刘渡舟:活用经方抓主证 案列两则
《伤寒论》言不虚发,句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证,才能在实践中发挥作用,更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义,试以个人的临床治例说明如下:
(一)小承气汤证
甘肃张某,男,小学教员。自述身体太虚,来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药,病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神,四肢倦怠不欲劳动,不欲饮食,强食则腹中胀痛不支,大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力,舌苔黄腻。
辨证:此非虚证,乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞,而使胃气不顺,燥热上熏,则头目眩晕;腑气不利,则腹胀痛不欲食;气结于里,壮火食气,是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜,必以泻药平之而方能愈也。
处以小承气
服药一剂,大便泻三次,周身顿感轻爽,如释重负,而腹胀头晕均蠲。
(二)吴茱萸汤证
丁某,男,53岁。主诉胸胁苦满,胃脘痞胀为甚,饮食减少,食后则胃胀更甚,口中多涎,呕吐涎沫,而头昏眩不爽,脉弦缓无力,舌苔水滑。
辨证:此为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水,是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”是矣。
处以吴茱萸汤,显效后,又加减变化共服六剂而安。
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为了正确运用经方,现谈谈个人体会―使用经方的关健在于抓住主证,希望得到读者们的重视,对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。
一、 什么是主证,为什么要先抓主证
六经方证的主证,是辨证的关键,反映了疾病的基本规律,是最可靠的临床依据,因此,我们对主证要一抓到底,抓而不放,才有实际应用的价值。只有先抓主证,才符合辨证的思维方法,才能进一步认清兼证和变证,分清辨证的层次,而使辨证的程序井然不紊。
二、抓主证,也要注意兼证
某男,患咳喘痰多,不能平卧,咳吐稀白泡沫状痰,面色黧黑,脉弦紧,舌苔白滑。证属寒饮射肺,投以小青龙汤原方两剂。患者持方后,没有再来复诊。第二年春见其面色苍白不泽,身形赢弱,自云服药颇有疗效,喘息咳痰皆明显好转,夜能半卧,喜出望外,按原方又继续服用,第十二剂后,发生头晕,心悸,夜难成眠等证。自冬至节后,突然发生鼻衄,来势汹涌,不能自止,经某医院用电烙法止血。从此自觉神疲乏力,所以又来诊治。这是过服小青龙汤,发散太过,拔动肾根,伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药,连服数十剂后,体力才逐渐得以恢复。
解说:小青龙汤属于辛烈走散,作用峻猛的方剂,久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不明此理,持方久服,发散太过,阳气不密,导致少阴肾精不固。待冬至节后,天阳启动,阴精不能密藏则见伤阴动血,鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤,都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来,其有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方,一方面阐明其证治特点,另一方面又指出其救逆之法,目的就在于告诚人们要注意服药后的一些不良反应。如针对大青龙汤证指出:“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”又说:“汗出多者,温粉粉之”。至于小青龙汤的治疗禁忌、误治变证以及救逆的方法,则在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中有详细的论述:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其冲气。冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛以治其咳满……”学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪,又御小青龙汤之变,则得心应手,庶几近之。
本文摘自《经方临证指南》(人民卫生出版社)2013年9月一版一印
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经方,即医圣张仲景所著中医经典《伤寒杂病论》中之方。学习经方,可接受辨证论治原则的训练,认识中医学的本质特征,了解疾病发生发展和演变的规律,学习仲景理法方药的应用,明方剂之源、方剂变化的方法与策略,领会中医的医学认识方法,训练中医的思维。
案1:心下痞案:孙某,男,37岁。初诊日期:1993年9月26日。一年前患胃病,曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满,时时恶心,噫气频频,大便溏薄。舌苔白而腻,脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖,辨证为酒湿伤及中州,脾胃升降失调,阴阳之气痞塞不通,而又痰气胶结,吴谦称为:“痰气痞”者是也。由于此证脾气不升则寒从内生,胃气不降则热从内起,因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃,协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”疏方:半夏15g,黄连10g,黄芩6g,干姜10g,党参10g,炙草10g,大枣7枚。患者服药4小时许,大便排泄出痰絮物,似涎如胶甚多,而恶心与噫气随之大减。服药3剂,病告痊愈。
按:半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气;用干姜之辛以温脾;用参、草、枣以补虚;用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体,清上温下,辛开苦降甘补,以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君,独具涤痰开结,和胃降逆之功,正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。
案2:精神分裂症案:曲某,男,27岁。初诊日期:1991年5月29日。其母代诉:因发高烧送医院急诊。在医院狂躁不安,打骂医生,不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下,患者精神不安,视、听、言、动,时慧时眯,烦躁而又善悲,五天彻夜不眠,大便数日未解,且泛恶不欲食。脉弦按之有力,舌质红、舌苔黄而中褐。脉证合参,证属肝胃气火交郁,火热上扰心神而致。其大便不通,舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法:疏肝清热,兼下阳明之实。拟大柴胡汤:柴胡18g,黄芩10g,大黄2g,枳实12g,白芍10g,半夏15g,生姜15g,大枣7枚。药服2剂大便得下,烦躁得减,但舌苔尤未退净。又继服3剂,大便又泻,舌苔方得退净,且有食欲,情绪稳定。唯夜间少寐,转用丹栀逍遥散(改为汤剂)以善其后。
按:大柴胡汤主治少阳阳明并病。方由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。方中大黄配枳实可泻阳明与少阳之实热;芍药配大黄酸苦涌泻,能土中伐木,以平肝胆之逆。综观全方,既疏利肝胆之气滞,又荡涤肠胃之实热;既治气分,又调血分,因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。
前言:所谓“汉方不传之秘,在于药量”,究竟应该如何理解呢?张仲景经方一钱,究竟相当于多少g?我们临床上又应该如何把握张仲景经方剂量?
