【辩证施治】
［膀胱湿热型］ 小便带血，血色多见鲜红，常伴有口苦口渴，少腹胀痛或腰痛不适等症；初起多有恶寒发热，身痛、咽痛等表证，舌红苔黄腻，脉浮数或弦数。
本型多由表邪化热，随经入里，湿热藴结膀胱；或肝失疏泄，气郁化火，湿热下注膀胱。治宜清利湿热为主，兼解表疏肝。
［基本方药］：柴胡10克，淡竹叶10克，黄芩15克，山栀子15克，赤芍15克，生地15克，白茅根30克，鱼腥草30克，川木通6克，甘草6克。
［方 解］：方中黄芩、栀子、鱼腥草、木通，淡竹叶，清热解毒，泄火利尿；生地、茅根，滋阴利尿、凉血止血；柴胡既能解表清热，又能疏肝解郁；赤芍清肝活血，凉血止血；甘草调和诸药。
临床加减：风寒表证明显者，可选加防风、荆芥、羌活等；风热表证重者，可选加连翘、金银花、蒲公英等；咽喉肿痛者，加桔梗、射干；咳促剧者，加麻黄、杏仁、桑白皮；小便频数不畅者，选加瞿麦、萹蓄、滑石、猪苓、泽泻等；大便秘结者，选加大黄、虎杖、牛膝、芒硝；尿血不止者，选加小蓟、蒲黄炭、旱莲草、阿胶、仙鹤草等；如见有少腹刺痛、小便涩痛、舌质紫暗或有瘀斑、脉细涩等血瘀证者，可选加生蒲黄、丹皮、三七、郁金、琥珀等。
在临床中，运用本方辨证加减，治疗急性肾小球肾炎和尿路感染等病症，有较好的疗效，不仅能很快改善临床症状，而且对消除尿液中的潜血、白细胞、蛋白等，也有很好的作用。
［阴虚火旺型］ 小便色赤带血，多伴有腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣心烦，遗精盗汗等症；舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清火，凉血止血。
［基本方药］：生地黄３０克，生地榆３０克，小蓟３０克，白茅根３０克，山药１５克，茯苓１５克，山茱萸１２克，黄柏１２克，阿胶（烊化分冲）１２克，丹皮１０克，泽泻１０克，知母１０克。
［方 解］：本方以知柏地黄汤滋肾养阴、清热泻火为基础方。加阿胶以增滋阴养血止血之功，加大剂地榆、小蓟、白茅根，则备添凉血止血之功。
临床加减：若见低热不退者，选加鳖甲、银柴胡、胡黄连等；盗汗多者，可加地骨皮、浮小麦、煅牡蛎等；肾亏遗精者，选加龟板、金樱子、菟丝子、紫河车等；结核杆菌感染者，加百部、黄芩、丹参。余可参考上述膀胱湿热证基本方的部分加减法。
【脾肾气虚型】 久病尿血，尿色淡红，体倦乏力，纳差气短，面色苍白，头晕目眩，腰膝酸软，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜补养脾肾，益气摄血。
［基本方药］：黄芪３０克，仙鹤草３０克，地黄30克，党参１５克，白术15克，当归１０克，陈皮10克，柴胡6克，升麻6克，炙甘草6克。
［方 解］：本方即以补中益气汤加味，基础方补中益气摄血，加地黄益肾止血，加仙鹤草止血固气。临床辨证加减应用，可参考上述两方的加减法则。
本方治疗某些久治不愈的无痛性尿血患者，或尿色并无显著异常，仅见尿中潜血超过（＋＋＋），且持续不愈，用药辨证准确，加减得宜，往往有效。余曾治疗一例中年女性患者，尿血反复发作2年左右，即使平时未见肉眼血尿，但尿中潜血皆超过（＋＋＋），经医院多方检查均未发现明显异常，曾经中西医多方治疗也无明显疗效。患者体型瘦高，辨证符合脾肾气虚型尿血证，即以其基本方药加阿胶、生地榆、黄芩炭，连续服用月3个月，尿血止，尿潜血消失。
【验案举隅】
彭某，男，80岁，2009年11月14日初诊。患者主诉尿血、尿频反复发作2余。
