远端骨折胫骨远端C3型骨折(pilon骨折)由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎，关节面及软组织毁损，处理颇为棘手，容易出现皮肤缺血坏死、感染以及严重的后遗症，如创伤性关节炎、关节不稳等。我科总结2004～2007年胫骨远端C3型骨折病例23 例，采用一期或延期切开复位有限内固定加外固定支架治疗，取得较好的效果，现报告如下。
1 一般资料
本组共23 例患者，男19 例，女4 例；年龄34～65 岁，平均41 岁。18 例为坠落伤，4 例交通事故，1 例踝部扭伤。开放性损伤15 例，闭合性损伤8 例。急诊手术8 例，延期手术15 例。软组织损伤分级参照TschemeGotzen分型，Ⅰ度17 例，Ⅱ度5 例，Ⅲ度1 例。
2 治疗方法
2.1 术前准备 除6 h以内Ⅱ度以上开放性骨折急诊清创手术治疗，其余患者均延期手术治疗。对于延期手术的胫骨远端C3型骨折往往有非常严重的水肿，至少需要7～10 d的甘露醇消肿治疗，石膏固定或跟骨结节骨牵引，最好使用布朗架抬高患肢以利消肿。
2.2 手术要点 术前常规驱血后气囊止血带止血，以获得良好的手术视野，先腓骨切开复位，1/3管型钢板或解剖钢板内固定，再行胫骨切开复位内固定治疗。两切口之间的皮肤宽度至少在7 cm左右，以免皮肤坏死。胫骨切口取前内侧切口，远端弧向内踝，可暴露良好的手术视野。切开关节囊，尽可能有限剥离胫骨骨膜，清除嵌入关节间隙内的软组织，判断关节面位置，在胫骨远端压缩骨质中尽可能找出大的关节面，以距骨关节面为复位参考，必要时可行跟骨牵引。往往内踝和胫骨远端外侧带有大片关节面并移位明显，因此先予手法复位这两个主要的骨块。需注意后踝旋转移位的复位，观察远端关节面恢复平整后，髌骨钳临时固定，因其骨质十分疏松，此时应十分小心，力量应逐渐加大，再用数枚细克氏针多角度有限固定。另取同侧自体髂骨，于骨折缺损部位植骨，采用结构性块状植骨和颗粒植骨混合方法，再于跟骨及距骨打入2枚0.5 mm骨圆针，胫骨近端互成45°角打入3枚骨圆针，安装并锁紧外固定支架。
2.3 术后处理 术后抗感染治疗，常规予20％甘露醇250 mL静滴，每天2次，促进消肿。对疑有创口感染、皮肤坏死的患者加强换药。术后第2天即开始行足趾的主动屈伸；术后4周，定时松远侧万向固定夹，活动踝关节；3个月后如局部无痛，骨折端稳定，可开始部分负重；X线片显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊时，即可拆除外固定支架。
3 结 果
本组病例随访时间2～23个月，平均随访时间18个月。未出现钉道感染、螺钉松动及切口感染、裂开的病例。依据Marsh踝关节关节面骨折复位评分法，术后关节面恢复优良者15 例，中等7 例，一般1 例。术后创伤性关节炎出现疼痛性跛行5 例，但均能耐受。踝关节活动范围在20°之内者13 例，在40°之内9 例，活动良好1 例。
4 讨 论
累及胫骨远端关节面的骨折称pilon骨折，AO将其细分为A、B、C三型，各型根据骨折粉碎情况分为三个亚型，而C3型骨折由于所受暴力往往较大，造成骨折断端严重粉碎性骨折，关节面及软组织毁损，处理颇为棘手。Rnedi等［1］于1969年提出了Pilon骨折内固定原则仍有指导意义，包括：a)固定腓骨，恢复腓骨的长度；b)显露、复位重建胫骨远端关节面；c)干骺端缺损者行骨移植；d)胫骨支撑固定。腓骨下端10 cm以内的骨折移位，特别是侧方移位将导致踝穴的增宽，踝关节继发不稳。此外腓骨的解剖复位对胫骨重要骨块的复位提供了良好的支撑和参考。干骺端的骨移植以自体髂骨为佳，先用骨块结构性植骨构建关节面下坚强的支柱，再用颗粒状植骨充填骨折断端间隙，有利于骨折的愈合。
胫骨远端C3型骨折由于所受的严重暴力及胫骨下端的解剖特点，往往有严重的干骺端粉碎性骨折、关节面毁损及软组织严重肿胀现象，处理起来有时相当棘手。实际上在处理胫骨远端C3型骨折时主要包括两大难点：a)软组织的处理；b)胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复。
