能化为痰水.水即气也. 之为病.总是气与血胶结而成.须破血行气.以推除之.元恶大憝.万无姑容.即虚人久积.不便攻治者.亦宜攻补兼施.以求克敌.攻血质宜抵当汤.下瘀血汤.代抵当丸.攻痰水宜十枣汤.若水血兼攻.则宜大黄甘遂汤.或秘方化气丸.外治法.贴观音救苦膏.
瘀血在经络脏腑之间.被气火煎熬.则为干血.气者.肾中之阳.阴虚阳亢.则其气上合心火.是以气盛即是火盛.瘀血凝滞.为火气所熏.则为干血.其证必见骨蒸痨热.肌肤甲错.皮起面屑.名为干血痨.病至此者.十治二三.仲景大黄 虫丸治之.盖既系干血.便与气化隔绝.非寻常行血之品所能治也.故用诸虫啮血之物.以消蚀干血.瘀血不去.新血且无生机.况是干血不去.则新血断无生理.故此时虽诸虚毕见.总以去干血为主也.如胆识不及.可以滋补之药送下此丸.亦调停之一术.
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