患者因尿血曾于50天前在某大医院住院治疗13天，尿血止后3天出院，当时医院诊断：⑴血尿待查；⑵前列腺增生；⑶右肾囊肿；⑷上呼吸道感染。但出院后不到半月又开始尿血，先后经中西医治疗半月而尿血一直未愈。遂去省肿瘤医院诊查，排除泌尿系肿瘤后，即来我处求治。
患者现肉眼血尿，尿频，尤以夜尿频，每夜达5、6次之多，伴口渴而饮水不多，腰膝酸软，疲乏纳差，体重减轻，身体消瘦，说话气短，面色暗红，舌红赤无苔，脉沉细而数。尿常规检查：潜血（+++），白细胞（++）。
辨证：肾阴亏损，下焦湿热，迫血下注。
治法：滋肾、清热、利湿、止血。
方药：生地黄、生地榆、仙鹤草、小蓟、白茅根各30克，山药、茯苓各15克，山茱萸、黄柏、阿胶（烊化分冲）各12克，黄芩炭、知母各10克。7剂。每天1剂，水煎，分２次口服。
二诊（11月21日）：肉眼血尿已止，小便清畅，夜尿次数减至3次，但仍感腰酸腿软，气短乏力，舌红、苔薄黄，脉细弱。续予原方减去地榆、黄芩炭、阿胶，加黄芪30克，升麻6克，龟甲胶（烊化分冲）15克。
用上方调治半月后，诸症消解，尿常规检查：潜血（-），予知柏地黄丸服用1月，以资巩固。于2011年春，患者因感冒咳嗽来就诊时，询知尿血宿疾一直未再复发。
按 知柏地黄汤加阿胶、地榆、小蓟、白茅根等，治疗肾阴亏虚、下焦湿热所致尿血比较有效，特别适合于老年患者。因患者尚有明显的中气虚羸的证候，故二诊方中减少了苦寒滋腻的药味，加入黄芪、升麻，则增添了健脾益气、升阳摄血的作用；加龟板胶更增强了滋养肾精、补血止血之功。全方滋阴益气，脾肾双补，固本清源，标本同治，故疗效显著而持久。
尿潜血中医辨证治疗
尿液是人体体液的一部分。尿液的排泄, 中医认为与肺、脾、肾关系密切。尿潜血阳性为病理现象, 中医学归属于“血淋”范畴。实证多为外感风热, 湿热壅盛, 疮毒内侵肾脏, 致使肾失封藏, 开阖失司, 精微物质下泄而成; 或因瘀血阻滞, 由于“血水同源”, 瘀血阻滞不仅可导致水湿内停, 而且水湿停聚又可造成气血淤滞而加重水液代谢障碍, 形成水肿、血尿。虚证多因脾肾两虚。脾虚则不能运化水湿, 统血无权, 精微物质下泄; 肾虚则封藏失职; 二者均可导致体内蛋白质外泄而成。或因阴虚火旺, 水湿相干迫血妄行而见腰痛、耳鸣、血尿等。那么尿潜血的治疗方法有什么？下面从不同的分型做出了分析：主证: 面部及下肢轻度水肿, 头昏耳鸣, 腰膝酸软, 口干咽燥, 或咽痛常发, 干咳、或喉中有梗塞感, 小便黄赤或尿血,大便秘结, 舌质红或舌边有瘀点, 脉细数。治则: 滋养肺肾, 利咽消肿, 凉血止血。方药: 六味地黄丸、玄麦甘桔汤、滋水清肝饮化裁。组方: 生地、丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、玄参、麦冬、桔梗、旱莲草、黄柏、牛膝、百合。
【临床】复方萆薢渗湿汤治疗膀胱湿热下注之淋证
泌尿系感染是泌尿系统常见疾病，以尿频、尿急、尿痛、尿血为主要症状，属于中医之“淋证”范畴。常用龙胆泻肝汤、五苓散、小蓟饮子、桂附地黄汤加减取得了很好的疗效。近日遇到一患者急性泌尿系感染，膀胱刺激症状比较明显，痛苦不堪，腰痛下腹部酸困，笔者给予复方萆薢渗湿汤3剂，症状大减，7剂痊愈，临床疗效非常显著。孙某，男，28岁。初诊，2017年6月26日。诉小便频数，尿急尿痛1周。饮酒后加重。小便浑浊不清，口干，舌质红舌苔白腻厚，脉弦滑。尿常规：白细胞（++），尿潜血（++）。
诊断：淋证（膀胱湿热下注）。
治疗：清热除湿，利尿通淋。
处方：复方萆薢渗湿汤加减。萆薢10克，石菖蒲10克，乌药10克，益智仁10克，土茯苓30克，丹皮6克，赤芍10克，泽泻10克，生薏米30克，滑石10克，车前子10克，木通6克，白茅根20克，侧柏叶10克，大、小蓟各10克，桂枝10克，桃仁10克。3剂。水煎服，1日1剂。