这个问题,应该说历代医家存在很大争议。自李时珍以后,一般把张仲景方一两作一钱用,现代多换算为3g。但许多学者对李时珍这种换算法持有异议。
上海中医药大学柯雪帆教授用文献与东汉神农秤实测,认为《伤寒论》方一两,相当于现代剂量15.625g,应该说是有理有据。所以,有人据此提出现代临床中药用量太小,甚至认为中医临床疗效降低,主要是因为用量不够,主张修改药典剂量限制,在临床上恢复到张仲景时代实际用量。只有重剂才能起沉疴。况且,现代中药材多家种,不如野生药材品质呢?
此说,听似有理,实际上还是有很多问题需要思考。
首先,张仲景时代煎药,一般是煎一次,而现在一般煎两次,而第二煎药物成分有时甚至高于头煎。所以,按现代煎法,一两15.625g,就应该为7.812g了。
其次,张仲景时代的服法,一般是每日分三次服药,甚至有像黄连汤这样“昼二夜三”分五次服药者。所以,如果按一次服药剂量换算,一两基本上就应该是5g左右比较合适。
况且,张仲景时代一般就诊一次仅开一剂药,一剂有效,甚至服药一次,中病即止,直至上世纪三四十年代,还是就诊一次,仅开一剂药,最多不能超过三五剂,而今就诊一次,动则七剂、十四剂,甚至三十剂、九十剂!剂量怎么能完全恢复到张仲景时代呢?
另外,还有一点就是张仲景处方一般就是四五味药,最多八九味,而今天临床处方平均最十六七味,二十味以上的大方子,也不少见。除非用张仲景原方,恢复到张仲景时代原剂量显然不合适。
其实,就中药材质量而言,并不是品质都在降低,如半夏切片,肯定比古时用原药材好,如金银花、丹参等,家种的有效成分就高于野生药材。所以,综合考虑,常规把张仲景经典方一两,理解为现代剂量3g左右,应该是是基本合适的。经方家如胡希恕、刘渡舟先生等,应用一般剂量,临床也一样可取得良好疗效。而岳美中、蒲辅周等著名中医临床大家,应用的也是一般剂量。更不要说温病学家赵绍琴以及江南名医了!
“汉方不传之秘,在于药量”,诚然。但这个药量,并不等于一味追求大剂量。临床上既可见到重剂起沉疴,也有所谓“四两拨千斤”者。
山西名医李翰卿老先生曾会诊一例心衰患者,心悸,尿少,浮肿,四肢厥冷,学生投用真武汤加味,附子已用10g剂量,仍没有效,李翰卿先生嘱其原方不动,减少一半剂量,结果一夜后病归安稳。为什么?残灯将尽,不能急挑故也。剂量小,认证准,一样有疗效。这就是“四两拨千斤”的高超技艺!