4.1 胫骨远端C3型骨折软组织的处理 由于胫骨远端C3型骨折暴力非常严重，而且胫骨下段的解剖特点决定了该部位皮肤非常薄，皮下组织较致密。组织水肿对局部血循环的影响很大，若因不合时机的手术，在创伤和手术的双重打击下，以及创伤后缺血再灌注损伤，将加重微循环障碍，导致局部皮肤的缺血坏死、钢板外露等。据报道，伤口感染的发生率为10％～35％，表现为伤口裂开、皮肤坏死迁延不愈合、钢板外露可导致严重的深部感染而被迫行关节融合甚至截肢。因此，除了6 h以内Ⅱ度以上开放性骨折急诊清创手术外，我们认为延期手术更具有可选择性。合适的清创和强有力的脱水消肿能够减少局部皮肤血运障碍的加重，减少伤口感染和钢板外露的发生率。由于胫腓骨远端骨折断端有明显移位，且位于皮下，因此往往让人感觉肿胀消退不明显。此时当骨折近端出现皮肤皱纹后即提示手术时机，不宜超过3周，否则骨折断端出现纤维连接，术中增加复位的困难。注意张力性水疱应妥善处理，否则有可能成为潜在严重的感染病灶。
皮肤软组织的损伤情况很大程度上也决定了手术方式的选择，特别是一些闭合性骨折和受伤8 h内的开放性骨折。当然皮肤软组织的损伤反应可能在急诊骨折行切开复位钢板内固定术后表现的更为突出，从软组织角度考虑特别是C3型骨折，考虑创伤反应、直接损伤、缺血再灌注损伤、解剖结构特点及钢板植入所带来了张力等，外固定架的选择无疑是更具合理性。肖睿等［2］报告，有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折能较好恢复踝关节功能，减少并发症，尤其是对减少软组织并发症和防止关节面再塌陷有明显优点，治疗效果满意。
4.2 胫骨关节面的重建和骨折稳定性的恢复 胫骨远端C3型骨折手术的主要目的是重建并维持胫骨的对位对线，恢复关节面的平整性，恢复胫骨远端的力线，减少创伤性的关节炎的发生。术中利用腓骨的解剖复位和距骨关节面作为参考，将所有的关节骨块复位。往往有三个关键骨块，包括后方骨块、内踝和与前联合韧带在一起的胫骨前外侧骨块。先复位后方骨块，可利用克氏针作为操纵杆帮助复位，将碎裂塌陷的关节面撬起，再结合手法牵引或与跟骨部位斯氏针骨牵引，用尖头复位钳将胫骨内外侧骨块复位，应特别注意关节面的平整性，再进一步的用克氏针有限固定。而单纯采用外固定支架进行固定，虽然能更好的保护软组织和避免骨膜剥离，但是由于胫骨远端C3型骨折关节面破坏严重，关节面碎裂翻转，很难通过手法恢复关节面的平整性。另外，外固定架固定骨折的牢固性很大程度上取决于骨折断端间的力学稳定性［3］，如果骨折断端间紧密接触，轴向压力97％由骨折端传递，否则轴向压力几乎全部由外固定架承担［4］。因此如果只用外固定架固定，骨折端常留下一个极不稳定的界面，这样就增加了骨不愈合、断钉等并发症发生的危险。因此通过数枚克氏针的有限固定，能使松散的骨块初步形成一个整体，达到相对稳定的状态，减少了外固定支架的松动、断钉及骨不连的可能性(见图1～2)。牢靠，对碎骨块的把持力更强，能有效支撑关节面，对胫骨牢固的支撑固定能够早期进行功能锻炼并获得良好的远近期治疗效果。但由于小腿远端皮肤是全身微循环较差的部位，置入钢板不仅需要对骨折端及邻近组织的进一步显露，而且还将占据有限的软组织空间，有可能使原始创伤造成局部血循环损坏的进一步加剧，导致伤口闭合困难、皮肤坏死、感染、内固定物和骨外露、骨不连等。另外由于胫骨远端C3型骨折骨折块往往非常多，各个骨块小而疏松，导致螺钉钻入时骨块很容易破裂，使螺钉的把持力明显减弱。而外固定器使用比较简便，创伤小，对骨折部位软组织干扰小，尤其对关节面严重毁损或软组织条件不足，如严重的开放性骨折和软组织损伤严重的病例特别适用。凌义龙等［5］也认为，钢板的使用主要取决于软组织的损伤情况和骨折粉碎情况。近年来出现了采用微创的方法植入钢板，虽然在一定程度上减少骨折端不必要的暴露，更注重周围软组织的处理，保护骨折端及其周围的血供，提高了骨愈合能力。避免切开复位在一定程度上进一步损害软组织血运及剥离部分骨膜，造成软组织缺血坏死、伤口愈合不良或者骨折愈合延缓甚至不愈合，但是钢板所带来的张力增加等问题无法避免。另外由于经皮内固定等微创术式可减少软组织并发症的发生，提高手术的安全性，但操作有一定特殊性及技术要求。对于胫骨远端C3型骨折，骨折块往往碎裂严重，移位明显，关节面翻转，闭合复位的难度极大，且难以保证关节面的平整性并恢复胫骨干骺端的生理长度。因此，对于严重粉碎性的胫骨远端C3型骨折，特别是关节面破坏严重、移位明显的病例在某种程度上不适应微创技术的应用。