二诊：服药后诸证减轻。上方去止血药白茅根、侧柏叶、大、小蓟，加上炒杜仲、川断、川牛膝补肝肾以治本。服用7剂痊愈。
泌尿系感染有急性尿道炎、膀胱炎、急性肾盂肾炎，或者局灶性肾炎。尿频、尿急、尿痛、无尿血，舌红苔黄，多为急性膀胱炎、尿道炎；尿频尿急尿痛，伴有尿血，舌红苔黄白多为急性肾盂肾炎；单纯尿急尿频，无尿痛，无尿蛋白，尿潜血阳性，为局灶性肾炎。
泌尿系感染属于中医“淋证”范畴，主要的病因病机为膀胱湿热下注，热伤血络。但肾虚气化不利，肾失封藏，精关不固可导致蛋白尿的出现。所以此类疾病肾虚为本，血尿，膀胱刺激症状为标。《内经》云：“膀胱者，州都之官，气化则能出焉。”急则治其标，缓则治其本。这是中医治疗疾病的根本原则。泌尿系感染首先以萆薢分清饮、萆薢渗湿汤、桂枝茯苓丸加减治疗感染造成的膀胱刺激症状。其次以萆薢汤清热除湿，泌别清浊，消除了阳性致病因子，扫清了尿道、膀胱、输精管等处的残精败血，桂枝茯苓丸活血化瘀改善了泌尿系统感染造成的局部黏膜充血水肿减轻了尿道疼痛。白茅根、侧柏叶、大小蓟、木通、车前子、石韦、藕节、滑石、山栀子、竹叶等八正散为清热利尿通淋，治疗尿血的最佳处方。当出现尿蛋白、尿潜血时，意味着感染对肾功能造成了损害。正气亏虚，邪气留恋，治疗以补肾健脾为主，辅助以祛邪治标。治本常用桂附地黄汤、参芪地黄汤、补中益气汤、香砂六君子汤等加减使用。治标常用萆薢渗湿汤、桂枝茯苓丸、导赤散、八正散、小蓟饮子、龙胆泻肝汤等加减使用。尿蛋白长期不降，多为过敏所致的免疫反应，这和慢性肾炎免疫复合物沉淀有关。提高免疫力可以用人参、黄芪、丹参、太子参、西洋参、汉三七等；消除免疫复合物可以苏梗、蝉衣、益母草、僵蚕等。
*文中方药应在医师指导下使用
作者：展文国 甘肃省兰州市展文国诊所
叶传蕙教授治疗血尿临床经验
叶传蕙，女，1936生，四川成都人。现任成都中医药大学附属医院急重症研究室主任、中西医结合(内科学)博士导师。兼任中国中西医结合学会急救医学专业委员会委员、肾病专业委员会副主任委员、中华全国中医学会肾病专业委员会副主任委员等职。
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病因病机
叶教授认为血尿的病因不外实热与虚热两端，或因实热蕴结下焦，灼伤肾与膀胱脉络，迫血妄行；或因肾阴亏虚，虚火内扰，血不循经，血溢水道所致。叶教授认为实热的起因也不外邪热入里及郁火内生两端。
邪热入里者多因外邪袭表，太阳受病，表邪化热，传经入里，热结膀胱，膀胱络伤，血溢水道；或邪入阳明，阳明经热，下迫膀胱；或感受风热或热毒之邪，由表入里，侵犯营血，火毒内壅，迫血妄行，肾和膀胱脉络受损，血溢水道而成血尿。
郁火内生者主要是因烦劳过度，或情志内伤，心火亢盛，移热小肠，迫血妄行，而致血尿。虚热的起因多因久病不愈，或湿热久蕴，耗伤肾阴，阴虚则虚火内生，灼伤肾及膀胱血络，则血随尿出。
辨治经验
风热邪肺型主症：尿血，血色鲜红，恶寒发热，咽喉干痛，口渴喜饮，少腹坠胀，腰痛，舌红苔薄黄，脉数。治法以疏风清热，凉血止血为主。方药为叶氏经验方化裁，药用：
金银花、大青叶、板蓝根各30g
白茅根、仙鹤草各30g
连翘15g，淡竹叶10g
生地、大小蓟各20g
若外邪入里，里热盛者，加黄连6g、黄芩、黄柏各15g；若津亏口干者，加北沙参30g，麦冬、芦根各20g。
心火内盛型主症：尿血，血色鲜红，小便灼热，心烦失眠，口渴而苦，或面赤，口舌生疮，舌尖红，脉数。治法以清心泻火，凉血止血为主。方药为小蓟饮子加味，药用：
大小蓟、藕节各20g
炒蒲黄、淡竹叶各15g
栀子15g，生地、茜草各20g