薛伯寿先生曾谈经验,中医用药不能单纯强调大剂量,应该重视药物之间的配伍比例。我们也认为:所谓“汉方不传之秘,在于药量”,就是这个药物剂量的配伍比例。余早年曾见一麻疹后肺炎高热不退,口苦咽干,咳嗽患者,投用小柴胡汤、麻杏石甘汤无效。把柴胡10g,黄芩10g,改成北柴胡12g、银柴胡12g、黄芩9g,以成就小柴胡汤柴胡、黄芩8:3剂量配伍比例,结果服药热退。可为例证。
痰热郁肺仲景六元辨证所要辨明的,就是人与自然五运六气三阴三阳相通产生的六大系统疾病,预测其间甚时、欲解时等,然后借助自然之天功或者药、针等,干预疾病诊疗康复全过程。
三阴三阳病皆有间甚时、欲解时。如仲景明确指出了六病欲解时:太阳病欲解时,从巳至未上。阳明病欲解时,从申至戌上。少阳病欲解时,从寅至辰上。太阴病欲解时,从亥至丑上。少阴病欲解时,从子至寅上。厥阴病欲解时,从丑至卯上。
要想弄明白这个问题,首先要通晓五运阴阳学说通晓人与自然的整体恒动规律。因为按五运阴阳学说,人与自然相应相参。而相应相参要靠人体三阴三阳,即十二经脏营卫血气系统。
天有五运六气三阴三阳,人也有六脏(五脏加心包络)六腑六元系统;天以六六为节,人有六元系统为制。《内经》认为,随着时、日、月、季、年甚至甲子之所加,人和生物都会产生节律性、周期性、恒动性的运动变化。
在一年中,五运六气分六步莅临地球,形成六个运气节段。仲景明确指出了三阴三阳主客六气的运变:厥阴生少阴,少阴生少阳,少阳生太阴,太阴生阳明,阳明生太阳,太阳复生厥阴,周而复始,久久不变,年复一年,此名主气。
厥阴生少阴,少阴生太阴,太阴生少阳,少阳生阳明,阳明生太阳,复生厥阴,周而复始,此名客气。
初气始于大寒,二气始于春分,三气始于小满,四气始于大暑,五气始于秋分,终气始于小雪,仍终于大寒,主客相同,其差各三十度。(《桂林古本伤寒杂病论·六气主客》。)这就是人与自然的整体恒动规律。
而按《内经》,一日也可分为四时。一日其实是一年的缩小版。十二时相当于十二月。天之三阴三阳,人之十二经藏六元、营卫血气系统,无时不在进行着整体的、恒动的、节律性、周期性的运动变化。
中医的子午流注便创生于此。
子午流注根据十二经脉血气旺衰,借自然之天功依据时辰选穴疗疾,常常立起沉疴。而仲景六病欲解时则说的是一日之中主客六气的变化。
通过学习我们知道,
子午之年,少阴君火司天;丑未之年,太阴湿土司天;
寅申之年,少阳相火司天;卯酉之年,阳明燥金司天;
辰戌之年,太阳寒水司天;巳亥之年,厥阴风木司天。
一日之中也是这样。
太阳病欲解时
如太阳病欲解时是巳至未上。
首先我们了解到,太阳病的病因是寒水,而按《内经》人日节律,巳时厥阴风木司令,风能胜湿,寒水有解冻之机。午时少阴君火司令,寒水之邪暂时退避。未时太阴湿土司令,土克水,寒水之邪式微。
阳明病欲解时
申时少阳相火司令,火克金,阳明之邪暂退;酉时阳明本气自旺,可与邪争;戌时太阳寒水司令,燥金之邪必有缓殆。
少阳病欲解时
寅时少阳本气自旺;卯时阳明燥金司令,火不能克;辰时太阳寒水司令,水克火,病有向愈之机。
太阴病欲解时
亥时厥阴风木司令,风胜湿,邪有松动之机;子时少阴君火司令,火生土;丑时太阴自气旺盛,皆有欲解时机。
少阴病欲解时
子时君火自旺;丑时太阴湿土司令,中土万物所归,中土安则邪不得复传;寅时少阳相火司令,相火以位,臣来勤王,君火有自安之势。
厥阴病欲解时
丑时太阴湿土司令,脾家实,肝木不得乘克;寅时少阳相火司令,相火以位,诸邪退避;卯时阳明燥金司令,金克木,病有欲解时机。
明白了六病欲解时,那么我们对内经伤寒一日太阳,二日阳明等等也会明了了。原来,不是伤寒日传一经,而是日转一气。所有疾病都会随着时空变化而有相应变化。
比如,甲辰日,气运以寒湿为主,中运太宫土运,那么明日一定是乙巳日,变成了风热气运为主,中运金运不及的日子了,按祖先干支纪年、纪日的六十甲子环周表三日干支丙午,变成了热燥气运为主,而中运水运太过,克制君火相火,寒热往来,少阳之证乃成。
四日丁未,湿寒气运为主,中运木运不及,湿淫水变,太阴病作。五日戊申,少阳司天,厥阴在泉,中运火运太过,风火相扇,入通少阴,厥阴代心肾受邪,或从本热热化,或从标阴寒化,或夹杂而为少阴诸证。
六日乙酉,阳明司天,少阴在泉,中运金运不及,燥热无制,厥阴包络肝脏受邪,从乎中见少阳火化,风火相扇,食气散气,为寒为热,错杂纷呈而为厥阴病。
如果说生物全息律研究让人们知道了一个细胞可含有整体全部信息的话,那么《内经》创立的五运阴阳学说告诉我们,人和自然都有自己的全息律。
五运六气三阴三阳决定了人与自然的整体恒动。
人体三阴三阳十二经脏、营卫血气系统的生理病理变化,与大自然三阴三阳变化保持着神奇的一致性。
仲景六病欲解时和《内经》伤寒日传一经论断的揭示,充分说明了通晓五运阴阳学说的重要性。
五运阴阳学说就是古代科学之科学,是我们现代人亟待弄明、吃透,传播与大众,造福全人类的认识论和方法论。
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