李超［6］采用两种方法治疗严重胫骨下端骨折，切开复位内固定术组优良率为44.4％，而有限内固定结合外固定治疗组优良率为75％，并指出有限内固定与外固定相结合，能更好地重建严重Pilon骨折两柱一体的平衡与稳定。Leung等［7］采用有限内固定结合外固定治疗C2和C3型Pilon骨折，优良率为76％，其术后主要的并发症为外固定架针道感染，较切开复位内固定术取得了更好的疗效［8］。
胫骨远端C3型骨折使用有限切开克氏针内固定加外固定架固定，因其牵拉可恢复关节间隙，恢复了小腿的长度和肌肉张力，发挥了肌肉的软组织夹板作用，能有效的避免软组织进一步损害，较好的重建并维持胫骨的对位对线，恢复关节面的平整性及胫骨远端的力线，减少创伤性关节炎的发生。尽管如此，但也有其明显的不足之处，如长期固定导致固定强度明显下降、针孔感染、护理不方便、3个月后自行调整外固定支架的远侧固定架开始功能锻炼对踝关节活动度的恢复帮助有限、跨踝关节的固定将不可避免的导致踝关节的僵硬、关节功能障碍等并发症。此外有作者［9，10］认为，采用该法对软组织损伤少，可保护血供，减少伤口并发症的发生，但同时其稳定性相对较差，有松动、钉道感染等并发症，也使其使用受到影响。
因此，对于胫骨远端C3型骨折，我们的体会是综合各个方面的因素，特别是骨折粉碎程度、软组织条件来考虑个体化的手术方案。要尽可能的用简单内固定物，如切开复位克氏针、有限内固定外固定、支架使骨折块复位固定，防止过分强调牢固固定而不顾及局部软组织条件，最终导致内固定外露使骨折延迟愈合及后期治疗困难。
【参考文献】
［1］Ruedi TP，Allgower M.Fractures of the lower and the tibial intothe ankle joint［J］.Injury，1969，1(2)：9297.〖1〗
［2］肖睿，唐强，蔡程，等.有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2005，19(8)：603606.〖1〗
［3］刘运鹏，姜俊杰，王海.单侧纵轴动力外固定器治疗胫腓骨骨折至骨延迟不愈合的生物力学的研究与临床［J］.中华骨科杂志，1999，19(10)：607.〖1〗
［4］李起鸿.骨外固定技术临床应用中的几个问题［J］.中华骨科杂志，1996，16(10)：604.〖1〗
［5］凌义龙，李志龙，钱淼忠，等.重建钢板治疗胫骨Pilon骨折［J］.中医正骨，2005，17(1)：3132.〖1〗
［6］李超.严重Pilon骨折的治疗方法探讨［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(11)：743745.〖1〗
［7］Leung F，Kwok HY，Pun TS，et al.Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures［J］.Injury，2004，35(3)：278283.〖1〗
［8］陈德权，朱宝林，陶铁成，等.外固定与切开复位内固定治疗pilon骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(9)：549551.〖1〗
［9］罗从风，于晓雯，蒋建新，等.有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折［J］.中华骨科杂志，1998，18(10)：584586.〖1〗
［10］高洪，施慧鹏，罗从风.带关节外固定支架在高能量Pilon骨折治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2003，23(4)：216219.
联系客服