滑石20g，白茅根30g
若胸闷、纳呆、腹胀、舌苔黄腻，为湿热中阻者，加薏苡仁、法半夏各15g；若心烦少寐者，加黄连6g、夜交藤30g。
阴虚火旺型主症：尿血，血色暗红，头昏耳鸣，口渴欲饮，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治法以滋阴降火，凉血止血为主。方药为知柏地黄丸加味，药用：
大知母、黄柏、女贞子各15g
丹皮、茯苓、大小蓟各15g
旱莲草、白茅根各30g
生地、茜草各20g
若有低热者，加白薇、地骨皮各15g；若心烦失眠者，加夜交藤30g、酸枣仁15g；若头晕目眩者，加钩藤、菊花各15g，夏枯草30g。
除以上辨证分型加减外，叶教授对血尿的治疗还善于根据患者兼证不同，注意随证加减用药。兼瘀血留阻，常加茜草20g、蒲黄15g、三七3g化瘀止血；兼有蛋白尿者，常加芡实15g、金樱子30g、地龙20g、僵蚕20g；兼尿路感染者，加蓄、瞿麦各15g，金钱草、车前草各30g。
叶教授在肾脏病临床中，对血尿患者的治疗除重视辨证施治外，还特别重视以中药煎水代茶配合治疗。在临床上她常嘱肾炎血尿患者以白茅根、仙鹤草各30g，茜草20g，大、小蓟各15g煎水代茶饮用，并同时忌食辛辣刺激食品，配合治疗，常收到明显的疗效。
对血尿合并尿路感染的病人，叶教授常嘱患者以金钱草、车前草、金银花、白茅根各30g煎水代茶，配合辨证方药进行治疗，对迅速控制血尿及尿路感染常有较理想的作用。
另外，对肾炎血尿患者常因上呼吸道感染而致血尿反复发作者，叶教授还常嘱患者以金银花、大青叶、板蓝根、白花蛇舌草、白茅根各30g煎水代茶饮用，这常常对增强机体免疫，预防和控制上呼吸道感染有显著效果。
辨治要点及临证心得
血尿一证，其病机总由血不循经而致，对其治疗当以止血为要，使血止络宁，其病自愈。但亦应注意，血尿之因较为复杂，特别是久病之后，常有瘀血存在。正因瘀血内阻，才致血不归经。若一味收涩止血，则加重瘀血，血尿更甚。
对此，叶教授经常强调治疗之时应寓活血于止血中，并特别喜欢选用茜草、蒲黄、三七、血余炭等兼有活血作用的止血药用于肾炎血尿的治疗。因该病在病变的过程中，始终存在着高凝状态，肾小球毛细血管中的出血和凝血之间的矛盾始终是整个疾病的关键所在，因此治疗之中应时时予以兼顾。
除此以外，叶教授还常在辨证施治的基础上，喜欢选用对症治疗的止血药以急则治其标，如藕节、大蓟、小蓟、槐花、地榆、白茅根等属凉血止血类，常用于血热证者；三七、艾叶、炮姜等属温性止血类，常用于寒凝证者；仙鹤草、白及、棕榈炭等属平性止血类，寒证、热证俱可选用。
另外，阿胶、熟地炭、旱莲草等止血之中有滋阴之功，适用于血虚、阴亏者；炮姜、鹿角胶、艾叶等止血之中而有温阳之力，适用于气虚、阳虚患者等等，临证之时，应给予注意，据证情而选择不同的止血之品，疗效才会更高。
肾脏病多病程长，患者常抵抗力低下，其血尿等表现易因感受外邪而加重或反复。对此叶教授向来主张邪实必先祛邪，强调应先治外感为主，待外感解除后，再针对血尿治疗。
若兼有蛋白尿者，叶教授一贯强调应首先清湿热，祛瘀血，祛邪为先。祛瘀血除常用丹参、红花、川芎、桃仁、益母草等药并举外，且丹参、益母草每用至30g，量大力宏，而且还常伍以大队虫类活血通络药，如地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等，强调祛邪务尽。对合并有尿路感染者，叶教授常施以大剂清热解毒、利尿通淋药，并常加用西药抗生素，以期迅速控制尿路感染，使血尿得减。
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